O wyjmowaniu zębów

it „

f'U

ROZPRAWY

wydawano przez

WYDAWNICTWO DZIEŻ LEKARSKICH POLSKICH W KRAKOWIE

pod redakcyą

c'itoj. 9-t. wcwazca eKotc&y ifoHieqo iv oKtaH-OHMe.

S E E^-A. X.

Zeszyt 3.

(wydany dnia 20 Lipna 1891 r.)

o ^wyjmowaniu "mm

NAPISAŁ

Dr. KAZIMIERZ SZYMKU

Dentysta w Krakdwie

Cena 50 kr. w.

(Cena nalej Beryl 1-szej (20 arkusz

KRAKOW

Nakładem Wydawnictwa dzieł le DRUK W. KORNEC

1891.

Składy yłówne.: w keięgarniąeh 8. A. Krzyżanów«!.

we Lwowie i Gebethnera i Wol

wyszły następujące dzieła:

I. Dr. P. Gutt mann. Fanka sposobów klinicznego badania narządów piersiowych i brzusznych. Przekład dokonany pod kierunkiem Dra A. Kremera i Docenta Dra St. Pareńskiego. Warszawa 1877. — Nakład wyczerpany.

II. Dr. J. Steiner. Rys nauki o chorobach dzieci dla uczących się i lekarzy.

Przekład dokonany pod kierunkiem Profesorów M. Ł. Jakubowskiego i J. Oettingera. Kraków 1877. — Nakład wyczerpany.

III. Dr. A. Jurasz. (Prof, w Heidelbergu). iMryngoskopija. Dzieło oryginalne ozdobione 43 drzeworytami. Kraków 1878. Cena 2 złr. 75 et.

IV. Dr. O. Widmann. (Prymaryjusz Szpitala powsz. we Lwowie). Choroby serca i tętnic. Dzieło oryginalne. Kraków 1879. Cena 1 zlr. 85 ct.

V. Dr. A. Ko the. (Naczelny lekarz zakładów dla oblekanych w Warszawie).

Fsychopathologia forensis, czyli nauka o chorobach umysłowych w za­

stosowaniu do sądownictwa, a w szczególności do praw obowiązują­

cych w Królestwie Polskiem i w Galicyi. Dzieło oryginalne. Kraków 1879. Cena 2 złr. 25 ct.

VI. Dr. H. Jordan. (Prof. Uni w. Jagiell.) Nauka położnictwa dla uczniów i lekarzy. Dział 1-szy. Fizyjologija i dyjetetyka ciąży, porodu i połogu.

Dzieło original ne z 44 drzeworytami. Kraków 1881. Cena 3 złr. 50 ct.

VII. Dr. Ż. Krawczyński. Syfilidologija. Dzieło oryginalne. Kraków 1883.

Cena 5 zlr.

VIII. Dr, St. Smoleński. (Kierownik Zakładu leczniczego w Jaworzn na Szląsku i Docent Wydz. lek. w Uniw. Jag.)'Hydroterapija. Dzieło

ne. Krakow 1884. — Nakład wyczerpany. — Wydanie II

zone. Kraków 1889. Cena 2 złr. 50 ct.

ski. (Prof. Uniw. Jagiell.) Wykłady z zakresu chorób 'Heskich. Kraków 1886. Cena 1 złr. 80 ct.

)• Higijena szkolna. Wydanie pośmiertne, do druku

•.»pełnione przez Dra Kazimierza Grabo- Wydz. lek. w Uniw. Jagiell. Krakow 1886.

(Prof. Uniw. Jagiell.) Uzupełnienie do dzieła Mryngoskopija oraz choroby krtani i Uhauńcy, Kraków 1887. Cena 50 ct. Cena zniżona pier- i 4 zlr.

letz. lligijena żywienia. Przekład dokonany iwskiego. Kraków 1888. Cena 2 złr.

idręcznik do rozbioru moczu dla użytku lekarzy zieło oryginalne). Kraków 1889. Cena 2 złr. 85 ct.

timnastyczne leczenie chorób niewieścich według

■ Kraków 1891. Cena 40 ct.

dzieł w księgarniach S. A. Krzyżanowskiego Lwowie i Gebethnera i Wolffa w Warszawie.

V

napisał

Dr. Kazimierz Szymkiewicz

dentysta w Krakowie

dla użytku lekarzy praktykujących.

(Z 26 rycinami w tekście).

Ogólne uwagi.

.Jakkolwiek w najnowszych czasach dentystyka zrobiła znaczne postępy w zakresie leczenia zachowawczego chorób zębów, to jednak zdaje, się, że kleszcze nie przestaną być nigdy jednem z najważniej­

szych narzędzi w instrumentarium dentystycznem. Z jednej strony bowiem brak należytego poczucia o ochronie i pielęgnowaniu narządu tak ważnego dla zdrowia, jakim są zęby dla człowieka, z drugiej brak czasu i środków materyjalnych, — są powodem, że klasy nawet inteligentne dopiero wtedy szukają pomocy lekarskiej, kiedy je do tego zmusi dokuczliwy ból, odbierający choremu sen i zdolność do pracy, a czasem skazujący go na głód kilkudniowy. Nie dziw więc, że ząb, dostający się w ręce dentysty, bywa najczęściej już w tak opłakanym stanie, iż nie pozostaje nic innego, jak go usunąć. Ale i w takim razie napotyka się zwykle na nieprzezwyciężony opór ze strony chorego, który mimo długich i dokuczliwych cierpień lęka się krótko trwającego bólu, jaki mu zagraża przy wyjmowaniu zęba i prosi tylko o „zatrucie nerwu“. Pomijając tę okoliczność, że w niektórych przypadkach to tak upragnione „zatrucie“ jest wręcz przeciwwskazane i stanowczo nie usuwa holów, ale owszem potęguje je,

3*

nie ma może większej krzywdy dla jamy ust w ogóle, a dla są­

siednich. zębów w szczególności, jeżeli się, ulegając natarczywym prośbom chorego, zatruje schorzały nerw a następnie nie nie przed­

siębierze celem ochrony zęba. Jama próchnicowa bowiem jest następnie zbiornikiem pokarmów, które tam pod wpływem ciepła, powietrza i wilgoci swobodnie gniją, zanieczyszczając produktami gnilnymi ślinę, powietrze i świeże pokarmy do jamy ust wprowa­

dzone, oraz szkodzą w najwyższym stopniu sąsiednim, zębom. Prócz tego obumarły pod wpływem środka trującego rdzeń zębowy (pulpa dentis) gnije również, wywołując ze swej strony bardzo bolesne zmiany zapalne okostnej, co znowu profani przypisują „niedobremu zatruciu nerwu“. Chociaż „volenti non fit injuria“, to jednak ża­

den z wykształconych lekarzy - dentystów nie zechce choremu tej krzywdy wyrządzić, lecz będzie go nakłaniał wszelkimi sposobami do usunięcia zęba schorzałego.

W bardzo przykrem położeniu znajdują się mieszkańcy pro- wincyi, gdzie nie ma specjalnie wykształconych dentystów i gdzie cała praktyka dentystyczna spoczywa w ręku cyrulików, albowiem lekarze okazują po największej części niewytłumaczony wstręt do operacyj wyjmowania zębów. Że lekarze prowincyjonalui nie zajmują się plombowaniem zębów, nie można się dziwić, albowiem czynność ta wymaga zbyt kosztownego urządzenia, które mogłoby się wdanym razie nieopłacić i zbyt wielo zabiera czasu, ale, aby dla wyjęcia nie­

kiedy w ropie kąpiącego się korzenia, wysyłać chorych do niechluj­

nego cyrulika hib narażać ich na daleką podróż do specyalisty, tego już w żaden sposób pojąć nie podobna. Zresztą i pod innym względem byłoby tak dla lekarza, jak i chorego o wiele korzystniej, gdyby praktycy prowincyjonalui więcej zechcieli się zajmować tą częścią dentysty ki operacyjnej. Przypuśćmy, że choremu z powodu nienale­

żytego żucia pokarmów i następowych zboczeń w trawieniu zalecono sprawienie .sztucznych zębów. Chory jodzie do większego miasta i zgłasza się do dentysty, który po zbadaniu jamy ust oświadcza, iż należy najpierw usunąć wszystkie gnijące korzenie, a dopiero po dokładnem zagojeniu dziąseł można przystąpić do zrobienia sztu­

cznych zębów, w przeciwnym bowiem razie te albo rychło mogą się stać bezużytecznymi skutkiem obsuwania się korzeni, albo też sprowadzić bolesne zmiany zapalne dziąseł w ich otoczeniu. Gdyby praktycy zechcieli tę oto radę podać do wiadomości swoich chorych, a operacyją po największej części nader łutWą, sami wykonać, oszczę­

dziliby im trudów i kosztów podróży, tułaczki po hotelach, mogliby

3] ³⁶ operacyją rozłożyć na dowolny przeciąg czasu, a chorym zabezpieczyć wygody domowe i nie odrywać ich od zajęć codziennego życia, co niewątpliwie i z korzyścią materyjalną dla samych lekarzy byłoby połączone.

łych kilka uwag posłuży może do tego, że koledzy z prowincyi przestaną, jak dotychczas, z dentystyką operacyjną obchodzić się po macoszemu, a ceniąc swoje powołanie dążące do ochrony zdrowia publicznego, wyzwolą cierpiących na zęby z pod ręki cyrulików, którzy nieznajomością zasad antyseptyki, jakoteż brakiem wszelkich podstaw umiejętnych, wyrządzają zdrowiu szkody o nieobliczonych następstwach.

W niniejszej pracy staraniem mojem będzie podać najniezbę­

dniejsze do wyjmowania zębów narzędzia oraz sposób ich najprakty­

czniejszego użycia. Wprawdzie najlepszy nawet w tym kierunku napisany traktat nie zastąpi własnego doświadczenia, które tylko długiem ćwiczeniem osiągnąć można, w każdym jednak razie podaje pewne wskazówki, przy których przestrzeganiu nabywa się i wprawy i biegłości.

