Kardiologia Polska 2005; 63: 5
Zespół bezdechu sennego jako przyczyna
wtórnego nadciśnienia tętniczego. Opis przypadku
Sleep apnea syndrome as a cause of secondary hypertension. A case report
R
Raaffaa³³ PPoorrêêbbaa11,, AArrkkaaddiiuusszz DDeerrkkaacczz22,, RRyysszzaarrdd AAnnddrrzzeejjaakk11
1Klinika Chorób Wewnêtrznych, Zawodowych i Nadciœnienia Têtniczego, Akademia Medyczna, Wroc³aw
2Klinika Kardiologii, Akademia Medyczna, Wroc³aw
A b s t r a c t
A case of a 51-year old man, suffering from drug-resistant hypertension, complaining of hypersomnia and fatigue during the day, is presented. In the course of diagnostic procedures the diagnosis of sleep apnea syndrome was established. Continu- ous positive airway pressure (CPAP) therapy was successfully started. Examination carried out 3 months later revealed good response to pharmacological treatment with normal levels of blood pressure.
K
Keeyy wwoorrddss:: secondary hypertension, obstructive sleep apnea, continuous positive airway pressure
Kardiol Pol 2005; 63: 549-551
Chorzy trudni typowi/Case reports
Adres do korespondencji:
Arkadiusz Derkacz, Pracownia Hemodynamiki, Klinika Kardiologii, Akademia Medyczna, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 66, 50-369 Wroc³aw, tel./faks: +48 71 784 09 38, e-mail: aderkacz@chirs.am.wroc.pl
P
Prraaccaa wwpp³³yynnêê³³aa:: 29.12.2005. ZZaaaakkcceeppttoowwaannaa ddoo ddrruukkuu:: 15.05.2005.
Wstęp
Szacuje siê, ¿e nadciœnienie têtnicze stwierdzane u chorych w oko³o 90% przypadków ma charakter pier- wotny [1]. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e pozosta³y odse- tek osób choruje na wtórn¹ postaæ nadciœnienia. Wy- krycie przyczyny choroby w niektórych przypadkach umo¿liwia jej eliminacjê, co ³agodzi przebieg schorze- nia, a nawet doprowadza do jego remisji. Wtórn¹ przy- czynê nadciœnienia têtniczego powinny sugerowaæ wy- sokie wartoœci ciœnienia, nag³y pocz¹tek schorzenia i s³aba reakcja na leczenie farmakologiczne.
Grupa ekspertów amerykañskich, która w 2003 r.
opracowa³a 7. Raport Po³¹czonego Komitetu Narodo- wego (Joint National Committee, JNC 7), po raz pierwszy wœród przyczyn wtórnego nadciœnienia têtniczego za- mieœci³a obturacyjny bezdech senny [2]. Zespó³ obtura- cyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea – OSA), stanowi¹c czynnik ryzyka rozwoju powik³añ sercowo-naczyniowych, jest potencjalnie usuwaln¹ przyczyn¹ nadciœnienia têtniczego. Podkreœla to ko-
niecznoœæ w³aœciwego rozpoznania, stwarzaj¹cego szansê uzyskania lepszej kontroli ciœnienia krwi [3].
Pragniemy przedstawiæ przypadek wtórnego nadci- œnienia têtniczego zwi¹zanego z OSA leczonego po- przez stosowanie w czasie snu aparatu zapewniaj¹cego ci¹g³e dodatnie ciœnienie w drogach oddechowych.
Opis przypadku
Oty³y 51-letni mê¿czyzna (BMI=30), choruj¹cy od kilku lat na nadciœnienie têtnicze, leczone dotychczas lekiem moczopêdnym (hydrochlorotiazyd) iβ-adrenoli- tycznym, zosta³ przyjêty do oœrodka w celu komplekso- wej diagnostyki i modyfikacji stosowanego leczenia hi- potensyjnego. Pomimo stosowanej farmakoterapii utrzymywa³y siê podwy¿szone wartoœci ciœnienia (prze- wa¿nie ok. 170/100 mmHg), wystêpowa³o tak¿e uczucie zmêczenia i znacznej sennoœci w ci¹gu dnia. Badaniem fizykalnym przy przyjêciu stwierdzono oty³oœæ pokar- mow¹ (BMI=30), ciche tony serca oraz ciœnienie têtni- cze 160/100 mmHg.
