Najnowsze zasady i przyszłość w postępowaniu w ostrej niewydolności serca

NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 20/NR 3/MARZEC 2011

26

N O W O Ś C I W P R A K T Y C E

częstsze problemy z dostępem naczyniowym (uraz mechaniczny, zakrzep, infekcje). Opisywane badanie prowadzono u poszcze- gólnych pacjentów przez rok, w tym czasie liczba interwencji związanych z dostępem naczyniowym wzrosła o ponad 70%. Praw- dopodobnie w miarę upływu lat dializowania problemy te mogą narastać.

Redakcyjny komentarz do wyników badania napisał prof. Zbylut Twardowski z Uniwersytetu Missouri.¹Już w 1975 r.

wykazał on korzyści z częstszych dializ, ale praca ukazała się w mało znanych „Acta Medica Polona”. W komentarzu zwraca uwagę na szczególną selekcję badanych grup i brak informacji o sposobie nakłuwania dializacyjnej przetoki tętniczo-żylnej.

Z grupy 375 pacjentów randomizacji poddano 245. Umieralność w grupie dializowanej 3 razy w tygodniu wynosiła tylko 7,5%

rocznie, podczas gdy w ogólnej populacji dializowanych w USA wynosi prawie 20%. Warto podkreślić, że nawet w tak wybranej grupie „zdrowszych” pacjentów wykazano przewagę dializ co- dziennych. Takie postępowanie zwiększa jednak znacznie kosz- ty dializowania. Należy też przypuszczać, że wielu pacjentów w Polsce nie wyraziłoby zgody na codzienny przyjazd do ośrod- ka dializ (w naszym kraju standardem jest wykonywanie zabie- gów 3 razy w tygodniu po 4 godziny).

Według profesora Twardowskiego w codziennych dializach należy stosować metodę nakłuwania przetoki w tym samym miej- scu, co jest łatwiejsze technicznie, może oszczędzać pacjentowi bó- lu i przedłużać czas utrzymania dostępu naczyniowego. Możliwe także, iż koszt codziennych dializ domowych jest podobny do pro- wadzonych w stacjach 3 razy w tygodniu.

Standardowe hemodializy według schematu 3 razy w tygo- dniu po 4 godziny obejmują minimalną liczbę zabiegów koniecz- nych w przypadku większości chorych.²Można je zintensyfikować nie tylko przez zwiększenie częstości, lecz także przez wydłużenie czasu trwania pojedynczej dializy do 8 godzin (np. w czasie noc- nego snu). Korzyści takich dializ są podobne do opisanych w ko- mentowanym artykule.³Dotychczas nikt nie wykonał badań po- równujących wydłużone dializy prowadzone 3 razy w tygodniu z codziennymi. W USA rośnie liczba pacjentów dializowanych co- dziennie, ale z dializy domowej korzysta zaledwie 1 na 500 hemo- dializowanych pacjentów.²

Podsumowując, należy dążyć do zintensyfikowania obecnego standardu hemodializ, ale wykonywanie zabiegów 6 razy w tygo- dniu wiąże się z wyższymi kosztami i problemami z dostępem na- czyniowym. Nadzieją na zmniejszenie wydatków mogą być diali- zy domowe. Obecnie najbardziej realną metodą poprawy jakości dializ wykonywanych 3 razy w tygodniu może być ich wydłuże- nie do 8 godzin.

Piśmiennictwo:

1.Twardowski ZJ, Misra M. „Daily” dialysis – lesson from a randomized, controlled trial. N Engl J Med 2010;363:2363-2364.

2.Agarwal R, Mehotra R. End-stage renal disease and dialysis. NephSAP 2010;9:371-373.

3.David S, Kumpers P, Eisenbach GM, et al. Prospective evaluation of an in-centre conver- sion from conventional hemodialysis to an intensified nocturnal strategy. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2232-2240.

Najnowsze zasady i przyszłość w postę- powaniu w ostrej niewydolności serca

Opracowano na podstawie: Weintraub NL, Collins SP, Pang PS, et al. On behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Car- diopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and Disposition:

Current Approaches and Future Aims. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;122;1975-1996.

D

ane epidemiologiczne wskazują, że rocznie w USA dokonuje się na szpitalnych oddziałach ratunkowych – SOR (ED – emergen- cy department) ok. 658 tys. interwencji z powodu ostrej niewydolno- ści serca, co jednoznacznie świadczy o tym z jak masowym i obcią- żającym ekonomicznie zjawiskiem mamy do czynienia. Należy mieć także świadomość, iż ten etap leczenia ma fundamentalne znaczenie dla losów pacjenta. Niestety nasza wiedza na temat ostrej niewydol- ności serca, będącej stanem bezpośredniego zagrożenia życia, a tak- że obowiązujące rekomendacje są niewystarczające i wymagają pil- nej krytycznej analizy oraz przygotowania nowych zaleceń, opartych na dostępnych danych z literatury i doświadczeniach ekspertów. Czę- stość występowania ostrej niewydolności serca (ok. 1 mln/rok) oraz śmiertelność wewnątrz-szpitalna w tej chorobie (3-4%) są podobne jak w ostrych zespołach wieńcowych, natomiast 60-90-dniowa śmier- telność 5-krotnie większa (10% v. 2%).

Obowiązujące od 2009 r. wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC/AHA) dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca u dorosłych są pewnym krokiem naprzód, ale nadal pozostaje wiele niewyjaśnionych kwestii, zwłaszcza dotyczą- cych postępowania w ostrej niewydolności. W pierwszej części do- kumentu autorzy poruszają zagadnienia dotyczące obecnego sta- nu wiedzy na temat diagnostyki i leczenia ostrej niewydolności serca na szpitalnym oddziale ratunkowym. Postępowanie wyma- ga kompleksowej oceny danych klinicznych, laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Przede wszystkim musi być ukierunkowane na wyrównanie hemodynamiczne, złagodzenie objawów oraz skró- cenie pobytu pacjenta w szpitalu i powinno prowadzić do popra- wy rokowania, zarówno krótko- jak i długoterminowego. Praca od- działów ratunkowych ukierunkowana jest jednak bardziej na szybką i sprawną interwencję, przede wszystkim u chorych w sta- nie zagrożenia życia, niż na przeprowadzanie znacznie dłuższej i obciążającej personel wielokierunkowej diagnostyki oraz lecze- nia ostrej niewydolności serca. Stratyfikacja ryzyka, będąca zasad- niczą przesłanką do dalszego postępowania, jest bardzo trudna.

