WNIOSEK. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

(1)

Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry

Biuro Gospodarki Rynkowej WNIOSEK



o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką



o zmianę licencji nr ……….… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówka (udzielonej po 1 stycznia 2020 r.)



o wydanie wypisu (……..wypisów) z licencji nr ………. na wykonywanie

krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką (udzielonej po 1

stycznia 2020 r.)



z powodu zgłoszenia kolejnego(ych) pojazdu(ów)



z powodu zmiany pojazdu(ów)



dostosowanie licencji nr ………….(wydanych przed 1 stycznia 2020 r.) do wymagań określonych w ustawie o transporcie drogowym

1. Przedsiębiorca ...

imię, nazwisko albo nazwa

...

adres i siedziba albo miejsce zamieszkania 2. Wpisany do:*

 CEIDG

 KRS pod numerem ……….

3. Numer NIP ...

4. Rodzaj pojazdu:

 samochód osobowy spełniający wymagania techniczne dla taksówek osobowych.

5. Obszar wykonywania przewozu – Gmina Tarnowskie Góry

6. Określenie czasu, na który licencja ma być udzielona ………

(w latach od 2 do 50) 7. Liczba zgłaszanych pojazdów samochodowych………..

8. Wnioskowana liczba wypisów z licencji………...…

9. Numer telefonu kontaktowego ...

(dane nieobowiązkowo umożliwiające powiadomienie o możliwości odbioru dokumentu)

(2)

Załączniki:*

 oświadczenie o spełnieniu wymogu dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (załącznik nr 1 do wniosku),

 oświadczenie dotyczące spełniania wymagań, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. D określonych w art. 39a ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (załącznik nr 2 do wniosku),

 zaświadczenie o niekaralności wydane nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem wniosku - dotyczy przedsiębiorców osobiście wykonujących przewóz oraz zatrudnionych kierowców, ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,

 dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i/lub wypisów z licencji lub zmianę licencji,

 wykaz pojazdów (załącznik nr 3 do wniosku),

 inne załączniki ………...…

*  - właściwe zaznaczyć „X”

Opłata za udzielenie licencji zależy od okresu na jaki ma być udzielona i wynosi:

Okres ważności licencji w latach

Od 2 do 15 Powyżej 15 do 30 Powyżej 30 do 50

Licencja 200,00 zł 250,00 zł 300,00 zł

Jeden pojazd samochodowy (11%) 22,00 zł 27,50 zł 33,00 zł

Razem 222,00 zł 277,50 zł 333,00 zł

•

w przypadku zgłoszenia we wniosku o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką jednego lub więcej niż jednego pojazdu samochodowego, pobiera się jedną opłatę odpowiednią dla okresu ważności licencji, powiększoną o 10% tej opłaty za każdy pojazd; za wydanie wypisu z licencji opłata wynosi 1% opłaty za licencję za każdy wypis,

•

za wydanie wypisu z licencji na każdy pojazd nie zgłoszony we wniosku o udzielenie licencji pobiera się opłaty w wysokości 11% opłaty jak za udzielenie licencji.

•

za zmianę licencji pobiera się opłatę w wysokości 10 % opłaty jak za udzielenie licencji, natomiast za wydanie wypisu z licencji w przypadku zmiany licencji pobiera się opłatę w wysokości 5 % opłaty jak za udzielenie licencji.

Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym licencji

udziela się przedsiębiorcy, który: „(…) posiada on tytuł prawny do dysponowania pojazdem

lub pojazdami samochodowymi spełniającymi wymagania techniczne określone przepisami prawa o ruchu drogowym, którymi transport drogowy ma być wykonywany (…)”.

