O pinie
aktualności
D oskonalenie jakości techniki
wykonywania zdjęć teleradiograficznych czaszki w projekcji PA
Magdalena Czerżyńska1, Ewa Pasieka2, Urszula Łebkowska2
Improving quality of technique for telera- diographic images of skull in PA projec- tion
Praca recenzowana
1Studentka kierunku Elektroradiologia, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymsto- ku2Zakład Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Bia- łymstoku
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Urszula Łeb- kowska
Streszczenie
Zdjęcie teleradiograficzne czaszki w projekcji PA jest często stosowane do oceny przedoperacyjnej i poopera- cyjnej części twarzowej czaszki. Radiogram powinien być wykonywany starannie, z zachowaniem obowiązujących wytycznych i przepisów prawnych. Doskonalenie jakości techniki wykonywania zdjęć rentgenowskich powinno być priorytetem każdego podmiotu leczniczego, gdyż stanowi gwarancję najniższej dawki promieniowania otrzymywanej przez pacjenta z jednoczesnym uzyskaniem optimum informacji klinicznej.
Summary
Teleradiographic images of the skull in PA projection are often used for preoperative and postoperative evaluation of the facial skeleton. The radiogram should be made with care, observing the binding regulations and legal require- ments. Improvement of the quality of technique in making radiographs should be a priority for everyone treating the patient, as this is a guarantee for the lowest dose of ir- radiation given to the patient and, at the same time, the achievement of the optimum clinical information.
Hasła indeksowe: teleradiogram, doskonalenie jakości w rentgenodiagnostyce
Key words: teleradiogram, improvement of qu- ality in radiodiagnosis
Wstęp
Problem jakości w rentgenodiagno‑
styce należy do kluczowych zagad‑
nień w praktyce klinicznej, gdyż dia‑
gnostyka obrazowa nierzadko stano‑
wi podstawę potwierdzenia lub wy‑
kluczenia wstępnego rozpoznania.
System Zarządzania Jakością (SZJ) w radiologii, który zgodnie z zapisa‑
mi w Ustawie Prawo Atomowe jest obowiązkiem każdego podmiotu lecz‑
niczego stosującego promieniowanie jonizujące w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, ma zagwarantować ta‑
kie parametry obrazu, które umoż‑
liwią jego interpretację z zapewnie‑
niem jak najniższej dawki promie‑
niowania otrzymanej przez pacjen‑
ta (1). Ostatnie lata charakteryzuje dynamiczny rozwój nowoczesnych technik obrazowania rentgenow‑
skiego w stomatologii (np. tomogra‑
fia wolumetryczna). Lekarze stomato‑
lodzy, a także chirurdzy szczękowo
twarzowi często i chętnie korzysta‑
ją z tych innowacyjnych rozwiązań diagnostycznych. Efektem jest więk‑
szy udział radiologii stomatologicz‑
nej w narażeniu pacjenta na promie‑
niowanie rentgenowskie.
Podstawową ideą systemów jako‑
ściowych jest ciągła poprawa reali‑
zowanych świadczeń medycznych.
Doskonalenie jakości w rentgenodia‑
gnostyce ma zawsze charakter dy‑
namiczny i wielowymiarowy oraz powinno obejmować wszystkie ele‑
menty związane z udzieleniem świadczenia zdrowotnego z wyko‑
rzystaniem promieniowania X. Ana‑
lizy podejmowane w ramach SZJ mają na celu poprawę jakości (qu‑
ality improvement) przez definiowa‑
nie, a następnie rozwiązywanie pro‑
blemów z określeniem działań do‑
skonalących (2).
Idea wykonywania zdjęć telera‑
diograficznych, nazywanych rów‑
nież zdjęciami teleradiometryczny‑
mi lub odległościowymi, wiąże się z zastosowaniem odległości: ogni‑
sko lamy rentgenowskiej – detek‑
tor obrazu (OF) w zakresie 1,5 4 m.