Rzadkie pełne ustępowanie objawów w okresie kilku czy kilkuna- stu godzin powoduje, że ok. 80% pacjentów wymaga dłuższej ho- spitalizacji w warunkach oddziału kardiologicznego. Bardzo cie-

dr n. med. Robert Zymliński

Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca 4. Wojskowy Szpital Kliniczny, Wrocław 015-033_nowosci_new1:MpD 2011-02-25 11:44 Page 26

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie

kawa jest retrospektywna analiza Hsieh i wsp., która pozwoliła wy- odrębnić z ogólnej populacji osób z ostrą niewydolnością serca grupę pacjentów (19%) o stosunkowo dobrym rokowaniu. Śmier- telność wewnątrzszpitalna, częstość powikłań wewnątrzszpital- nych oraz śmiertelność 30-dniowa wynosiły odpowiednio: 0,7%, 1,7% oraz 2,9%. Niezależnymi wskaźnikami rokowania były czyn- ność nerek, stężenie glukozy, liczba krwinek białych oraz wynik badania fizykalnego. Autorzy uznali, że <2% ryzyko zgonu w cią- gu 30 dni pozwala na bezpieczne wypisanie pacjenta ze szpitalne- go oddziału ratunkowego.

Diagnostyka chorych z ostrą niewydolnością serca na szpital- nym oddziale ratunkowym obejmuje: badanie podmiotowe, przed- miotowe, przeglądowe zdjęcie RTG klatki piersiowej (u 15% cho- rych badanie to nie potwierdza zastoju w krążeniu płucnym), EKG, ocenę stężeń troponin sercowych, elektrolitów oraz kreaty- niny. U niektórych chorych należy rozważyć ocenę czynności tar- czycy i wątroby. Oznaczanie stężeń peptydów natriuretycznych (NT-proBNP [N-końcowy przedsionkowy peptyd natriuretycz- ny], BNP [przedsionkowy peptyd natriuretyczny]) okazało się przydatne w początkowej diagnostyce do potwierdzania lub wy- kluczania niewydolności serca jako przyczyny zgłaszanej duszno- ści. Wartości stężeń obu markerów korelują ze stopniem ciężko- ści ostrej niewydolności serca. Dane z badania BNP (Breathing Not Properly) wykazały, że stężenie BNP >100 pg/ml charaktery- zuje się 90% czułością, 76% swoistością, 79% negatywną oraz 89%

pozytywną wartością predykcyjną w rozpoznawaniu niewydol- ności serca. Tym samym jest to marker bardzo przydatny w wyklu- czeniu ostrej niewydolności serca. Niewydolność serca jako przy- czynę duszności można rozpoznać w oparciu o stężenie BNP przy następujących wartościach: 1) niezależnie od wieku >900 pg/ml, 2) zależnie od wieku: w wieku <50. r.ż, w przedziale wiekowym 50-75 lat oraz w wieku >75. r.ż. odpowiednio przy wartościach

>450, >900 i >1800 pg/ml. Wartość diagnostyczna oznaczania obu peptydów natriuretycznych jest podobna. Zwraca się jednak uwagę, iż stężenie NT-proBNP jest bardziej zależne od czynności nerek. Pozytywną wartość predykcyjną istotnie ogranicza fakt, że stężenie BNP oraz NT-proBNP wzrasta w pewnych stanach kli- nicznych, np. w sepsie, zatorowości płucnej, nadciśnieniu płuc- nym, migotaniu przedsionków, niewydolności nerek, a także w po- deszłym wieku. Otyłość natomiast jest związana ze zmniejszonym stężeniem peptydów natriuretycznych z powodu wzrostu stężenia endopeptydaz oraz przyspieszonej degradacji w tkance tłuszczo- wej. U części chorych z przewlekłą niewydolnością serca utrzymu- je się przewlekle podwyższone stężenie peptydów natriuretycz- nych. Dlatego wzrost stężenia BNP o 70%, a NT-proBNP o 50%

może mieć znaczenie w rozpoznaniu zaostrzenia ostrej niewy- dolności serca w tej populacji pacjentów. Nie ma dotąd zgody co do zasadności seryjnych oznaczeń stężeń peptydów natriure- tycznych w monitorowaniu skuteczności stosowanej terapii.

W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na szczególne znacze- nie oceny stężeń BNP oraz NT-proBNP w diagnostyce ostrej nie- wydolności serca na szpitalnych oddziałach ratunkowych, zwłasz- cza w przypadkach niejasnego obrazu klinicznego.

Skrócona informacja o leku znajduje się wewnątrz numeru.króconainfoormacja S aolekuznajduje isęwewnątrznumeru.

N O W O Ś C I W P R A K T Y C E

częstsze problemy z dostępem naczyniowym (uraz mechaniczny, zakrzep, infekcje). Opisywane badanie prowadzono u poszcze- gólnych pacjentów przez rok, w tym czasie liczba interwencji związanych z dostępem naczyniowym wzrosła o ponad 70%. Praw- dopodobnie w miarę upływu lat dializowania problemy te mogą narastać.

Redakcyjny komentarz do wyników badania napisał prof. Zbylut Twardowski z Uniwersytetu Missouri.¹Już w 1975 r.

wykazał on korzyści z częstszych dializ, ale praca ukazała się w mało znanych „Acta Medica Polona”. W komentarzu zwraca uwagę na szczególną selekcję badanych grup i brak informacji o sposobie nakłuwania dializacyjnej przetoki tętniczo-żylnej.

Z grupy 375 pacjentów randomizacji poddano 245. Umieralność w grupie dializowanej 3 razy w tygodniu wynosiła tylko 7,5%

rocznie, podczas gdy w ogólnej populacji dializowanych w USA wynosi prawie 20%. Warto podkreślić, że nawet w tak wybranej grupie „zdrowszych” pacjentów wykazano przewagę dializ co- dziennych. Takie postępowanie zwiększa jednak znacznie kosz- ty dializowania. Należy też przypuszczać, że wielu pacjentów w Polsce nie wyraziłoby zgody na codzienny przyjazd do ośrod- ka dializ (w naszym kraju standardem jest wykonywanie zabie- gów 3 razy w tygodniu po 4 godziny).

