Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Stefanowicz, Pracownia Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Oddział Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk, Polska, tel.: 58 349 19 21, faks: 58 349 12 92, e-mail: ania-stefanowicz@gumed.edu.pl DOI: 10.5603/PP.2015.0043
Anna Stefanowicz1, Joanna Stefanowicz2, Maria Krajewska1
1 Pracownia Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Oddział Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny
2Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny
ziecko z powiększonym obwodem brzucha
— podstawy badania podmiotowego i przedmiotowego brzucha
w pielęgniarstwie pediatrycznym
A child with an enlarged abdominal circumference — the basics of taking medical history and conducting physical examination of the abdomen in paediatric nursing
STRESZCZENIE
W ostatnich latach rola zawodowa pielęgniarki podlega istotnym i intensywnym przemianom. Zakres zadań podejmo- wanych przez współczesną pielęgniarkę wciąż się rozszerza, a niektóre z podejmowanych przez nią zadań wymagają wysokich kwalifikacji. Obecnie wykwalifikowana pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bada- nia fizykalnego umożliwiającego szybką ocenę stanu dziecka oraz wczesne rozpoznawanie różnych chorób. Takie kompetencje i możliwości w praktyce zawodowej stwarza uzyskanie tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego. Badanie podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe (badanie fizykalne) pacjenta jest dla pielęgniarki i lekarza podstawowym źródłem informacji o stanie zdrowia chorego. Badanie pediatryczne ma na celu ocenę stanu zdrowia, ocenę rozwoju fizycznego i psychoruchowego dziecka oraz ustalenie rozpoznania wstępnego. Celem pracy było przedstawienie właściwych etapów badania fizykalnego wykonywanego przez pielęgniarkę i lekarza u dziecka z powiększonym obwodem brzucha.
Problemy Pielęgniarstwa 2015; 23 (2): 259–264 Słowa kluczowe: dziecko; brzuch; badanie fizykalne; pielęgniarka; pielęgniarstwo pediatryczne
ABSTRACT
In recent years, the professional role of the nurse has undergone significant and extensive changes. The scope of the tasks undertaken by the modern nurse is expanding. Some of the tasks undertaken by the nurse require high qualifications.
Nowadays, a qualified nurse is entitled to conduct on their own a physical examination that enables quick assessment of the child’s condition and early diagnosis of various diseases. Such competence and capabilities in the professional practice are created by obtaining the title of a specialist in paediatric nursing. The medical history and physical examination of the patient are the nurse’s and doctor’s primary sources of the information about the patient’s health. The aim of the paediatric examination is to assess the state of health, the physical and psychomotor development, and determine the initial diagnosis.
The aim of this work is to present the proper stages of the physical examination conducted by the nurse and doctor in a child with an enlarged abdominal circumference.
Nursing Topics 2015; 23 (2): 259–264 Key words: child; abdomen; physical examination; nurse; paediatric nursing
D
Wstęp
Na podstawie ustawy z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 174, poz.1039) i rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i za- kresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz. 1540) pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego badania fizykalnego pod warun- kiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęg- niarstwa [1, 2]. Zgodnie z wyżej wymienionymi aktami prawnymi przeprowadzenie badania podmiotowego (zebranie wywiadu) i badania przedmiotowego (ba- dania fizykalnego) wchodzi w zakres kompetencji pielęgniarki posiadającej tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa.
