W Wssttêêpp
G³ówn¹ przyczyn¹ ostrych zespo³ów wieñcowych (OZW) jest pêkniêcie niestabilnej blaszki mia¿d¿ycowej [1–6]. Ponadto, pêkniêcie zmiany mo¿e byæ równie¿
przyczyn¹ skokowej progresji zwê¿enia mia¿d¿ycowego [5, 6]. Znaczenie patofizjologiczne pêkniêcia blaszki zo- sta³o wykazane w badaniach post-mortem; pêkniêta blaszka by³a rozpoznawana u 60–70% pacjentów zmar-
³ych z powodu OZW [1, 2, 4]. W pewnej czêœci przy- padków za OZW odpowiedzialne by³y: powierzchowna erozja, obecnoœæ powierzchownych z³ogów wapna lub kurcz têtnicy wieñcowej [2] (tab. 1.).
Jedn¹ z najwa¿niejszych metod pozwalaj¹cych na detekcjê i ocenê przy¿yciow¹ morfologii pêkniêtej blasz- ki jest ultrasonografia wewn¹trzwieñcowa (IVUS). Pierw- szy raz pêkniêcie blaszki mia¿d¿ycowej in vivo zosta³o opisana z u¿yciem IVUS przez Zamorano i wsp.
w 1994r. [7]. Celem niniejszego opracowania jest prze- gl¹d publikacji, dotycz¹cych obrazowania pêkniêtej blaszki mia¿d¿ycowej z zastosowaniem IVUS.
CCeecchhyy IIVVU USS ppêêkknniiêêtteejj bbllaasszzkkii m miiaa¿¿dd¿¿yyccoow weejj
Cechami IVUS, pozwalaj¹cymi na rozpoznanie blaszki mia¿d¿ycowej zgodnie z porozumieniem eksper- tów American College of Cardiology oraz dostêpnym piœmiennictwem s¹: obecnoœæ jamy blaszki (empted ca- vity) oraz obecnoœæ fragmentów czapeczki w³óknistej (fi- brous cap remnant) [7–23] (ryc. 1.) W obrêbie jamy blaszki widoczny jest typowy obraz przep³ywu – obec-
noœæ ech bêd¹cych odbiciem elementów morfotycznych krwi. Szczelina w blaszce mia¿d¿ycowej bez cech komu- nikacji ze œwiat³em têtnicy nie jest uznawana za pêkniê- t¹ blaszkê. W wiêkszoœci prac w analizie iloœciowej pa- rametrów blaszki mia¿d¿ycowej przyjmuje siê, ¿e pole powierzchni jamy jest czêœci¹ pola powierzchni blaszki.
Œrednie pole powierzchni jamy wynosi od 2 do 3 mm2. D³ugoœæ fragmentu naczynia, na której widoczne jest pêkniêcie wynosi od 3 do 4 mm. Wiêksze pole po- wierzchni mia³y jamy w blaszkach z dodatni¹ przebudo- w¹ i w blaszkach znajduj¹cych siê w naczyniach o wiêk- szym kalibrze [11]. Wielkoœæ jamy blaszki nie by³a zwi¹- zana ze stopniem zwê¿enia œwiat³a naczynia [11]. Miej- sce, w którym powierzchnia jamy jest najwiêksza, prze- wa¿nie nie jest miejscem minimalnego œwiat³a w obrê- bie badanej blaszki mia¿d¿ycowej. Ponadto, miejsce pêkniêcia czêsto nie jest miejscem ciasnego zwê¿enia, co potwierdza obserwacjê o nieistotnych zmianach mia¿d¿ycowych jako przyczynie OZW.
Przy¿yciowa ocena morfologii pêkniêtej blaszki mia¿d¿ycowej w têtnicach wieñcowych. Rola ultrasonografii wewn¹trzwieñcowej
An in vivo assessment of ruptured atherosclerotic plaques in coronary arteries.
The role of intravascular ultrasounds
Jerzy Prêgowski, Zbigniew Chmielak, Adam Witkowski
I Klinika Choroby Wieñcowej i Samodzielna Pracownia Hemodynamiki, Instytut Kardiologii, Warszawa
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1, 2: 122–128
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: pêkniêta blaszka mia¿d¿ycowa, echo wewn¹trznaczyniowe.
K
Keeyy wwoorrddss:: plaque rupture, intravascular ultrasounds.