Według profesora Twardowskiego w codziennych dializach należy stosować metodę nakłuwania przetoki w tym samym miej- scu, co jest łatwiejsze technicznie, może oszczędzać pacjentowi bó- lu i przedłużać czas utrzymania dostępu naczyniowego. Możliwe także, iż koszt codziennych dializ domowych jest podobny do pro- wadzonych w stacjach 3 razy w tygodniu.

Standardowe hemodializy według schematu 3 razy w tygo- dniu po 4 godziny obejmują minimalną liczbę zabiegów koniecz- nych w przypadku większości chorych.²Można je zintensyfikować nie tylko przez zwiększenie częstości, lecz także przez wydłużenie czasu trwania pojedynczej dializy do 8 godzin (np. w czasie noc- nego snu). Korzyści takich dializ są podobne do opisanych w ko- mentowanym artykule.³Dotychczas nikt nie wykonał badań po- równujących wydłużone dializy prowadzone 3 razy w tygodniu z codziennymi. W USA rośnie liczba pacjentów dializowanych co- dziennie, ale z dializy domowej korzysta zaledwie 1 na 500 hemo- dializowanych pacjentów.²

Podsumowując, należy dążyć do zintensyfikowania obecnego standardu hemodializ, ale wykonywanie zabiegów 6 razy w tygo- dniu wiąże się z wyższymi kosztami i problemami z dostępem na- czyniowym. Nadzieją na zmniejszenie wydatków mogą być diali- zy domowe. Obecnie najbardziej realną metodą poprawy jakości dializ wykonywanych 3 razy w tygodniu może być ich wydłuże- nie do 8 godzin.

Piśmiennictwo:

1.Twardowski ZJ, Misra M. „Daily” dialysis – lesson from a randomized, controlled trial. N Engl J Med 2010;363:2363-2364.

2.Agarwal R, Mehotra R. End-stage renal disease and dialysis. NephSAP 2010;9:371-373.

3.David S, Kumpers P, Eisenbach GM, et al. Prospective evaluation of an in-centre conver- sion from conventional hemodialysis to an intensified nocturnal strategy. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2232-2240.

Najnowsze zasady i przyszłość w postę- powaniu w ostrej niewydolności serca

Opracowano na podstawie: Weintraub NL, Collins SP, Pang PS, et al. On behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Car- diopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and Disposition:

Current Approaches and Future Aims. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;122;1975-1996.

D

ane epidemiologiczne wskazują, że rocznie w USA dokonuje się na szpitalnych oddziałach ratunkowych – SOR (ED – emergen- cy department) ok. 658 tys. interwencji z powodu ostrej niewydolno- ści serca, co jednoznacznie świadczy o tym z jak masowym i obcią- żającym ekonomicznie zjawiskiem mamy do czynienia. Należy mieć także świadomość, iż ten etap leczenia ma fundamentalne znaczenie dla losów pacjenta. Niestety nasza wiedza na temat ostrej niewydol- ności serca, będącej stanem bezpośredniego zagrożenia życia, a tak- że obowiązujące rekomendacje są niewystarczające i wymagają pil- nej krytycznej analizy oraz przygotowania nowych zaleceń, opartych na dostępnych danych z literatury i doświadczeniach ekspertów. Czę- stość występowania ostrej niewydolności serca (ok. 1 mln/rok) oraz śmiertelność wewnątrz-szpitalna w tej chorobie (3-4%) są podobne jak w ostrych zespołach wieńcowych, natomiast 60-90-dniowa śmier- telność 5-krotnie większa (10% v. 2%).

Obowiązujące od 2009 r. wytyczne amerykańskich towarzystw kardiologicznych (ACC/AHA) dotyczące diagnostyki i leczenia niewydolności serca u dorosłych są pewnym krokiem naprzód, ale nadal pozostaje wiele niewyjaśnionych kwestii, zwłaszcza dotyczą- cych postępowania w ostrej niewydolności. W pierwszej części do- kumentu autorzy poruszają zagadnienia dotyczące obecnego sta- nu wiedzy na temat diagnostyki i leczenia ostrej niewydolności serca na szpitalnym oddziale ratunkowym. Postępowanie wyma- ga kompleksowej oceny danych klinicznych, laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Przede wszystkim musi być ukierunkowane na wyrównanie hemodynamiczne, złagodzenie objawów oraz skró- cenie pobytu pacjenta w szpitalu i powinno prowadzić do popra- wy rokowania, zarówno krótko- jak i długoterminowego. Praca od- działów ratunkowych ukierunkowana jest jednak bardziej na szybką i sprawną interwencję, przede wszystkim u chorych w sta- nie zagrożenia życia, niż na przeprowadzanie znacznie dłuższej i obciążającej personel wielokierunkowej diagnostyki oraz lecze- nia ostrej niewydolności serca. Stratyfikacja ryzyka, będąca zasad- niczą przesłanką do dalszego postępowania, jest bardzo trudna.

Rzadkie pełne ustępowanie objawów w okresie kilku czy kilkuna- stu godzin powoduje, że ok. 80% pacjentów wymaga dłuższej ho- spitalizacji w warunkach oddziału kardiologicznego. Bardzo cie-

dr n. med. Robert Zymliński

Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca 4. Wojskowy Szpital Kliniczny, Wrocław

NOWOŚCI W PRAKTYCE VOL 20/NR 3/MARZEC 2011

28

Wśród najistotniejszych celów terapeu- tycznych, które powinny być zrealizowane u pacjenta z ostrą niewydolnością serca, wymienia się: redukcję zastoju, wyrówna- nie hemodynamiczne, uzyskanie euwole- mii, zmniejszenie bądź prewencję uszko- dzeń narządowych, głównie serca i nerek.