Powiększony obwód brzucha może być objawem wielu różnych schorzeń wieku dziecięcego. Biorąc pod uwagę uwarunkowania anatomiczne i patofi- zjologiczne, powiększony obwód brzucha u dziecka może być spowodowany: znacznym powiększeniem narządów — wątroby, śledziony i nerek, nagromadze- niem gazów i treści patologicznej w jelitach, płynem w jamie otrzewnej, obecnością powietrza w jamie brzusznej (odma otrzewnowa), obecnością nacie- ków zapalnych i nowotworowych oraz guzami jamy brzusznej. Diagnostyka różnicowa dotycząca przyczyn powiększenia obwodu brzucha w pediatrii jest nie- zwykle szeroka. Obejmuje: schorzenia przebiegające z wodobrzuszem, powiększenie wątroby, śledziony i nerek w przebiegu schorzeń infekcyjnych, układowych i nowotworowych, wzdęcie i zalegające masy kałowe w jelitach (np. w przebiegu choroby Hirschprunga), w przewlekłych zaparciach, w chorobie trzewnej, nie- drożności — porażenną i mechaniczną, wgłobienie, ropień okołokątniczy, wady przewodu pokarmowego (np. niedokonany zwrot jelit, guzy nienowotworowe i torbiele poszczególnych narządów jamy brzusznej oraz nowotwory złośliwe typowe dla wieku dziecię- cego, takie jak: nerwiak zarodkowy współczulny, ner- czak zarodkowy, wątrobiak płodowy oraz chłoniaki i mięsaki tkanek miękkich) [3–5].
Z ogólnej praktyki pediatrycznej wiadomo, że w przypadku guzów jamy brzusznej rozpoznanie jest najczęściej przypadkowe. Rodzice nagle zauważają u swojego dziecka powiększony obwód brzucha lub przy przypadkowym dotyku stwierdzają obecność masy patologicznej w brzuchu i z powodu tych objawów zgłaszają się do swojej pielęgniarki środowiskowo- -rodzinnej, pediatrycznej pielęgniarki praktyki i lekarza pediatry. Powiększony obwód brzucha może być jedynym objawem choroby, ale mogą mu towa- rzyszyć również inne objawy — ogólne oraz ze strony
przewodu pokarmowego, takie jak: bóle brzucha, nudności i wymioty, żółtaczka, przewlekające się biegunki, zaparcia, utrata apetytu, ubytek masy cia- ła. Należy pamiętać, że objawy ze strony przewodu pokarmowego są u dzieci częste, a ocena dziecięcych dolegliwości może przysporzyć pielęgniarce i pedia- trze wielu problemów i stanowić dla pielęgniarki i lekarza prawdziwe wyzwanie. Mali pacjenci nie potrafią lokalizować swoich objawów, czasami nie chcą bądź nie potrafią również przekazać informacji o swoich dolegliwościach. Rodzice ze zrozumiałych względów nie są w stanie w sposób obiektywny ocenić dziecięcych dolegliwości.
Wywiad
Badanie podmiotowe powinno być prowadzo- ne systematycznie, tak aby nie pominąć ważnych elementów w sytuacji zdrowotnej chorego dziecka.
Zbierając dane od rodziców chorego dziecka, pie- lęgniarka i lekarz powinni opierać się na schemacie OLD CARD [6].
O (onset) — kiedy rozpoczęły się dolegliwości?
L (location) — gdzie jest miejsce odczuwania dolegliwości?
D (duration) — jak długo pacjent odczuwa dane dolegliwości?
C (characteristics) — jak może opisać swoje do- legliwości?
A (aggraviting) — jakie są czynniki, które pogar- szają dane objawy?
R (relieving factors) — jakie są czynniki, które łagodzą dolegliwości?
T (treatment) — jakie leczenie dotychczas zasto- sowano? [6].
W trakcie badania podmiotowego pielęgniarka i lekarz powinni zebrać informacje na temat przeby- tych chorób, dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów, przyzwyczajeń dietetycznych, czynników ryzyka, przyjmowanych leków oraz sytuacji rodzinnej, socjalnej i środowiskowej małego pacjenta.
Wywiad zebrany od dziecka i/lub jego rodzica po- winien ukierunkować uwagę pielęgniarki i lekarza na odpowiednie etapy badania przedmiotowego.