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: dr n. med. Jerzy Prêgowski, I Klinika Choroby Wieñcowej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, e-mail: jerzy_pregowski@yahoo.com
TTaabbeellaa 11.. Pod³o¿e patogenetyczne ostrych zespo³ów wieñcowych (wed³ug Naghavi M i wsp. Circulation 2003; 108)
TTaabbllee 11.. Underlying mechanisms responsible for acute coronary syndromes Blaszki pêkniête (70%)
– istotnie zwê¿aj¹ce œwiat³o (20%) – niezwê¿aj¹ce œwiat³a (50%) Blaszki niepêkniête (30%)
– erozja
– powierzchniowe z³ogi wapniowe – inne/nieznane przyczyny
Zdecydowana wiêkszoœæ blaszek pêkniêtych obrazo- wanych z zastosowaniem IVUS by³a ekscentryczna, a pêkniêcie lokalizowa³o siê na granicy fragmentu zdro- wego obwodu œciany têtnicy i zmiany mia¿d¿ycowej (pla- que shoulder) (ryc. 2.). Obserwacja jest zgodna z do- stêpnymi danymi patomorfologicznymi. W miejscu gra- nicy blaszka mia¿d¿ycowa/prawid³owa œciana têtnicy wystêpuj¹ najwiêksze naprê¿enia mechaniczne, groma- dz¹ siê nacieki komórek zapalnych (g³ównie makrofa- gów) oraz wystêpuje najwiêksza aktywnoœæ enzymów proteolitycznych, co sprzyja destabilizacji i pêkaniu zmiany [2, 25–28]. Pod wzglêdem kompozycji blaszki
pêkniête najczêœciej s¹ hipoechogeniczne w badaniu IVUS; czyli echogenicznoœæ >70% powierzchni przekro- ju jest ni¿sza od echogenicznoœci przydanki [9]. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e w chwili pêkniêcia mo¿e dochodziæ do wyp³ukania czêœci blaszki mia¿d¿ycowej, co mo¿e prowadziæ do zmiany jej morfologii.
Pêkniête blaszki charakteryzuj¹ siê w ponad 70%
obecnoœci¹ dodatniej przebudowy têtnicy – pole prze- kroju naczynia w miejscu zmiany jest wiêksze ni¿ w prze- krojach referencyjnych bez cech istotnej mia¿d¿ycy [11–14, 16–22]. Œredni indeks przebudowy pêkniêtych RRyycc.. 11. Typowe obrazy pêkniêtych blaszek mia¿d¿ycowych. Gwiazdka znajduje siê w miejscu jamy pêkniêtej blaszki. Zmiany 1, 3, 4, 9 nie ograniczaj¹ w stopniu istotnym œwiat³a têtnicy
FFiigg.. 11.. Typical pictures of ruptured atherosclerotic plaques. An asterisk is located in the plaque cavity. Lesions 1, 3, 4, 9 do not compromise the lumen
blaszek, liczony jako stosunek pola powierzchni w miej- scu blaszki i pola powierzchni naczynia w miejscu refe- rencyjnym, jest wysoki i wynosi oko³o 1,15 [13] (ryc. 3.).
Obecnoœæ skrzepliny na powierzchni pêkniêtej blasz- ki stwierdza siê w IVUS w nieca³ej po³owie przypadków [13] (ryc. 4.). Skrzepliny wykrywano czêœciej u chorych z ostrym zespo³em wieñcowym oraz u chorych z mnogi- mi pêkniêtymi blaszkami w jednej têtnicy [13]. Pêkniête blaszki mia¿d¿ycowe cechuj¹ siê wiêksz¹ liczb¹ drob- nych z³ogów wapnia, zw³aszcza z³ogów g³êbokich [22].
Natomiast ca³kowita zawartoœæ z³ogów wapniowych w zmianach pêkniêtych i stabilnych jest zbli¿ona.
