K
Ko ollp po ossa ak krro offiik kssa accjja a
zzm mo od dyyffiik ko ow wa an nyym m ssp po osso ob beem m R
Riicch htteerra a –– p prrzzeeb biieeg g o ok krreessu u o
ok ko o³³o o-- ii p po oo op peerra accyyjjn neeg go o p
piieerrw wsszzyycch h zza ab biieeg gó ów w
R
Riicchhtteerr m mooddiiffiieedd ssaaccrroossppiinnoouuss ccoollppooppeexxyy – – ssuurrggiiccaall ccoom mpplliiccaattiioonnss ooff ffiirrsstt ooppeerraattiioonnss
G
Grrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt11,, EEddyyttaa WWllaaŸŸllaakk11,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz22,, AAnnnnaa SSoobbcczzuukk22,, PPaawwee³³ KKrraajjeewwsskkii33,, JJaacceekk SSuuzziinn11
Znanych jest wiele zabiegów stosowanych w operacyjnym leczeniu enterocoele. Jednym z najczêœciej wykonywanych jest zabieg sposobem Richtera. W dostêpnym piœmiennictwie wy- stêpuje wiele modyfikacji tego zabiegu. Natomiast dotychczas publikowane dane zawieraj¹ nie- wiele informacji na temat powik³añ oraz krzywej uczenia siê. Celem tej pracy jest analiza trud- noœci i powik³añ mog¹cych wyst¹piæ podczas pierwszych operacji wykonywanych zmodyfikowa- nym sposobem Richtera oraz ocena przebiegu okresu oko³o- i pooperacyjnego.
Materia³ i metody: Prospektywn¹ analiz¹ objêto 80 pierwszych zabiegów wykonanych przez dwóch operatorów. Do zabiegu kwalifikowano kobiety z II, III i IV stopniem wypadania narz¹- du p³ciowego wg testu POP-Q (polecanego przez ICS). W zwi¹zku z wystêpowaniem cystocoele i/lub objawów wysi³kowego nietrzymania moczu I, II lub III stopnia u ka¿dej pacjentki, przed operacj¹ wykonano próbê kaszlow¹ przy pêcherzu wype³nionym do ok. 300–350 ml oraz pe³ne badanie urodynamiczne. Zmodyfikowany zabieg sposobem Richtera by³ przeprowadzany zgod- nie z zaleceniami prof. E. Petriego (Niemcy).
Wyniki: Podczas pierwszych 10 zabiegów ka¿dego z operatorów wystêpowa³y k³opoty z wy- preparowaniem i uwidocznieniem wiêzad³a u 20–40% pacjentek. Wraz ze wzrostem liczby wy- konanych operacji i popraw¹ znajomoœci warunków anatomicznych operowanej okolicy trud- noœci techniczne zmniejsza³y siê w znacznym stopniu. Podczas krótkiego okresu obserwacji na niewielkiej liczbie pacjentek nie stwierdzono negatywnych nastêpstw jednoczesnego wykonania zabiegów koryguj¹cych zaburzenia statyki narz¹du p³ciowego i operacji lecz¹cych nietrzyma- nie moczu: kolposuspensji sposobem Burcha oraz z u¿yciem taœmy IVS na przebieg operacji, jak i wczesnego okresu pooperacyjnego.
Wnioski: 1. Wykonywanie zabiegu zmodyfikowanym sposobem Richtera zgodnie z opisan¹ technik¹, jest obarczone niewielkim ryzykiem powik³añ, nawet podczas pierwszych zabiegów.
2. Po wykonaniu ok. 20 zabiegów, w nastêpstwie szybszego uwidaczniania wiêzad³a kolcowo- -krzy¿owego, czas zabiegu by³ znacznie krótszy.