Ponadto ogólny wygląd i zachowanie dziecka mogą dostarczyć wielu ważnych informacji co do przyczyny występujących objawów. Ból, drażliwość, niechęć do jedzenia czy ubytek masy ciała są częstymi objawami ogólnymi towarzyszącymi powiększonemu obwodo- wi brzucha. Badanie brzucha stanowi część badania przedmiotowego i powinno odbywać się według klasycznej sekwencji: oglądanie, badanie palpacyj- ne, opukiwanie i osłuchiwanie. Podstawowa zasada brzmi: „najpierw oglądać, potem dotykać”. Niektóre pielęgniarki i niektórzy lekarze, zwłaszcza zajmujący się pacjentami dorosłymi zalecają, by osłuchiwanie
przeprowadzić przed palpacją i opukiwaniem. Wy- nika to z założenia, że wzmożona perystaltyka jelit wywołana przez badanie palpacyjne może zagłuszać szmery naczyniowe. Małe dzieci mogą przestraszyć się stetoskopu użytego na początku badania jamy brzusznej, dlatego warto rozważyć kolejność wspo- mnianą powyżej [7]. Aby dokładniej opisać lokalizację jakiejkolwiek nieprawidłowości w jamie brzusznej, można podzielić brzuch na cztery kwa- dranty, prowadząc linie: poziomą przez pępek oraz pionową od wyrostka mieczykowatego przez pępek do spojenia łonowego [7].
Metody badania przedmiotowego Oglądanie
Oglądanie brzucha może dostarczyć wiele ważnych wskazówek dla zasadniczego rozpoznania. U dzieci zwraca się uwagę na symetrię brzucha i uwypuklenie powłok brzusznych. Obserwuje się ruchy brzucha podczas oddychania oraz ogląda się okolicę pępka i pępek. Pępek trzeba ocenić przed odpadnięciem kikuta pępowiny i po jego odpadnięciu. Ocenia się również sieć naczyń żylnych na skórze, zmiany skórne i obecność blin pooperacyjnych. Warto też obejrzeć odbyt, czyli ocenić wygląd zwieracza zewnętrznego odbytu [8].
Czy widoczne są powierzchowne, nadmiernie poszerzone żylne naczynia krwionośne na skórze brzucha? Nadmierny rysunek naczyniowy na skórze brzucha przy towarzyszącym powiększeniu wątroby i śledziony świadczy o zaburzeniach przepływu krwi w dorzeczu żyły wrotnej. Czy widoczne są blizny po zabiegach operacyjnych? Czy brzuch jest płaski, wzdęty, uniesiony powyżej poziomu klatki piersiowej czy zapadnięty? Uniesienie powłok brzucha powyżej poziomu klatki piersiowej może być wynikiem wzdę- cia i rozdęcia jelit, obecności płynu w jamie brzusznej (ascites) lub powiększeniem któregoś z narządów miąższowych. Wzdęcie najczęściej jest spowodo- wane nadmierną ilością gazów obecnych w jelicie.
Duże wzdęcie brzucha to ważna oznaka przeszkody jelitowej. Towarzyszyć mu mogą inne objawy, takie jak: wymioty, ból, tkliwość brzucha. U pacjentów z przeszkodą w obrębie jelit mogą być widoczne przez ścianę brzucha ruchy perystaltyczne jelit. Zapadnięty tak zwany łódkowaty brzuch u noworodka sugeruje przepuklinę przeponową, w której części narządów jamy brzusznej znajduje się w klatce piersiowej.
Brzuch powinien być symetryczny i powinien normal- nie poruszać się wraz z oddychaniem [3, 7].
Osłuchiwanie
Brzuch osłuchuje się za pomocą membrany ste- toskopu w celu stwierdzenia obecności lub braku
perystaltyki jelit oraz oceny czy perystaltyka jest prawidłowa, szybka bądź wolna. Najczęściej bardzo szybka perystaltyka występuje w przebiegu stanów infekcyjnych jelit, bardzo wolna bądź jej brak w przy- padku niedrożności jelit [7, 8]. Osłuchuje się również naczynia tętnicze (tętnice nerkowe i biodrowe oraz aortę brzuszną) w celu stwierdzenia szmerów naczy- niowych [8]. Stwierdzając powiększony obwód brzu- cha u dziecka pielęgniarka i lekarz powinni postawić sobie następujące pytania:
— Jakie są najczęstsze przyczyny powiększenia ob- wodu brzucha u dzieci?
— Czy jest wyczuwalna masa patologiczna w brzu- chu u badanego dziecka? Czy stwierdza się inne nieprawidłowości w badaniu brzucha u dziecka?