OObbrraazz kklliinniicczznnyy ppaaccjjeennttóów w zz ppêêkknniiêêtt¹¹
bbllaasszzkk¹¹ m miiaa¿¿dd¿¿yyccoow w¹¹ ssttw wiieerrddzzoonn¹¹ w w bbaaddaanniiuu IIVVU USS
W badaniach prospektywnych von Birgelena i wsp.
oraz Rioufola i wsp. pêkniêt¹ blaszkê w odpowiedzialnej têtnicy stwierdzano przy pomocy IVUS u 30–40% cho- rych z ostrym zespo³em wieñcowym [12, 14]. W retro- spektywnym badaniu Maehary i wsp. obecnoœæ pêkniê- tych blaszek mia¿d¿ycowych stwierdzono zarówno u pa- cjentów bezobjawowych, jak i u chorych ze niestabiln¹ chorob¹ wieñcow¹ i zawa³em serca [13]. Równie¿ w ba- daniu Honga i wsp. oraz Pregowskiego i wsp. stwierdza- no obecnoœæ pêkniêtych blaszek u chorych ze stabiln¹ chorob¹ wieñcow¹ [16, 19]. Dane te wskazuj¹, ¿e do wyst¹pienia ostrego zespo³u wieñcowego nie wystarcza samo pêkniêcie blaszki mia¿d¿ycowej, ale potrzebne s¹ jeszcze inne czynniki. W pracy Fujiego i wsp. wykazano,
¿e pacjenci z pêkniêt¹ blaszk¹ i ciasnym zwê¿eniem czê- œciej maj¹ OZW ni¿ chorzy z pêkniêciem blaszki mia¿- d¿ycowej, niezwê¿aj¹cej istotnie œwiat³a naczynia [17].
Wynika z tego, ¿e ciasne zwê¿enie zwiêksza ryzyko wy- wo³ania ostrego zespo³u wieñcowego przez pêkaj¹c¹ blaszkê mia¿d¿ycow¹. Wykazano ponadto, ¿e interwen- cja wieñcowa na blaszce maj¹cej w badaniu IVUS cechy
pêkniêcia zwi¹zana jest istotnie czêœciej ze znacz¹cym wzrostem poziomu CK-MB oraz wiêksz¹ czêstoœci¹ wy- stêpowania incydentów sercowo-naczyniowych w rocz- nej obserwacji [29].
GGrroom maaddnnee w wyyssttêêppoow waanniiee ppêêkknniiêêttyycchh bbllaasszzeekk m
miiaa¿¿dd¿¿yyccoow wyycchh
Pêkniête blaszki mia¿d¿ycowe mog¹ wystêpowaæ gromadnie u jednego pacjenta – w tej samej têtnicy lub w ró¿nych naczyniach. W pracy Rioufola i wsp. wykony- wano badanie IVUS trzech têtnic u chorych z ostrym ze- spo³em wieñcowym [14]. Obecnoœæ pêkniêtej blaszki mia¿d¿ycowej w naczyniu nieodpowiedzialnym za ostry zespó³ wieñcowy stwierdzono u 70% pacjentów [14].
W retrospektywnych badaniach Maehary i wsp. oraz Mintza i wsp. wykazano gromadne wystêpowanie pêk- niêtych blaszek mia¿d¿ycowych w jednej têtnicy wieñco- wej [13, 30]. Gromadne wystêpowanie pêkniêtych zmian by³o zwi¹zane z wiêkszym przekrojem naczynia, bardziej nasilon¹ dodatni¹ przebudow¹ i czêstszym wy- stêpowaniem angiograficznie widocznej skrzepliny [13, 30]. W pracy Honga i wsp. stwierdzono natomiast, ¿e gromadne wystêpowanie pêkniêtych blaszek jest czêstsze u chorych z zawa³em serca [16]. Ponadto w pracy Honga i wsp. oraz Tanaki i wsp. stwierdzono, ¿e poziom bia³ka CRP jest zwi¹zany z gromadnym wystêpowaniem pêkniê- tych blaszek mia¿d¿ycowych [16, 24].
PPoorróów wnnaanniiee m moorrffoollooggiiii ppêêkknniiêêtteejj bbllaasszzkkii w w IIVVU USS ii kkoorroonnaarrooggrraaffiiii
W badaniu Rioufola i wsp. angiograficzny obraz pêkniêtych blaszek wykrytych w badaniu IVUS by³ uzna- ny za z³o¿ony w oko³o 50% [14]. Natomiast wszystkie zmiany z³o¿one angiograficznie mia³y cechy pêkniêcia w badaniu IVUS [14]. W pracy Maehary i wsp., przepro- wadzonej na grupie prawie 300 pêkniêtych blaszek, zmiany mia³y w zdecydowanej wiêkszoœci (ponad 90%) RRyycc.. 22.. Pêkniêta blaszka. Miejsce pocz¹tkowego pêkniêcia (initial tear) znajduje siê na krawêdzi blaszki (strza³ka)
FFiigg.. 22.. Ruptured plaques with initial tear of the fibrous cap located at lesion shoulder (arrow)
z³o¿ony obraz angiograficzny [13]. Angiograficznie ce- chowa³y siê obecnoœci¹ owrzodzenia (ulceration), zadry (intimal flap), nieregularnym zarysem œwiat³a (lumen ir- regularity) lub têtniakiem (aneurysm) – ryc. 5.