Wykorzystanie tej techniki w rent‑
genodiagnostyce stanowi podsta‑
wę uzyskania radiogramów bez po‑
większenia i zniekształceń obrazu, czyli cech determinujących stoso‑
wanie teleradiogramów w stomato‑
logii i antropometrii. Zdjęcie telera‑
diograficzne czaszki w projekcji PA (łac. posterior ‑anterior, czyli tylno
przedniej) wykonywane za pomocą konwencjonalnego aparatu rentge‑
nowskiego do zdjęć kostnych może być przydatne do identyfikacji wady zgryzu, a także ustalenia planu le‑
czenia oraz oceny i analizy podję‑
tych działań chirurgicznych w obrę‑
bie części twarzowej czaszki (3, 4).
wierzchni, przez które przechodzi promieniowanie. W zależności od rozwiązań technicznych, pomiar DAP może być uzyskiwany przez komorę jonizacyjną umieszczo‑
ną w przesłonie głębinowej apara‑
tu rentgenowskiego lub z parame‑
trów ekspozycji (4.) Dose Area Pro‑
duct jest jednym z parametrów po‑
ziomu referencyjnego w rentgeno‑
diagnostyce. Należy zwrócić uwa‑
gę, że w prawodawstwie polskim po‑
ziom dawki, jakiej nie należy prze‑
kraczać, został określony tylko dla konwencjonalnego zdjęcia rentge‑
nowskiego czaszki (OF = 100 cm) i wynosi 110 cGy·cm2 przy czułości systemu detekcji 200. Zgodnie z wy‑
tycznymi Międzynarodowego Komi‑
tetu Ochrony Radiologicznej (Inter‑
national Commission on Radiologi‑
cal Protection, ICRP), diagnostyczne poziomy referencyjne są stosowane w diagnostyce medycznej, aby wska‑
zać, czy w warunkach rutynowych dla określonej procedury obrazowa‑
nia odbierane przez pacjenta dawki promieniowania są wysokie lub ni‑
skie (5). Systematyczne przekracza‑
nie wartości poziomu referencyjne‑
go jest wskazaniem do wewnętrzne‑
go audytu klinicznego i przeprowa‑
dzenia analizy z zaproponowaniem działań zapobiegawczych i korygu‑
jących (6).
Oprócz dawki promieniowania czynnikiem świadczącym o jakości uzyskiwanych radiogramów w ob‑
razowaniu cyfrowym jest parametr EXI (Exposure Index). Indeks ekspo‑
zycji został wprowadzony przez pro‑
ducentów sprzętu medycznego jako
ra cyfrowego (7).
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie ana‑
lizy jakości zdjęć teleradiograficz‑
nych czaszki wykonanych w projek‑
cji PA oraz zaproponowanie działań zapobiegawczych, mających wpływ na redukcję dawki promieniowania otrzymywanej przez pacjenta.
Materiał i metody
Analizowany materiał stanowiło 30 zdjęć teleradiometrycznych czaszki w projekcji PA wykonanych w Za‑
kładzie Radiologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymsto‑
ku w okresie od 1 stycznia 2011 do 1 lipca 2013 roku. Wszystkie zdjęcia wykonano aparatem rentgenowskim AXIOM Artistos FX SIEMENS z de‑
tektorem płaskim a Si (amorficzny krzem), nadzorowanym w zakresie kontroli technicznych parametrów ekspozycji (testy eksploatacyjne) zgodnie z obowiązującymi wymo‑
gami prawnymi (4). Warunki tech‑
niczne wykonanych zdjęć rentge‑
nowskich odległościowych czaszki w projekcji PA:
• napięcie w zakresie 66 77 kV (wybór manualny),
• środkowa dominanta systemu Automatic Exposure Control (AEC),
• odległość ognisko – detektor 180 cm,
• ognisko – małe,
• kratka przeciwrozproszeniowa zogniskowana (fo = 180),
o równoważniku 0,5 mm Pb).
Zakres oceny jakości wykony‑
wanych radiogramów uwzględniał czynniki techniczne i czynniki za‑
leżne od pacjenta mające wpływ na dawkę oraz parametr EXI. W anali‑
zowanym materiale uwzględniono następujące zmienne techniczne:
• kolimacja wiązki promieniowa‑
nia (wielkość napromieniane‑
go pola),
• wielkość stosowanego napię‑
cia (kV),
• czas wyzwalania ekspozycji (jako iloczyn natężenia pro‑
mieniowania [µA] i czasu emi‑
sji [s]).