— Jaka jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie w danym przypadku i dlaczego?
— Jakie badania wstępne powinno się wykonać, aby postawić rozpoznanie?
— Jakie powinno być dalsze postępowanie?
— O jakie badania należy pogłębić diagnostykę i dlaczego?
— Czy mogą rozwinąć się powikłania, jeżeli tak, to jakie [9]?
Stwierdzenie nieprawidłowości w zakresie badania przedmiotowego brzucha polegających na obecności powiększonego obwodu brzucha i/lub oporu patolo- gicznego skutkuje wykonaniem określonych badań obrazowych i laboratoryjnych celem przeprowadzenia dalszej diagnostyki różnicowej i postawienia właś- ciwego rozpoznania. Guzy jamy brzusznej u dzieci wymagają uporządkowanego podejścia diagnostycz- nego uwzględniającego wiele różnych czynników, takich jak: wiek chorego, położenie guza i jego cechy.
W rzadkich przypadkach pierwszym objawem guza bywa niedrożność przewodu pokarmowego lub dróg moczowych. W typowych sytuacjach badanie przed- miotowe i wstępne badania obrazowe są podstawą opracowania planu ukierunkowanej diagnostyki róż- nicowej. Najważniejszym czynnikiem pozwalającym ustalić pochodzenie tkankowe guza jamy brzusznej jest jego położenie. Guzy przestrzeni zaotrzewnowej są zwykle lite i zrośnięte z sąsiednimi narządami.
Guzy wewnątrzotrzewnowe wywodzące się z jelita, krezki lub sieci mają zwykle charakter torbieli i są ruchome. Drugim co do ważności czynnikiem deter- minującym diagnostykę różnicową guzów brzucha u dzieci jest wiek dziecka [4, 11]. Należy podkreślić, że palpacyjnie wyczuwalna masa patologiczna w brzuchu jest najczęstszą prezentacją kliniczną guzów litych u dzieci [4]. W przypadku guzów litych jamy brzusznej konieczna jest również diagnostyka histologiczna umożliwiająca postawienie właściwego rozpoznania, a zatem wdrożenie odpowiedniego leczenia [4, 12, 13].
Wyjątkiem jest rozpoznanie guza nerki u dziecka po-
wyżej 6. miesiąca życia stawiane zgodnie z zaleceniami SIOP (International Society of Paediatric Oncology) na podstawie charakterystycznego obrazu zmiany w ba- daniach USG, CT i/lub MR oraz negatywnego wyniku wydalania kwasu wanilinomigdałowego w moczu [13].
Opukiwanie
Brzuch opukuje się metodą pośrednią w celu ziden- tyfikowania wypuku na jego powierzchni. Ocenia się granice ewentualnego stłumienia wypuku, opukując w kierunku stłumienia odgłosu opukowego [8].
Opukiwanie brzucha pomaga wykryć obecność wolnego płynu i określić czy wzdęcie jest spowo- dowane przez gazy, lity guz czy wodobrzusze. Gazy powodują odgłos bębenkowy, w przypadku guza litego lub przy powiększeniu narządów miąższowych stwier- dza się odgłos opukowy stłumiony. Warto pamiętać, że przy masywnym wodobrzuszu obecny jest objaw chełbotania. Wodobrzusze najczęściej występuje u pacjentów z marskością wątroby, może pojawić się u pacjentów z prawokomorową niewydolnością serca, hipoalbuminemią na przykład w przebiegu zespołu nerczycowego, przeszkodą w naczyniach limfatycz- nych lub u dzieci z pierwotnymi guzami wątroby [3, 7].
Badanie palpacyjne
Aby można było zbadać brzuch palpacyjnie, musi on być rozluźniony. Dłonie pielęgniarki lub lekarza powinny być ciepłe, a dotyk delikatny. Dziecko nie powinno płakać, śmiać się, powinno leżeć spokojnie.
Spokojne dziecko musi leżeć na wznak, natomiast płaczące niemowlę powinno być ułożone na kolanach matki [8].
