Participation of allergic factors in chronic diarrhoea aetiology in children in the first three years of life – our observations

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (2)

U

Ud dzziiaa³³ cczzyyn nn niik kóów w aalleerrg giicczzn nyycch h w w eettiioolloog giiii p prrzzeew wlleek k³³eejj b

biieeg gu un nk kii u u d dzziieeccii w w p piieerrw wsszzyycch h ttrrzzeecch h llaattaacch h ¿¿yycciiaa –

– oob bsseerrw waaccjjee w w³³aassn nee

Participation of allergic factors in chronic diarrhoea aetiology in children in the first three years of life – our observations

Barbara Kamer

, Krystyna Sujecka

, Elżbieta Dółka

, Karolina Kulig

, Jolanta Raczyńska

1II Klinika Pediatrii i Alergologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

2Poradnia Gastroenterologiczna Specjalistycznej Przychodni Pediatrycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (2): 68–71

S

Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: biegunka przewlekła, alergia, niemowlęta i małe dzieci.

K

Keeyy wwoorrddss:: chronic diarrhoea, allergy, infants and small children.

A

Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii:: doc. dr hab. n. med. Barbara Kamer, II Klinika Pediatrii i Alergologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź, tel./faks +48 42 271 13 86, e-mail: bkamer@wp.pl

Artykuł oryginalny/Original paper

A Ab bssttrraacctt

IInnttrroodduuccttiioonn:: Chronic diarrhoea, especially in infants and small children, is a difficult clinical problem because of its various causes.

A

Aiimm:: The aim of the study was to estimate the frequency of occurrence of chronic diarrhoea in children in the first three years of life and to evaluate the role of allergic factors in aetiology of chronic diarrhoea.

M

Maatteerriiaall aanndd mmeetthhooddss:: 652 children aged 0 to 36 months with chronic diarrhoea were retrospectively analysed. These patients were treated in the 2^nd Department of Paediatrics and Allergology and the Gastroenterological Outpatient Clinic of our Institute during the last 16 years and constituted 2.6%

of all patients. Infants were the biggest group (47.3%) of all examined children. Children in the third year of life were the smallest group (15.8%).

R

Reessuullttss:: Analysis of causative factors showed that chronic diarrhoea was mainly caused by infectious diseases of the digestive tract (39.9%). The next most common causes were allergic diseases (38.2%) followed by primary and secondary enzymatic deficiencies (9.9%) and non-specific factors (9.2%).

Other causes were considerably rarer. Causes of chronic diarrhoea were also analysed according to the years of observation. This analysis showed that allergic factors are of increasing importance and infection is becoming less important.

C

Coonncclluussiioonnss:: Allergic diseases are an important aetiological factor of chronic diarrhoea in children in their first years of life. It was found that the role of allergy as a causative factor of chronic diarrhoea has still been increasing during the particular years of observation.

S

Sttrreesszzcczzeen niiee

W

Wssttęępp:: Biegunka przewlekła, zwłaszcza u niemowląt i ma- łych dzieci, ze względu na dużą różnorodność przyczyn stano- wi trudny problem kliniczny.

C

Ceell:: Określenie częstości i przyczyn występowania przewle- kłej biegunki u dzieci w pierwszych trzech latach życia, a tak- że ocena udziału czynnika alergicznego w etiologii przewle- kłej biegunki.

M

Maatteerriiaałł ii mmeettooddyy:: Retrospektywną analizą objęto 652 dzieci w wieku 0.–36. mies. życia z przewlekłą biegunką, leczonych w ciągu ostatnich 16 lat w II Klinice Pediatrii i Alergologii oraz Poradni Gastroenterologicznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki. Stanowiły one 2,6% wszystkich leczonych dzieci.

Wśród badanych przeważały niemowlęta (47,3%), a najmniej dzieci było w 3. roku życia (15,8%).

W

Wyynniikkii:: Analiza przyczyn wykazała, że najczęściej przewlekłe biegunki spowodowane były chorobami infekcyjnymi prze- wodu pokarmowego (39,9%). Kolejną przyczynę stanowiły choroby alergiczne (38,2%), następnie pierwotne i wtórne niedobory enzymatyczne (9,9%) oraz czynniki nieswoiste (9,2%). Inne przyczyny występowały w wyraźnie niższym od- setku. Analizowano również czynniki przyczynowe przewle- kłej biegunki w poszczególnych latach obserwacji i stwierdzo- no, iż wzrastał udział alergii, a zmniejszał się infekcji.