LLookkaalliizzaaccjjaa pprrzzeessttrrzzeennnnaa ppêêkknniiêêttyycchh bbllaasszzeekk m
miiaa¿¿dd¿¿yyccoow wyycchh
Na podstawie danych angiograficznych okreœlona zosta³a wysokoœæ powstania niedro¿noœci naczynia wieñcowego odpowiedzialnego za zawa³ serca. Bada- nie IVUS, wykonane z u¿yciem automatycznej wyci¹gar- ki (automatic pullback) pozwala dok³adnie okreœliæ od- leg³oœæ pêkniêtej blaszki od ujœcia naczynia wieñcowe-
go. W pracy Honga i wsp. wykazano, ¿e w ga³êzi przed- niej zstêpuj¹cej zdecydowana wiêkszoœæ pêkniêtych zmian jest zlokalizowana w proksymalnych 40 mm têtni- cy, w ga³êzi okalaj¹cej pêkniêcie mo¿e wyst¹piæ z po- dobnym prawdopodobieñstwem wzd³u¿ jej ca³ego prze- biegu, natomiast w prawej têtnicy wieñcowej zlokalizo- wane s¹ w segmentach proksymalnych i dystalnych [16].
Podobne wyniki uzyskano w badaniu Prêgowskiego i wsp., dotycz¹cym lokalizacji pêkniêtej zmiany w ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej; wykazano, ¿e 90% pêkniêtych blaszek zlokalizowanych jest w proksymalnych 30 mm tej têtnicy [19] (ryc. 6.). Natomiast w badaniu Tyczyñ- skiego i wsp. stwierdzono, ¿e w pniu lewej têtnicy wieñ- cowej pêkniête blaszki lokalizuj¹ siê g³ównie w jego dy- stalnej czêœci, czêsto obejmuj¹c rozwidlenie [20]. Znajo- moœæ miejsc najczêstszego wystêpowania pêkniêtych blaszek mo¿e pomóc w identyfikacji i terapii zmian za- gro¿onych destabilizacj¹ i pêkniêciem.
EEw woolluuccjjaa ppêêkknniiêêtteejj bbllaasszzkkii m miiaa¿¿dd¿¿yyccoow weejj nniieelleecczzoonneejj iinntteerrw weennccyyjjnniiee
Pêkniête blaszki mia¿d¿ycowe czêsto nie zawê¿aj¹ w istotnym stopniu œwiat³a têtnicy wieñcowej. Decyzja odnoœnie optymalnego postêpowania (leczenie inter- wencyjne vs leczenie zachowawcze) w przypadku wykry- cia w IVUS pêkniêtej blaszki, niepowoduj¹cej ogranicze- nia przep³ywu jest istotnym problemem klinicznym.
RRyycc.. 33.. Schemat zjawiska dodatniej przebudowy têtnicy wieñcowej (positive re- modelling). EEM (external elastic membrane) – b³ona sprê¿ysta zewnêtrzna FFiigg.. 33.. A schematic picture of positive arterial remodelling
RRyycc.. 44.. Pêkniêta blaszka mia¿d¿ycowa ze skrzeplin¹ FFiigg.. 44.. Ruptured plaque with a visible thrombus
œwiat³o naczynia 50 proc. EEM
RRyycc.. 55.. Obraz IVUS i odpowiadaj¹cy mu obraz angiograficz- ny pêkniêtej blaszki w pniu lewej têtnicy wieñcowej. Strza³- ka z dwiema g³owami odpowiada jamie pêkniêtej blaszki.