Kardiologia Polska 2005; 63: 5
550 Rafa³ Porêba et al
Do dotychczas stosowanych leków do³¹czono inhibi- tor ACE, nadal nie obserwuj¹c normalizacji wartoœci ci- œnienia. Monitorowanie ciœnienia przez 24 godz. metod¹ ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) wykaza³o wysoki ³adunek nadciœnienia bez fizjologicznego spad- ku jego wartoœci w godzinach nocnych. Œrednie ciœnie- nie z pomiarów ca³odobowych wynosi³o 165/102 mmHg, w godzinach aktywnoœci dziennej: 177/110 mmHg, a w okresie odpoczynku nocnego 145/95 mmHg.
W ca³odobowym zapisie EKG metod¹ Holtera œred- ni rytm serca wynosi³ 74/min, maksymalny 111/min, mi- nimalny 43/min. Poza tym stwierdzono 88 pojedyn- czych nadkomorowych pobudzeñ przedwczesnych, 8 przedwczesnych pobudzeñ komorowych, 24 brady- kardie oraz 105 przerw w czasie snu o mechanizmie za- hamowania zatokowego, z których najd³u¿sza trwa³a 8 s. W zwi¹zku z powy¿szym chory zosta³ zakwalifiko- wany do zabiegu wszczepienia uk³adu stymuluj¹cego.
Implantowano stymulator o typie stymulacji DDD.
Po wszczepieniu uk³adu stymuluj¹cego objawy os³abienia ust¹pi³y, nadal jednak wystêpowa³o uczucie nadmiernej sennoœci w ci¹gu dnia. Utrzymywa³y siê równie¿ podwy¿szone wartoœci ciœnienia têtniczego.
Przeprowadzone badania gazometryczne wykaza³y ni- sk¹ saturacjê tlenu, zw³aszcza bezpoœrednio po przebu- dzeniu (Tabela I).
Chory zosta³ poddany dalszej diagnostyce w kierun- ku zaburzeñ oddychania podczas snu. Badaj¹c czyn- noœæ oddechow¹ metod¹ polisomnografii, stwierdzono,
¿e wskaŸnik zaburzeñ oddechowych w czasie snu wy- nosi³ 24/godz., w tym apnoe – 17/godz. oraz hypopnoe – 7/godz. Czas trwania bezdechów œródsennych wyno- si³ œrednio 30 s, wskaŸnik desaturacji – 57/godz., w tym wskaŸnik desaturacji poni¿ej 90% – 51/godz. Podczas badania minimalna wartoœæ saturacji wynosi³a 61%.
Wykonane badanie polisomnograficzne wykaza³o obec- noœæ bezdechów o typie mieszanym, z przewag¹ obtu- racyjnych, które ustêpowa³y podczas stosowania ci¹-
g³ego dodatniego ciœnienia w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure – CPAP) przy ci- œnieniu 8 mbar. Chory zosta³ wypisany do domu z zale- ceniem stosowania aparatu CPAP podczas snu.
Po trzech miesi¹cach stosowania w czasie snu apa- ratu zapewniaj¹cego ci¹g³e dodatnie ciœnienie w dro- gach oddechowych przeprowadzono ambulatoryjne ba- dania kontrolne. Samopoczucie chorego by³o dobre, mê¿czyzna nie uskar¿a³ siê na uczucie zmêczenia i sen- noœæ w ci¹gu dnia. Wartoœci ciœnienia têtniczego w po- miarach przygodnych i domowych mieœci³y siê w grani- cach prawid³owych – by³y mniejsze ni¿ 140/90 mmHg.
Prowadzone leczenie hipotensyjne (hydrochlorotiazyd, lek β-adrenolityczny, inhibitor ACE) zapewnia³o opty- maln¹ kontrolê ciœnienia têtniczego.