Zdjęcia rentgenowskie były wy‑
konywane w pozycji siedzącej pa‑
cjenta. Zadanie technika elektrora‑
diologii polegało na ułożeniu gło‑
wy pacjenta symetrycznie, tak aby górne zarysy piramid rzutowały się w 1/3 wysokości oczodołów. W celu stabilizacji głowy, pacjent umiesz‑
czał obie dłonie na powierzchni detektora, na wysokości małżowin usznych. Promień centralny był skierowany prostopadle do detekto‑
ra, padał w linii pośrodkowej tylnej ok. 1 cm powyżej guzowatości po‑
tylicznej zewnętrznej. Płaszczyzna strzałkowa pośrodkowa i poprzecz‑
na (na wysokości linii oczodołowo
usznych środkowych) były pro‑
stopadłe do powierzchni detekto‑
ra. Osobistą ochronę radiologiczną pacjenta stanowił fartuch z gumy ołowiowej zakładany przed bada‑
niem (3). Ze względu na brak wy‑
posażenia aparatu rentgenowskie‑
go AXIOM Artistos FX SIEMENS
O pinie
aktualności
w dedykowany do wykonywania ra‑
diogramów z obszaru czaszki tzw.
cefalostat (kraniostat), wykonane i przeanalizowane teleradiogramy nie spełniają kryterium powtarzal‑
ności i nie mogą być analizowane cefalometrycznie.
Do czynników wpływających na jakość radiogramów zależnych od pacjenta zaliczono obecność lub brak aparatu ortodontycznego, ze‑
spoleń kości części twarzowej czasz‑
ki, a także wypełnień ubytków zębo‑
wych materiałem dobrze pochłania‑
jącym promieniowanie rentgenow‑
skie (ryc. 1). Różnice w pozycjono‑
waniu widoczne na zdjęciach rent‑
genowskich wynikają z faktu braku stabilizatora głowy pacjenta. Zdjęcie 1A spełnia normy dla radiogramu PA, podczas gdy na zdjęciu 1B ob‑
raz przypomina zdjęcie wg Clement‑
schitscha (ale przy zamkniętych ustach), a cienie żuchwy i szczęk są nadmiernie wydłużone.
Otrzymane wyniki poddano ana‑
lizie, dla cech mierzalnych wyliczo‑
no średnią arytmetyczną. Wybrane wyniki przedstawiono w procen‑
tach, natomiast pozostałe w warto‑
ściach liczbowych.
Wyniki badań
W badanym materiale analizowa‑
no 30 radiogramów (tab. I). Wartość parametru EXI wahała się od 190 do 317 (średnia 214), DAP – 9,2 30,8 µGy·cm2 (średnia 13,8 µGy·cm2), ilo‑
czyn natężenia [µA] i czasu ekspo‑
zycji [s] – od 5350 do 31470 (śred‑
nia 13613,5). Na 17 radiogramach (57%) były widoczne liczne wypeł‑
nienia zębowe, co przełożyło się na podwyższone wartości DAP (średnia 21,6 µGy·cm2) i EXI (średnia 256). Do‑
datkowo na 6 zdjęciach rentgenow‑
skich stwierdzono obecność aparatu ortodontycznego, a na 2 – zespolenia szczęki i żuchwy. Brak wypełnień zębowych, aparatów ortodontycz‑
nych czy też zespoleń zarejestrowa‑
no u 7 osób (23%), w tym przypadku odnotowano średnią wartość iloczy‑
nu natężenia i czasu ekspozycji na poziomie zaledwie ok. 8126 µAs.
Wartości maksymalne (> 30000) iloczynu natężenia [µA] i czasu eks‑
pozycji [s] dotyczyły 2 radiogra‑
mów, na których w polu obrazowa‑
nia znajdował się fragment osłony przed promieniowaniem z gumy ołowiowej.
Ponadto u pacjentów, u których do wykonania zdjęć rentgenowskich za‑
stosowano napięcie 66 i 68 [kV], tak‑
że zanotowano wzrost parametrów ekspozycji w zakresie natężenia i cza‑
su (średnia 23353 µAs), wartości DAP (18,27 µGy·cm2) oraz EXI (228).