Zanim się przystąpi do wyjęcia zęba, należy przedewszystkiem uwzględnić długość korzeni. Korzenie uwydatniają się powierzchownie przez dziąsła, tworząc odpowiednie wzgórki (juga alveolaria), które należy palcem wyśledzić. Tym sposobem można uzyskać przynaj­

mniej jaką taką wskazówkę co do rozmiarów korzeni. Dalej należy zwrócić uwagę na stopień zepsucia korony i jej zbitość, aby zgóry chorego uprzedzić i sobie uprzytomnić, jakie widoki powodzenia ma zamierzona operacyja, czy wyjęcie zęba uda się odrazu, czy też ko­

rona musi się skruszyć, a następnie potrzeba będzie korzenie z osobna wydobywać. .Jeżeli bowiem próchnica zniszczyła większą część ko­

rony, z której tylko jeszcze powierzchowne pokłady szkliwa pozostały, a nawet posunęła się w same korzenie i środkiem ich szeroki kanał wygryzła, wówczas można się spodziewać, iż pozostałe ścianki nie wytrzymają na pewne ucisku zamkniętych podczas wyjmowania kleszczy, i już przy usiłowanem skręceniu (rotatio) lub zwichnięciu (luxatio) pokruszyć się muszą. Ale i korona w mniejszym stopniu zepsuta może uJedz temu samemu losowi, jeżeli jej zbitość jest nieznaczna, o czem znowu wnioskować możną z zabarwienia innych zębów (gdyż ząb schorzały, zwykle przez dłuższy czas do żucia nie używany, jest pokryty grubym pokładem kamienia zębowego). Zęby o odcie­

niu niebieskawym z białawemi smugami lub plamkami są bardzo

kruszą przy usiłowaniu wyjęcia.

Wiek chorego jest bardzo ważną okolicznością co do spodziewanego wyniku operacji. Zęby mleczne jest zawsze łatwo wyjąć, jakkolwiek korzenie ich mogą być mocno zaklinowane pomiędzy umieszczonymi w szczęce zębami stałymi i również mogą one odłamać się, zwłaszcza jeżeli sprawa -wessania korzeni jest daleko posunięta tak, że z nich tylko cienkie, igiełkowate wyrostki pozostały. Kusić się o doszczętne wydobycie tychże, byłoby niepotrzebnem dręczeniem małego cho­

rego a to tern bardziej, iż pozostawione w szczęce ani bólu, ani też żadnych szkodliwych, dla otoczenia następstw nie wywołują i po niejakim czasie, skoro ku powierzchni dziąseł się wysuną, z łatwością wydobyć się dadzą. Pewną jednak ewentualność przy wyjmowaniu, zwłaszcza zębów trzonowych mlecznych w dolnej szczęce, trzeba mieć na uwadze. Rzut oka na wzajemne względem siebie położenie zębów trzonowych mlecznych i stałych dwuguzikowych (jeżeli się na czaszce kilkuletniego dziecka odłupie blaszki twarzowe z górnej i dolnej szczęki) przekonywa, że korzenie pierwszych obejmują okrakiem za­

rodki drugich, w skutek czego przy wyjmowaniu zęba mlecznego, można wyjąć równocześnie, i jego następcę. Przypadki takie znane są w literaturze, a że na szczęście stosunkowo rzadko się zdarzają, przekonywa mnie ta okoliczność, iż w ciągu całorocznej obserwacji w berlińskiej poliklinice dentystycznej, mimo tak obfitego materyalu nie miałem sposobności widzieć podobnego przypadku, jak również we własnej praktyce nie zdarzyło mi się takie nieszczęście. Jedynym środkiem, mogącym ochronić od tej przykrej ewentualności jest, nie chwytać zaraz za kleszcze przy lada bólu wspomnianych zębów, ale łagodzić go środkami uśmierzającymi, jak np. zgęszczouym kwasem karbolowym i tylko w ostateczności tj. w ropnem zapa­

leniu okostny zęby te wyjmować, przez co nawet w wyżej podanym przypadku ustrój dziecka nie ponosi żadnej szkody, albowiem na­

gromadzoną ropą związek organiczny stałego zęba z otoczeniem jest i tak przerwany.

Zęby stałe w młodym wieku dają się wogóle łatwo wyj­

mować, z powodu miękkości i podatności ścian zębodołu. Tu może być mowa głównie o pierwszych zębach trzonowych stałych, które poza szeregiem zębów mlecznych, prawie równocześnie z siecznymi stałymi albo nawet wcześniej od nich, już z końcem 6-go roku życia się wykluwają. Nie można znaleśó dość słów zachęty, aby koledzy

praktycy zechcieli na tę’ tak ważną okoliczność zwrócić uwagę nie­

świadomych matek w celu oszczędzenia im przykrego rozczarowania, gdy od dentysty usłyszą, iż ząb, z powodu którego szukają pomocy dla dziecka, jest tak głęboko zniszczony, iż się nie da uratować, a to jest ząb stały. Doświadczenie uczy, że w mowie będące zęby mają bardzo słabe utkanie i dlatego najpierwej ze wszystkich, zanim jeszcze ich korzenie wyrosły, ulegają próchnicy. Jeżeli ona zbyt wielkie zrobiła spustoszenia i sprowadziła zapalenie rdzenia zębowego (pulpitis), ząb koniecznie wyjąć należy dla usunięcia z nim pierwszego ogniska gnilnego, mogącego sprowadzić zakażenie antago­

nisty oraz i innych stałych zębów w sąsiedztwie później wyrasta­

jących. Usunięcie takiego wroga jest z tych względów w wysokim stopniu korzystne, a to tern bardziej, iż wyrastające sąsiednie zęby zyskują przez to wiele miejsca; z drugiej strony jednak zgryz pra­

widłowy znacznie na tern cierpi, jeżeli antagonista pozostaje na Wojem miejscu. Ula ochrony więc tego zgryzu należałoby również wyjąć i przeciwnika, bez względu na to, czy jest nadpsuty, cho­

ciaż dotychczas nie boli, albo nawet jest zupełnie zdrowy. Przez to w odpowiedniej połowie obu szczęk zęby równoimienne mogą się symetrycznie ustawiać, zajmując po pewnym czasie w nale­

żytym szeregu luki, powstałe po zębach wyjętych. Również prze­

stwory pomiędzy nimi stają się przez to większe, aniżęłiby były przy obecności tamtych, co również wpływa korzystnie na powstrzy­

manie próchnicy; ostatecznie wyrastanie zębów mądrości, niekiedy zwłaszcza w dolnej szczęce nader dokuczliwe, odbywa się, w obec nowo stworzonych warunków, daleko swobodniej. Tern i korzyściami jednak nie można przekonać po największej części nawet najrozsąd­

niejszej matki, dla tego też koniecznem jest, aby wiedziano o ro­

dzaju w niowie będących zębów, ich słabej budowie i skoro tylko zauważy się próchnienie, szukano wcześnie pomocy.

W wieku średnim wyjmowanie zębów jest najtrudniejszem dla tego, że ściany zębodołu twarde i niepodatne, nader silnie obej­

mują korzenie tak, iż się zdaje, jakoby z nimi były zrośnięte.

Skutkiem tego ścianka twarzowa zębodołu częstokroć się odłamuje, a jest ona tak ściśle z zębem spojona, że ją zaledwie z wielkiemi trudnościami za pomocą dłuta można oddzielić. Ubytek taki w ścianie zębodołu jest bez znaczenia i prawidłowemu przebiegowi gojenia wcale nie przeszkadza; o tyle tylko chyba może być szkodliwy, iż pozostała jej część nawet po zagojeniu przez dziąsło sterczy i przy ucisku jest bolesną. Chcąc temu zapobiedz, należy zębodół zaraz po

dokonaniu wyjęcia ścisnąć palcami, nie dla tego, aby, jak dawniej twierdzono, powstrzymać następowy krwotok, bo przecież chwilowy ten ucisk nie może wywierać żadnego wpływu na krwotok miąższowy dziąseł, a tern mniej na otwarte naczynia zobodołowe, lecz aby uchylonej ze swego położenia ścianie zębodołu należyty nadać kierunek.

W wieku podeszły m, chociaż utkanie zęba skutkiem zaniku jego rdzenia jest kruchsze, to przecież wyjmowanie przebiega po­

myślnie, albowiem równocześnie i ściany zębodołu uległy starczemu zanikowi, korzeń na większej przestrzeni jest odsłonięty i tkwi luźniej w zębodole. To samo ma miejsce, jeżeli ząb obumiera pod wpływom długo trwającego ropotoku zębodołowego (pyorrhoea alveolaris czyli t. z w. choroba ßiggsa). W zapaleniu okostnej, gdy ząb z po­

wodu jej zgrubienia, alboteż wypociny zapalnej, nieco jest z zę­

bodołu wysadzony i mniej lub więcej ruchomy, wyjęcie ponaj- większej części przebiega pomyślnie.

Powyżej opisane cechy dadzą się już powierzchownie wzrokiem i dotykiem stwierdzić i mogą stanowić wskazówkę co do spodzie­

wanego wyniku operacji. Niezależnie jednak od tych objawów zachodzą czasem nieprzewidziane okoliczności, utrudniające w wysokim stopniu pomyślne wykonanie zabiegu. Tutaj zaliczyć przedewszystkiem należy zachowanie się korzeni zęba co do ich kształtu, liczby i kierunku.