Integralną częścią etapu początkowej stabi- lizacji chorego poza leczeniem farmakolo- gicznym jest wspomaganie oddychania po- przez zastosowanie intubacji dotchawiczej lub nieinwazyjnej wentylacji. Nie potwier- dzono co prawda wpływu nieinwazyjnych technik wentylacji na zmniejszenie śmier- telności, należy jednak zauważyć, że w istotny sposób zmniejszają one duszność oraz obciążenie wstępne, co ma duże zna- czenie jako uzupełnienie farmakoterapii.

Leki moczopędne są zasadniczym elemen- tem farmakoterapii ostrej niewydolności serca. Nie została wyjaśniona ostatecznie kwestia wielkości dawek oraz sposobu ich podania (bolus v. wlew ciągły). Leki wazo- dylatacyjne (w tym inhibitory ACE) są czę- sto stosowane u chorych z ostrą niewydol- nością serca i wysokim lub prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Autorzy zwracają uwagę na pewne obiektywne korzyści z podjęzykowego podania małej dawki ni- trogliceryny (0,8 mg) u chorych z ostrą nie- wydolnością serca i cechami małego rzutu serca. Interwencja ta prowadzi do korzyst- nego spadku oporu obwodowego, ciśnie- nia zaklinowania tętnicy płucnej oraz wzro- stu rzutu serca. Istotną kwestią poruszaną w tym dokumencie jest brak indywiduali- zacji sposobu leczenia, co stanowi zasadni- czą przyczynę braku zadowalającego po- stępu w terapii ostrej niewydolności serca.

Redukcja zastoju, mimo różnorodności etiologicznej, zróżnicowania patofizjolo- gicznego i wynikających z tego różnych uwarunkowań hemodynamicznych, pozo- staje głównym celem terapeutycznym u ogromnej większości chorych. Należy pa- miętać, że bezkrytyczne stosowanie leków moczopędnych bez uwzględnienia rzeczy- wistego stanu wolemii niesie ze sobą duże ryzyko hipoperfuzji narządowej. Dotyczy to przede wszystkim nerek, których ostre uszkodzenie w trakcie hospitalizacji jest związane z wysoką śmiertelnością we- wnątrzszpitalną.

Metoda terapii powinna wynikać z pro- filu klinicznego oraz uwzględniać leczenie przyczynowe. Najważniejsze znaczenie ma sprawne i szybkie leczenie odwracalnych przyczyn ostrej niewydolności serca, ta- kich jak np. niedokrwienie mięśnia serco- wego, arytmie i inne. Autorzy w szczegóło- wy sposób omawiają strategię terapii ostrej niewydolności serca w zależności od pre- zentacji klinicznej. U chorych z wysokim (>160 mmHg) oraz prawidłowym lub nie- znacznie podwyższonym (wartości

>90 i <160 mmHg) skurczowym ciśnie- niem tętniczym celem terapeutycznym jest optymalizacja ciśnienia tętniczego oraz ewentualna redukcja zastoju poprzez zasto- sowanie leków rozszerzających naczynia i leków moczopędnych. U pacjentów z ni- skimi wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego (<90 mmHg) celem terapeutycz- nym jest poprawa rzutu minutowego serca.

Terapia jest w tym przypadku bardziej zło- żona i obejmuje stosowanie leków inotropo- wych z aktywnością wazodylatacyjną (le- wozymendan, milrynon), naparstnicy i leków wazopresyjnych. U części pacjentów należy rozważać również wspomaganie krą- żenia (np. kontrpulsację wewnątrzaortal- ną). Chorzy we wstrząsie kardiogennym wymagają agresywnego leczenia przyczy- nowego oraz stosowania amin katecholo- wych i mechanicznego wspomagania krąże- nia. W przypadku szybko narastającego zastoju w krążeniu płucnym i podwyższo- nego ciśnienia tętniczego powinno się wdrożyć leki wazodylatacyjne, leki moczo- pędne oraz zastosować nieinwazyjną wenty- lację. Prawokomorowa niewydolność serca w zależności od przyczyny wymaga zasto- sowania szerokiego spektrum leków: mo- czopędnych, inotropowych, obniżających ciśnienie w tętnicy płucnej (np. prosta- glandyn, inhibitorów fosfodiesterazy), wspomagania krążenia oraz technik he- modiafiltracji w celu redukcji hiperwole- mii i zastoju.

Szczególną uwagę zwrócono na identy- fikację czynników niekorzystnego rokowa- nia, które należy weryfikować już we wcze- snej fazie postępowania u chorych z ostrą niewydolnością serca. Należą do nich: pod- wyższone stężenie kreatyniny oraz azotu mocznikowego (BUN – blood urea nitrogen),

Protevasc SR (Trimetazidini dihydrochlori- dum) 6NáDG 35mg, tabletki powlekane o SU]HGáXĪRQ\P XZDOQLDQLX  WDEOHWND zawiera 35mg trimetazydyny dichlorowo- dorku. 3RVWDü IDUPDFHXW\F]QD Tabletka SRZOHNDQD R SU]HGáXĪRQ\P XZDOQLDQLX

2NUąJáD UyĪRZD REXVWURQQLH Z\SXNáD tabletka powlekana. 2SDNRZDQLH 60 tabletek :VND]DQLD : NDUGLRORJLL

3U]HZOHNáH OHF]HQLH FKRURE\ QLHGRNUZLHQ- QHM VHUFD L ]DSRELHJDQLH QDSDGRP GáDZLF\

SLHUVLRZHM Z OHF]HQLX VNRMDU]RQ\P ] innymi lekami. : RWRODU\QJRORJLL leczenie ]DEXU]HĔ ĞOLPDNRZR  SU]HGVLRQNRZ\FK Z\ZRáDQ\FK QLHGRNUZLHQLHP WDNLFK MDN ]DZURW\ JáRZ\ V]XP\ XV]QH QLHGRVáXFK