Podczas wykonywania zdjęć te‑
leradiograficznych czaszki u 5 osób zastosowano pole kolimacji większe niż opisane w standardach, tj. wy‑
miar krawędzi 30 x 24 cm, pole o po‑
wierzchni 720 cm2 (ryc. 2). Średni rozmiar pola u tych pacjentów wy‑
niósł 808,6 cm2, co stanowi wzrost o ok. 11% Wśród pacjentów, u któ‑
rych zostały przekroczone wytyczne dotyczące rozmiaru pola kolimacji, wzrósł parametr iloczynu natężenia i czasu ekspozycji (średnia 17152 µAs), a co za tym idzie: DAP (śred‑
nia 21,88 µGy·cm2) oraz EXI (śred‑
nia 252,2).
Jeden radiogram powtórzono (ryc. 3) ze względu na nieprawidło‑
wo dobrane warunki ekspozycji pod względem iloczynu natężenia i cza‑
su emisji promieniowania [µAs] – zdjęcie zostało wykonane przy wy‑
łączonym systemie Automatic Expo‑
sure Control (AEC).
Omówienie
Wyzwaniem SZJ w radiologii jest optymalizacja działań (administra‑
cyjnych i technicznych) mających na celu obniżenie dawki pochłonię‑
tej promieniowania przy jednocze‑
snym zapewnieniu najwyższej jako‑
ści obrazu (8, 9). Czasami nie potrze‑
ba dużych nakładów finansowych czy organizacyjnych, aby poprawić Ryc. 1. Zdjęcie teleradiograficzne czaszki w projekcji PA. A. Wizualizacja aparatu ortodontycznego. B.
Wizualizacja aparatu ortodontycznego i zespoleń w obrębie kości części twarzowej czaszki.
jakość wykonywanych zdjęć rentge‑
nowskich. Okazuje się, że aby do‑
skonalić jakość, przede wszystkim należy zrozumieć problem i wyklu‑
czyć złe przyzwyczajenia.
W rentgenodiagnostyce stoma‑
tologicznej środki ochrony indywi‑
dualnej wykonane z materiałów po‑
chłaniających promieniowanie rent‑
genowskie powinny być stosowane w celu minimalizacji ryzyka radia‑
cyjnego, lecz nie mogą się one zna‑
leźć w polu wiązki bezpośredniej pro‑
mieniowania. W badaniu przy stoso‑
waniu systemu AEC fragment osłony z materiału pochłaniającego powodu‑
je drastyczny wzrost czasu ekspozycji, co ma odzwierciedlenie w wysokich wartościach Dose Area Product.
Kolejnym czynnikiem, który bez‑
pośrednio wpływa na podniesienie wartości DAP i EXI, jest kolimacja.
Ograniczenie wiązki pierwotnej pro‑
mieniowania rentgenowskiego real‑
nie wpływa na dawkę pochłoniętą przez pacjenta oraz poprawę jakości obrazu pod względem kontrastu (im mniejsze pole, tym mniej promie‑
niowania rozproszonego, które nie tworzy obrazu właściwego badanej okolicy ciała, ale jest przyczyną jego zakłóceń, tzw. szumu) (10, 11). Gij- bels i wsp. dowiedli, iż zastosowa‑
nie kolimacji podczas wykonywania zdjęć cefalometrycznych standardo‑
wego rozmiaru 30 x 24 cm powo‑
duje zmniejszenie dawki otrzymy‑
wanej przez pacjenta prawie o po‑
łowę (47%) (12). Dlatego efektywne i staranne zastosowanie ogranicze‑
nia napromienianego pola jest spra‑
wą priorytetową. Kolimacja to prosty i tani środek ochrony radiologicznej, nie wymaga dodatkowych nakładów, oprócz obowiązku stosowania, a sta‑
ranność wykonywanych czynności powinna być wyrazem profesjonali‑
zmu technika elektroradiologii.