S³owa kluczowe: wypadanie narz¹du p³ciowego, enterocoele, leczenie operacyjne sposo- bem Richtera
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 3: 65–71)
1
1 PPoorraaddnniiaa UUrrooggiinneekkoollooggiicczznnaa,, KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii OOnnkkoollooggiiii GGiinneekkoollooggiicczznneejj,, II KKaatteeddrraa GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;; kkiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. JJaacceekk SSuuzziinn
2
2 KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. TToommaasszz PPeerrttyyññsskkii
Zaburzenia statyki narz¹du p³ciowego u kobiet (ang. pelvic organ prolapse – POP) s¹ istotnym proble- mem zdrowotnym. Pierwsze opisy choroby mo¿na zna- leŸæ w papirusach egipskich z 1550 r. p.n.e. [1]. Tylko w Stanach Zjednoczonych Ameryki Pó³nocnej liczba operacji koryguj¹cych te nieprawid³owoœci wynosi po- nad 500 tys. [2]. W odró¿nieniu od nietrzymania moczu u kobiet, bardzo niewielka liczba badañ okreœla czê- stoœæ wystêpowania POP [3–6]. Wed³ug ró¿nych auto- rów wynosi ona od 2 do 48%. Tak szeroki zakres wy- nika z ró¿nic w badanych populacjach [2, 7]. Nazew- nictwo POP sprawia³o wiele k³opotów przez ponad 100 lat [1, 8, 9]. W 1996 r. komitet do spraw standaryzacji i nazewnictwa powo³any przez The International Con- tinence Society (ICS) przyj¹³ system POP-Q, który po- zwala okreœliæ w postaci cyfr po³o¿enie poszczegól- nych punktów w obrêbie pochwy i sromu [10]. Entero- coele jest to przepuklina jelita cienkiego do pochwy [2]. Wed³ug skali POP-Q dotyczy obni¿enia centralne- go, to jest punktów C i D [7]. Do czynników ryzyka wyst¹pienia enterocoele zalicza siê: wiek, ci¹¿ê, meno- pauzê, oty³oœæ, dŸwiganie du¿ych ciê¿arów, przewlek³y kaszel, zaparcia [2, 11]. Enterocoele wystêpuje czêœciej u pacjentek po histerektomii. Droga usuniêcia macicy – pochwowa lub brzuszna nie ma wp³ywu na ryzyko wy- st¹pienia POP [12]. Typowe objawy enterocoele to uczucie pe³noœci lub napiêcia w odbytnicy lub po- chwie, parcia i bólu w obrêbie miednicy mniejszej, k³o- poty ze wspó³¿yciem [11]. Opisywane s¹ tak¿e proble- my z chodzeniem, trudnoœci z oddawaniem moczu obejmuj¹ce m. in. niepe³ne opró¿nianie pêcherza oraz niemo¿noœæ oddania moczu [13]. Zaburzenia statyki narz¹du p³ciowego mog¹ równie¿ poprawiaæ trzymanie moczu. Wed³ug ró¿nych danych u 15–80% pacjentek bez objawów nietrzymania moczu (NM) po skutecznej operacji koryguj¹cej POP mog¹ wyst¹piæ objawy NM.
Zjawisko to nosi nazwê ukrytego nietrzymania moczu (ang. ”masked” incontinence). Obni¿enie przedniej œciany pochwy mo¿e powodowaæ za³amanie cewki mo- czowej i poprawê trzymania moczu [14–19]. Dok³adne zebranie wywiadu oraz wykonanie badania urodyna- micznego pozwala na wykrycie ukrytego nietrzymania moczu u 30–80% pacjentek z POP [16, 20].
Badanie kliniczne zwykle pozwala na rozpoznanie enterocoele. Czasami mog¹ jednak w tym zakresie wystêpowaæ trudnoœci, polegaj¹ce g³ównie na prze- oczeniu miernego stopnia enterocoele [2, 10, 21–24].
Znanych jest wiele zabiegów stosowanych do opera- cyjnego leczenia tego typu zaburzeñ statyki [2, 7, 25–27]. Jednym z najczêœciej wykonywanych jest za- bieg sposobem Richtera [2, 7, 25]. W dostêpnym pi- œmiennictwie wystêpuje wiele modyfikacji tego za- biegu [25–27]. Natomiast dotychczas publikowane dane zawieraj¹ niewiele informacji na temat powik³añ oraz krzywej uczenia siê wykonywania operacji spo- sobem Richtera [7, 14, 25, 26].
C
Ceell p prra accyy
Celem tej pracy jest:
1. analiza trudnoœci i powik³añ mog¹cych wyst¹piæ podczas pierwszych operacji wykonywanych zmo- dyfikowanym sposobem Richtera,
2. ocena przebiegu okresu oko³o- i pooperacyjnego.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Prospektywn¹ analiz¹ objêto po 40 pierwszych zabie- gów wykonanych przez dwóch operatorów. Przeprowa- dzono j¹ wœród kobiet, które zg³osi³y siê do Poradni Uro- ginekologicznej I Katedry Ginekologii i Po³o¿nictwa Uni- wersytetu Medycznego w £odzi od 06.2001 r. do 06.2004 r. i zosta³y zakwalifikowane do leczenia operacyjnego ze wzglêdu na wystêpowanie objawowego enterocoele.