W

Wnniioosskkii:: Choroby alergiczne stanowią istotny czynnik etiolo- giczny przewlekłej biegunki u dzieci w pierwszych latach życia.

Stwierdzono, że udział alergii jako czynnika przyczynowego przewlekłej biegunki systematycznie wzrastał w poszczegól- nych latach obserwacji.

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (2) Udział czynników alergicznych w etiologii przewlekłej biegunki u dzieci

W Wssttêêp p

Biegunka przewlekła, zwłaszcza u niemowląt i ma- łych dzieci, nadal stanowi istotny problem kliniczny. Cha- rakteryzuje się występowaniem nieprawidłowych stol- ców, zwykle powyżej 5 na dobę lub mniej, ale z domieszką śluzu i/lub krwi. Trwa ponad 2 tyg. i często prowadzi do niedożywienia [1–6].

Etiologia przewlekłej biegunki może być bardzo róż- na, co powoduje duże trudności zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne [7–12]. Wśród częstych przyczyn bie- gunek przewlekłych wymienia się zakażenia jelitowe wywołane czynnikami infekcyjnymi – bakteryjnymi, wi- rusowymi i grzybiczymi. Ponadto mogą być spowodowa- ne alergią pokarmową, pierwotnymi i wtórnymi niedo- borami enzymatycznymi, wrodzonymi defektami morfologicznymi i czynnościowymi błony śluzowej jelita cienkiego oraz niedoborami immunologicznymi i guzami przewodu pokarmowego. Mogą także wystąpić po lecze- niu antybiotykiem, a także być objawem infekcji toczą- cej się poza przewodem pokarmowym [1, 3, 5–9, 11].

U najmłodszych dzieci czynnikami ryzyka wystąpienia choroby są: niska masa urodzeniowa ciała, niedożywie- nie, sztuczne żywienie, niedobory odporności oraz nie- dojrzałość błony śluzowej jelita [11, 13, 14].

Częstość występowania biegunki przewlekłej nie jest ściśle określona, a z danych z piśmiennictwa wyni- ka, że odsetek dzieci hospitalizowanych z powodu tego schorzenia wynosi od 0,41% na oddziałach ogólnopedia- trycznych do 14,2% na oddziałach o profilu gastrologicz- nym [1, 2, 15–20].

C

Ceell p prraaccyy

Celem badań była ocena częstości i przyczyn prze- wlekłej biegunki u dzieci w pierwszych trzech latach ży- cia leczonych w II Klinice Pediatrii i Alergologii oraz Po- radni Gastroenterologicznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) oraz udziału czynnika alergicznego w etiologii przewlekłej biegunki.

M

Maatteerriiaa³³ ii m meettood dyy

Retrospektywną analizą objęto dokumentację me- dyczną 24 829 dzieci w pierwszych trzech latach życia.

Wśród nich 12 424 było leczonych w II Klinice Pediatrii i Alergologii oraz 12 405 w Poradni Gastroenterologicz- nej Specjalistycznej Przychodni Pediatrycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach 1990–2005. Na przeprowadzenie tej analizy uzyskano zgodę Komisji Bioetyki ICZMP.

Rozpoznanie biegunki ustalono na podstawie anali- zy objawów klinicznych oraz badań diagnostycznych po- twierdzających etiologię biegunki.

Każdemu dziecku wykonano morfologię krwi, pod- stawowe wskaźniki ostrej fazy, badanie ultrasonogra- ficzne brzucha oraz ogólne i bakteriologiczne badanie moczu, a także badania bakteriologiczne, wirusologicz- ne i parazytologiczne stolca. Następne badania przeprowadzono w zależności od wskazań diagnostycz- nych – wśród nich badania immunologiczne z oceną stę- żeń immunoglobulin, odporności komórkowej i układu dopełniacza oraz oznaczenie autoprzeciwciał, np. prze- ciw endomysium oraz transglutaminazie tkankowej, a także badanie alergenowo swoistych przeciwciał klasy E przeciwko wybranym alergenom pokarmowym. U nie- których dzieci oznaczano chlorki w pocie, wydalanie jo- nów w stolcu oraz u 6 dzieci wykonano badanie endo- skopowe.

Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu chi-kwadrat ( χ

).

W Wyyn niik kii

U 652 dzieci rozpoznano biegunkę przewlekłą. Stano- wiły one 2,6% wszystkich leczonych, przy czym częściej biegunkę obserwowano u dzieci leczonych w poradni (3,6%) niż hospitalizowanych w klinice (1,7%) (ryc. 1.).

Wśród badanych było 308 (47,2%) niemowląt, 241 (37,0%) dzieci w 2. oraz 103 (15,8%) w 3. roku życia.

R Ryycc.. 11.. Odsetek dzieci z przewlekłą biegunką FFiig g.. 11.. Percentage of children with chronic diar- rhoea

o oggóółłeemm

k

klliinniikkaa ppoorraaddnniiaa

d

dzziieeccii zz pprrzzeewwlleekkłłąą bbiieegguunnkkąą ((nn==665522)) d

dzziieeccii lleecczzoonnee zz iinnnnyycchh pprrzzyycczzyynn ((nn==2244 117777))

((nn==220066)) ((nn==1122 221188)) 11,,77%%

2 2,,66%%

9

988,,33%% 9966,,44%%

9 977,,44%%

3 3,,66%%

((nn==444466)) ((nn==1111 995599))

69

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (2)

70

Analiza przyczyn wykazała, że przewlekłe biegunki najczęściej spowodowane były infekcjami przewodu po- karmowego (39,9%), w drugiej kolejności alergią pokar- mową (38,2%), a następnie czynnikami nieswoistymi oraz pierwotnymi i wtórnymi niedoborami enzymatycz- nymi. Inne przyczyny występowały w wyraźnie niższym odsetku. Wyniki przedstawiono w tab. I.

Wśród dzieci z alergią pokarmową najwięcej bada- nych, bo 156, było uczulonych na białka mleka krowiego (62,7%), następnie na białko 33 (13,3%) oraz żółtko 39 (15,6%) jaja kurzego, a w niższym odsetku (8,4%) na różne inne alergeny pokarmowe (karotka, jabłko, seler, mięso).

Oceniono również, czy udział dwóch najczęstszych przyczyn był zbliżony w poszczególnych latach obserwa-

P

Prrzzyycczzyynnyy WWiieekk ((mmiieess..))

0

0––1122 1133––2244 2255––3366 rraazzeemm n

n %% nn %% nn %% nn %%

choroby infekcyjne przewodu pokarmowego 119 38,6 94 39 47 45,6 260 39,9

alergia 122 39,6 97 40,2 30 29,1 249 38,2

wtórny zespół niedoboru laktazy i sacharazy 28 9,1 16 6,6 9 8,8 53 8,1

celiakia 1 0,3 2 0,8 – – 3 0,5

biegunka przewlekła nieswoista 19 6,2 25 10,4 16 15,5 60 9,2

pierwotny niedobór enzymatyczny (laktaza) 8 2,6 3 1,3 1 1 12 1,8

mukowiscydoza 5 1,6 1 0,4 – – 6 0,9

zespół Shwachmana 1 0,3 – – – – 1 0,2

wrodzona biegunka chlorowa 2 0,7 – – – – 2 0,3

hipoimmunoglobulinemia A 3 1 3 1,3 – – 6 0,9

razem 308 47,2 241 37 103 15,8 652 100

T

Ta ab be ella a II.. Analiza przyczyn biegunki przewlekłej u badanych dzieci T

Ta ab blle e II.. Analysis of causes of chronic diarrhoea among examined children

R

Ryycc.. 2 2.. Odsetek dzieci z przewlekłą biegunką o etiologii alergicznej i infekcyjnej wśród badanych w poszcze- gólnych latach obserwacji

FFiig g.. 2 2.. Percentage of children with chronic diarrhoea with allergic and infectious aetiology among examined children in particular years of observation