'DZNRZDQLH =Z\NOH VWRVXMH VLĊ  WDEOHWNĊ

 UD]\ QD GREĊ UDQR L ZLHF]RUHP 7DEOHWNL QDOHĪ\ SRá\NDü Z FDáRĞFL EH] UR]JU\]DQLD

SRGF]DV SRVLáNyZ 8 SDFMHQWyZ Z SRGHV]á\P ZLHNX SRZ\ĪHM  ODW RUD]

przed zabiegiem chirurgicznym modyfika- FMD GDZNL QLH MHVW NRQLHF]QD 3U]HFLZZVND- ]DQLD 1DGZUDĪOLZRĞü QD VXEVWDQFMĊ F]\QQą OXE LQQ\ VNáDGQLN SUHSDUDWX 3UHSDUDWX QLH QDOHĪ\ VWRVRZDü X FKRU\FK ] FLĊĪNą QLHZ\GROQRĞFLą QHUHN L NOLUHQVHP NUHDW\QLQ\ SRQLĪHM  POPLQ RUD] X SDFMHQWyZ ] FLĊĪNą QLHZ\GROQRĞFLą ZąWURE\

2VWU]HĪHQLD VSHFMDOQH L ĞURGNL RVWURĪQR- ĞFL =H Z]JOĊGX QD JáRZQLH QHUNRZą GURJĊ Z\GDODQLD WULPHWD]\G\Q\ X SDFMHQWyZ ] XPLDUNRZDQą QLHZ\GROQRĞFLą QHUHN NOLUHQV NUHDW\QLQ\ SRZ\ĪHM  POPLQ PRĪH E\ü NRQLHF]QH ]PQLHMV]HQLH GDZNL GRERZHM leku. &LąĪD L ODNWDFMD =H Z]JOĊGX QD EUDN odpowiednio liczebnych, kontrolowanych EDGDĔ NOLQLF]Q\FK X OXG]L QLH ]DOHFD VLĊ VWRVRZDQLD WULPHWD]\G\Q\ X NRELHW Z FLąĪ\ L Z RNUHVLH NDUPLHQLD SLHUVLą ']LDáDQLD QLHSRĪąGDQH W rzadkich przypadkach REVHUZRZDQR Z\VWĊSRZDQLH ]DEXU]HĔ ĪRáąGNRZR  MHOLWRZ\FK R QLHZLHONLP QDVLOHQLX QXGQRĞFL Z\PLRW\ EyOH brzucha). 3R]ZROHQLH Z\GDQH SU]H] 0= QD GRSXV]F]HQLH GR REURWX QU 

.DWHJRULD GRVWĊSQRĞFL wydawane z SU]HSLVX OHNDU]D  5S 3RGPLRW RGSRZLH- G]LDOQ\ *HGHRQ 5LFKWHU 3ROVND 6SyáND ] RR XO NV - 3RQLDWRZVNLHJR  

*URG]LVN 0D]RZLHFNL 3RGPLRW SURZDG]ą- F\ UHNODPĊ *HGHRQ 5LFKWHU 0DUNHWLQJ 3ROVND 6S ] RR XO 0DUFRQLFK  ORN 

 :DUV]DZD WHO  ID[

 3U]HG SU]HSLVDQLHP OHNX QDOHĪ\ ]DSR]QDü VLĊ ] SHáQą LQIRUPDFMą PHG\F]Qą ]DZDUWą Z FKDUDNWHU\VW\FH SURGXNWX OHF]QLF]HJR &K3/ ]QDMGXMąFą VLĊ Z ']LDOH 0HG\F]Q\P *HGHRQ 5LFKWHU 3ROVND 6SyáND ] RR XO NV - 3RQLDWRZVNLH- JR   *URG]LVN 0D]RZLHFNL WHO 

    ID[    

JRG]LQQ\ 6\VWHP ,QIRUPDFML 0HG\F]QHM RUD] ]JáDV]DQLH G]LDáDĔ QLHSRĪąGDQ\FK      $GUHV\

HPDLO lekalert@gedeonrichter.com.pl, OHNDOHUW#JURG]LVNUJQHWRUJ

015-033_nowosci_new1:MpD 2011-02-25 11:44 Page 28

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie

hiponatremia, niedokrwienie mięśnia sercowego w badaniu EKG, podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych, podwyższone stężenie troponin, niskie wartości ciśnienia tętniczego. Z kolei o zwiększonej śmiertelności wewnątrzszpitalnej decydują: podeszły wiek, przyspieszona akcja serca, hiponatremia, hipotonia, dysfunk- cja skurczowa lewej komory, podwyższone stężenie kreatyniny i azotu mocznikowego oraz peptydów natriuretycznych, a także ostra niewydolność serca jako główna przyczyna hospitalizacji.

Podwyższone stężenie troponiny I zwiększa 30-krotnie ryzyko zgo- nu wewnątrzszpitalnego pacjentów z ostrą niewydolnością serca.

Przebyty incydent mózgowy, choroby wątroby, choroby naczyń obwodowych, POChP są dodatkowymi czynnikami niekorzystne- go rokowania u pacjentów z ostrą niewydolnością serca. O lep- szym rokowaniu decyduje dekompensacja de novo oraz stosowanie wcześniej inhibitorów ACE i β-adrenolityków.

W dokumencie zwraca się uwagę na rokownicze znaczenie wy- sokości skurczowego ciśnienia tętniczego stwierdzanego przy przy- jęciu. U pacjentów z wysokim (>140 mmHg) skurczowym ciśnie- niem tętniczym stwierdza się istotnie niższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji 60- i 90-dniowej w porównaniu do tych z prawidłowym (<140 mmHg) lub niskim (<90 mmHg).

Najlepsze rokowanie odnotowuje się u chorych ze skurczowym ci- śnieniem tętniczym >160 mmHg oraz prawidłowymi stężeniami troponin sercowych. Pacjenci z hipotonią oraz we wstrząsie kar- diogennym (ok. 5% osób z ostrą niewydolnością serca) obarczeni są największym ryzykiem zgonu. Osobnym i złożonym proble- mem jest niewydolność serca z zachowaną funkcją skurczową, któ- ra jest przyczyną ok. 50% hospitalizacji z powodu ostrej niewydol- ności serca. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi w tej populacji od 2,8 do 3,0%.

W omawianej pracy zwraca się uwagę na konieczność stworze- nia programu edukacji dla chorych i ich rodzin, w którego prowa- dzenie będzie zaangażowany personel medyczny składający się z lekarzy, pielęgniarek, dietetyków, farmaceutów. Rozwiązanie to powinno poprawić współpracę z pacjentami w zakresie ambu- latoryjnej kontroli zleconego w trakcie hospitalizacji leczenia.