Diagnozê stawiano na podstawie wyników badania uroginekologicznego, przeprowadzanego wg kwestio- nariusza. Do zabiegu kwalifikowano kobiety z objawo- wym II, III i IV stopniem enterocoele wg polecanego przez ICS testu POP-Q. W zwi¹zku z wystêpowaniem cystocoele i/lub objawów wysi³kowego nietrzymania moczu I, II lub III stopnia u ka¿dej pacjentki przed ope- racj¹ wykonano pe³ne badanie urodynamiczne. Bada- nie wykonano przed i po repozycji wysuwaj¹cej siê przedniej œciany pochwy. Próbê kaszlow¹ wykonywa- no przy pêcherzu wype³nionym do ok. 300–350 ml. Za- kres operacji by³ dobierany w zale¿noœci od wyników badania klinicznego i urodynamicznego.
Modyfikacje zabiegu sposobem Richtera, zgodnie z zaleceniami prof. E. Petriego (Niemcy) [25 oraz uwa- gi przekazane podczas szkoleñ], polega³y na: jedno- stronnym mocowaniu pochwy do wiêzad³a kolcowego- -krzy¿owego po stronie prawej, naciêciu œluzówki w szczycie pochwy na ukos do boku prawego, preparo- waniu niewielkich przestrzeni. W celu umo¿liwienia wyp³ywania krwi zostawiano fragment niezeszytej œlu- zówki w obrêbie skoœnego dociêcia. Dwukrotnego po- k³ucia wiêzad³a krzy¿owo-kolcowego dokonywano po dok³adnym zsuniêciu powiêzi i uwidocznieniu wiêza- d³a. Podczas pierwszych 30 operacji do uwidocznienie wiêzad³a krzy¿owo-kolcowego prawego u¿ywano ha- ków o d³ugoœci 10 cm i szerokoœci 2,5 cm. Nastêpnie, zgodnie z zaleceniami E. Petriego, zastosowano haki Briesky’ego o d³ugoœci 20 cm i szerokoœci 4 cm.
Analiz¹ objêto przebieg operacji i okresu poopera- cyjnego podczas pobytu w szpitalu oraz do miesi¹ca od wyjœcia ze szpitala.
W Wyyn niik kii
Operowane pacjentki mia³y od 47 do 78 lat (œred- nio 59,7). Wieloródki stanowi³y 78,75% (63/80), nie- ródki 1,25% (1/80). Odsetek kobiet po menopauzie wynosi³ 95%.
Po uprzednich operacjach ginekologicznych by³o 46,25% pacjentek (37/80), w tym po: histerektomii brzusznej – 21,25% (17/80), amputacji nadpochwowej macicy – 1,25% (1/80), operacji plastycznej pochwy – 7,5% (6/80), ciêciu cesarskim – 6,25% (5/80), innych zabiegach ginekologicznych – 13,75% (11/80).
Procentowy rozk³ad stopnia wypadania pochwy przedstawia ryc. 1.
Objawy dotycz¹ce uk³adu moczowo-p³ciowego, które okreœlono na podstawie badania uroginekolo- gicznego i urodynamicznego, przedstawiono w tab. I.
Ryc. 1. Rozk³ad procentowy obni¿enia narz¹du p³ciowego wg skali POP-Q
Tab. I. Charakterystyka wspó³istniej¹cych objawów dotycz¹cych uk³adu moczowo-p³ciowego podawanych przez pacjentki przed operacj¹
Objawy Liczba (odsetek)
wysi³kowe nietrzymanie moczu I, II lub III stopnia 31 (38,75%)
ukryte nietrzymanie moczu po odjêciu pacjentek z objawami WNM i NNM 7/44 (15,9%) 7 (8,75%), trudnoœci w oddawaniu moczu, uczucie niepe³nego opró¿nienia pêcherza 53 (66,25%)
parcia na pêcherz i w obrêbie cewki moczowej, czêstomocz 38 (47,5%)
urodynamiczne cechy paræ nagl¹cych – nagl¹ce nietrzymanie moczu (NNM) 7 (8,75%)
zaleganie moczu po mikcji powy¿ej 100 ml 9 (11,25%)
uczucie dyskomfortu w obrêbie miednicy mniejszej 74 (92,5%)
Tab. II. Rodzaje zabiegów wykonanych jednoczeœnie wraz z kolposakrofiksacj¹
Rodzaj zabiegu Liczba (odsetek)
operacja plastyczna przedniej œciany pochwy 1/80 (1,25%)
operacja plastyczna przedniej i tylnej œciany pochwy 12/80 (15%)
operacja plastyczna tylnej œciany pochwy oraz kolposuspensja sposobem Burcha 21/80 (26,25%) operacja plastyczna przedniej i tylnej œciany pochwy oraz kolposuspensja sposobem Burcha 5/80 (6,25%)
operacja plastyczna przedniej i tylnej œciany pochwy oraz IVS 1/80 (1,25%)
operacja plastyczna przedniej i tylnej œciany pochwy, histerektomia przez pochwê oraz IVS 2/80 (2,5%) histerektomia przez pochwê, operacja plastyczna tylnej œciany pochwy oraz kolposuspensja sposobem Burcha 8/80 (10%) amputacja szyjki macicy (stan po amputacji nadpochwowej macicy), operacja plastyczna
przedniej i tylnej œciany pochwy oraz kolposuspensja sposobem Burcha 1/80 (1,25%)
histerektomia przez pochwê i operacja plastyczna tylnej œciany pochwy 4/80 (5%)
histerektomia przez pochwê oraz operacja plastyczna przedniej i tylnej œciany pochwy 19/80 (23,75%) histerektomia przez pochwê i operacja plastyczna przedniej œciany pochwy 4/80 (5%) panhisterektomia przez pochwê oraz operacja plastyczna przedniej i tylnej œciany pochwy 2/80 (2,5%)
ogó³em 80/80 (100%)
II stopieñ wg POP-Q III stopieñ IV stopieñ
Kolposakrofiksacjê ³¹czono z ró¿nymi zabiegami, zale¿nie od wyników badania uroginekologicznego i urodynamicznego. Procentowy rozk³ad wykonywa- nych operacji przedstawiono w tab. II.
