Women’s sexuality – future directions

(1)

PRZEGL¥D MENOPAUZALNY 4/2007

195 S

Sttrreesszzcczzeenniiee

Artykuł ten stanowi krótki przegląd piśmiennictwa seksuologicznego z ostatnich lat, dotyczącego epidemiologii, fizjologii, biologii i patofizjologii funkcji seksualnych kobiet. Obecnie kobiety znacznie chętniej dyskutują o problemach seksualnych i łatwiej podejmują decyzję o szukaniu fachowej pomocy. Ma to związek ze światowym podnoszeniem poziomu świadomości o rozpowszechnieniu zaburzeń seksualnych wśród kobiet.

Niewątpliwy wpływ na postępowanie i sposób terapii tych zaburzeń miały ostatnie konferencje, dotyczące klasyfikacji i definicji zaburzeń seksualnych kobiet.

S

Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: zaburzenia seksualne kobiet, nowe klasyfikacje zaburzeń seksualnych kobiet

S

Suummmmaarryy

This article provides a short review of what you could find in sexology journals about the epidemiology, psychology, biology and complex pathophysiologies of female sexual function in recent years. Nowadays, women feel much more comfortable in talking about their sexual concerns and they much more readily decide to seek help. The main reason for that is the increased discourse and awareness of the extent of women’s sexual dysfunctions. The latest conferences devoted to the definition and classification of female sexual dysfunctions have significantly influenced assessment and management.

K

Keeyy wwoorrddss:: female sexual dysfunction, new classifications of female sexual dysfunction

Seksualnoœæ kobiet – nowe kierunki rozwoju

Women’s sexuality – future directions

Z

Zbbiiggnniieeww LLeeww--SSttaarroowwiicczz,, AAnniittaa BBłłaażżeejjeewwsskkaa,, MMaałłggoorrzzaattaa BBiińńkkoowwsskkaa

Pracownia Seksuologii Klinicznej i Sądowej, Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP w Warszawie;

kierownik Pracowni: prof. nadzw. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Przegląd Menopauzalny 2007; 4: 195–198

W ciągu ostatnich lat znacznie wzrosło zaintereso- wanie problematyką zaburzeń seksualnych kobiet.

Szczególnie wiele prac powstało po opublikowaniu w 1994 r. wyników badań ankietowych [1], przeprowadzonych w USA, z których wynikało, że w grupie kobiet w wieku 18–59 lat 43% doświadcza obaw związanych z seksualnością. Badanie to było wielokrotnie krytyko- wane za traktowanie problemów seksualnych na równi z zaburzeniami seksualnymi, co w konsekwencji dopro- wadziło do tak niepokojących statystyk. Obawiano się, że w oparciu o takie dane mogłoby dojść do nadużyć w postaci zbyt częstego stosowania leczenia farmakolo- gicznego problemów o podłożu psychologicznym. Pod- kreślano również potrzebę włączenia do badania kobiet powyżej 60. roku życia.

W badaniach przeprowadzonych w Chile w 2004 r.

zwrócono również uwagę na różnice w podawanych

przez kobiety przyczynach zmniejszonej częstości kon- taktów seksualnych. Według kobiet poniżej 45. roku ży- cia głównym powodem były zaburzenia erekcji u partnera. Kobiety w wieku 45–59 lat przyznawały się do zmniej- szenia pożądania u nich samych, a kobiety powyżej 60. roku życia nie miały partnera.

W licznych pracach dotyczących rozpowszechnienia zaburzeń seksualnych u kobiet (ang. female sexual dys- function – FSD) na przestrzeni ostatnich 20 lat stosowano różnorodne kryteria diagnostyczne, a niespójność meto- dologii i sposobu formułowania pytań w kwestionariu- szach uniemożliwiły jednoznaczną ocenę otrzymanych wyników [2]. W jednej z metaanaliz, opublikowanej w 2006 r. na łamach The Journal of Sexual Medicine, stwierdzono, że wśród kobiet zgłaszających problemy sek- suologiczne 64% doświadcza problemów z pożądaniem, 35% z orgazmem, 31% z podnieceniem, a 26% z bólem

Adres do korespondencji:

prof. nadzw. dr hab. med. ZZbbiiggnniieeww LLeeww--SSttaarroowwiicczz, Pracownia Seksuologii Klinicznej i Sądowej, Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa

(2)

196

podczas kontaktów seksualnych. Wśród zgłaszanych trudności seksualnych trwających ponad miesiąc w po- przednim roku, 62–89% przetrwało co najmniej kilka mie- sięcy, a 25% ponad 6 mies.