W obrazie angiograficznym blaszka o z³o¿onej morfologii FFiigg.. 55.. Angiographic and corresponding IVUS picture of rup- tured plaque in the left main coronary artery. A double head arrow is located in the plaque cavity
W opisie przypadku przedstawionym przez Ge i wsp.
stwierdzono z u¿yciem IVUS nieme klinicznie wygojenie siê nieistotnej angiograficznie pêkniêtej blaszki mia¿d¿y- cowej po 10 dniach leczenia zachowawczego [10]. Do- tychczas ukaza³y siê dwie publikacje badaj¹ce historiê naturaln¹ pêkniêtej blaszki mia¿d¿ycowej leczonej za- chowawczo. W pracy Rioufola i wsp. stwierdzono, ¿e w 2-letniej obserwacji IVUS przy pe³nym leczeniu prze- ciwp³ytkowym i statyn¹, wygoi³o siê 50% pêkniêtych zmian [31]. Obserwowano ponadto tendencjê do reduk- cji zwê¿enia. W pracy Ohlmanna i wsp. zbadano klinicz- ny follow-up chorych z nieleczon¹ pêkniêt¹ blaszk¹ z po- lem przekroju œwiat³a w miejscu zmiany >4 mm2. Wyka- zano, w 5-letniej obserwacji grupy 17 chorych, klinicznie dobry efekt terapii zachowawczej. Wed³ug Ohlmanna i wsp. pêkniêta blaszka mia¿d¿ycowa, która nie spowo- dowa³a w ostrej fazie zakrzepu oraz nie zwê¿a istotnie œwiat³a têtnicy pozostanie niema klinicznie i nie wymaga leczenia interwencyjnego [23]. Nale¿y jednak zwróciæ uwagê, ¿e ³¹czna liczba chorych, u których analizowano ewolucjê pêkniêtej blaszki jest niewielka (31 chorych).
PPêêkknniiêêttee bbllaasszzkkii m miiaa¿¿dd¿¿yyccoow wee w
w ppoom moossttaacchh aaoorrttaallnnoo--w wiieeññccoow wyycchh
Rozwój zmian w ¿ylnych pomostach aortalno-wieñ- cowych jest przyspieszon¹ i z³oœliw¹ form¹ mia¿d¿ycy.
Patomorfologicznie blaszki w pomostach ¿ylnych cechu- j¹c¹ siê obecnoœci¹ wiêkszej liczby komórek piankowa-
tych oraz komórek zapalnych [32–34]. Maj¹ cieñsz¹ lub nieobecn¹ czapeczkê w³óknist¹ i przez to s¹ bardziej niestabilne i ³atwiej pêkaj¹ [32]. Ostatnio ukaza³a siê publikacja, opisuj¹ca in vivo, z zastosowaniem IVUS pêkniête blaszki w pomostach aortalno-wieñcowych [21]. Zmiany pêkniête wykryto w 9,7% badanych pomo- stów ¿ylnych (g³ównie w starych pomostach; wszystkie RRyycc.. 66.. Odleg³oœæ pêkniêtej blaszki mia¿d¿ycowej od ujœcia ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej (wed³ug Prêgowski i wsp. Am Heart J, in press)
FFiigg.. 66.. Distances from site of plaque rupture to the LAD ostium
blaszki pêkniête d³ugoœæ pêtli IVUS 50
45 40 35 30 25 20 15 10 5
0 0–10 10–20 20–30 30–40 40–50 50–60 60–70 >70
RRyycc.. 77.. Pêkniêta blaszka w pomoœcie ¿ylnym widoczna w IVUS oraz odpowiadaj¹cy jej obraz angiograficzny FFiigg.. 77.. Ruptured plaque in the saphenous vein graft. Angio- graphic and corresponding IVUS appearance
odleg³oœæ od ujœcia GPZ (mm)
#
> roku; œredni wiek pomostu >12 lat). Stwierdzono, ¿e s¹ zwi¹zane z wystêpowaniem ostrych zespo³ów wieñco- wych. Do czynników ryzyka wystêpuj¹cych czêœciej u chorych z pêkniêtymi blaszkami w pomostach ¿ylnych nale¿a³a hipercholesterolemia i nadciœnienie têtnicze.
Z gromadnym wystêpowaniem pêkniêtych blaszek w po- mostach zwi¹zana natomiast by³a cukrzyca. Angiogra- ficznie pêkniête blaszki mia³y z³o¿on¹ morfologiê w 95%
(ryc. 7.). W badaniu IVUS cechy pêkniêtych blaszek w pomostach aortalno-wieñcowych zbli¿one by³y do cech pêkniêtych zmian w têtnicach natywnych: dodatnia przebudowa, ekscentrycznoœæ, obecnoœæ zwapnieñ i po- dobna wielkoœæ jamy pêkniêcia (2,9 mm2) [34] (ryc. 8.).