Wiêkszoœæ pacjentek wypisywano do domu plano- wo, tj. w 6. dobie po operacji (licz¹c dzieñ zabiegu jako 1. dobê). Dwie pacjentki zosta³y w szpitalu 4 i 7 dni d³u-
¿ej ze wzglêdu na zaleganie moczu po mikcji po opera- cji plastycznej przedniej œciany pochwy. Jedna pacjent- ka zosta³a 3 dni d³u¿ej ze wzglêdu na niewielkie proble- my z gojeniem siê rany po zabiegu sposobem Burcha.
Podczas pierwszych 10 zabiegów ka¿dego z opera- torów wystêpowa³y k³opoty z wypreparowaniem i uwi- docznieniem wiêzad³a. Powodowa³o to podk³uwanie innych tkanek ni¿ wiêzad³a. Po poci¹ganiu nici docho-
dzi³o w tych przypadkach do ich oderwania i koniecz- noœci wykonania zabiegu ponownie. Dotyczy³o to, za- le¿nie od operatora, od 20–40% operacji. Pierwsze za- biegi trwa³y od 10–30 min. Utrata krwi nie przekracza-
³a 200 ml, poza 2 przypadkami, gdy wynosi³a pomiê- dzy 200 a 300 ml. Po zmianie haków na haki Briesky, wraz ze zwiêkszaniem siê liczby wykonywanych zabie- gów, problemy z uwidocznieniem wiêzad³a pojawia³y siê znacznie rzadziej – podczas kolejnych 10 zabiegów z czêstoœci¹ 0–20%. Podczas kolejnych 20 operacji jed- nego z operatorów nie by³o problemów z uwidocznie- niem wiêzad³a, a czas zabiegu nie przekracza³ 10 min.
Utrata krwi nie przekracza³a 200 ml. Drugi ginekolog u 1 pacjentki potrzebowa³ ponad 15 min na dotarcie do wiêzad³a. W 1 przypadku, podczas próby znalezienia odpowiedniej warstwy, u pacjentki po operacji pla- stycznej krocza w wywiadzie, po ok. 15 min dosz³o do obfitego krwawienia z pochwy (ponad 400 ml).
W zwi¹zku z powy¿szym, po uzyskaniu hemostazy, od- st¹piono od wykonania operacji i za³o¿ono seton w lo-
¿ê po operacji. Nie by³o koniecznoœci przetoczenia ma- sy erytrocytarnej. Przebieg pooperacyjny by³ bez powi- k³añ. Na wizycie kontrolnej po miesi¹cu efekt po zabie- gu by³ dobry – taki, jakby wykonano podszycie sposo- bem Richtera.
Trudnoœci podczas wykonywania zabiegu przez 2 operatorów odzwierciedla ryc. 2. Zastosowanie ha- ków Briesky, zdaniem obu operatorów, znacznie u³a- twi³o wykonywanie operacji.