Próbowano również ujednolicić kryteria oceny ak- tywności seksualnej kobiet w stałych związkach part- nerskich. Oczywiście, oceniano głównie średnią częstość współżycia, która wynosiła 2,2 w tygodniu wśród kobiet 20-letnich, z których aktywnych seksualnie jest 93%, i 1,3 w tygodniu wśród kobiet po 50. roku życia, z których 82% jest aktywnych seksualnie. Masturbację również uznano za dowód aktywności seksualnej. Jej częstość rośnie od okresu pokwitania, żeby osiągnąć fazę plateau między 20. a 45. rokiem życia, a następnie zaczyna spa- dać, zgodnie z zasadą malejącej wraz z wiekiem aktyw- ności seksualnej.

Zmiana sposobu myślenia o zaburzeniach seksualnych kobiet przyczyniła się nie tylko do stworzenia no- wych klasyfikacji, co usprawniło diagnostykę i wybór prawidłowej opcji leczniczej, ale również do bardziej swobodnego wypowiadania się o problemach związa- nych z seksem. Jedna z pierwszych ważniejszych konfe- rencji poświęconych problematyce zaburzeń seksualnych kobiet, w której obok klinicystów i badaczy wzięli udział przedstawiciele agencji rządowych i przedstawiciele firm farmaceutycznych, odbyła się w Cape Cod w 1997 r. W okresie zwiększonego zainteresowania mię- dzynarodowego prawami seksualnymi kobiet odbyły się kolejne spotkania, w wyniku których zrewidowano obo- wiązujące dotychczas klasyfikacje – ICD-10 i DSM-IV-TR.

Zanegowano tradycyjny, linearny model odpowiedzi seksualnej wg Mastersa i Johnson [3, 4] leżący u ich podstaw, jego liniowość i sekwencyjność faz pożądania, plateau, podniecenia i orgazmu, bardziej odpowiadający modelowi odpowiedzi seksualnej u mężczyzn. Zastąpio- no go modelem cyrkularnym mającym cztery domeny – libido, pożądanie, orgazm i satysfakcję, w którym pod- kreślono, że domeny te nie muszą występować ściśle po sobie, mogą się nakładać i może istnieć między nimi zjawisko zarówno dodatniego, jak i ujemnego sprzęże- nia zwrotnego.

Jednymi z ważniejszych zmian w klasyfikacji (Con- sensus Conference 2000, 2003) były podział zaburzeń podniecenia seksualnego na dwa podtypy (subiektywny i pochodzenia genitalnego) oraz wyodrębnienie jednostki przetrwałego podniecenia seksualnego. Nadal za jed- ną z bardziej rozpowszechnionych wśród kobiet dys- funkcji seksualnych uznawane jest hipoaktywne zabu- rzenie pożądania (ang. hypoactive sexual desie disorder – HSDD), które równocześnie należy do najbardziej opornych na leczenie [5]. W przypadku tej jednostki za- znacza się również problem słabej znajomości patome- chanizmów powstawania, co przekłada się na niezbyt dobrze wyodrębnione kryteria diagnostyczne.

Nowe rekomendacje zalecają stosowanie opisów, tj.

obecność dodatkowych czynników wpływających na ob-

raz kliniczny i poziom zaburzenia. Nadal jednak nie jest brana pod uwagę różnorodność socjokulturowa zdrowia seksualnego kobiet. W przyszłości podczas diagnostyki trzeba będzie uwzględniać wpływ kultury i wieku na wy- stępowanie zaburzeń seksualnych.

Zwrócono również uwagę na istnienie tzw. psycholo- gicznych zmiennych wpływających na sfery życia seksualnego obok tak znanych czynników, jak płeć, wiek, rasa, stan cywilny i poziom wykształcenia. Potwierdzono wpływ negatywnych doświadczeń seksualnych, nastroju, samooceny, charakterystycznych cech związku – partner- stwa, intymności, delikatności, poziomu komunikacji.

Znacznego postępu dokonano także w zrozumieniu podstaw fizjologicznych i biochemicznych funkcji seksualnych kobiet. Fizjologia podniecenia genitalnego jest za- leżna od strukturalnej i funkcjonalnej integralności tka- nek – włączając w to złożone procesy neurowaskularne, modulowane przez liczne lokalne neurotransmitery (nor- epinefrynę, acetylocholinę, dopaminę, oksytocynę, wa- zopresynę, wazoaktywny peptyd jelitowy – VIP, czy opio- idy), czynniki wazoaktywne, hormony płciowe i czynniki wzrostu [6]. Powstają prace oparte na znanym wpływie takich zachowań, jak stymulacja brodawek sutkowych na poziom podniecenia seksualnego [7], w których obok subiektywnej oceny bada się poziom poszczególnych hormonów, np. prolaktyny i oksytocyny. Uwalnianie prolaktyny podczas orgazmu (w trakcie stosunku płciowego czy masturbacji) jako czynnika hamującego podniecenie seksualne zarówno u kobiet, jak i mężczyzn [8] jest dys- kutowane w oparciu o doniesienia występowania seryj- nych wielokrotnych orgazmów u niektórych kobiet [9].