Pomiędzy rozmiarami korony i korzeni zachodzi przeważnie stosunek prosty, jakkolwiek wyjątki pod tym względem nie należą do rzadkości, a zwłaszcza na zębach przednich górnych. Okoliczność ta po największej części nie ma doniosłego znaczenia przy wyjmo­

waniu ; inaczej rzecz się przedstawia, jeżeli korzenie mają odmienną od zwykłej postać, np. jeżeli okazują skręty podobne do korkociągu.

Oczywiście ściany zębodołu, powyginane odpowiednio, znaczny pod­

czas wyjmowania stawiają opór.

Liczba korzeni a przedewszystkiem ich kierunek ważną od­

grywa rolę przy wyjmowaniu. Gałęzie nadliczbowe, cienkie, częstokroć się odłamu ją; można je jednak spokojnie w zębodole pozostawić, albowiem zwykle żadnego nie wywołują oddziaływania i z czasem łatwo je usunąć, Największą pod tym względem rozmaitość okazują górne zęby mądrości.

Nachylenie korzeni zwylde jest tego rodzaju, że zwracają się ku środkowi jamy ust i ku sąsiadowi odśrodkowemu (distal), a, zatem przy wyjmowaniu należy kleszcze prowadzić w przedłużeniu tego

kierunku. Jeżeli nie zachodzą pewne nieprawidłowe stosunki, ręka bezwiednie zachowuje ten kierunek, albowiem tą drogą najmniejszy opór napotyka. Bardzo często jednak zdarzają się zakrzywienia ko­

rzeni , które w wysokim stopniu utrudniają wyjęcie, a mianowicie dosyć znaczne, niekiedy haczykowate zakrzywienia końców ku odśrod­

kowemu sąsiadowi (albo też w kierunku przeciwnym), pojawiające się przy jedno —, jakoteż i przy wielogałęzistych korzeniach, dalej łukowate ich (w postaci litery O) zagięcia , albo wreszcie znaczna rozbieżność. W pierwszym razie nie można inaczej zęba wydobyć, jak tylko z odłamanym końcem, w drugim musi uledz wyłamaniu podczas wyjmowania przegródka kostna, zajmująca przestrzeń po­

między korzeniami tak ku sobie zagiętymi, tizyeznem bowiem jest niepodobieństwem ją ochronić. Przy rozbieżności korzeni napo­

tyka się niekiedy tak znaczne przeszkody, iż ręka mdleje podczas wyjmowania. Najczęściej zdarza się to przy zębach trzonowych w dolnej szczęce u osób silnie zbudowanych. Jeżeli owa rozbieżność jest znaczniejsza, a ząb pomiędzy obu sąsiadami mocno wldinowany, natenczas w najlepszym razie można go wydobyć tylko z jednym korzeniem, podczas gdy drugi się odłamuje i dopiero następowe da się wydobyć. Również bowiem tizyeznem jest niepodobieństwem, aby w takim razie obydwa korzenie, których końce w linii poziomej większą zajmują odległość, aniżeli wynosi przestwór pomiędzy koro­

nami obydwu sąsiadów, przezeń przecisnąć się mogły. Podatność korzeni, która jest minimalną, może tylko przy mniejszej rozbie­

żności przeszkodę tę obejść.

Opisane powyżej modyfikacyje korzeni nie mają w sobie nic patologicznego, a możnaby je nazwać po prostu wybrykami natury.

Zdarzają się jednak zmiany chorobowe w korzeniach, polegające na przeroście cementu (exostosis), które niekiedy same przez się, nawet bez równoczesnej próchnicy, mogą wywoływać silne napady bólów.

Przerost taki zajmuje zwykle pierścieniowo koniec korzenia na większej lub mniejszej przestrzeni, przez co tenże przyjmuje kształt pałeczkowaty. Wydobycie korzenia w ten sposób zmienionego z odpowiednio rozszerzonej oprawy zębodołu należy w ogóle do bardzo trudnych zabiegów, gdyż częstokroć się zdarza, iż ujętym w kleszcze korzeniem można wykonywać pewne ewolucye ku górze i na dół, a jednak przy pociąganiu na zewnątrz napotyka się na nieprzezwyciężony opór, spowodowany znacznie węższem przy wyjściu światłem zębodołu w stosunku do jego dna. W takim razie nie pozostaje nic innego, jak kleszczami resekcyjnemi do pewnej głębokości

chwycić poddziąsłowo także twarzową i językową blaszkę zębodołu, które ową zaporę stanowią i w ten sposób ujęty na znaczniejszej przestrzeni korzeń na zewnątrz wydobyć. Również, jakkolwiek rzadko, zdarzają się przypadki zrośnięcia dwóch sąsiadujących zębów, za pomocą wybujałych pokładów cementu, po dokonanej resorbeyi prze­

grody kostnej międzyzębodołowej. Oczywistą jest rzeczą, iż przy ekstrakcyi chorego zęba równocześnie i sąsiad zdrowy wyjętym zostaje. W takim razie wypada z tym ostatnim wykonać natych­

miast replantacyję. Pomijam uwagi tyczące się wydobycia zębów, nowotworowe zmienionych t. zw. zębiaków (odontomata), jako w zakres chirurgii wchodzące.

Wskazania i przeciwwskazania do wyjmowania z ę b ó w m lecznyc h.

Pomimo że zęby mleczne mają to samo zadanie iizyjologiozne do spełnienia, co zęby stałe i jakkolwiek okres ich istnienia jest krótszy od ostatnich, należy je ochraniać jak najdłużej.

Wyjmowanie ich jest w skazane m tylko:

1. w zapaleniu (zwłaszcza ropnemj okostnej;

2. jeżeli z powodu wessania korzeni luźnie sąwzębo- dole osadzone, albowiem w takim razie okres ich istnienia się skończył;

3. jeżeli zastępcze zęby stało w miejscu nieprawidłowem się wykłuły i zagraża możliwość, iż je stale zatrzymają, jeżeli nie zrobi im się miejsca w prawidłowym szeregu przez usunięcie zęba mlecznego. Tutaj nasuwa się jedna bardzo ważna uwaga. Oto nowe, wykluwające się zęby stałe sieczne i kły, są znacznie większe od równoimiennych mlecznych, przez co miejsce, po usunięciu ostatnich powstałe, wydaje się dla pierwszych za szczupłe. W takim razie nigdy nie należy wyjmować dwóch zębów mlecznych, ale tylko ten, którego równoimienny stały w szczęce się pokazał, gdyż powstała w ten sposób szpara, przy stosunkowo szybkim wzroście szczęk w okresie drugiego ząbkowania może być dla zęba stałego później zupełnie wystarczającą;

4. jeżeli korzonki zębów mlecznych, które częstokroć po­

między stałem! się zatrzymały, rozkładają się i stają dla ostatnich powodem próchnicy:

5. w rzadkich przypadkach uzębienia osesków, przeszkadza­

jącego ich normalnemu odżywieniu, należy wszystkie zęby usunąć, biie posiadają one jeszcze korzeni i bardzo luźnie są osadzone.

Przeciwwskazane jest wyjmowanie takich zębów mlecznych, które poza okres swego istnienia wśród szeregu stałych zębów zajmują miejsce. Mylne jest przekonanie, iż obecność pierwszych, powstrzy­

muje w szczęce odpowiednie stałe zęby, i że przez ich usunięcie ułatwi się wykłucie ostatnich. Przypadki tego rodzaju zdarzają się głównie, co do kłów i drugich zębów trzonowych mlecznych tj.

takich, których następcy (kły stałe i dwuguzikowe drugie) wy­

rastają w tym okresie, kiedy już obydwa sąsiady stałe dawno miejsca swoje zajęły (a zatem w pierwszym razie . sieczny mały i dwuguzikowy pierwszy, które wyprzedzają o 2 —4 lat wykłucie się kłów, w drugim razie trzonowy pierwszy stały, który o 5 — 6 i dwuguzikowy pierwszy, który znowu o 2—4 lat wyprzedzają dwu- guzikowy drugi). Jeżeli więc kły lub dwuguzikowe drugie, podczas swojego środszczękowcgo wzrostu, napotykają na przeszkodę powstałą albo z powodu zbytniego skupienia sąsiadów, albo też nieprawidło­

wego kierunku ich korzeni i o nie się zahaczą, wówczas nie mogą wykłuć się na zewnątrz (czemu naturalnie odpowiedni ząb mleczny woale nie przeszkadzaj, ale zatrzymują się w głębi szczęki.

Bównież przeciwwskazane jest wyjmowanie zębów mlecznych z po­

wodu bólów, wywołanych zapaleniem rdzenia (pulpitis), gdyż użycie miejscowe środków kojących albo też przecięcie e leska wato rem rdzenia i sprowadzenie tą drogą lokalnego upustu krwi, może na­

tychmiast ulgę sprowadzić.

Wskazania do wy j m owania z ębów stałych:

1. w celach regulacyjnych, przyczem albo poświęca się ząb nieprawidłowo poza szeregiem stojący, albo też jeden ząb z szeregu, jeżeli tamten, mający dla ustroju większe znaczenie, jako silniej zbudowany i przez to dłużej próchnicy opierać się mogący (jak np.

kieł wobec siekacza małego górnej szczęki), w powstałą lukę można wprowadzić. .Również wskazane jest wyjmowanie z szeregu nawet zdrowego zęba, a tern więcej uadpsutego, celem zyskania miejsca dla innych np. jeżeli zagraża: a) dziedziczna, a tak dla konserwacyi szkodliwa gęstość zębów (w takim razie zwykle poświęca się pierw­

sze zęby trzonowe stałe — zob. wyżej), albo b) ich. nieprawidłowe usta­

wienie, albo nareszcie c) z powodu utrudnionego wykluwania dolnych zębów mądrości, skoro przy usiłowaniu wyjęcia napotyka się na trudności nie do pokonania ( w takim razie wyjmuje się drugie, zęby trzonowe).