Omówienie
Zespó³ obturacyjnego bezdechu sennego, wp³ywa- j¹c bezpoœrednio i poœrednio na serce oraz funkcjê na- czyñ krwionoœnych, zwi¹zany jest ze zwiêkszon¹ zacho- rowalnoœci¹ i œmiertelnoœci¹ z powodu chorób uk³adu sercowo-naczyniowego. Mechanizm niekorzystnego oddzia³ywania bezdechów sennych na uk³ad kr¹¿enia t³umaczony jest upoœledzeniem funkcji barorecepto- rów, chemoreceptorów oraz nocnymi zwy¿kami ciœnie- nia têtniczego [4, 5]. Wykazano, ¿e nieleczony OSA mo-
¿e powodowaæ nadciœnienie têtnicze, nadciœnienie p³ucne, niedokrwienie miêœnia sercowego, niewydol- noœæ kr¹¿enia oraz udary mózgowe [6].
U chorych z OSA stwierdza siê ponadto zarówno ob- ni¿on¹ zmiennoœæ rytmu serca (heart rate variability – HRV), jak i zwiêkszon¹ zmiennoœæ ciœnienia têtniczego (variability blood pressure – VBP). Wiadomo, ¿e wi¹¿e siê to z wyst¹pieniem niekorzystnych incydentów sercowo- -naczyniowych oraz rozwojem nadciœnienia têtniczego [7].
W badaniach na zwierzêtach, u których wywo³ywa- no przejœciowe, powtarzane bezdechy podczas snu, ob- serwowano przemijaj¹ce podwy¿szenie siê wartoœci ci- œnienia têtniczego [8]. Davies i wsp. wykazali, ¿e u niele- czonych chorych z OSA ciœnienie têtnicze monitorowane metod¹ ABPM by³o znamiennie wy¿sze ni¿ w indywidu- alnie dobranej grupie kontrolnej [9]. Równie¿ w badaniu Sleep Heart Health Study obserwowano nadciœnienie têtnicze u osób z zaburzeniami oddychania podczas snu [10]. Badanie Wisconsin Sleep Cohort Study wykaza³o, ¿e chorzy z zaburzeniami oddychania podczas snu w okre- sie czteroletniej obserwacji mieli podwy¿szone ryzyko rozwoju nadciœnienia têtniczego [11].
Mechanizm niekorzystnego wp³ywu OSA na uk³ad kr¹¿enia t³umaczony jest w ró¿ny sposób. Powtarzaj¹ce siê podczas snu okresy bezdechu prowadz¹ do hipokse- mii, hiperkapnii oraz gwa³townych zmian ciœnienia we- wn¹trz klatki piersiowej. Hipoksemia i hiperkapnia wy- W
WsskkaaŸŸnniikk AA BB CC
pH 7,392 7,389 7,383
pCO2[mmHg] 45,8 46,2 36,1
pO2[mmHg] 65,6 59,2 82,2
HCO3[mmol/l] 27,2 27,3 21,0
ctCO2[mmol/l] 28,6 28,7 22,1
satO2[%] 92,7 90,3 96,0
BE [mmol/l] 2,3 2,3 -4,1
T
Taabbeellaa II.. Zestawienie wyników badañ gazome- trycznych
A – gazometria spoczynkowa w ci¹gu dnia, B – gazometria spoczyn- kowa bezpoœrednio po przebudzeniu, C – gazometria po wysi³ku
Kardiologia Polska 2005; 63: 5
Zespó³ bezdechu sennego jako przyczyna wtórnego nadciœnienia têtniczego 551
wo³uj¹ odpowiedŸ ze strony chemoreceptorów, która
³¹cznie ze zwiêkszonym wytwarzaniem i uwalnianiem katecholamin prowadzi do wzmo¿onej reakcji naczy- niozwê¿aj¹cej i w rezultacie przejawia siê wzrostem ci- œnienia têtniczego [12].