2 2,,55

2 2,,00

11,,55

11

0 0,,55

0 0

LLiicczzbbaa ddzziieeccii

cczzyynnnniikk iinnffeekkccyyjjnnyy cczzyynnnniikk aalleerrggiicczznnyy

0 0,,4433%% ((22)) 11,,5522%% ((77))

11,,2266%% ((1111)) 11,,4422%% ((1188))

2 2,,0055%% ((2255))

11,,1111%% ((1166)) 11,,1166%% ((1188))

11,,2255%% ((2200))

0 0,,7755%% ((1133))

0 0,,8844%% ((1177))

11,,0044%% ((1166))

11,,0066%% ((1177)) 0 0,,8888%% ((1177))

0 0,,7788%% ((1166))

0 0,,9911%% ((1166))

0 0,,6677%% ((1133)) 11,,0077%% ((2200))

0 0,,3344%% ((33))

0 0,,4477%% ((66))

0 0,,7744%% ((99))

0 0,,7766%% ((1111))

0 0,,6644%% ((1100))

0 0,,6655%% ((1100))

11,,0044%% ((1188)) 11,,0088%% ((2222))

11,,3366%% ((2211)) 11,,3377%% ((2222))

11,,1155%% ((2222)) 11,,1166%% ((2244))

11,,3311%% ((2233)) 11,,3344%% ((2255))

11,,0088%% ((2211))

11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 22000033 22000044 22000055

((nn==446600)) ((nn==886699)) ((nn==11226655)) ((nn==11221177)) ((nn==11443377)) ((nn==11555500)) ((nn==11559944)) ((nn==11772244)) ((nn==22002211)) ((nn==11553388)) ((nn==11660033)) ((nn==11992200)) ((nn==22006611))((nn==11775599))((nn==11886655)) ((nn==11994466))

LLaattaa ((lliicczzbbaa ddzziieeccii))

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (2)

cji (ryc. 2.). Stwierdzono zmniejszający się udział czynni-

ka infekcyjnego, a odwrotnie systematycznie wzrastał udział czynnika alergicznego.

Ocena zależności między wiekiem badanych a anali- zowanymi czynnikami etiologicznymi przewlekłej bie- gunki wykazała, że alergia najczęściej była przyczyną biegunki u niemowląt oraz dzieci w 2. roku życia, nato- miast w 3. roku życia dominowały różnego rodzaju infekcje.

Udział pierwotnych i wtórnych niedoborów enzyma- tycznych zmniejszał się z wiekiem badanych dzieci, a od- wrotnie – odsetek dzieci z biegunką nieswoistą syste- matycznie wzrastał.

O

Om móów wiieen niiee

Stwierdzona częstość występowania biegunki prze- wlekłej u analizowanych dzieci jest zbliżona do wyników obserwacji innych autorów [1, 2, 18].

Przeprowadzona ocena przyczyn biegunki przewle- kłej wykazała różną jej etiologię. Ta różnorodność – zgodnie z innymi autorami – stwarza duże trudności zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne [2–6, 11].

U badanych najczęstszą przyczyną biegunek prze- wlekłych były choroby infekcyjne przewodu pokarmo- wego, a następnie alergia pokarmowa. Zaobserwowano również, że odsetek dzieci z etiologią alergiczną syste- matycznie wzrastał w poszczególnych latach obserwa- cji. Spostrzeżenia te są zgodne z wynikami innych auto- rów [1, 7, 12, 21]. Ponadto występowała znana zależność częstości rozpoznawanej alergii pokarmowej od wieku badanych i najczęściej stwierdzano ją u niemowląt, a następnie u dzieci w 2. roku życia [12, 17].

U 9,2% badanych rozpoznano biegunkę przewlekłą nieswoistą. Odsetek jej występowania jest odwrotny niż alergii pokarmowej, co znaczy, że wzrastał z wie- kiem pacjentów. Wyniki autorów oraz dane z piśmien- nictwa wskazują, że stanowi ona częsty i trudny zarów- no diagnostyczny, jak i terapeutyczny problem u małych dzieci [2, 6].

Zgodnie z innymi autorami w analizie etiologii bie- gunki przewlekłej u dzieci do 3. roku życia uwzględnio- no również jedną z rzadszych przyczyn, a mianowicie niedobory immunoglobulin [1, 4, 6, 11]. Wśród badanych niedobór immunoglobuliny klasy A autorzy rozpoznali u 6 dzieci.