Zęby nadliczbowe, które mają zwykle postać rylca (Grijfel- oder Zapfenzcihne), usadawiające się na przedzie łuku zębowego

i sprowadzające zniekształtnienie tegoż, należy usunąć, jak również i takie nadliczbowe zęby, które okazują podobieństwo do prawidło­

wych (np. dwuguzikowych), ale przez nie łuk zębowy doznaje zna­

cznego ścieśnienia.

2. w zapaleniu rdzenia zębowego (pulpitis) skutkiem daleko posuniętej próchnicy, jeżeli chory z jakichkolwiek powodów nie przystaje na zachowawcze leczenie zęba, ale natychmiast chce być wolnym od bólu.

3. w zapaleniu okostny zębodołowej tak estrem, jak i prze­

wlekłem , zwłaszcza jeżeli sprawa zapalna rozszerzyła się na samą kość szczękową (ostitis i osteomyelitis) i zagraża w górnej szczęce przebiciem np. do jamy Highmora, a w dolnej przetoką zewnętrzną.

Wyjęcie zęba jest tern rychlej wskazane, jeżeli przytoczone powi­

kłania już istnieją. Dawniejsi lekarze twierdzili, iż w obrzmieniach zapalnych nie należy wyjmować zębów. Tradycyja ta, utrzymująca się jeszcze dotychczas w kołach nielekarskich, pochodzi z czasów przed wynalezieniem kleszczy, kiedy do t. z. w y r y w ani a zębów używano narzędzi mających punkt oparcia na samej szczęce lub zębach sąsiadujących z zębem przeznaczonym do usunięcia. Pod wpły­

wem tedy nieproporcyjonalnie do zamierzonego skutku wywartej siły, mogły nietylko części miękkie uledz zmiażdżeniu, ale także sama kość na znacznej przestrzeni, uledz odłamaniu. Obecnie jednak klesz­

cze ujmują tylko ząb i usuwają go bez naruszenia otaczających części, a ponieważ tenże jest powodem obrzęku zapalnego, więc też cessante causa tern rychlej zapalenie i wszystkie inne przy pady ustępują.

Wszelkie zmiany chorobowe w kościach szczękowych, których związek z zepsutymi zębami lub korzeniami jest prawdopobny, ja- koteż wybujałości nowotworowe dziąseł (epulides). bez względu na ich dobrotliwy lub złośliwy charakter, wymagają jak najspieszniej- szego usunięcia sąsiadujących zepsutych zębów lub korzeni.

5. w przypadkach rwy twarzowej, której przyczyna leży w powierzchownie zupełnie zdrowych zębach, ale ich rdzeń doznaje silnego ucisku i drażnienia od nowotworzących się grudek zębowiny (Dentikel Ba u mego), wskazane jest wyjęcie odpowiedniego zęba.

Ponieważ ta sprawa chorobowa nie ogranicza się zwykle do je­

dnego zęba, ale pojawia się zwolna i na innych, przeto niekiedy dopiero wtenczas spokój nastaje, skoro się zęby wszystkie powyj­

muje. Również now otworzenie cementu w postaci t. zw. exostosis,

będące także powodem dokuczliwych nerwobólów, wymaga usu­

nięcia zęba.

6. wreszcie celem zrobienia sztucznych zębów należy dziąsła o,czyścić ze wszystkich luźnych lub gnijących korzeni, których przez wypełnienie przewodu rdzeniowego ocalić nie można.

P r z e c i w w s k a z a n i a do wyj m o w u, n i a z ę b ów s t a- łyoh są z powodu udoskonalonej obecnie techniki operacyjnej i racyjonalnych narzędzi o wiele mniej liczne, niż dawniej, a ogra­

niczają się tylko do pewnych ogólnych zboczeń chorobowych. Tu przedewszystkiem zaliczyć należy choroby krwi i układu naczynio­

wego np. bielica (leucaemia), krwaw łączka (haemophilia), plamica (jnorbus maciilosus Werlhojfi) i t. d., w których można się spo­

dziewać po wyjęciu zęba obfitego krwotoku. W chorobach nerek również tego następstwa lękać się należy. Dalej przeciwwskazanym jest ton zabieg u ludzi dotkniętych padaczką, której na,pady przez wyjęcie zęba wywołać można, jakkolwiek znane są przypadki, iż przeciwnie wyjęcie zęba sprowadziło ustąpienie trwałe tej choroby.

Dawniej uważano wszelkie w zakres narządu płciowego u kobiet wchodzące czynności fizjologiczne, jako przeciwwskazania do wyj­

mowania zębów, a zatem: miesiączkowanie, ciążę, połóg i karmienie.

Podczas porodu bywają zwykle, chociażby najsilniejsze przedtem cierpienia zębów, zagłuszone bólami porodowymi. Co do czyszczeń miesięcznych, znane są. ale tylko z dawniejszej kazuistyki przy padki nagłego jej powstrzymania po wyjęciu zęba, co jednak na ogólny stan zdrowia nie miało szkodliwego wpływu. Prawdopo­

dobnie znaczny uraz, jakiego przy użyciu dawniejszych narzędzi szczęka doznawała i skutkiem tego sprowadzone silne wstrząsu!cnie układu nerwowego, były powodem odruchowego zatrzymania mie­

siączki. % drugiej jednak strony zdarza się, iż miesiączka może odruchowo z powodu bólu zębów także na kilka miesięcy się za­

trzymać, a po usunięciu przyczyny znowu powraca; z tego wy­

nika, że miesiączka nie powinna zwykle stanowić przeciwwskazania do wyjmowania zębów. Również przypadki poronienia u ciężarnych znane są tylko z dawnych czasów, obecnie zaś nie zwraca się na ciążę uwagi, jeżeli wyjęcie zęba jest wskuzanem, albowiem doświad­

czenie przy użyciu nowycli narzędzi nauczyło, iż kobiety ciężarne bez względu na okres ciąży zupełnie dobrze znoszą ten zabieg. Nie można jednak zaprzeczyć możliwości poronienia u kobiet, skłonnych do t. zw. abortus habitualis, z któremi przeto należy przed przy­

stąpieniem do operacyi ścisłe pod tym względem przeprowadzić

wywiady. W czasie porodu rozwijają sic bardzo często zapalenia ókostnej zębodołowej naokoło obumarłych korzeni zębowych i przyj­

mują charakter ropny z dążnością do rozszerzania się na dalsze części okostnej. Okoliczność ta wymaga jak najspieszniejszego usu­

nięcia przyczyny tj. obumarłych korzeni zębowych. Niemniej pod­

czas karmienia może długo trwający ból zębów, którego żadnemi środkami uśmierzyć nie można, bardzo niekorzystnie wpłynąć na stan fizyczny i psychiczny matki, a tern samem szkodzić zdrowiu dziecka. Z tego powodu karmienie nie powinno stanowić przeciw­

wskazania do wyjęcia zęba.

Wogóle jednak jako zasadę pamiętać należy, że w każdym okresie życia kobiety, mającym związek z jej czynnością porodową, należy dokonywać wyjmowania zębów tylko w ostateczności, jeżeli wszelkie inne środki nie prowadzą do celu, albowiem zawsze myśleć będziemy o możliwem wystąpieniu np. krwotoku zastępczego podczas miesiączki, poronienia podczas ciąży, a znacznego osłabienia skutkiem stósunkowo miernego nawet krwotoku zębodołowegó w czasie połogu lub karmienia, jakkolwiek niebezpieczeństwa te przy udoskonalonej technice i racyjonalnych narzędziach dentystycznych obecnie do mi­

nimum zredukowano. Że tak jest, uważać należy za okoliczność bardzo pomyślną, gdyż mało jest kobiet, które na swój stan zwracają w tym kierunku uwagę dentysty; z drugiej strony dziwnemby się znowu wydawało badanie każdej, o poradę zgłaszającej się kobiety, co do stanu jej narządów płciowych , a zwłaszcza co do możliwej ciąży. Ściśle rzeczy biorąc, powinno się jednak tego przestrzegać.

0 sposobach wyjmowania zębów.

Pierwsze miejsce pomiędzy narzędziami, służącemi do wyjmo­

wania zębów, zajmują kleszcze, któro pierwszy podał anglik dolin Tomes w roku 1841. Z narzędzi dawniejszych pozostały jeszcze w użyciu: pod ważka (kozia stopka, elewator), dźwignia Ledum i klucz, które w pewnych wypadkach mają wyższość ponad kleszczami.

Nie wdając się w szczegółowy opis kleszczy, których kształt powszechnie jest znany, nadmienię tylko, że dziób ich za­

stosowany jest do wielkości i postaci szyjki zębowej (tj. tej części, która dziąsłem jest pokryta), przez co pewne kategoryje zębów wy­

magają tylko pewnych kleszczy i to odmiennych dla górnej i odmiennych

dla dolnej szczęki. Zasadą bowiem przy użyciu tego narzędzia jest, aby ująć tylko szyjkę zęba pod dziąsłem, tuż przy brzegu zębodo- łowym i beż naruszenia otaczających części usunąć go z zębodołu.

Dla tego też należy znać dokładnie prawidłowy kształt szyjki zębowej, jako też ilość, rozgałęzienie i kierunek korzeni, aby dobrać odpowiednie kleszcze i szczęśliwie niemi zabieg wykonać. Nad tern i okoliczno­

ściami zastanowimy się przy poszczególnych zębach, obecnie zaś podamy pewne ogólne wskazówki, mające doniosło znaczenie przy wyjmowaniu zębów.