Hipoksemia mo¿e tak¿e wywo³ywaæ efekt naczy- niozwê¿aj¹cy w mechanizmie wzmo¿onej produkcji endoteliny-1. Wykazano, ¿e u osób nieleczonych po- wtarzaj¹ce siê epizody zaburzeñ oddychania podczas snu zwiêkszaj¹ stê¿enie endoteliny-1 w osoczu oraz podnosz¹ ciœnienie têtnicze. Z kolei skuteczne leczenie OSA zmniejsza nie tylko poziom endoteliny-1, ale tak-
¿e obni¿a œrednie ciœnienie têtnicze mierzone metod¹ ABPM [13]. Ponadto epizody zwiêkszonego uwalniania endoteliny-1 powtarzaj¹ce siê regularnie podczas snu u chorych z OSA prowadz¹ z czasem do utrwalonego podwy¿szonego ciœnienia têtniczego, równie¿ w godzi- nach dziennej aktywnoœci. Kato i wsp. wykazali w swo- ich badaniach niekorzystny wp³yw bezdechu sennego na funkcjê œródb³onka, nie tylko poprzez zwiêkszone uwalnianie endoteliny-1, ale tak¿e obni¿enie stê¿enia tlenku azotu [14].
W grupie chorych z OSA stwierdzano tak¿e zaburze- nia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia przedsionko- wo-komorowego. Wystêpowa³y incydenty tachykardii zatokowej, liczne przedwczesne pobudzenia oraz czêsto- skurcze, zarówno nadkomorowe jak i komorowe, incy- denty migotania komór, bloki przedsionkowo-komorowe 2. i 3. stopnia oraz przerwy trwaj¹ce d³u¿ej ni¿ 2 s [15].
Skuteczne leczenie OSA za pomoc¹ aparatu zapew- niaj¹cego ci¹g³e dodatnie ciœnienie w drogach odde- chowych obni¿a oraz u³atwia kontrolê ciœnienia têtni- czego, a tym samym zmniejsza ryzyko wyst¹pienia nie- korzystnych incydentów sercowo-naczyniowych [16].
Taki klasyczny wrêcz obraz kliniczny napotkaliœmy u wy¿ej opisanego chorego. Typowe by³o wyst¹pienie nadciœnienia z wysokimi jego wartoœciami u oty³ej oso- by, skar¿¹cej siê na uczucie zmêczenia i sennoœci w ci¹- gu dnia, przerwy rejestrowane w 24-godz. zapisie EKG metod¹ Holtera oraz brak reakcji na stosowane lecze- nie farmakologiczne. Spowodowa³o to rozszerzenie diagnostyki, czego efektem by³o rozpoznanie OSA.
Z kolei zastosowanie w³aœciwej terapii doprowadzi³o do stabilizacji i lepszej farmakologicznej kontroli wspó³- istniej¹cego nadciœnienia têtniczego.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Januszewicz A. Nadciœnienie têtnicze. Medycyna Praktyczna, Kraków 2002.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42:
1206-52.
3. Januszewicz A, Januszewicz M, Pêczkowska M, et al. Nadciœnienie têtnicze wtórne w 2002 roku. Diagnostyka i leczenie w œwietle aktualnych pogl¹dów. Kardiol Pol 2002; 57: 455-61.
4. He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients.
Chest 1988; 94: 9-14.
5. Narkiewicz K, Pesek CA, Kato M, et al. Baroreflex control of sympathetic nerve activity and heart rate in obstructive sleep apnea. Hypertension 1998; 32: 1039-43.
6. Lanfranchi P, Somers VK. Obstructive sleep apnea and vascular disease. Respir Res 2001; 2: 315-9.
7. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, et al. Prognostic value of 24- hour blood pressure variability. J Hypertens 1993; 11: 1133-7.
8. Brooks D, Horner RL, Kozar LF, et al. Obstructive sleep apnea as a cause of systemic hypertension. Evidence from a canine model. J Clin Invest 1997; 99: 106-9.