Powłoki brzuszne dziecka bada się podczas wde- chu, aby uniknąć napięcia powłok brzusznych. Jeśli dziecko skarży się na bolesność, badanie należy roz- począć od okolicy oddalonej od wskazywanego bólu [8]. Warto odwrócić uwagę dziecka przez rozmowę.
Najpierw należy obmacać brzuch dziecka powierz- chownie, aby ocenić napięcie mięśniowe i wykryć obszary tkliwości czy też obronę mięśniową. Następ- nie zbadać objaw Blumberga oraz przeprowadzić palpację głęboką w celu oceny wielkości i innych cech narządów miąższowych oraz wykrycia jakichkolwiek oporów patologicznych [7]. U dzieci najpowszechniej wykrywanym oporem patologicznym w obrębie jamy brzusznej są masy kałowe [8, 9]. Czasami można wy- czuć powiększony pęcherz moczowy. Badając wątrobę i śledzionę należy określić ich wielkość oraz struk- turę. Struktura wątroby może dawać wskazówki co do przyczyn jej powiększenia. Powiększona, miękka wątroba jest najczęściej wynikiem stanu zapalnego lub przekrwienia [3]. Twarda wątroba może świadczyć o zwłóknieniu, chorobie metabolicznej lub pierwotnym bądź wtórnym procesie nowotworowym. Znaczne
powiększenie wątroby jest spotykane w białaczkach, w przebiegu nerwiaka zarodkowego współczulnego (mnogie przerzuty) oraz w układowej postaci histio- cytozy komórek Langerhansa [4, 10]. Dolny biegun śledziony wyczuwalny jest u około 10% zdrowych dzieci, często można wyczuć jej dolny brzeg położony tuż pod łukiem żebrowym u zdrowych noworodków.
Obmacywanie śledziony należy rozpocząć w prawym dole biodrowym, aby nie przeoczyć bardzo dużej śle- dziony. Trzeba być delikatnym, ponieważ śledziona jest narządem kruchym i przy bardzo dużym nacisku powiększona śledziona może pęknąć. W rzadkich przypadkach może być trudne odróżnienie powięk- szonej śledziony od bardzo powiększonej nerki [7].
Śledziona ulega znacznemu powiększeniu w wielu różnych schorzeniach hematologicznych, infekcyj- nych, nowotworowych oraz w nadciśnieniu wrotnym.
Diagnostyka różnicowa jest trudna i opiera się na wynikach wykonanych badań diagnostycznych [4, 10]. W czasie badania palpacyjnego brzucha można stwierdzić również obecność nowotworów łagodnych i złośliwych wywodzących się z poszczególnych narzą- dów i tkanek [3, 4].
Dokumentacja wyników badania
Jama brzuszna jest symetryczna i wysklepiona odpowiednio do wieku dziecka. U niemowląt brzuch jest uwypuklony powyżej łuków żebrowych, u dzieci w wieku poniemowlęcym — na poziomie łuków żebrowych.
W zależności od toru oddychania obserwuje się prawidłowe ruchy powłok brzusznych. W okolicy nadbrzusza obserwuje się tętnienie pochodzące z aorty brzusznej. W okolicy pępka nie stwierdza się poszerzenia naczyń żylnych na powierzchni powłok skórnych jamy brzusznej. Szmery jelitowe są inter- pretowane jako przelewania, kurczenia, bulgotanie.
Prawidłowo nie wysłuchuje się szmerów naczynio- wych na dużych tętnicach jamy brzusznej. Nad jamą brzuszną prawidłowo stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy. Śledziony i trzustki nie można zbadać palpacyjnie, jeśli nie są powiększone. Prawidłowo u noworodków brzeg wątroby znajduje się około 2 cm poniżej łuku żebrowego prawego, u dzieci do 1. roku życia około 1 cm. W 2.–3. roku życia brzeg wątroby może się znajdować na wysokości łuku żebrowego.
U starszych dzieci brzeg wątroby podobnie jak u dorosłego jest schowany pod łukiem żebrowym prawym. Powierzchnia wątroby jest gładka, a jej brzeg powinien być równy [8].