……… ….………..

miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy

(3)

Informacja

dot. prowadzenia postępowań związanych z licencją na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1, informujemy, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry, Adres: ul. Rynek 4, 42- 600 Tarnowskie Góry.

kontakt mailowy: sekretariat@tarnowskiegory.pl, kontakt telefoniczny: 32 393 36 10

2. Inspektor Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim pracuje w budynku Urzędu Miejskiego w Tarnowskich Górach przy ulicy Sienkiewicza 2, pokój nr 10

kontakt mailowy: iod@um.tgory.pl kontakt telefoniczny: 32 393 37 56 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:

-przeprowadzenia postępowań związanych z wydaniem i korzystaniem z licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na obszar Gminy Tarnowskie Góry,

-przeprowadzenia postępowania potwierdzającego spełnienie wymagań ustawowych i warunków określonych w licencji oraz postępowania kontrolnego w zakresie spełniania wymogów będących podstawą do wydania tych dokumentów,

na podstawie art. 6. ust. 1 lit. c cyt. rozporządzenia oraz art. 7 ust. 4 pkt 3 lit. a, art. 83 ust. 1 i art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (tekst. jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 2140 z późn. zm.),

-numer telefonu przetwarzany będzie na podstawie Pani/Pana zgody zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a cyt. rozporządzenia.

4. Odbiorcą Pani/Pana danych mogą być podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa.

5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej.

6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3 przez okres 5 lat liczony od końca roku kalendarzowego, w którym wygasła licencja.

7. Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych oraz ich sprostowania.

W zakresie nr telefonu przysługuje Pani/Panu prawo wycofania w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność przetwarzania, które miało miejsce przed jej wycofaniem oraz prawo do usunięcia danych.

8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest:

Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa,

gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy rozporządzenia wskazanego na wstępie.

9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Podanie nr telefonu jest dobrowolne, zależne wyłącznie od Pani/Pana zgody, ale jego niepodanie uniemożliwi szybki kontakt z Panią/Panem.

10. Decyzje podejmowane wobec Pani/ Pana i Pani/Pana danych osobowych nie będą podejmowanie w sposób zautomatyzowany, w tym nie zastosujemy wobec nich profilowania.

POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW:

Nr licencji ………..………. nr druku ……… z dnia ………

Wypisy sztuk ………. druki nr od……….…… do ..…..………….………...

z dnia ……….

Tarnowskie Góry, dnia ……… ………

(podpis wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe:

1. Przydzielono numer boczny ……….

2. Inne ………...

(4)

Załącznik nr 3

………..…. ……….

Imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy miejscowość, data

………...………

adres przedsiębiorcy

Informacje dotyczące pojazdów zgłaszanych do licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

Ja, niżej podpisany(a), jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Do licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką zgłaszam następujące pojazdy:

Lp Marka, typ pojazdu Rodzaj/

przeznaczenie

Numer rejestracyjny Numer

VIN

Tytuł prawny do dysponowania

pojazdem

Numer zmienianego

wypisu*

……….

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

* Wypełnić w przypadku zmiany wypisu z powodu zmiany pojazdu

(5)

Załącznik nr 1

... ...

imię i nazwisko miejscowość, data

...

adres składającego oświadczenie

OŚWIADCZENIE

o spełnianiu wymogu dobrej reputacji

Zgodnie z art. 8 ust. 3 pkt 2 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym oświadczam, iż nie jestem osobą karaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu oraz nie wydano względem mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*.

...

(czytelny podpis składającego oświadczenie)

________________

* zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Klauzula oświadczenia zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

(6)

Załącznik nr 2

... ...

imię i nazwisko miejscowość, data

...

adres składającego oświadczenie PESEL……….

OŚWIADCZENIE

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z przytoczonego poniżej art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, iż:

** □ osobiście wykonuję przewozy osób taksówką

□ zatrudniam kierowców wykonujących przewozy osób taksówką

i na podstawie art. 8 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym oświadczam iż, spełniam/zatrudnieni kierowcy spełniają* wymagania, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. d określone w art. 39a ust. 1 pkt 1-4, tj.:

1. nie dotyczy;

2. posiadam/ją odpowiednie uprawnienie do kierowania pojazdem samochodowym, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami;

3. nie mam/ją przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy;

4. nie mam/ją przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.

………...

(podpis osoby składającej oświadczenie)

* niepotrzebne skreślić

** zaznaczyć odpowiednie

Art. 233 kk (Ustawa z dnia 06 czerwca 1997 r. - Kodeks karny):

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.