9. Davies CW, Crosby JH, Mullins RL, et al. Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive sleep apnoea and normal matched control subjects. Thorax 2000; 55: 736-40.
10. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;
283: 1829-36.
11. Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378-84.
12. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest 1995; 96:
1897-904.
13. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA, et al. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17: 61-6.
14. Kato M, Roberts-Thomson P, Phillips BG, et al. Impairment of endothelium-dependent vasodilation of resistance vessels in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 2000; 102:
2607-10.
15. Harbison J, O'Reilly P, McNicholas WT. Cardiac rhythm disturbances in the obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2000; 118: 591-5.
16. Narkiewicz K, Kato M, Phillips BG, et al. Nocturnal continuous positive airway pressure decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999; 100: 2332-5.
Kardiologia Polska 2005; 63: 5
W komentowanej pracy Auto- rzy przedstawiaj¹ opis dobrze udo- kumentowanego przypadku z po- granicza pulmonologii, nowo kre- owanej dziedziny: hypertensjologii i kardiologii.
Ten od dawna znany pulmono- logom zespó³ stopniowo sta³ siê przedmiotem zainteresowania kardiologów. Najpierw w zwi¹zku ze znanymi od za- wsze zaburzeniami oddychania w niewydolnoœci kr¹¿e- nia (oddech Cheyne-Stokesa), nastêpnie w zwi¹zku z jego domniemanym udzia³em w patogenezie nadci- œnienia p³ucnego, wreszcie, tak jak w komentowanym przypadku – z powodu trudnoœci, jakie jego wspó³ist- nienie powoduje w leczeniu nadciœnienia têtniczego.
Temat sta³ siê gor¹cy dla kardiologów, odk¹d po- znano, ¿e bezdech senny wi¹¿e siê te¿ ze zwiêkszonym ryzykiem chorób uk³adu sercowo-naczyniowego.
Moj¹ uwagê na ten fakt zwróci³ artyku³ zamieszczo- ny w polskim wydaniu Circulation [1], do którego odsy-
³am zainteresowanych Czytelników. Od tego czasu uka- za³o siê jeszcze kilka prac na ten temat [2, 3].
Muszê przyznaæ, ¿e gdy Autorzy (wroc³awianie) po raz pierwszy przynieœli mi tê pracê z propozycj¹ opubli- kowania w Kardiologii Polskiej, powiedzia³em, ¿e jest ona za ma³o kardiologiczna i ¿e powinni j¹ wys³aæ choæ- by do Nadciœnienia Têtniczego. Ostatnio po przeczyta- niu kilku lektur zreflektowa³em siê i zapyta³em, czy po- st¹pili zgodnie z moj¹ rad¹. Poniewa¿ okaza³o siê, ¿e praca le¿a³a jeszcze w teczce, zaproponowa³em jej po- nowne z³o¿enie w Kardiologii Polskiej, bo problem jest trudny i zapewne bardziej typowy ni¿ nam siê wydaje.
I jeszcze jeden akcent pesymistyczny: niestety, jak widaæ choæby z komentowanej pracy, dok³adne rozpo- znanie z okreœleniem rodzaju bezdechu jest aparaturo- wo doœæ trudne, zajmuje siê tym niewiele oœrodków, a leczenie jest nie³atwe i niezbyt wdziêczne.
p
prrooff.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. KKrrzzyysszzttooff WWrraabbeecc W
Wyyddzziiaa³³ LLeekkaarrsskkii KKsszzttaa³³cceenniiaa PPooddyypplloommoowweeggoo A
Akkaaddeemmiiaa MMeeddyycczznnaa W Wrroocc³³aaww P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Wolk R, Kara T, Somers VK. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Circulation 2003; 108: 9-12.
2. Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnoea, metabolic syndrome, and cardiovascular outcomes. Eur Heart J 2004; 25:
709-11.
3. Milleron O, Pilliere R, Foucher A, et al. Benefits of obstructive sleep apnoea treatment in coronary artery disease: a long-term follow-up study. Eur Heart J 2004; 25: 728-34.
Komentarz redakcyjny
552