Podczas kontroli po miesi¹cu efekt operacji u wszystkich pacjentek oceniono jako dobry. Proces gojenia pochwy przebiega³ prawid³owo, oprócz 2 pa- cjentek, u których stwierdzono ziarninê w miejscu przyszycia pochwy do wiêzad³a kolcowo-krzy¿owego, co wi¹za³o siê z koniecznoœci¹ usuniêcia ziarniny oraz fragmentów nici. Wysi³kowe nietrzymanie moczu de novo nie pojawi³o siê u ¿adnej pacjentki. Parcia pojawi- Ryc. 2. Charakterystyka krzywej uczenia siê
Tab. III. Powik³ania podczas operacji oraz podczas pobytu w szpitalu u badanych pacjentek
Powik³ania Liczba (odsetek)
krwawienie podczas operacji powy¿ej 200 ml 1/80 (1,25%)
koniecznoϾ przetoczenia masy erytrocytarnej 0/80 (0%)
krwiak wymagaj¹cy laparotomii 0/80 (0%)
uszkodzenie pêcherza 0/80 (0%)
uszkodzenie jelita 0/80 (0%)
uszkodzenie/zagiêcie/podwi¹zanie moczowodu 0/80 (0%)
zaleganie moczu po mikcji powy¿ej doby po usuniêciu cewnika (po operacji plastycznej przedniej œciany pochwy) 2/80 (2,5%)
zaleganie moczu po mikcji powy¿ej 7. doby 0/80 (0%)
problemy z gojeniem siê rany po zabiegu sposobem Burcha 1/80 (1,25%)
40 % 30%
20%
10%
0%
10 zabiegów 20 zabiegów 30 zabiegów 40 zabiegów
operator 2.
operator 1. operator 2.
operator 1.
³y siê u 2 kobiet. W tych przypadkach zastosowano te- rapiê bakteriobójcz¹ w obrêbie dróg moczowych, po- dano estrogeny dopochwowe oraz doustnie leki anty- cholinergiczne. Objawy paræ utrzymywa³y siê u 29 pa- cjentek, spoœród 38, które zg³asza³y je przed operacj¹.
Po wyjœciu ze szpitala 19 z nich przerwa³o stosowanie estrogenów dopochwowych i leków antycholinergicz- nych, które stosowa³y przez co najmniej 4 tyg. przed zabiegiem. Utrzymywanie siê objawów WNM zg³asza-
³y 3 kobiety po kolposuspensji.
D
Dyyssk ku ussjja a
Uszkodzenie naczyñ i nerwów biegn¹cych w pobli-
¿u wiêzad³a kolcowo-krzy¿owego nale¿y do najczê- œciej cytowanych mo¿liwych powik³añ zabiegu sposo- bem Richtera. Dok³adne przestudiowanie i zrozumie- nie anatomii tej okolicy pozwala na zmniejszenie ryzy- ka powik³añ [14]. Pomimo dok³adnych analiz anato- micznych, których dokonaliœmy przed rozpoczêciem wykonywania zabiegu oraz od wielu lat odbywanych szkoleñ w oœrodkach wykonuj¹cych operacjê sposo- bem Richtera, podczas pierwszych operacji napotyka- liœmy trudnoœci w preparowaniu okolicy wiêzad³a kol- cowo-krzy¿owego, co powodowa³o wyd³u¿anie siê trwania operacji, zrywanie szwów ze wzglêdu na nie- precyzyjne ich zak³adanie i w niektórych sytuacjach by³o przyczyn¹ wyst¹pienia wiêkszego krwawienia.
W ¿adnym przypadku nie dosz³o do uszkodzeñ naczyñ i nerwów biegn¹cych pod wiêzad³em. W 1 przypadku nie uda³o siê wykonaæ operacji. Fakt ten móg³ wynikaæ z braku wprawy lub te¿ ze zrostów, które wystêpowa³y w okolicy wiêzad³a po uprzednio wykonanej operacji plastycznej krocza. Za³o¿enie na œlepo szwów w tym przypadku mog³oby, naszym zdaniem, spowodowaæ powstanie przetoki odbytniczo-pochwowej.
Wraz ze wzrostem liczby wykonanych operacji i popraw¹ znajomoœci warunków anatomicznych ope- rowanej okolicy trudnoœci techniczne zmniejszaj¹ siê w znacznym stopniu. Jak wykaza³y nasze wstêpne ob- serwacje, do prawid³owego wykonania zabiegu sposo- bem Richtera wskazane jest zastosowanie 2 lub 3 ha- ków Briesky o d³ugoœci 20 cm i szerokoœci 4 cm. Do
pok³ucia wiêzad³a nie jest konieczne posiadanie spe- cjalnego oprzyrz¹dowania. Wystarczaj¹ce jest zastoso- wanie standardowego imad³a. Istotne jest dobre uwi- docznienie wiêzad³a, co pozwala na precyzyjne ustale- nie miejsca oraz g³êbokoœci wk³ucia. Wielu specjali- stów wykorzystuje do zabiegów podobne narzêdzia i podobn¹ technikê [26]. Spora grupa ginekologów wy- korzystuje do za³o¿enia szwów równie¿ inne narzê- dzia, np. Miya hook, nerve hook [14].