Podsumowanie
Zmiany w kształceniu pielęgniarek i położnych oraz zmiany w standardach kształcenia na tych kie- runkach studiów (Rozporządzenie Ministra Edukacji
Narodowej i Sportu z dnia 18 kwietnia 2002 roku, Dz.
U. Nr 116, poz. 1004 w sprawie określenia standardów nauczania dla poszczególnych kierunków studiów i poziomów kształcenia oraz Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 roku, Dz. U. z dnia 5.06.2012 r, poz. 631 w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: le- karskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęg- niarstwa i położnictwa) spowodowały wprowadzenie obowiązkowych zajęć przygotowujących absolwentów kierunku pielęgniarstwo i położnictwo do badania fizykalnego [14, 15]. Standardy kształcenia dla kie- runku pielęgniarstwo narzucają efekty kształcenia, które powinny być realizowane w ramach badania fizykalnego przez absolwentów studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo. Absolwent stu- diów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo powinien umieć:
— omówić badanie podmiotowe ogólne i szczegółowe, zasady jego prowadzenia i dokumentowania,
— scharakteryzować techniki badania fizykalnego i kompleksowego badania fizykalnego pacjenta dla potrzeb opieki pielęgniarskiej,
— określić znaczenie wyników badania podmioto- wego i przedmiotowego w formułowaniu oceny stanu zdrowia pacjenta dla potrzeb opieki pielęg- niarskiej,
— przeprowadzać badanie podmiotowe pacjenta, analizować i interpretować wyniki dla potrzeb diagnozy pielęgniarskiej i jej dokumentowania,
— gromadzić informacje metodą wywiadu, obserwa- cji, pomiarów bezpośrednich i pośrednich (skale), analizy dokumentacji (w tym analizy badań diag- nostycznych), badania fizykalnego w celu rozpo- znawania stanu zdrowia pacjenta i sformułowania diagnozy pielęgniarskiej,
— rozpoznawać i interpretować podstawowe odręb- ności w badaniu noworodka, niemowlęcia, osoby dorosłej i chorych w wieku podeszłym,
— wykorzystywać techniki badania fizykalnego do oceny fizjologicznych funkcji skóry, zmysłów, głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej, narządów płciowych, obwodowego układu krążenia, układu mięśniowo-szkieletowego i układu nerwowego,
— dokumentować wyniki badania fizykalnego i ich wykorzystywanie w zakresie oceny stanu zdrowia pacjenta,
— wykonywać badanie fizykalne umożliwiające wczesne wykrycie chorób sutka i uczyć pacjentów samobadania piersi,
— ocenić stan odżywienia organizmu z wykorzysta- niem metod antropometrycznych, biochemicznych i badania podmiotowego [15].
Zgodnie z opinią dr hab. Marii Kózki, Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa, na temat
samodzielnego wykonywania badania fizykalnego w praktyce, pielęgniarki absolwenci kierunku pielęg- niarstwo, którzy ukończyli studia pierwszego stopnia są przygotowani do realizacji świadczeń diagnostycz- nych obejmujących badanie fizykalne w zakresie określonym dla tego kierunku studiów, które można określić jako świadczenia podstawowe. Zakres tych świadczeń powinien być uwzględniony w przygoto- wywanej przez Ministerstwo Zdrowia nowej wersji rozporządzenia w sprawie rodzaju i zakresu świad- czeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego [16].
Warto podkreślić, że od 1 stycznia 2016 roku w ramach samodzielnego wykonywania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i reha- bilitacyjnych pielęgniarki i położne posiadające dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pie- lęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarki i położne posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa mają prawo samodzielnie ordynować leki zawierające określone substancje czynne (z wyłą- czeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotro- powe), środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie recepty albo zlecenia, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie [17].
W ramach realizacji zleceń lekarskich w proce- sie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pielęgniarki i położne posiadające dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pie- lęgniarstwo lub położnictwo mają prawo wystawiać recepty na leki (z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzają- ce i substancje psychotropowe) i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędne do kontynuacji leczenia, jeżeli ukończyły kurs specja- listyczny w tym zakresie [17].
Ponadto, pielęgniarki i położne posiadające tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo mają pra- wo wystawiać skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta [17].