■ Co do bólu zębów nigdy nie należy polegać na opinii samego chorego, który bardzo często mylnie lokalizuje źródło tegoż, ale potrzeba najdokładniejszem badaniem nabyć samemu pod tym wzglę­

dem pewnego przekonania. W tym celu służy ostrożne zgłębianie jamy próchnicowej za pomocą ekskawatora lub twardego zgłębnika (zawsze pod kontrolą zwierciadełka), jakoteż opukiwanie zęba me­

talowym trzonkiem ekskawatora. .leżeli chory przy tukiem badaniu oddziaływa, w pierwszym razie z powodu bezpośredniego zadra­

żnienia rdzenia zębowego, w drugim z powodu pośredniego urazu, wywartego przez ściany zębowe na zapalnie zmienioną okostnę wówczas co do źródła cierpienia nie może być żadnej wątpliwości.

Ale niekiedy zdarza się, iż powyższe sposoby badania nie dają po­

myślnego wyniku, zwłaszcza jeżeli jama próchnicowa mieści się w okolicy szyjki, a ząb znajduje się w ściśnionym szeregu tak. iż ząb sąsiedni zakrywa przystęp do jamy. W takim razie używa się odpowiednio zagiętej strzykawki i wprowadza prąd zimnej wody w przestwór międzyzębowy, a skoro chory oddziaływa, wówczas należy cieniutką sondą odkryć ową ukrytą jamę próchnicową, co niekiedy z wielkie rai połączone jest trudnościami. Sposobu tego (termicznego zadrażnienia rdzenia) wybornie użyć można, jeżeli np.

w górnej i dolnej szczęce znajdują się powierzchownie w jednakowym stopniu popsute zęby, a tamte sposoby badania nie prowadzą do celu. Ihżytem zawsze należy badać najpierw dolną szczękę, a potem górną, ażeby w przeciwnym razie spływająca zimna woda nie za­

drażniła dolnego zęba i nie maskowała bólu w górnej szczęce.

Skoro już przedmiotowo i stanowczo rozpoznano ząb schorzały i bolesny, uprzedzić należy samego chorego a względnie towarzy­

szące mu osoby o możliwych i prawdopodobnych ewentualnościach przy wyjmowaniu, a to na podstawie wskazówek wyżej podanych.

Publiczność jest przekonaną, że każdy ząb, bez względu na jego stau, należy w całości i to za jednym zamachem usunąć, a wszelkie

niepomyślne wypadki przypisuje niezręczności operującego. Dlatego też należy pod tym względem rozjaśnić zapatrywania i to na podstawie danych dla każego łatwych do zrozumienia, tyczących się utkania zęba, stopnia jego zepsucia i możliwych, a z góry przewidzieć się niedających nieprawidłowości korzeni.

Przed samem przystąpieniem do rękoczynu należy towarzyszących członków rodziny operowanego stanowczo usunąć z najbliższego otoczenia a jeśli można i z tego samego pokoju, nic bowiem tak nie przeszkadza, jak owe lamenty osób trzecich, podczas gdy ope­

rujący powinien całą uwagę skupić tylko w kierunku pomyślnego wykonania zamierzonego rękoczynu. Nie rzadko zdarzają się przy­

padki , że chory po wyjęciu zęba ma się jak najlepiej, a towarzy­

sząca mama mdleje, słysząc krzyk boleści swojego dziecka, albo też na widok krwi. Również żadnych, czynności pomocniczych członkowie rodziny spełniać nie powinni, gdyż czułość icli może być przeszkodą w najkrytyczniejsjp chwili.

Wyjęcie można ponajwiększej części wykonać bez żadnej asy­

stencji, co najwyżej poleca się tylko trzymać ręce chorego, aby niemi, mimo całej siły woli, nie wykonał jakiego, nieobliczonego w następstwa ruchu. LI dzieci jednak albo u podrostków bardzo niespokojnych , nie obejdzie się zwykle bez liczniejszej asystencji, gdyż mały chory rzuca się calem ciałem i z wielką trudnością obezwładnić się daje. Jeżeli przy tern z umysłu zaciska zęby i pod wpływem namów dobrowolnie ich rozchylić nie chce, natenczas oględne zaciśnięcie dwoma palcami skrzydełek nosa i wstrzymanie tej drogi oddechowej, wystarcza do złamania oporu. W obec tak skutecznego a tak prostego środka, nie należy nigdy używać rozwie- raczy, któremi można znaczne sprowadzić obrażenia tak części mięk­

kich, jako też zębów.

Pozycja operowanego, jeżeli się wyjmuje bez narkozy, po­

winna być zawsze siedząca, i to w —braku stołka, specyjalnie dla celów dentystycznych służącego, który można dowolnie podwyższać lub zniżać,— przy wyjmowaniu górnych zębów na zwykłym stołku, przy wyjmowaniu zaś dolnych, na niższym nieco fotelu. W prawej ręce trzyma operator odpowiednio dobrane kleszcze, w ten sposób jednak, aby przy zamykaniu tj. ściskaniu rękojeści, nie sprowadził uszkodzenia własnych palców. Niektórzy chorzy nie chcą widzieć narzędzia, inni znowu napierają się koniecznie, aby je oglądać, nie należy jednak nigdy uledz temu żądaniu, albowiem doświadczenie uczy, że widok kleszczy odbiera zawsze odwagę choremu.

Sama czynność wyjmowania rozpada się na trzy okresy: i) za- ł o ż e n i e kies z c z y *), 2) z 1 u ź nie nie z w i ą z k u z ę h a z otoczeniem, 8) właściwe wy j ę c i e.

Założenie klosz c z y polega na wsunięciu ich dzioba, o ile możności jak najgłębiej, pomiędzy dziąsła a szyjkę zębową od strony twarzowej i podniebieniowej (względnie językowej). Zupełną słuszność miał pewien operator angielski, który zachęcał swoich uczniów, aby przy zakład a u i u kleszczy w 11 a czai i je tak głęboko, iżby się zdawało, że chcą takowe przecisnąć górą przez głowę lub dołem przez żuchwę. Ta część zabiegu jest, według podań niektórych chorych, może najprzykrzejszą, co pochodzi od gwałto­

wnego rozpychania dziąseł, jakoteż od zetknięcia zimnego żelaza z szyjką zębową, która ponajwiększej części okazuje nadzwyczajną czułość na zadrażnienie mechaniczno i termiczne. Dla tego też dobrze jest zamoczyć kleszcze przed ich zastosowaniem na kilka minut w dobrze ciepłej wodzie. Kleszcze t. zw. resekcyjne zakłada się albo przez dziąsła i wyrostek zębodołowy na odpowiedni korzeń, albo też po poprzedniem przecięciu dziąseł, na same tylko ściany kostne zębodołu tj. popod dziąsło**).

Drugi okres zabiegu tj. z 1 u ź u i e n i e związku zęba (w ł a ś c i w i e ko r z e n i a) z o t o c zenie m , polega w zębach o jednym korzeniu stożkowatym na ruchu obrotowym wokoło osi podłużnej (skręcenie, rotatio), nie więcej jak o 90", zaś w zębach o korzeniu wprawdzie pojedynczym, ale po bokach spłaszczonym, polega na ruchach wahadłowych na wewnątrz ku jamie ust i na zewnątrz (zwichnięcie, luxatio) i to głównie w tym kierunku, gdzie słabszego, oporu ze strony ściany zębodołu spodziewać się można.

W niektórych przypadkach przy zbyt silnem osadzeniu zębów jedno- korzeniowych obydwa tu ruchy kombinować się muszą.

*) Nadzwyczajną uwagę należy zwrócić na skrupulatną czystość tak kleszczy, jakoteż innych narzędzi dentystycznych, do czego najlepiej służy wymywanie ich tak przed, jakoteż po operacyi 5 —10% kwasem karbo­

lowym, możliwe jest bowiem przeniesienie tą drogą zarazków kiły, gruźlicy, a nawet tężca. Dotychczas znane są w literaturze cztery przypadki tężca z przebiegiem śmiertelnym po wyjęciu zębów.

**) O praktycznośei t. zw. kleszczy korzeniowych trójsiecznych (Trisector- Wurzel-Zange), które w ostatnich czasach I)oc. Dr. Yajna z Koloszwnru polecił nie mogę z własnego doświadczenia żadnych podać spostrzeżeń, (zob.

zamieszczone przezemnie sprawozdanie w Przeglądzie Lekarskim z r. 1 SD 1 Nr. 14).

Czynność ta jest najważniejszą przy wyjmowaniu, dla tego też największą na nią zwrócić należy uwagę. Zanim się jednak przystąpi do ostatniego okresu, dobrze jest wykonać t. zw. pociąganie próbne, 0 ile ząb poddaje się wysuwaniu na zewnątrz, poczem można jeszcze głębiej wtłoczyć dziób kleszczy. Sposób ten przy wyjmowaniu zwłaszcza korzeni niekiedy jest bardzo właściwy.

W ostatnim okresie pociąga się ząb na zewnątrz w prze­

dłużeniu krzywizny korzenia, tj. w kierunku najsłabszego oporu, którego poczucie wyrabia się w ręce przy jakiej takiej wprawie.

Po dokonaniu wyjęcia należy, jak już wyżej powiedziano, ścisnąć nieco dwoma palcami ścianę twarzową i podniebieniową zębodołu, co zdaniem niektórych autorów, ma także korzystnie wpływać na zmniejszenie bólu, który zwłaszcza przy zapaleniu okostny, bywa następstwem opróżnienia zębodołu (.Zahnlückenweh). Niektórzy chorzy, zwłaszcza dzieci, mają zwyczaj wprowadzać palec do jamy ust w miejsce świeżo zęba pozbawione. O ile postępowania tego, ze względu na możliwe zakażenie, stanowczo wzbraniać należy, nie potrzeba dowodzić.