U kobiet z POP stwierdza siê nierzadko dolegliwo- œci zwi¹zane z dolnym odcinkiem uk³adu moczowego, które mog¹ mieæ zwi¹zek z zaburzeniami statyki. Mo- g¹ te¿ one nie byæ wywo³ywane przez POP [28]. £¹- czenie zabiegów koryguj¹cych zaburzenia statyki na- rz¹du rodnego oraz lecz¹cych nietrzymanie moczu bu- dzi obecnie kontrowersje. Jedni specjaliœci uwa¿aj¹, ¿e jest to wskazane. Inni wykonuj¹ w pierwszym etapie korekcjê POP, a w drugim dopiero lecz¹ ewentualne objawy WNM [14, 26, 28]. Nie jest dok³adnie okreœlo- ne, który zabieg lecz¹cy WNM jest najlepszy do zasto- sowania wraz z korekcj¹ POP. Dostêpne dane s¹ sk¹pe, dotycz¹ niewielkiej liczby pacjentek i krótkiego okresu obserwacji [28]. Mo¿na spotkaæ zwolenników kolpo- suspensji [29, 30], zabiegów ig³owych [31] czy taœm za³onowych [28, 32, 33]. Podczas krótkiego okresu ob- serwacji na niewielkiej liczbie pacjentek nie stwierdzi- liœmy negatywnych nastêpstw jednoczesnego wykona- nia zabiegów koryguj¹cych zaburzenia statyki narz¹du p³ciowego i operacji lecz¹cych nietrzymanie moczu:
kolposuspencji sposobem Burcha oraz z u¿yciem ta- œmy IVS na przebieg operacji, jak i wczesnego okresu pooperacyjnego. Dok³adne okreœlenie znaczenia wyko- nywania ³¹czonych zabiegów wymaga d³u¿szej obser- wacji na wiêkszej liczbie pacjentek.
Wœród naszych pacjentek czêstoœæ ukrytego NM wynios³a 15,9%. Odsetek ten jest ni¿szy, ni¿ podawa- ny w piœmiennictwie. Wed³ug ró¿nych autorów ukryte NM wystêpuje u 30–80% pacjentek z POP [16, 20].
U kobiet bior¹cych udzia³ w badaniu z objawami ukry- tego NM wykonano równoczeœnie operacje lecz¹ce WNM. Po miesi¹cu od zabiegu u ¿adnej pacjentki nie stwierdzono wystêpowania de novo objawów WNM.
W pracach innych autorów WNM mo¿e pojawiæ siê po operacjach koryguj¹cych cystocoele nawet u kilku pro-
Tab. IV. Odstêpstwa od normy stwierdzane podczas kontrolnej wizyty po miesi¹cu od operacji
Powik³ania Liczba (odsetek)
wysi³kowe nietrzymanie moczu de novo 0/80 (0%)
utrzymywanie siê objawów wysi³kowego nietrzymania moczu pomimo kolposuspensji 2/28 (7,14%)
objawy paræ nagl¹cych de novo 2/80 (2,5%)
utrzymywanie siê paræ i czêstomoczu po miesi¹cu po operacji 39/80 (36,25%) – w porównaniu do objawów sprzed operacji 29/38 (76,3%)
ziarnina w szczycie pochwy 2/80 (2,5%)
cent pacjentek, pomimo zastosowania równoczesnego zabiegu lecz¹cego WNM [28].
Objawy paræ nagl¹cych, których uprzednio nie zg³a- sza³y pacjentki i których nie stwierdzono podczas bada- nia urodynamicznego, w miesi¹c po operacji podawa³o 2,5% pacjentek. Inni autorzy podawali czêstoœæ wystê- powania de novo paræ nagl¹cych po zabiegach korygu- j¹cych POP na 7–9,5% [28, 32, 33] oraz 30% [30].
W artyku³ach autorzy podaj¹ wystêpowanie zalega- nie moczu po mikcji powy¿ej kilku dni u od zera do kil- kunastu procent pacjentek [34–37]. Po kolposuspensji oraz po zabiegu IVS u naszych pacjentek nie wystêpo- wa³y problemy z zaleganiem moczu po mikcji. Mamy nadziejê, ¿e jest to wynik odpowiedniej techniki wyko- nywania operacji oraz w³aœciwego kwalifikowania ko- biet do operacji [38–40].