Dodatkowo umożliwi poprawną i szybką identyfikację objawów dekompensacji. Poprawa świadomości na temat znaczenia samo- kontroli, systematycznego stosowania leków, ograniczenia poda- ży płynów oraz soli w diecie, a także zaprzestania palenia jest bar- dzo potrzebna. Niestety ciągle około 30% hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności serca wynika ze złej kontroli ciśnienia tętni- czego, nieregularnego stosowania leków oraz pomijania zaleceń pozafarmakologicznych.

Autorzy poświęcają wiele uwagi nowym metodom diagnostycz- nym. Rozwój i racjonalizację diagnostyki ostrej niewydolności ser- ca utrudnia brak uniwersalnych, powszechnie zaakceptowanych standardów. Spośród nowych technik laboratoryjnych ciągłej ana- lizie w kontekście przydatności w diagnostyce ostrej niewydolności serca poddaje się ocenę aktywności neurohormonalnej, systemowej reakcji zapalnej, składu macierzy pozakomórkowej, subkomórkowe- go i metabolicznego stresu oraz markerów ostrego uszkodzenia ne- rek. Niestety wstępne dane nie wskazują na przełom na miarę poja-

wienia się BNP/Nt-pro-BNP. Elektroniczna detekcja trzeciego tonu (jako wskaźnika podwyższonego ciśnienia końcoworozkurczowego), nieinwazyjne badanie hemodynamiczne z wykorzystaniem kardio- impedancji nie są dziś alternatywą dla bezpośredniej oceny hemo- dynamicznej z powodu niewystarczającej swoistości, czasochłonno- ści i ograniczonej dostępności. Tylko badanie echokardiograficzne pozwala na obiektywną i szybką ocenę funkcji serca oraz wyklucze- nie lub potwierdzenie obecności patologii w obrębie poszczególnych jego struktur. Daje także możliwość pośredniej oceny ciśnienia koń- coworozkurczowego i wolemii (dzięki analizie wymiaru żyły głów- nej dolnej). Jest to podstawowa technika stosowana w rozpoznawaniu niewydolności serca z zachowaną funkcją skurczową, stała się więc obecnie bardzo ważnym narzędziem diagnostycznym u pacjentów z ostrą niewydolnością serca. Niestety jej dostępność na oddziałach ratunkowych jest istotnie ograniczona.

Tematem, któremu autorzy poświęcili szczególnie dużo uwagi, jest czas optymalnej interwencji w ostrej niewydolności serca.

Badania kliniczne, na podstawie których budujemy współczesną wiedzę na temat leczenia ostrej niewydolności serca, obejmują okres obserwacji 24-48 h od przyjęcia. Główny punkt końcowy, czyli dusz- ność, oceniany jest poza okresem pobytu pacjentów na szpitalnym oddziale ratunkowym. Objaw ten we wczesnej fazie jest najbardziej nasilony i często zmniejsza się istotnie w okresie pierwszych 6 h.

Pomijanie tego zjawiska może mieć wpływ na wyniki analiz. Dane pokazują, że szybka interwencja na szpitalnym oddziale ratunkowym może przyczyniać się do poprawy rokowania, tj. zmniejszenia śmier- telności i chorobowości wewnątrzszpitalnej, natomiast nie ma da- nych oceniających jej wpływ na rokowanie długoterminowe oraz po- trzebę rehospitalizacji. Można jednak przypuszczać, że racjonalna, ukierunkowana w zależności od profilu hemodynamicznego inter- wencja w ostrej niewydolności serca oraz związane z tym zmniejsze- nie powikłań narządowych (uszkodzenie serca oraz nerek) może to rokowanie poprawiać. Bardzo cenna jest uwaga o konieczności za- pobiegania hipotonii oraz tachykardii, zwłaszcza u osób z chorobą niedokrwienną serca. Tylko pełna charakterystyka pacjentów, uwzględniająca ocenę kliniczną, etiologię oraz badania laboratoryj- ne, pozwoli odpowiedzieć na pytania dotyczące sposobów leczenia ostrej niewydolności serca. Różnorodność profili klinicznych (w wytycznych ESC i ACC/AHA wyróżnia się odpowiednio 6 pro- fili i 4 profile) i tym samym różne, często niejasne cele terapeutycz- ne utrudniają postępowanie w ostrej niewydolności serca.

Z powodu dużej liczby chorych poddawanych ocenie na szpital- nym oddziale ratunkowym konieczne jest opracowanie narzędzi przydatnych w identyfikacji chorych z niskim (<2%) 30-dniowym ryzykiem zgonu, którzy mogą być wypisani do domu. Należy mieć jednak świadomość, że specyfika ostrej niewydolności serca nie pozwoli na stworzenie jednego uniwersalnego predykatora dobre- go rokowania. Trzeba uwzględnić wiele elementów, łącznie ze sta- tusem socjoekonomicznym oraz jakością opieki ambulatoryjnej, które decydują o losach pacjentów.

Zgodnie z opinią autorów opracowanie wytycznych diagno- stycznych, terapeutycznych oraz planowanie strategii postępowania na szpitalnym oddziale ratunkowym powinno być oparte na danych

pochodzących z dobrze zaplanowanych, nowoczesnych badań kli- nicznych. Nasza wiedza o tej fazie ostrej niewydolności serca jest niewystarczająca. Przeprowadzenie tego rodzaju badań na szpital- nym oddziale ratunkowym jest bardzo trudne ze względu na ich specyfikę. Naturalne ograniczenie rekrutacji chorych wynika przede wszystkim z tempa pracy i obciążeń personelu na tych oddziałach oraz z utrudnień we współpracy z pacjentem (np. kwestia uzyska- nia świadomej zgody). Docelowo powinno się stworzyć specjalne grupy pracowników oddziałów, które będą zajmować się procedu- rami związanymi z badaniam klinicznymi, np. rekrutacją i kwali- fikacją pacjentów. Autorzy jako przykład podają zespół stworzony w projekcie EMERG-HF (Emergency Management and Research Group in Acute Heart Failure). Zespół ma charakter interdyscypli- narny, w jego skład wchodzą lekarz medycyny ratunkowej, kardio- log, pielęgniarka, koordynator oraz asystentka. Tylko racjonalnie, dokładnie przygotowane badania kliniczne obejmujące pacjentów z ostrą niewydolnością serca, które uwzględniłyby specyfikę szpi- talnego oddziału ratunkowego, mogą pomóc w uaktualnieniu obec- nych oraz opracowaniu nowych, lepszych wytycznych. Tak jak udało się to uczynić w przypadku ostrych zespołów wieńcowych.