Celem powstrzymania krwotoku najlepiej jest polecić płukanie ust czystą, zimną wodą, zimno bowiem przyczynia się do wytwo­

rzenia w zębodole skrzepu krwi, który jest dla niego najlepszym, naturalnym tamponem. Wysyssania, krwi nie należy dozwalać, przez to bowiem odrywają się powstałe skrzepy, a krwawienie trwa tern dłużej. W ogóle nie należy wcześniej chorego uwolnić, dopóki krwotok zupełnie nie ustanie, a w takim razie zalecić mu używanie chłodnych pokarmów i napojów, oraz w przypadku recydywy krwotoku stóso- wanie dalszych płukać zimną wodą. —Jestem stanowczo przeciwny wyjmowaniu zębów pod wieczór lub w nocy, chory bowiem znużony kilkudniową bezsennością wcześnie usypia i jest narażony na znaczną utratę krwi w razie niędostrzeżonego powrotu krwotoku. Znane, są nawet w literaturze przypadki śmierci skutkiem skrwawienia we śnie po wyjęciu zęba. Jeżeli się zauważy, iż krwotok trochę zadługo się przewleka, wówczas nie należy natychmiast przystępować do tamponady zębodołu, tampon bowiem zanieczyszcza się wkrótce 1 drażni jego ściany, ale należy kilkakrotnie przestrzykiwać krwa­

wiące miejsce zimną wodą z dodaniem środka ściągającego (garbnika, ałunu). Przekonałem się, że przestrzykiwanie zębodołu słabym roz- czynem wodnym kreoliny (kilka kropel na szklankę wody) znakomite niekiedy w tych przypadkach oddaje przysługi. Niektórzy zalecają także przestrzykiwanie zębodołu wodą gorącą o tyle naturalnie, aby

nie wywoływała uczucia oparzenia, miałem jednak sposobność prze­

konać się, że postępowanie to jest o wiele boleśniejsze a wcale nie skuteczniejsze od poprzednio wspomnianego. Wobec bardzo uporczywych krwotoków nie pozostaje nic innego, jak szczelne zatkanie zębodołu tamponami z waty aseptycznej, napojonej środkiem szczmiącym np. rozczynem połtorachlorku żelaza, kwasem chromowym itd. Jeżeli tampon ze swego miejsca się usuwa, natenczas wzmociiić go i ustalić można za pomocą bardzo łatwo wykonać się dającej szyny gutaperchowej. Kawałek gutaperchy rozmiękczonej w wodzie ciepłej wtłacza się w opróżniony przestwór, a po zamknięciu obu szczęk, zęby górne utrwalają w tern położeniu zaimprowizowaną szynę. Przez wstrzykiwanie zimnej wody gutaperćha prędko twar- dnie, poczem pod wiązuje się brodę i poleca choremu nie otwierać ust, chyba do odżywiania się płynnemi pokarmami. (Co do innych zabiegów, celem zatamowania krwotoku po wyjęciu zębów, w przy­

padku np. tętniaków tętnic zębodołowych, zob. podręczniki chi­

rurgiczne).

0 wyjmowaniu zębów i korzeni z górnej szczęki.

Przy wyjmowaniu zębów i korzeni z górnej szczęki zajmuje operator miejsce zawsze po prawej stronie operowanego, który po­

winien tak siedzieć, aby jego głowa w równej znajdowała się wy­

sokości z głową operującego. Tenże obejmuje i ustala głowę chorego swojem lewem ramieniem, oraz wywiera niem podczas założenia kleszczy ucisk przeciwny (Gegendruck), odsuwając równocześnie palcami lewej ręki wargi a względnie lico, dla uchronienia ich przed mimowolnem uszkodzeniem i dla lepszego oświetlenia pola ope­

racyjnego.

Górne zęby sieczne i kły mają szyjkę owalną a korzeń pojedynczy, stożkowaty. Kleszcze, jakich do wyjmowania tych zębów używamy, są proste, a każda z warg dzioba posiada półksiężyce wate wcięcie, zaśtóśowane do postaci szyjki zębowej (Fig. 1). Skoro już

Fig. 1.

Kleszcze do górnych zgbów siecznych i kłów.

szyjkę lege artis ujęto, wówczas, celem zluźnienia związku korzenia ze ścianami zębodołu, skręca się go najwyżej o 90" w prawo i lewo,

4

Fig. 2.

Kleszcze o smu­

kłym dzióbie do korzeni 6 zębów górnych przednich.

Fig. 4.

Śruba korzeniowa.

Fig. 3. wzdłuż osi podłużnej i w tym samym kierunku wydobywa na zewnątrz. Niekiedy, zwłaszcza przy kłach bardzo twardo osadzonych i opatrzonych długie mi i silnemi korzeniami, musi się ruch obro­

towy połączyć ze zwichnięciem tj.

podaniem korzenia nieco ku ze­

wnątrz i ku wewnątrz. — Do wyj­

mowania korzeni tych zębów najodpowiedniejsze są kleszcze po­

siadające dziób smukły, i oby­

dwie wargi zastósowane do stożkowatej postaci korzeni. Ta- kiemi są kleszcze, przedstawione na Fig. 2, albo też kleszcze t.

zw. bagnetowe o smukłym dzióbie Fig. 3, które można głę­

boko wsunąć pod dziąsło a nawet w sam zębodół, aby tern dokła­

dniej ująć korzeń. Niekiedy z ko-

«-«o»,»„%»,,,%», ''%ys«ą także można uzyc do wyj-

bie do wszystkich mowanią korzeni zębów siecznych

korzeni górnej i kłów, t. zw. śruby korze-

szczgki. n i o w e j o ostrych gwintach, (Fig. 4.) ale tylko w tych przy­

padkach, gdzie ściany korzenia głęboko w zębodole są odkruszone, a chce się unikąć wyjmowania sposo­

bem resekcyjnym. Narzędzie to działa jak korkociąg, dla tego pomijam stronę techniczną jego użycia.

Górne zęby d w uguzik o w e mają korzeń mocno po bokach przypłaszczony i to zwykle albo pojedyńczy (drugi dwuguzikowy), albo też na dwie gałęzie, licową i podniebienie wą podzielony (p i e r w- szy dwuguzikowy). Do wyjmowania tych zębów użyć można albo kleszczy przedstawionych na Fig. 1.

albo też, mając wzgląd na boczne ich ustawienie w jamie ust, kleszczy, których dziób jest względem rękojeści nieco nachylony {Fig. 5.). Z powodu przy-

Fig. 5.

;|H

Fig. G. płaszczenia tych korzeni po bo­

kach oraz częstej ich dwudziel- dzielności nie można podczas wyjmowania wykonywać ruchów obrotowych, lecz tylko wahadłowe ku zewnątrz i wewnątrz. — Bo wyj­

mowania korzeni tych zębów, użyć można podobnie, jak poprze­

dnie zbudowanych kleszczy, ale o smuklejszym dzióbie {Fig. 6), albo też kleszczy bagnetowych (%. 3).

Gorne zęby trzonowe pierwszo i drugie odznaczają się tein, iż szyjka ich na prze­

kroju poziomym ma postać serca o zaokrąglonym wierzchołku, ko­

rzeń zaś dzieli się na trzy gałęzie, z których dwie mniejsze osadzone od strony lica, jedna zaś naj­

większa od strony podniebienia.

Kleszcze do wyjmowania tych zębów są w ten sposób zbudo­

wane , iż dziób icli obok nachylenia względem rękojeści okazuje odmienną postać wargi podniebieniowej i licowej. Pierwsza, prze­

znaczona do objęcia korzenia podniebieniowego, posiada tylko jedno wcięcie, druga zaś mająca objąć obydwa korzenie licowe, posiada dwa półksiężyce wate wcięcia, oddzielone od siebie ostrym kolcem, który wchodzi w przestwór pomiędzy obydwa korzenie licowe. Wobec tego nie mogą jedne i te same kleszcze służyć do wyjmowania zębów trzonowych górnych po obu stronach zgryzu, ale potrzeba mieć ko­

niecznie osobne dla prawych, a osobne dla lewych {Fig. 7 i 8).

'/ powyższego opisu łatwo poznać można sposób założenia w mowie będących kleszczy oraz sposób ich użycia podczas wyjmowania, a mianowicie, że tylko ruchy wahadłowe ku zewnątrz i wewnątrz mogą zluźnić związek korzeni z zębodołem.

Wydobycie korzeni, jeżeli są już rozdzielone, nie przedstawia pouajwiększej części żadnej trudności przy użyciu wyżej podanych kleszczy bagnetowych (Fig. 3). Inna jest rzecz, jeżeli reszta korony trzyma jeszcze wszystkie trzy korzenie, ale tak jest zniszczoną, iż

4*

Kleszcze do gór­

nych zębów dwu- guzikowych.

Kleszcze do ko­

rzeni górnych zę­

bów dwuguziko- wyeh.

Fig. 7. Fig. 8.

Kleszcze do górnych zębów trzono­

wych pierwszych i drugich (fig. 7 pra­

wych fig. 8 lewych).

Fig. 9. Fig. 10.

Kleszcze Stevens’a cllu prawych dla lewych

zgbów trzonowych górnych.

przy ucisku zamkniętych kleszczy pokruszyć się może, W takim razie najpewniej prowadzą do celu albo kleszcze S t e v e u sa (Fig. 0 i 10) albo Balyego (Fig. I I przedstawia te kleszcze dla strony lewej.

in situ posiadają one zasuwę, regulującą zbliżenie obu ramion ręko­

jeści), albo też kleszcze z obu skombinowane (Fig. 12 i 13) w ten sposób, iż na nich znajduje się od strony licowej kolec, zachodzący pomiędzy obydwa korzenie licowe (z kleszczy Balyego), zaś od strony poduiobieniowej dwa kolce, obejmujące korzeń podniebieniowy (z kle­

szczy Stevensa). Te ostatnie kleszcze podane przez Wo oda, są najpraktyczniejsze.

Górne trzecie zęby trzonowe rzadko zgadzają się z poprzedniemi codo swych rozmiarów oraz kształtu, liczby i wiel­

kości korzeni, albowiem ppnajwiększej części są mniejsze, posiadają przytem krótsze i albo pojedyncze, albo nawet liczniej rozgałęzione korzenie. Najstosowniejsze do ich wydobycia kleszcze podaje Fig. 14.