W piśmiennictwie można również znaleźć prace do- tyczące unerwienia pochwy, jego gęstości i wpływu na funkcje seksualne, a raczej jego braku. Nikt nie pod- ważył dotychczas panującego poglądu o istnieniu strefy erogennej na przedniej ścianie pochwy w okolicy szyi pęcherza moczowego, nazywanej punktem G – Grafen- berg, chociaż nadal nie jest znane jego podłoże anatomiczne [10]. Niektórzy badacze sugerują, że gruczoły okołocewkowe – być może odpowiedniki męskiego gru- czołu krokowego [11] – mogą mieć związek z tą strefą, inni natomiast są przekonani, że to odnogi łechtaczki [12] mają tak naprawdę wpływ na odczucia erogenne z przedniej ściany pochwy.

Podczas próby zrozumienia mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw zaburzeń seksualnych próbowano zastosować prostą analogię do znanych już procesów w innych układach. W przeszłości często odnoszono się do układu sercowo-naczyniowego, obecnie wiadomo, że nie można zastosować bezpo- średniego porównania ich do procesów zachodzących w obrębie układu moczowo-płciowego. Wiadomo bo- wiem, że różne łożyska naczyniowe mogą różnie odpo- wiadać na ten sam proces chorobowy. Postuluje się więc unikalność niektórych procesów zachodzących w układzie rozrodczym. Badano np. wpływ δ-5-andro-

(3)

197 stendiolu – hormonu steroidowego o aktywności andro-

genicznej i estrogenicznej, który wiąże się ze specyficz- nymi receptorami jądrowymi w pochwie. Na modelach zwierzęcych udowodniono również wpływ układu α-adrenergicznego, tlenku azotu, wazoaktywnego poli- peptydu jelitowego i enzymu – arginazy – na regulację podniecenia genitalnego. Zrozumienie w przyszłości ko- mórkowych i molekularnych mechanizmów fizjologicznych i patofizjologicznych na podstawie badań na modelach zwierzęcych i hodowlach tkankowych pomoże w zidentyfikowaniu potencjalnych punktów interwencji leczniczej zaburzeń seksualnych.

Podłoże psychologiczne wielu zaburzeń seksualnych u kobiet jest bardzo często modulowane przez inne sta- ny patologiczne, takie jak infekcje genitalne, nieprawi- dłowości anatomiczne, urazy mechaniczne okolic sromu i krocza, nieprawidłowości statyki narządów płciowych, nowotwory pochodzące nie tylko z układu moczowo- -płciowego [13], zaburzenia immunologiczne, hormonal- ne, nerwowe, nieprawidłowości w zakresie unaczynie- nia, czy niepożądane działania stosowanych leków.

Prowadzone są liczne badania nad wpływem róż- nych jednostek chorobowych na zdrowie seksualne kobiet. Do najczęściej badanych należą cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby reumatyczne, toczeń rumieniowaty.

Nadal chętnie poruszanym zagadnieniem są rezulta- ty psychosocjalne jednej z częściej wykonywanych operacji ginekologicznych na świecie – histerektomii (600 tys. operacji rocznie w Ameryce Północnej), która dzięki zmniejszeniu bólu, poprawia funkcjonowanie seksualne, ale nie ma wpływu na poprawę funkcji psychologicz- nych pacjentek [14]. W ostatnio opublikowanych badaniach z randomizacją nie udowodniono bardziej korzyst- nego efektu subtotalnej (pozostawienie szyjki macicy) czy całkowitej histerektomii.

Dostępność środków farmakologicznych ułatwia leczenie zaburzeń seksualnych, u których podłoża leżą czynniki infekcyjne. Z powodzeniem stosuje się doustnie flukonazol w leczeniu zakażeń Candida, acyklowir w le- czeniu opryszczki płciowej, miejscowo podofilinę czy elektrokoagulację w leczeniu kłykcin kończystych. Rów- nież w leczeniu jednostek chorobowych, takich jak liszaj twardzinowy czy liszaj płaski, farmakologia (klobestalol stosowany miejscowo) przynosi efekty. W leczeniu bólu okolic narządów płciowych stosuje się miejscowo do przedsionka pochwy maści z lidokainą, a ogólnie amitryptylinę czy gabapentynę. Coraz częściej proponuje się kobietom używanie nawilżających żeli dopochwo- wych, co ma ogromne znaczenie w wielu jednostkach chorobowych.

W przypadku obniżonego libido skuteczny okazał się testosteron stosowany ogólnie, a estrogeny stosowane zarówno systemowo, jak i miejscowo okazały się po- mocne w leczeniu zmniejszonego poziomu podniecenia, zmniejszonego stopnia lubrykacji czy zmian atroficz-

nych w obrębie narządów płciowych. Coraz częściej w leczeniu niskiego poziomu libido czy zaburzeń orgazmu wykorzystuje się agonistów receptorów dopami- nergicznych, tj. bupropion.