OOggrraanniicczzeenniiaa bbaaddaanniiaa IIVVU USS
Badanie IVUS jest procedur¹ inwazyjn¹. Istnieje prawdopodobieñstwo uszkodzenia œciany têtnicy pod- czas manewrowania liderem lub sond¹ IVUS w naczyniu wieñcowym, którego morfologia mo¿e przypominaæ pêkniêt¹ blaszkê mia¿d¿ycow¹. Czu³oœæ sondy IVUS mo¿e byæ zbyt ma³a, aby obrazowaæ ma³e jamy w pêk- niêtych blaszkach. Jama po pêkniêciu blaszki mia¿d¿y-
cowej mo¿e byæ wype³niona skrzeplin¹ i przez to niewi- doczna w badaniu.
PPooddssuum moow waanniiee
Badania IVUS obrazuj¹ce pêkniêt¹ blaszkê mia¿d¿y- cow¹ dostarczy³y wiedzy o biologii niestabilnej zmiany mia¿d¿ycowej oraz potwierdzi³y in vivo wiedzê uzyskan¹ na podstawie badañ autopsyjnych. Najwa¿niejsze bez- poœrednie implikacje praktyczne, wynikaj¹ce z badañ IVUS pêkniêtych blaszek mia¿d¿ycowych:
1) zmiany pêkniête, niepowoduj¹ce istotnego zawê¿a- nia œwiat³a têtnicy mog¹ byæ leczone zachowawczo, poniewa¿ takie postêpowanie nie jest zwi¹zane ze zwiêkszon¹ czêstoœci¹ incydentów sercowo naczynio- wych w obserwacji,
2) interwencja wieñcowa na pêkniêtej blaszce mia¿d¿y- cowej jest czêœciej zwi¹zana z istotnym uwolnieniem enzymów martwicy miêœnia sercowego (wzrost CK- MB >3x ULN [górna granica normy]) ni¿ interwencja na zmianie bez cech pêkniêcia w IVUS,
3) chorzy leczeni implantacj¹ stentu z powodu zmiany z cechami pêkniêcia w badaniu IVUS maj¹ wiêksz¹ RRyycc.. 88.. Obraz pêkniêtych blaszek mia¿d¿ycowych w ¿ylnych pomostach aortalno-wieñcowych. Morfologia podobna jak pêkniêtej blaszki w natywnej têtnicy wieñcowej. Gwiazdki znajduj¹ siê w jamie pêkniêtej blaszki
FFiigg.. 88.. Ruptured plaques in saphenous vein grafts. Rupture morphology is similar as in native coronaries. An asterisk is located in the plaque cavity
czêstoœæ incydentów sercowo naczyniowych w rocznej obserwacji w porównaniu z chorymi leczonymi im- plantacj¹ stentu do zmiany niepêkniêtej.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Naghavi M, Libby P, Falk E i wsp. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003; 108: 1664-1672.
2. Naghavi M, Libby P, Falk E i wsp. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part II. Circulation 2003; 108: 1772-1778.
3. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary Plaque Disruption. Circulation 1995; 92: 657-671.
4. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP i wsp. Lessons from sudden coronary death: a comprehensi- ve morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1262-1275.
5. Davies MJ, Thomas AC. Plaque fissuring – the cause of acute myocardial infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina. Br Heart J 1985; 53: 363-373.
6. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000; 83: 361-366.
7. Zamorano J, Erbel R, Ge J i wsp. Spontaneous plaque rupture visualized by intravascular ultra- sound. Eur Heart J 1994; 15: 131-133.
8. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD i wsp. American College of Cardiology Clinical Expert Con- sensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clini- cal Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1478-1492.
9. Ge J, Chirillo F, Schwedtmann J i wsp. Screening of ruptured plaques in patients with corona- ry artery disease by intravascular ultrasound. Heart 1999; 81: 621-627.
10. Ge J, Haude M, Gorge G i wsp. Silent healing of spontaneous plaque disruption demonstrated by intracoronary ultrasound. Eur Heart J 1995; 16: 1149-1155.
11. Von Birgelen C, Klinkhart W, Mintz GS i wsp. Size of emptied plaque cavity following sponta- neous rupture is related to coronary dimensions, not to the degree of lumen narrowing. A stu- dy with intravascular ultrasound in vivo. Heart 2000; 84: 483-488.