Mają one zastosowanie tak dla prawej, jak dla lewej strony, przy- czem zauważyć należy, iż z powodu usadowienia w mowie będących

zębów w gąbczastej guzowatości szczęki górnej (tuberositas max.

■ sup.), usunięcie ich nie sprawia zwykle żadnych trudności. Niekiedy jednak dostęp do'nich jest niewygodny, jeżeli zwracają się skośnie ku zewnątrz, Do wydobycia korzeni służą wyżej podane kleszcze bagnetowe (Fig. 3), któremi częstokroć potrzeba narastające dziąsła ostrożnie rozchylić, chcąc bez ich rozszarpania ująć korzeń w nale­

żytej głębokości.

Kig. 11. Fig. 12. Fig. 13.

i! |

Kleszcze Balyego dla str. lewej.

m!

lii

prawe lewy

Kleszcze Wooda.

Fig. 14.

Kleszcze do górnych zgbów mądrości.

Zęby mleczne górnej szczęki można usunąć tern i sa­

me mi kleszczami co stałe, jakkolwiek odpowiednio do mniejszej budowy pierwszych, używamy także stosunkowo mniejszych narzędzi, któro też łatwiej przed okiem chorego ukryć można. (Siekacze oraz

kły zwykle same odpadają, skoro okres ich istnienia skutkiem wys­

sania korzeni się ukończył, albo też usuwają je rodzice pętlą z nici.

Zdarzają się jednak przypadki, że korzeń tych zębów pod wpływem dążącego do wykłucia się zęba stałego zmienia swój kierunek, na­

chyla się coraz więcej ku przodowi i sprowadza zanik ścianki twa­

rzowej zębodołu, a stercząc swym końcem przez dziąsło wywoływa skutkiem drażnienia silne zapalenie dziąseł, które rozszerza się niekiedy na całą błonę śluzową jamy ust (stomatitis). (Objawy takie spro­

wadzają również, jakkolwiek o wiele rzadziej, korzenie zębów stałych).

Oczywiście należy jak najspieszniej usunąć taki korzeń, co przy obe­

cności korony jest zwykle bardzo łatwem; jeżeli zaś korzeń jest odłamany głęboko w zębodole i kleszczami tamże ująć się nie daje, ł’ig. 15. natenczas potrzeba zsunąć go ku

otworowi zębodołowemu, zaczepi­

wszy jego wierzchołek łyżeczko- watym ekskawatorem, poczem lekko z zębodołu usunąć go można. Inne korzonki, między zębami stałem!

niekiedy sterczące, wygrzebuje się bez wielkich trudności zwykłym dłutkowatym ekskawatorem.

Za pomocą kleszczy przezna­

czonych dla górnych zębów dwu- guzikowych (Fig. 5) można usunąć zęby trzonowe m1e c zne górnej szczęki, jakkolwiek drugie z nich mając szerszą koronę, z łatwością w ten sposób uledzby mogły skruszeniu, dla tego też le­

piej do wyjmowania tychże użyć kleszczy, przedstawionych na Fig. 15, o szerszym jak poprzednie dzióbie i w całości mniejszych.

Kleszcze do górnych zębów trzo­

nowych mlecznych.

0 wyjmowaniu zębów i korzeni z dolnej szczęki.

Przy tej operacyi usadawia się chorego, jak już wyżej powie­

dziano, na niższym nieco stołku lub fotelu tak, aby głowa jego była w równej wysokości z piersiami operującego, podczas gdy ten, zależnie od strony, po której przeznaczony do wyjęcia ząb się znajduje, staje przed operowanym albo też z prawej lub lewej jego strony.

głowę chorego, podczas zakładania kleszczy na szyjkę zębową wy­

wiera ucisk przeciwny (Gegendruck), o tyle przy wyjmowaniu zębów dolnych czynność tę obejmują palce lewej ręki i to w ten sposób, iż palec duży opiera się na grzbiecie dzioba kleszczy i ciśnie ta­

kowy ku dołowi, podczas gdy reszta palców ujmuje dolny brzeg trzonu żuchwy, wywierając ucisk przeciwny. Palec duży pozostawiony na grzbiecie kleszczy nie dozwala, aby takowe w chwili, kiedy ząb nagle, jak się to często przydarza, opuści swoje łożysko, uderzyły w zęby górne i aby nie sprawiły choremu przykrego uczucia wstrzą- śnienia. Niekiedy jednak zdarza się, że po zluźnieniu korzenia ze ścianami zębodołu przez zwichnięcie (luxatio), ząb nie chce opuścić swego miejsca, chyba dopiero wtenczas, skoro się go w kierunku ku zewnątrz mocno nachyli, przez co znowu ściana twarzowa zębo­

dołu musi doznać silnego naprężenia, a nawet pęknąć lub odkruszyó się może. Chcąc tego uniknąć, a oprócz tego oszczędzić o ile mo­

żności choremu bólów, (gdyż zwichnienie w ogóle, a tern bardziej tak silne naprężenie kości jest nader bolesne) powinny także palce lewej ręki objąć czynność pomocniczą przy samem wyjmowaniu zęba.

Dzieje się to w ten sposób, że palec duży, pozostając na grzbiecie kleszczy, ujmuje wraz z palcem wskazującym rękojeść kleszczy tuż przy samym zamku i wspólnie ciągną takowe ku górze. Jaką przy tern pozycyę mają zająć obydwa te palce, zależy od poszczególnego przypadku i danych warunków. *)

Do zluźnienia związku korzenia ze ścianami zębodołu służy przy dolnych zębach tylko zwichnięcie (luxatio), tj. ruchy wahadłowe korzeniem ku wewnątrz i zewnątrz jamy ust, gdyż o skręceniu z po­

wodu budowy korzeni po największej części mowy być nie może.

Wyjątek pod tym względem stanowią niekiedy kły i dolne dwu- guzikowe. Zwichnięcie odbywać się powinno głównie w kierunku najsłabszego oporu ze strony ścian zębodołowych, a zatem przy zębach przednich i dwuguzikowyoh ku zewnątrz, gdyż ściana twarzowa

*) Być może, iż autorowie podręczników dentystycznych uważają po­

wyższe uwagi za tak mało znaczące i a priori znane, że im miejsca w swoich działach odmawiają, albo też uzupełniają takowe żywetn słowem podczas kursów praktycznych. Ponieważ niniejsza praca przeznaczona jest głównie do użytku kolegów, którzy nie pobierali kursów praktycznych o wyjmowaniu zębów, przeto uważam za obowiązek, nie pominąć chociażby na pozór małoznacząoych wskazówek, które ułatwić mogą wykonanie operacyi.

ich zeboclołu jest słabszą od językowej, zaś przy zębach trzonowych głównie ku wewnątrz, gdyż tutaj znowu ściana językowa jest słabszą od twarzowej, która przez idącą od wyrostka wronia,stego (proc.

coronoideus) żuchwy linea obliqua ext. znacznie jest zgrubiałą.

Do powyższych uwag, odnoszących się do wyjmowania zębów z dolnej szczęki za pomocą kleszczy, należy jeszcze dodać, że ich ogólną charakterystyką jest zagięcie prawie prostokątne dzióba względem rękojeści i to albo grzbietowe (na podobieństwo dzióba kruczego), albo płaszczyznowe *).

Dolne siekacze i kły mają stosunkowo krótsze od swych antagonistów korzenie, które końcem swym okazują także nieznaczne nachylenie ku środkowi jamy ust, różnią się zaś od nich tein, że są po bokach mocno przypłaszczone. Dla tego zluźnió je można zawsze przez zwichnięcie a nie rotacyję (tylko przy kłach, mających więcej stożkowate korzenie, ta ostatnia w szczupłych granicach jest dozwoloną). Ze względu na nachylenie korzenia sam ostateczny akt wyciągania musi mieć kierunek ku górze i na zewnątrz. Kleszcze odpowiednie, grzbietowo zagięte przedstawia Fig. 16. Operator stoi

Fig. 16.

Kleszcze grzbietowo zgigte do dolnych siekaczy i kłów oraz zgbów dwuguzikowyeli.

Fig. 17.

Kleszcze płaszczyznowo zgigte do dolnych zgbów jednokorzeniowych i odosobnionych korzeni.

przed chorym, przez "co własną osobą zasłania pole operacyjne. Aby uniknąć tej niedogodności, zwłaszcza przy wyjmowaniu korzeni, użyć można z wielką korzyścią kleszczy, przedstawionych na Fig. 17:,

') Jeżeli dziób kleszczy, leżących na podstawie poziomej, zwraca sig rla bok od rgkojeści, natenczas zowig takie zagigeio grzbie to wein; jeżeli zaś zwraca sig ku górze — płaszczyznowo m. Niektórzy podają do wyjmowania dolnych tylnych zgbów kleszcze, w których obydwa te zagigcia są ze sobą

«kombinowane.

płaszczyznowo zgiętych, o dzióbie smukłym. Przy użyciu tego na­

rzędzia do dolnych przednich zębów, zajmuje operator miejsce po prawej stronie chorego, tak, że nie zasłania sobie światła i cały przebieg operacyi dokładnie śledzić jest w stanie.

Dolne zęby dw u guzikowe mają korzenie krótsze od swych antagonistów i stożkowate, dlatego obok ruchów wahadło­

wych można tutaj użyć także obrotowych, tern więcej, iż korzenie te prawie nigdy nie są rozgałęzione. Ze względu jednak na ich częste przy samym końcu zakrzywienie ku odśrodkowemu sąsia­

dowi, należy być z ruchami obrotowymi bardzo ostrożnym. Wyj­

mowanie tych zębów oraz ich korzeni wykonywa się kleszczami przedstawionemi na Fig. 16. dla strony prawej, a na Fig. 17. dla strony lewej, wobec czego operator w jednym i drugim przypadku, po stronie prawej chorego znajdować się może.