Na kontrolnej wizycie po miesi¹cu od zabiegu u 2,5% pacjentek wystêpowa³a ziarnina, bêd¹ca reakcj¹ na nici. Czêstoœæ tego powik³ania by³a zbli¿ona do po- dawanej przez prof. E. Petriego. W dostêpnym pi- œmiennictwie nie znaleŸliœmy danych dotycz¹cych tego powik³ania.
W Wn niio ossk kii
1. Wykonywanie zabiegu zmodyfikowanym sposobem Richtera zgodnie z opisan¹ technik¹, jest obarczone niewielkim ryzykiem powik³añ, nawet podczas pierwszych zabiegów.
2. Po wykonaniu ok. 20 zabiegów, w nastêpstwie szyb- szego uwidaczniania wiêzad³a kolcowo-krzy¿owego czas zabiegu by³ znacznie krótszy.
Summary
There are a lot of different surgical techniques utilized to repair symptomatic enterocele.
Richter sacrospinous colpopexy is very popular. In the literature there are many modifica- tions of this procedure. But there are not a lot of information about complications and lear- ning curve. The aim of this study is analysis of problems and complications which can hap- pen during first modified Richter operations and evaluation of peri- and and short-term po- stoperative results.
Material and methods: Prospectively we evaluated first 80 procedures done by two gy- necologic surgeons in women with symptomatic enterocoele II, III or Iv degree according to POP-Q test recommended by ICS. Because in all of these patients we found also cystocele and/or SUI I, II and III degree, all of them had urodynamic evaluation and cough test. Mo- dified Richter operation was done according to technique recommended by prof. E. Petri (Germany).
Results: During first 10 procedures of both surgeons there were problems in identifying sacrospinous ligament in 20-40% of cases. With gaining the experience technical problems occured much rare. During short-term observations we did not find negative influence of combining POP and SUI treatment procedures on results.
Conclusions: 1. Providing modified Richter operation results with low incidence of com- plications, even during first procedures. 2. After doing about 20 operations, as a consequen- ce of better visualisation the sacrospinous ligament, the time of operation was becoming shorter.
Key words: pelvic organ prolapse, POP, enterocele, Richter operation
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Emge LA, Durfee RB Pelvic organ prolapse: four thousand years of trea- tment. Clin Obstet Gynecol 1966; 9: 997-1032.
2. Kohli N. Enterocele. In: Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology. Plymbribge Distributors Ltd. 2001:
600-14.
3. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observa- tions from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 579-83.
4. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gyne- col 1997; 89: 501-6.
5. Al-Allard P, Rochette L. The descriptive epidemiology of hysterectomy, pro- vince of Quebec. Ann Epidemiol 1991; 1: 651-49, 1981-8.
6. Luoto R, Rutanem EM, Kaprio J. Five gynecologic diagnoses associated with hysterectomy – trends in incidence of hospitalizations in Finland, 1977- 1986. Maturitas 1994; 19: 141-52.
7. Brubaker L, Bump R, Jacquetin B, et al. Pelvic organ prolapse. In:
Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence. 2ndInternational Consultation on Incontinence Paris 2nd. Edition 2002 Plymbribge Di- stributors ltd.: 243-65.
8. Altchek A. Diagnosis of enterocoele by negative intrarectal transillumina- tion. Obstet Gynecol 1965; 26: 636-9.
9. Brubaker L, Norton P. Current clinical nomenclature for description of pro- lapse. J Pelvic Surg 1996; 7: 256-9.
10. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 10-7.
11. Kinzel GE. Enterocele: a study of 265 cases. Am J Obstet Gynecol 1961; 81:
1166-71.
12. Addison WA, Livengodd C. H. Sutton GP, et al. Abdominal sacral colpope- xy with Mersilene mesh in the retroperitoneal position in the management of post- hysterectomy vaginal vault prolapse and enterocoele. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 140-9.
13. Nitti VW. Variations on enterocoele repair. Contemp Obstet Gynecol 1995;
12: 52-7.
14. Slack MC. Sacrospinous colpopexy for support of the vaginal apex. In: Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology. Plymbribge Di- stributors ltd. 2001: 653-66.
15. Bump RC, Hurt GW, Theofrastous JP, et al. Randomised prospective compa- rison of needle colposuspension versusu endopelvic fascia plication for potential stress incontinence prophylaxis in woman undergoing vaginal reconstruction for sta- ge III or IV pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 328-35.
16. Veronikis DK, Nichols MD, Wakamatsu MM. The incidence of low-pressu- re urethra as a function of prolapse reducing technique in patients with massive pelvic organ prolapse (maximum descent at all vaginal sites). Am J Obstet Gy- necol 1997; 177: 1305-14.