Pielęgniarki i położne będą mogły ordynować ściśle określone leki zawierające substancje czynne i środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wystawiać na nie recepty, po uprzednim osobi- stym badaniu fizykalnym pacjenta [17].
Dodatkowo, od 1 stycznia 2016 roku, pie- lęgniarki i położne będą mogły, bez dokonania
osobistego badania pacjenta, wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz receptę albo zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia w wyroby medycz- ne, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji me- dycznej [17].
Specjalistyczne świadczenia diagnostyczne powin- ny być realizowane przez pielęgniarki lub położne po ukończeniu różnych form kształcenia podyplomowe- go. Ich rodzaj i zakres powinien być uwzględniony w nowych programach kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych [16].
Piśmiennictwo
1. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2011 r., Nr 174, poz.1039).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegaw- czych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. z 2007 r., Nr 210, poz. 1540).
3. Hertl M. Diagnostyka różnicowa w pediatrii. Warszawski Dom Wydawniczy, Wydawnictwo Medyczne Sp. z o.o., Warszawa 1993; 416–447.
4. Vietti T.J., Steuber C.P. Clinical Assessment and Differ- ential Diagnosis of the Child with Suspected Cancer. W:
Pizzo P.A., Poplack D.G. (red.). Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4 e, Lippincott Wiliams & Wilkins.
Philadelphia 2002; 149–159.
5. Węcławek-Tompol J., Kazanowska B., Niedzielska E., Szmyd K. Dziecko z guzem jamy brzusznej: objawy kli- niczne, rozpoznanie, rokowanie i leczenie. Pediatria po dyplomie 2013; 17: 6–22.
6. Dyk D., Cudak E.K. Badanie podmiotowe W: Dyk D.
(red.). Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 19-28.
7. Rashid M. Ocena objawów ze strony przewodu pokarmo- wego. W: Goldbloom R.B. (red.) wydanie I polskie Do-
brzańska A. (red.). Wywiad i badanie w pediatrii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012; 157–172.
8. Cudak E.K. Badanie dziecka z uwzględnieniem odrębności fizycznych i psychomotorycznych związanych z wiekiem W: Dyk D. (red.). Badanie fizykalne w pielęgniarstwie.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 263–289.
9. Raine J.E., Cunnington A.J., Walker J.M. 100 Cases in Paediatrics. Hodder Arnold, London 2009; 155–56.
10. Chybicka A. Powiększenie wątroby i śledziony. W: Chy- bicka A. (red.). Od objawu do nowotworu. Wczesne rozpoznawanie chorób nowotworowych u dzieci. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009; 95–98.
11. Tersak J.M., Cooper J.D., Ritchey A.K. Hematologia i Onkologia. W: Zitelli B.J., McIntire S.C., Nowalk A.J.
(red.). wyd. pol. Dobrzańska A. (red.). Atlas i podręcznik.
Badanie kliniczne w pediatrii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014 ; 487–529.
12. Berthold F., Simon T. Clinical presentation. W: Cheung N-K. V., Cohn S. L. (red.). Neuroblastoma. Pediatric Oncology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005; 63–85.
13. SIOP (International Society of Paediatric Oncology) Protocol 2001.
14. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 18 kwietnia 2002 roku w sprawie określenia standar- dów nauczania dla poszczególnych kierunków studiów i poziomów kształcenia (Dz. U. Nr 116, poz. 1004).
15. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 9 maja 2012 roku w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycz- nego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa (Dz. U. 2012 r., poz. 631).
16. http://www.nipip.pl/index.php/prawo/opiniekk/w-dz- -pielegniarstwa/konsultant-krajowy-dr-hab-n-hum- -maria-kozka/2271-opinia-na-temat-samodzielnego-wy- konywania-badania-fizykalnego-w-praktyce-pielegniarki- -poloznej-w-tym-ustosunkowania-sie-do-uprawnien-uzy- skiwanych-przez-absolwentow-szkol-licencjackich-oraz- -magisterskich-w-powyzszym-zakresie
17. Ustawa z dnia 22 lipca 2014 roku o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014r., poz. 1136).