12. Von Birgelen C, Klinkhart W, Mintz GS i wsp. Plaque distribution and vascular remodeling of ruptured and nonruptured coronary plaques in the same vessel: an intravascular ultrasound study in vivo. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1864-1870.
13. Maehara A, Patel NS, Harrison LB i wsp. Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by Intravascular Ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 904-906.
14. Rioufol G, Finet G, Ginon I i wsp. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syn- drome. A three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106: 804-808.
15. Moriuchi M, Saito S, Takaiwa Y i wsp. Assessment of plaque rupture by intravascular ultraso- und. Heart Vessels 1997; Suppl 12: 178-181.
16. Hong MK, Mintz GS, Lee CW i wsp. Comparison of coronary plaque rupture between stable an- gina and acute myocardial infarction: a three-vessel intravascular ultrasound study in 235 pa- tients. Circulation 2004; 24; 110: 928-933.
17. Fujii K, Kobayashi Y, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of ulcerated ruptu- red plaques: a comparison of culprit and nonculprit lesions of patients with acute coronary syn- dromes and lesions in patients without acute coronary syndromes. Circulation 2003; 108:
2473-2478.
18. Hong MK, Mintz GS, Lee CW i wsp. The site of plaque rupture in native coronary arteries: a thre- e-vessel intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 261-265.
19. Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of the spatial di- stribution of ruptured coronary plaques in the left anterior descending artery. Am Heart J (in press).
20. Tyczynski P, Pregowski J, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound assessment of ruptured athe- rosclerotic plaques in left main coronary arteries. Am J Cardiol 2005; 96: 794-798.
21. Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS i wsp. Incidence and Clinical Correlates of Ruptured Plaqu- es in Saphenous Vein Grafts: An Intravascular Ultrasound Study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:
1974-1979.
22. Fujii K, Carlier SG, Mintz GS i wsp. Intravascular ultrasound study of patterns of calcium in rup- tured coronary plaques. Am J Cardiol 2005; 96: 352-357.
23. Ohlmann P, Kim SW, Mintz GS i wsp. Cardiovascular Events in Patients With Coronary Plaque Rupture and Non-Significant Stenosis. Am J Cardiol (in press).
24. Tanaka A, Shimada K, Sano T i wsp. Multiple plaque rupture and C-reactive protein in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1594-1599.
25. Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW i wsp. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques. J Clin Invest 1994; 94 (6): 2493-2503.
26. Brown DL, Hibbs MS, Kearney M i wsp. Identification of 92-kD gelatinase in human coronary atherosclerotic lesions. Association of active enzyme synthesis with unstable angina. Circula- tion 1995; 91: 2125-2131.
27. De Kleijn DP, Sluijter JP, Smit J i wsp. Furin and membrane type-1 metalloproteinase mRNA levels and activation of metalloproteinase-2 are associated with arterial remodeling. FEBS Lett.
2001; 501: 37-41.
28. Richardson PD, Davies MJ, Born GV. Influence of plaque configuration and stress distribution on fissuring of coronary atherosclerotic plaques. Lancet 1989; 2: 941-944.
29. Fujii K, Carlier SG, Mintz GS i wsp. Creatine kinase-MB enzyme elevation and long-term clini- cal events after successful coronary stenting in lesions with ruptured plaque. Am J Cardiol 2005; 95: 355-359.
30. Mintz GS, Maehara A, Bui AB i wsp. Multiple versus single coronary plaque ruptures detected by intravascular ultrasound in stable and unstable angina pectoris and in acute myocardial in- farction. Am J Cardiol 2003; 91: 1333-1335.
31. Rioufol G, Gilard M, Finet G i wsp. Evolution of spontaneous atherosclerotic plaque rupture with medical therapy: long-term follow-up with intravascular ultrasound. Circulation 2004; 110:
2875-2880.
32. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposi- tion, and prevention. Circulation 1998; 97: 916-931.
33. Lie JT, Lawrie GM, Morris GC Jr. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis.
Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75 months postoperatively. Am J Cardiol 1977; 40: 906-914.
34.Kalan JM, Roberts WC. Morphologic findings in saphenous veins used as coronary arterial by- pass conduits for longer than 1 year: necropsy analyses of 53 patients, 123 saphenous veins, and 1865 five-millimeter segments of veins. Am Heart J 1990; 119: 1164-1184.
35. Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS i wsp. Comparison of Ruptured Plaques in Native Coronary Arteries and in Saphenous Vein Grafts: An Intravascular Ultrasound Study. Am J Cardiol (in press).