2. 73 10180 22,2 247 20,34 22,70 461,718
3. 73 9260 25,9 208 20,52 23,89 490,2228
4. 88 10610 10,6 258 22,35 22,40 500,64
5. 73 8590 18,9 257 20,99 24,41 512,3659
6. 75 27070 19,0 317 22,88 22,51 515,0288
7. 73 8039 29,7 226 20,27 26,74 542,0198
8. 73 7600 17,1 247 24,18 23,24 561,9432
9. 77 6940 20,5 243 23,00 24,93 573,39
10. 66 31660 24,5 204 24,27 24,24 588,3048
11. 73 10300 27,3 290 22,14 26,64 589,8096
12. 73 7240 22,8 250 24,65 24,70 608,855
13. 73 8280 23,4 237 23,48 26,00 610,48
14. 73 8280 23,4 237 23,81 26,05 620,2505
15. 77 6940 20,5 243 23,99 26,15 627,3385
16. 73 5840 20,2 247 25,60 24,77 634,112
17. 68 10480 6,6 202 26,10 24,53 640,233
18. 73 7490 22,5 210 24,09 26,90 648,021
19. 66 25900 18,3 294 26,92 24,25 652,810
20. 73 7800 26,5 188 25,93 25,66 665,3638
21. 73 7550 22,1 211 24,26 27,88 676,3688
22. 73 9200 25,5 224 23,72 28,72 681,2384
23. 77 15010 45,3 324 23,70 29,18 691,566
24. 66 16540 9,2 223 26,87 26,29 706,4123
25. 73 5530 17,3 210 24,95 28,42 709,079
26. 66 31470 27,6 243 24,98 28,84 720,4232
27. 85 15680 20,8 326 27,87 27,93 778,4091
28. 70 15380 30,8 260 28,16 27,69 779,7504
29. 75 6270 23,8 226 28,37 28,72 814,7864
30. 66 24070 23,4 202 28,54 33,28 949,8112
Ryc. 2. Różnice wielkości pola kolimacji A. 444 cm2 = 18,34 x 24,21 cm. B. 949,80 cm2 = 28,54 x 33,28 cm.
O pinie
aktualności
Indeks ekspozycji (EXI) pozwala użytkownikowi danego aparatu rent‑
genowskiego ocenić poziom dawki detektora cyfrowego. Wskaźnik jest miarą osłabienia wiązki promienio‑
wania (kerma powietrzna) na po‑
wierzchni detektora i dlatego opi‑
suje dawkę detektora, a nie dawkę powierzchniową (na skórze pacjen‑
ta). Należy zauważyć, że wskaźnik ekspozycji jest wielkością charakte‑
rystyczną dla danego systemu obra‑
zowania (producenta), co sprawia, że trudno porównać wartości eks‑
pozycji w różnych systemach (13).
Otrzymane w przeprowadzonej ana‑
lizie jakościowej wartości EXI do‑
tyczące radiogramów wykonanych z uwzględnieniem prawidłowego pola kolimacji i czasu ekspozycji po‑
zwalają na wyznaczenie wskaźnika, który może być włączony w SZJ jako jeden z parametrów, jakich nie na‑
leży przekraczać. W przypadku wy‑
konywania teleradiogramów czasz‑
ki w projekcji PA z użyciem apara‑
tu rentgenowskiego AXIOM Artistos
FX SIEMENS z detektorem płaskim a Si indeks ekspozycji powinien za‑
wierać się w zakresie 200 240.
Gonzalez i wsp. zaproponowa‑
li w 2004 r. wartość 400 µGy (daw‑
ka powierzchniowa) jako poziom referencyjny teleradiogramu czasz‑
ki w projekcji bocznej, jednocze‑
śnie wskazując, że minimalna war‑
tość napięcia powinna wynosić ≥ 70 kV (14). W naszej analizie również zwróciłyśmy uwagę na fakt, ze za‑
stosowanie napięcia mniejszego niż 70 kV powoduje wydłużenie czasu ekspozycji, a w konsekwencji wzrost dawki otrzymywanej przez pacjen‑
ta. Dawka otrzymywana przez pa‑
cjenta podczas wykonywania zdję‑
cia rentgenowskiego odległościowe‑
go jest większa ze względu na fakt wydłużenia czasu ekspozycji, co jest bezpośrednio związane z odle‑
głością OF oraz zastosowaniem krat‑
ki przeciwrozproszeniowej (4, 11).
Price uznał stosowanie kratek prze‑
ciwrozproszeniowych przy wyko‑
nywaniu zdjęć cefalometrycznych
za bezzasadne (15). W naszym ba‑
daniu każdy teleradiogram w pro‑
jekcji PA został wykonany z kratką, zgodnie z obowiązującymi standar‑
dami diagnostycznymi (16). Rozwa‑
żenie zaniechania stosowania krat‑
ki wymagałoby dodatkowych badań eksperymentalnych i projektowania matematycznego.