Komentarz:

O

stra niewydolność serca (ONS) wciąż wiąże się z niekorzyst- nym rokowaniem: mimo leczenia 5-15% chorych umiera w szpitalu, a około 10-15% w czasie 6-12 tygodni po wypisaniu. Co więcej, około 30% pacjentów wymaga rehospitalizacji w okresie 6 miesięcy.^1-2Problem z leczeniem ONS wynika z dużej różnorod- ności etiologicznej tej choroby, bardzo złożonego obrazu klinicz- nego oraz licznych chorób współistniejących.^3,4Postępowanie obejmuje trzy ściśle ze sobą powiązane fazy: przedszpitalną, we- wnątrz-szpitalną oraz ambulatoryjną. W codziennej praktyce opie- ramy się na rekomendacjach European Society of Cardiology (ESC) dotyczących diagnostyki i leczenia niewydolności serca z 2008 r. oraz wytycznych amerykańskich towarzystw kardiolo- gicznych (ACC/AHA) z 2009 r.

Omawiana praca, prezentowana na łamach „Circulation”, naj- bardziej prestiżowego czasopisma kardiologicznego, jest dowodem niegasnącego zainteresowania ONS. Wynika to przede wszystkim z braku widocznego postępu w leczeniu tej fazy niewydolności ser- ca w okresie ostatnich 10 lat.

Autorzy poruszają problem diagnostyki i leczenia ONS na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR). Ta szczególnie waż- na faza postępowania jest paradoksalnie najmniej poznana. Duże rejestry, takie jak OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initia- te Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Fa-

ilure), oraz badania kliniczne obejmują obserwacje w trakcie ho- spitalizacji, nie uwzględniając w pełni fazy przedszpitalnej, w tym na oddziale ratunkowym. W większości przypadków szybka, sprawna interwencja na SOR, oparta na racjonalnej ocenie pacjen- ta, może przynieść pożądane korzyści, a wdrożone tam leczenie de- cyduje o dalszych losach pacjenta^5,6Dane z rejestru ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) pokazu- ją, że niestety tylko 15% chorych z ONS otrzymywało szeroko po- jęte leczenie wazoaktywne w okresie pierwszych 2 h pobytu na SOR, co przekładało się na istotne skrócenie czasu hospitalizacji – średnio do 3 dni. Dla porównania odroczenie interwencji do 12 h wydłużało czas pobytu w szpitalu do średnio 7 dni.⁵

Jedną z przyczyn utrudnionego postępowania z pacjentem z ONS na szpitalnym oddziale ratunkowym jest złożona etiologia oraz zróżnicowanie obrazu klinicznego choroby. Świadomość pa- tofizjologicznych uwarunkowań oraz różnic pomiędzy np. niewy- dolnością serca z zachowaną i upośledzoną funkcją skurczową le- wej komory nakazuje nieco inne spojrzenie i indywidualizację terapii w tych odmiennych postaciach. Ich zrozumienie i przeło- żenie na praktykę oraz powiązanie z odpowiednią terapią ma na- szym zdaniem fundamentalne znaczenie. Codzienna praktyka pokazuje niestety, że główną podejmowaną procedurą terapeutycz- ną, zwłaszcza na SOR, jest odwodnienie pacjenta, niezależnie od charakteru dekompensacji. Może to wynikać z faktu, iż kluczowy- mi lekami stosowanymi w leczeniu ONS w początkowej fazie po- zostają diuretyki (z nierozstrzygniętą ostatecznie kwestią wielko- ści dawek oraz formy ich podania: frakcjonowanie dawek v. wlewy ciągłe). Zdecydowanie rzadziej stosowane są wazodylatatory.

U chorych z ONS i z wysokim ciśnieniem tętniczym istotą dekom- pensacji jest gwałtowny wzrost obciążenia następczego (wzrost ob- wodowego oporu naczyniowego) przy pogorszonej lub zachowa- nej funkcji skurczowej, który prowadzi do redystrybucji objętości wewnątrznaczyniowej. U chorych z niskim skurczowym ciśnie- niem tętniczym dominującą nieprawidłowością jest pogorszenie funkcji skurczowej. Obciążenie następcze nie ma tak dużego zna- czenia w tym typie dekompensacji. Inny podział wynika z etiolo- gii ONS (niedokrwienie, arytmia, choroby współistniejące).

Niestety objawy w tych wszystkich grupach są bardzo podobne, mimo zasadniczych różnic w patofizjologii, a głównym celem te- rapeutycznym pozostaje zmniejszenie zastoju. Zrozumienie pod- łoża dekompensacji decyduje o trafnym wyborze sposobu terapii (diuretyk, wazodylatator, lek izotropowy, wazopresor, rewaskula- ryzacja, leczenie antyarytmiczne, leczenie chorób współistnieją- cych). Deprymującym problemem pozostaje brak nowych, sku- tecznych leków, których zastosowanie we wczesnej fazie ONS poprawiałoby rokowanie.

Odmiennym zagadnieniem jest obiektywne monitorowanie odpowiedzi na leczenie. Sprawa wydaje się nieco bardziej skom- plikowana, jeśli próbujemy zdefiniować praktyczne, najważniej- sze z punktu widzenia SOR wykładniki poprawy stanu kliniczne- go. Najważniejsze, z nich, niestety ciągle niedoceniane, to:

redukcja zastoju, wyrównanie hemodynamiczne, uzyskanie euwo- lemii oraz zmniejszenie uszkodzeń narządów, głównie serca i ne- dr n. med. Robert Zymliński,

prof. dr hab. med.