Dolne zęby trzonowe pierwsze i drugie posiadają dwa, zwykle nieco rozbieżne korzenie, jeden dośrodkowy, tj. ku granicy środkowej zębów zwrócony, drugi odśrodkowy tj. ustawiony w kierunku kąta żuchwy. Szyjka tych zębów podobna jest na prze­

kroju poziomym do leżącej ósemki co, której jedno oczko odpowiada jednemu, drugie drugiemu korzeniowi. Stósownie do tego są także i kleszcze w ten sposób zbudowane, że każda warga ich dzioba posiada dwa półksiężycowate wycięcia, oddzielone od siebie ostrym kolcem, wchodzącym pomiędzy obydwa korzenie, (a zatem obydwie wargi okazują podobne stósunki, co warga twarzowa dzioba kle­

szczy, przeznaczonych dla górnych zębów trzonowych). Jak przy innych kleszczach, 'służących do wyjmowania zębów z dolnej szczęki, okazuje i tutaj dziób zakrzywienie prawie prostokątne względem rękojeści i to albo grzbietowe, (Fig. 18.), albo też płaszczyznowe (Fig. 19.), albo nareszcie to ostatnie z odmianą przedstawioną na (Fig. 20.). Wprawdzie operując kleszczami Fig. 18. można bardzo wielkiej użyć siły podczas luksacyi, głównie jednak w kierunku ściany twarzowej zębodołn, która jest bardzo mocną i niepodatną a przez to znaczny stawia opór. Okoliczność ta pociąga za sobą częstokroć odłamanie jej podczas luksacyi na większej lub mniejszej przestrzeni, jeżeli się nie zachowa tej ostrożności, aby przez ujęcie kleszczy palcami lewej ręki tuż przy zamku w ostatniej chwili ope­

racyi ząb, o ile to jest możliwe, ciągnąć ku górze a jak najmniej go na zewnątrz przechylać. Tymczasem kleszczami Fig. 19. lub Fig. 29. jesteśmy w stanie wykonać luksącyę także i na wewnątrz tj. w kierunku słabszej ściany zębodołn, a to tern bardziej, iż korona

Fig. 18.

Kleszcze do dolnych zgbów trzonowych grzbietowo zgigte.

Fig. 19.

Kleszcze do dolnych zgbów trzonowych płaszczyznowo zgigte.

Fig. 20.

Odmiana kleszczy przedstawionych na fig. poprzedniej.

w mowie będących zębów jest nieco ku wewnątrz jamy ust nachy­

lona. Z tych to powodów ostatni rodzaj kleszczy jest praktyczniejszy od pierwszych i łatwiej oraz bezpieczniej prowadzi do celu. Przy użyciu kleszczy Fig. 18. zajmuje operator miejsce po tej stronie chorego, po której znajduje się ząb do wyjęcia przeznaczony, przy kleszczach zaś Fig. 19. i 20. trzyma się więcej strony prawej chorego.

Co do mnie używam zawsze do wyjmowania lewych zębów trzonowych kleszczy drugiego rodzaju, zaś do prawych pierwszego rodzaju, aby zawsze stać po prawej stronie chorego i sobą pola ope­

racyjnego nie zasłaniać. Przedewszystkiem polecić mogę z własnego doświadczenia kleszcze Fig. 20., których dziób, znajdując się w od­

ległości dość znacznej od zamku, pozwala na dokładne kontrolowanie operacyi, niemniej wargi stosują się wybornie do ścian zęba i głę­

boko popod dziąsła wprowadzić je można.

Jeżeli ubytek korony jest bardzo znaczny, ale obydwa korzenie pozostałą jej resztą są ze sobą połączone, wówczas przewidując, iż połączenie to się złamie przy usiłowanem wydobyciu obydwu korzeni na raz sposobem wyżej podanym, postąpić należy w ten sposób, iż kleszczami Fig. 16. usuwa się każdy korzeń z osobna, wtłaczając jak można najgłębiej pod dziąsło i buksując na zewnątrz, przyczem

niekiedy siej zdarza, iż jeżeli, ów mostek korony jest dość silny, obydwa korzenie przy ujęciu tylko jednego, równocześnie wycho­

dzą. Odosobnione korzenie, o ile jeszcze ponad brzegiem zębodołu sterczą i nie są zbyt głęboko próchnicą wydrążone, dają się łatwo wydobyć kleszczami przedstawionymi na lig. Ki lub 17.

Kolnę trzecie zęby trzonowe (mądrości) różnią się zwykle od poprzednich swojemi mniejsze mi rozmiarami, jakkolwiek nierzadko się zdarza, iż są nawet od takowych większe. Główną jednak cechą tych zębów jest łukowate ku tyłowi zagięcie korzenia, który bywa albo pojedynczy, albo też na dwie lub więcej gałęzi podzielony. Najodpowiedniejszemu kleszczami do wyjmowania w mo­

wie będących zębów są podane na Fig. 20 i to tak dla prawej, jak dla lewej strony, przyczem jednak luksacyję wykonywać należy głównie w kierunku ku wewnątrz jamy ust, gdyż przedewszystkiem tutaj ściana zewnętrzna zębodołu jest bardzo twardą i niepodatną.

W ostatniej chwili ekstrakcyi należy mieć wzgląd również na wyżej wspomniane zagięcie korzeni ku tyłowi, a zatem ujętego zęba nie podnosić pionowo ku górze, lecz kierować nim ku tyłowi, co przez podniesienie rękojeści kleszczy z łatwością uskutecznić się daje.

Wyjmowanie tego zęba połączone jest zwykło z nader wielkiemi trudnościami. Pominąwszy możliwość głębokiego zniszczenia korony, jakoteż obrzęk części miękkich otaczających, z których jedno i drugie stawia znaczną przeszkodę należytemu ujęciu szyjki, największą pod tym względem trudność sprawia zwykle szczękościsk {trismus), wy­

wołany odruchowym kurczem mięśnia żwacza (masseter). Jeżeli badanie wykaże, że skutkiem ropnego zapalenia okostny przy lu- ksacyi zęba nie napotka się znaczniejszego oporu, a szczękościsk nie doszedł jeszcze ostatecznych granic, wówczas użyć należy kleszczy korzeniowych (Fig. 1.7), prowadząc ostrożnie jedną wargę dzióba wzdłuż zewnętrznej, drugą zaś wzdłuż wewnętrznej powierzchni dolnych zębów, aż się dosięgnie ostatniego. Niekiedy przy tern wy­

pada ząb ująć po omacku, jeżeli ubytek próchnicowy korony jest bardzo znaczny, albo z samym tylko korzeniem mamy do czynienia.

Efekt po dokonanej ekstrakcyi bywa częstokroć zdumiewający, gdyż nie tylko bóle znacznie się w jednej chwili zmniejszają, ale i szczę­

kościsk, który przez dłuższy czas przeszkadzał należytemu odżywianiu się chorego, wkrótce ustępuje. W przypadkach, jeżeli szczękościsk jest tak znaczny, że nie pozwala żadną miarą na wprowadzenie kleszczy, uciec się należy do podważki (elevator) lub dźwigni

Leclusa (zob. niżej).

Zęby mądrości, wykluwają się między 18 — 24 rokiem życia, a niekiedy znacznie później. Objawy towarzyszące temu wykluwaniu okazują wiele analogii z tern i, jakie zauważyć można podczas pier­

wszego ząbkowania, które bardzo, często sprowadza u dzieci ciężkie zboczenia miejscowe i ogólne; jeżeli przytem nie ma innych głębszych powikłań, wówczas zauważyć można w odpowiednich miejscach pewne zmiany na dziąsłach, któro przemawiają albo za zapal nem ich zadrażnieniem, albo za zbyt silnem napięciem. W jednym i drugim razie przecięcie dziąsła sprawia natychmiastową prawie ulgę. To samo zdarza się często przy wyrastaniu zęba mądrości. Tu także obrzmie­

nie dziąsła zapalne lub jego napięcie bywa powodem znacznych cier­

pień, które pod wpływem takiego samego leczenia wkrótce ustępują.

Osadzenie w mowie będącego zęba jest niekiedy tak silne, że stawia przy wyjmowaniu opór,prawie niedająćy się przezwyciężyć.

Użycie nadzwyczajnej siły za pomocą kleszczy pociągnęłoby za sobą niewątpliwie odłamanie korony, czyli stan o wiele groźniejszy od pierwotnego. Chcąc w takim razie koniecznie usunąć korzenie sposobem resekoyjnym, łatwo sprowadzić można ciężkie obrażenie żuchwy. Z tych powodów przy wyjmowaniu zęba mądrości należy głównie dźwignią Lećlusa się posługiwać, albo też, jeżeli ząb jest zupełnie zdrowy, ale wyjęcie jego, z powodu szczękościsku lub innych niekorzystnych warunków jest utrudnione, poświęcić chorego lub nawet zdrowego poprzednika.

Dolne zęby mleczne dają się w ogóle łatwo usuwać zwłaszcza, jeżeli korzenie ich uległy znacznemu zanikowi. Zręczne zahaczenie lub podważenie elewatorem pozbawia małego chorego, zanim się opatrzy, zbytecznego zęba. W razie obecności korzeni, używa się dla siekaczy i kłów kleszczy korzeniowych Fig. 16.

lub 17, zaś dla zębów trzonowych mlecznych kleszczy, ma­

jących tę samą postać co dla stałych (Fig. 19.) ale stósunkowo mniejszych (Fig. 21),

Fig. 21.

Kleszcze do dolnych zębów trzonowych mlecznych.

Korzenie dolnych zębów mlecznych, usuwa się najlepiej za pomocą podważki (elevator).