Ponadto pacjenci z dużą liczbą wypełnień zębowych i zespolenia‑
mi w obrębie kości części twarzowej czaszki powinni być starannie i roz‑
ważnie kierowani w celu wykonania zdjęć teleradiograficznych czy też in‑
nych radiogramów w tym regionie anatomicznym. Aspekt ochrony ra‑
diologicznej pacjenta oraz odpowie‑
dzialności za zlecone czy też wykona‑
ne zdjęcie rentgenowskie dotyczy za‑
równo lekarzy kierujących, jak i tech‑
ników wykonujących dane zdjęcie.
Wdrożenie, utrzymanie i ciągła ewaluacja Systemu Zarządzania Jako‑
ścią w radiologii jest spełnieniem wy‑
magania prawnego zapisanego w art.
33c pkt 7 Ustawy z dnia 29 listopa‑
da 2000 r. Prawo atomowe, ale rów‑
nież zapewnieniem, że standard re‑
alizowanych świadczeń jest napraw‑
dę wysoki. Należy jednak pamiętać, iż doskonalenie jakości jest procesem ciągłym, niemającym punktu końco‑
wego, w którym można byłoby po‑
wiedzieć: lepiej już być nie może.
Wnioski
Podsumowując, działania doskona‑
lące, wdrożone na podstawie doko‑
nanej analizy w zakresie oceny jako‑
ści teleradiogramów czaszki w pro‑
jekcji PA dotyczą:
• stosowania kolimacji dostosowa‑
nej do anatomicznego obrysu badane‑
go obiektu (bezwzględnie nie należy przekraczać wymiaru pionowego >
30 cm i poziomego > 24 cm, Ryc. 3. Nieprawidłowy wybór programu narzą-
dowego. Zdjęcie rentgenowskie wykonane przy wyłączonym systemie AEC.
Ryc. 4. Fragment fartucha z gumy ołowiowej w polu wiązki pierwotnej promieniowania X.
P
iśmiennictwo1. Ustawa z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe. Tekst jednolity DzU z 2012 r., poz. 264.
2. Czerw A.: Systemy oceny jakości w ochronie zdrowia. Problemy Zarządzania, 2012, 2, 37, 195-210.
3. Pruszyński B. (red.): Radiologia. Diagnostyka obrazowa RTG, TK, USG, MR i medycyna nu- klearna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2011, 71-73, 185, 199.
4. Sherman R.: Teleradiography: extending the focus film distance. Journal of the CCA, 1986, 30, 3, 143-144.
5. International Commission on Radiological Protection: ICRP Publication 103, Elsevier Science, Oxford 2008.
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecz- nego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycz- nej. DzU z 2011 r., Nr 51 poz. 265, z późn. zm.
7. International Standard IEC 62494-1 (2008) Medical electrical equipment\ exposure index of digital X-ray imaging systems – Part 1: definitions and requirements for general radiogra- phy. International Electrotechnical Commission, ISBN 2-8318-9944-3.
8. Hernanz-Schulman M.: Potential risks in radiology department. Pediatr. Radiol., 2008, Suppl. 4, 720-727.
9. Martin C.J.: The importance of radiation quality for optimisation in radiology.
biij, 2007, 3, 2:e38. [online] Adres dostępu: http://www.biij.org/2007/2/e38. Data pobra- nia: 20.07.2012.
10. Shockley V.E., Kathren R.L., Thomas E.M.: Reconstruction of doses from occupationally related medical x-ray examinations. Health Phys., 2008, 95, 1, 107-118.
11. Holroyd J.R.: National reference doses for dental cephalometric Radiography. Br. J. Ra- diol., 2011, 84, 1121-1124.
12. Gijbels F. i wsp.: Radiation doses of collimated vs non-collimated cephalometric expo- sures. Dentomaxillofac. Radiol., 2003, 32, 128-133.
13. Schaefer-Prokop C. i wsp.: Digital chest radiography: an update on modern technology, dose containment and control of image quality. Eur. J. Radiol., 2008, 18, 9, 1818-1830.
14. Gonzalez L. i wsp.: Reference level for patient dose in dental skull lateral teleradiogra- phy. Br. J. Radiol., 2004, 77, 735-739.
15. Price C.: Scattered radiation grids in cephalometric radiography. Am. J. Orthod. Dento- facial Orthop., 1986, 90, 431-436.
16. European Commission: European guidelines on quality criteria fordiagnostic radiogra- phic images,1996.