17. Wall LL, Hewitt JK. Urodynamic characteristics of women with complete post- hysterectomy vaginal vault prolapse. Urology 1994; 44: 336-41.
18. Rosenzweig BA, Pushkin S, Blumenfeld D, et al. Prevalance of abnormal urodynamic test results in continent women with severe genitourinary prolapse.
Obstet Gynecol 1992; 79: 539-42.
19. Romanzi LJ, Chaikin DC, Blaivas JG. The effect of genital prolapse on voiding. J Urol 1999; 161: 581-6.
20. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA. Predicting postoperative urinary in- continence development in women undergoing operation for genitourinary pro- lapse. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1171-5.
21. Schull BL, Capen CV, Riggs MV, et al. Preoperative and post operative ana- lysis of site – specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospino- us ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1992;
166: 1764-69.
22. Baden WF, Walker T, Lindsey JH. The vaginal profile. Tex Med 1968; 64:
56-61.
23. Meigs JV. Enterocoele or posterior vaginal hernia. Surg Clin North Am 1947;
1226-31.
24. Waters EG. A diagnostic technique for the detection of enterocoele. Am J Ob- stet Gynecol 1946; 52: 810-4.
25. Petri E, Eberhard J. Differenzierter Einsatz verschiedener Inkontinenz-und Dezcensusoperationen W: Petri E. Gynaekologische Urologie Georg Thie- me Verlag Stuttgard, New York 2001: 219-42.
26. Nichols DH. Enterocele. In: Nichols D. H. Gynecologic and Obstetric surge- ry. Mosby-Year Book, Inc. 1993: 420-30.
27. Nichols DH. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH. Gynecologic and Obstetric surgery. Mosby-Year Book, Inc. 1993: 431-64.
28. Groutz A, Gold R, Pauzner D, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of occult stress urinary incontinence in women undergoing prolapse re- pair: a prospective study of 100 consecutive cases. Neurourol Urodyn 2004;
23: 632-5.
29. Colombo M, Maggioni A, Zanetta G, et al. Prevention of postoperative uri- nary stress incontinence after surgery for genitourinary prolapse. Obstet Gyne- col 1996; 87: 266-71.
30. Klutke JJ, Ramos S. Urodynamic outcome after surgery for severe prolapse and potential incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1378-1.
31. Colombo M, Maggioni A, Scalambrino S, et al. Surgery for genitourinary prolapse and stress incontinence: a randomized trial of posterior pubourethral li- gament aplication and Pereira suspension. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:
337-43.
32. Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG. Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 2000; 163: 531-4.
33. Barnes NM, Dmochowski RR, Park R, et al. Pubovaginal sling and pe- lvic prolapse repair in women with occult stress urinary incontinence: effect on postoperative emptying and voiding symptoms. Urology 2002; 59: 856-60 34. Demerci F, Petri E. Perioperative Complications of Burch Colposuspension.
Int Urogynecol J 2000; 11: 170-5.
35. Koelbl H, Halaska M, Ostermann S, et al. Burch colposuspension and TVT – perioperative results of a prospective randomized trial in patients with genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 2003; 22: 327.
36. Karram MM, Segal JL, Vassallo BJ, et al. Complications and untoward ef- fects of the tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 2003;
101: 929-32.
37. Levin J, Groutz A, Gold R, et al. Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free vaginal tape: a prospective study of 313 conse- cutive patiens. Neurourol Urodyn 2004; 23: 7-9.
38. WlaŸlak E. Praca doktorska: Ocena przydatnoœci badañ diagnostycznych do kwalifikacji operacyjnej pacjentek leczonych z powodu wysi³kowego nie- trzymania moczu. I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa Uniwersytetu
Medycznego w £odzi, 8.06.2004 r., promotor: prof. dr hab. med. Ja- cek Suzin
39. Surkont G, WlaŸlak E, Suzin J. Taœma beznapiêciowa IVS (intravaginal sling) w leczeniu operacyjnym wysi³kowego nietrzymania moczu – pierwsze doœwiadczenia. Prz Menopauz 2003; 6: 62-7.
40. WlaŸlak E, Surkont G, Sobczuk A i wsp. Operacja zmodyfikowanym spo- sobem Burcha w leczeniu wysi³kowego nietrzymania moczu (WNM) – anali- za przebiegu okresu oko³ooperacyjnego pierwszych zabiegów. Prz Meno- pauz 2005; 1: 61-7.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr n. med. GGrrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt
Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa
Uniwersytetu Medycznego w £odzi Szpital im. M. Madurowicza ul. Wileñska 37
94-029 £ódŸ tel. + 48 42 686 04 71
e-mail: grzegorz.4838843@pharmanet. om.pl, edytawlazlak@wp.pl