Udowodniono również korzystny wpływ doustnego leczenia inhibitorami fosfodiesterazy na poziom podniecenia seksualnego, czucie w obrębie genitaliów, orgazm i inne funkcje seksualne u kobiet z zaburzeniami seksualnymi, z pierwotnie prawidłowymi poziomami hormo- nów płciowych [15]. Zwrócono jednak uwagę na możli- wość występowania efektu placebo – szacowanego nawet na ok. 40% – oraz na wpływ tych leków na popra- wę parametrów fizjologicznych, takich jak np. amplituda tętna w pochwie.

Ostatnio badano także potencjalnie korzystny wpływ fizjologiczny i subiektywny agonisty receptora melano- kortyny – bremelanotydu (PT-141) – na zaburzenia podniecenia seksualnego u kobiet w okresie premenopauzy [16].

W ocenie skuteczności jednorazowej dawki donorowej le- ku oparto się, obok kwestionariuszy, na coraz chętniej wy- korzystywanej metodzie fotopletyzmografii pochwowej.

Należy w tym miejscu podkreślić, że wykorzystanie techniki fotopletyzmografii przyczyniło się do potwier- dzenia tezy Chiversa i Baileya [17], że w przeciwieństwie do mężczyzn, u kobiet bardzo często stwierdza się nie- współmierność poziomu podniecenia genitalnego i su- biektywnego.

Rozwój terapii FSD nie ogranicza się oczywiście do postępów farmakoterapii. Nadal bardzo ważnym ele- mentem prawidłowego procesu leczniczego jest psycho- terapia. Nie można również zapomnieć o technikach zmian pozycji podczas stosunków, technikach mastur- bacyjnych i stymulatorach typu EROS.

Coraz częściej proponuje się również leczenie opera- cyjne niektórych zaburzeń seksualnych, a osiągane wy- niki takiego postępowania są coraz lepsze, tak jak ma to miejsce np. w przypadku zespołu zapalenia przedsionka pochwy (ang. vulvar vestibulitis syndrome – VVS) [18].

P

Piiśśmmiieennnniiccttwwoo

1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States:

prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.

2. Hayes RD, Bennett C, Fairley CK, Dennerstein L. What can prevalence stu- dies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? J Sex Med 2006; 3: 589-95.

3. Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. Brenner/Mazel New York 1979.

4. Segraves R, Woodard T. Hypoactive desire disorder. J Sex Med 2006; 3:

408-18.

5. Basson R, Leiblum S, Brotto L, et al. Definitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24: 221-9.

6. Bancroft J. The endocrinology of sexual arousal. J Endocrinol 2005; 86:

411-27.

7. Levin R, Meston C. Breast stimulation in men and women. J Sex Med 2006; 3: 450-4.

8. Kruger THC, Haake P, Hartman U, Schedlowski M. Orgasm-induced prolactin secretion: feedback control of sexual drive? Neurosci Biobehav Rev 2002; 26: 31-44.

(4)

198

9. Levin RJ. Is prolactin the biological ”off switch” for human sexual arousal?

Sex Relat Ther 2003; 18: 237-43.

10. Hines TM. The G-spot: A modern gynecologic myth. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 359-62.

11. Zaviacic M, Ablin RJ. The female prostate and PSA. Immunohistochemical localization, implications of the prostate marker in women and reasons for using the term prostate in human female. Histol Histopathol 2000;

15: 131-42.

12. O’Connell HE, Sanjeevan KV, Hutson JM. Anatomy of clitoris. J Urol 2005;

174 (4 Pt 1): 1189-95.

13. Amsterdam A, Krychman ML. Sexual dysfunction in gynecologic neoplasms.

J Sex Med 2006; 3: 646-9.

14. Flory N, Bissonnette F, Amsel RT, Binik YM. The psychosocial outcomes of total and subtotal hysterectomy. J Sex Med 2006; 3: 483-91.

15. Laan E, van Lunsen RHW, Everaerd W. The effects of Sildenafil on women’s genital and subjective sexual response. Paper presented at the 26^th Annual Meeting of the International Academy of Sex Research. Paris, France, 21-24.06.2000.

16. Diamond LE, Earle DC, Heiman JR, Rosen RC. Bremelanotide treatment of women with sexual disorder. J Sex Med 2006; 3: 628-38.

17. Chivers ML, Bailey JM. A sex difference in features that elicit genital response. Biol Psychol 2005; 70: 115-20.

18. Goldstein A. Surgical techniques: surgery for vulvar vestibulitis syndrome.

J Sex Med 2006; 3: 559-62.