Waldemar Banasiak Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny, Wrocław

30

NOWOŚCI W PRAKTYCE

VOL 20/NR 3/MARZEC 2011

N O W O Ś C I W P R A K T Y C E

015-033_nowosci_new1:MpD 2011-02-25 11:44 Page 30

www.podyplomie.pl/medycynapodyplomie

N O W O Ś C I W P R A K T Y C E

rek, lub działania mające na celu zapobieganie ich powstawaniu.

Specyfika oddziałów ratunkowych nie pozwala na dogłębną oce- nę pacjenta i ogranicza metody diagnostyczne. Nasza obserwacja pokazuje, że zasadniczym parametrem ocenianym na SOR pozo- staje wielkość diurezy niezależnie od prezentowanego przy przy- jęciu profilu hemodynamicznego. Ocena stężeń peptydów natriu- retycznych jest pomocna w potwierdzeniu rozpoznania ONS. Nie jest jednak dobrym narzędziem do monitorowania terapii w okre- sie 12-24 h. Rzadko zwraca się uwagę na utrzymywanie się dusz- ności u pacjenta z ONS. Objaw ten to jeden z najprostszych i naj- bardziej obiektywnych, łatwych w użyciu parametrów oceniających odpowiedź na leczenie. Niestety u zaledwie 50%

chorych po opuszczeniu SOR stwierdza się ustąpienie tego obja- wu.^1,7Spośród technik nieinwazyjnych, o których wspominają autorzy komentowanego artykułu, tylko badanie echokardiogra- ficzne może być użytecznym sposobem wstępnej oceny oraz dy- namiki zmian w trakcie leczenia, np. redukcji ciśnień napełnia- nia lewej komory. Codzienna dostępność echokardiografii na SOR jest jednak znacznie ograniczona. Nieinwazyjne monitorowanie hemodynamiczne ma wiele ograniczeń, nie sprawdza się w przy- padku m.in. hipotonii, tachyarytmii, wymaga przy tym sporego doświadczenia w interpretacji wyników.

Należy zgodzić się z autorami, iż z praktycznego punktu wi- dzenia istnieje wielka potrzeba opracowania przejrzystych zasad postępowania w warunkach oddziału ratunkowego. Ma to o ty- le duże znaczenie, że przecież ponad 80% pacjentów z objawa- mi ONS jest przyjmowanych na oddziały kardiologii, co niesie ze sobą bardzo konkretne konsekwencje socjoekonomiczne. Po- za optymalizacją diagnostyki i leczenia potrzebne jest opraco- wanie przejrzystych skal pozwalających na stratyfikację ryzyka u chorych z ONS, takich jakie istnieją w przypadku ostrych ze- społów wieńcowych. Takie parametry, jak: hipotonia, hiponatre- mia, uszkodzenie nerek, podwyższone stężenia troponin oraz peptydów natriuretrycznych, pozwalają wyłonić chorych z wy- sokim ryzykiem poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Wiemy jednak, że brak czynników złego rokowania nie wystar- cza do jednoznacznego określenia rokowania jako dobre. Nie po- trafimy tym samym do końca zdefiniować profilu pacjenta, któ- ry po epizodzie ONS doraźnie leczonego na oddziale ratunkowym może być bezpiecznie wypisany do domu. Dlate- go nie mamy wątpliwości co do konieczności przeprowadzenia badań prospektywnych, które pozwolą na obiektywną, zgodną

z zasadami medycyny opartej na dowodach, ocenę ONS na od- dziale ratunkowym. Niestety specyfika tych oddziałów, tempo pracy, obciążenie zespołów lekarzy, pielęgniarek i techników stwarzają ogromną barierę dla tego typu badań, i to nie tylko w naszym kraju.

Zagadnieniem najciekawszym jest sygnalizowana przez auto- rów potrzeba tworzenia profesjonalnych zespołów do opieki nad pacjentem z ONS już w ramach oddziału ratunkowego. Umiejęt- na diagnostyka, leczenie oraz planowanie terapii powinno mieć z założenia charakter kompleksowy. Zakładane skierowanie dwóch lekarzy, pielęgniarki, dietetyka, farmaceuty, fizykotera- peuty do takich działań ma małe szanse na realizację, zwłaszcza w polskich warunkach. Z drugiej jednak strony dane epidemio- logiczne pokazują, że ONS jest najbardziej dynamicznie narasta- jącą przyczyną hospitalizacji i problem ten będzie wkrótce wy- magał systemowego rozwiązania. Mamy nadzieję, że za kilka lat w naszym kraju rozpocznie się projekt budowania nowocze- snego systemu opieki nad chorymi z ONS na wzór bardzo dobrze funkcjonującego od kilku lat systemu 24-godzinnego interwen- cyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW). W ma- cierzystym Ośrodku Chorób Serca w Szpitalu Wojskowym we Wrocławiu wysiłkiem całego zespołu stworzony został system za- bezpieczenia pacjentów z ONS obejmujący poza SOR specjalną salę monitorowaną oraz oddział niewydolności serca, zespół fi- zykoterapeutów ściśle współpracujących z Poradnią Niewydol- ności Serca. Nasze doświadczenia w tym względzie są bardzo do- bre i warto, aby takie rozwiązania zostały upowszechnione w całej Polsce.

Piśmiennictwo:

1.Assessing and grading congestion in acute heart failure: a scientific statement from the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association of the ESC and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine; European Journal of Heart Failure.

2.Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al. Acute Heart Failure Syndromes : current state and framework for future research. Circulation 2005;112:3958-3968.

3.Fillipatos G, Zannad F. An introduction to acute heart failure syndromes: definition and classification. Heart Fail Rev 2007;12:87-90.

4.Dictstein K, Cohen-Sotal A, Fillipatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Eur J Heart Fail 2008;10:933-989.

5.Gheorghiade M, Abraham WT, Albertr NM, et al. Systolic blood pressure at admission, clinical characteristics, and outcomes in patients with acute heart failure. JAMA 2006;296:308-314.

6.Ezekowitz JA, Bakal JA, Kaul P, et al. Acute heart failure in the emergency dpt: short- and long-term outcomes of eldery patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2008;10:308-314.

7.ACC/AHA Guidelines for diagnostics and management of heart failure in adults 2009 Focused Update to the 2005.