W Wn niioossk kii

Choroby alergiczne stanowią istotny czynnik etio- logiczny przewlekłej biegunki u dzieci w pierwszych trzech latach życia. Stwierdzono, że udział alergii jako czynnika przyczynowego przewlekłej biegunki syste- matycznie wzrastał w poszczególnych latach obser- wacji.

P

Piiśśm miie en nn niiccttw wo o

1. Mowszet K, Iwańczak F. Biegunka przewlekła u dzieci do lat trzech. Ped Pol 2000; 75: 107-13.

2. Treem WR. Przewlekła nieswoista biegunka u dzieci. Clin Pe- diatr 1992; 31: 413-20.

3. Popińska K, Stolarczyk A, Socha J. Biegunka przewlekająca się.

Pos Nauk Med 1998; 11: 3-8.

4. Popińska K, Socha J. Biegunka przewlekła. Klin Ped 1997; 3: 29-31.

5. Socha J, Popińska K, Socha P i wsp. Biegunka przewlekła – eto- patogeneza, diagnostyka, leczenie. Przegl Ped 1999; 29: 111-4.

6. Keating JP. Przewlekła biegunka. Pediatr Dypl 2006; 10: 54-67.

7. Krobicka B, Grzenda-Adamek Z, Kruszewska M i wsp. Przyczy- ny przewlekłej biegunki u dzieci do 2 roku życia – porównaw- cza analiza lat 1988-1992 i 1993-1997. Ped Pol 1999; 74: 873-8.

8. Forbes D, Ee L, Camer-Pesci P i wsp. Faecal candida and diarrhoea. Arch Dis Child 2001; 84: 328-31.

9. Shoda R, Mahalanabis D, Islam KN i wsp. Folic acid supplementation on red kidney bean-induced diarrhoea and enteric bacterial translocation into mesenteric lymph nodes in rats: a pilot study. Acta Ped 2002; 91: 51-4.

10. Branski D, Lerner A, Lebenthal E. Chronic diarrhea and malabsorption. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 307-31.

11. Popińska K, Świątkowska E, Łyszkowska M i wsp. Biegunka przewlekła u dzieci z niedoborami immunologicznymi. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziec 2004; 6: 117-20.

12. Bała G, Zielińska H, Czerwionka-Szaflarska M. Przyczyny prze- wlekłej biegunki u dzieci i młodzieży z prawidłową błoną ślu- zową jelita cienkiego. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziec 2005; 7: 29-32.

13. Berkman DS, Lescano AG, Gilman RH i wsp. Effect of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-up study. Lancet 2002; 359: 564-71.

14. Karim AS, Akhter S, Rahman MA i wsp. Risk factors of persistent diarrhea in children below five years of age. Indian J Gastroenterol 2001; 20: 59-61.

15. Płaneta-Małecka I, Kamer B. Częstość występowania biegunek przewlekłych u dzieci leczonych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki. Nowa Ped 1998; 3: 27-8.

16. Isenbarger DW, Hien BT, Ha HT i wsp. Prospective study of the incidence of diarrhoea and prevalence of bacterial pathogens in a cohort of Vietnamese children along the Red River.

Epidemiol Infect 2001; 127: 229-36.

17. Kaczmarski M, Uścinowicz M. Biegunka przewlekła u dzieci – podstawowa terminologia u dzieci w praktyce klinicznej. No- wa Ped 1998; 3: 21-5.

18. Karczewska K, Helis W, Latusek J i wsp. Biegunki przewlekłe w województwie katowickim i bielskim – porównanie roku 1986 i 1996. Nowa Ped 1998; 3: 15-7.

19. Romańczuk W. Diarrhoea protracta (PD) na oddziale dziecię- cym Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie w latach 1989- -1997. Nowa Ped 1998; 3: 25-7.

20. Stopyrowa J. Przyczyny przewlekłej biegunki u dzieci hospita- lizowanych do 2 roku życia. Nowa Ped 1998; 3: 17-8.

21. Vanderhoof JA. Przewlekła biegunka. Pediatr Dypl 1999; 3/2: 39-43.

Udział czynników alergicznych w etiologii przewlekłej biegunki u dzieci

71