P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000022 44
H
HT TZ Z u u p pa accjjeen ntteek k p po o lleecczzeen niiu u
zz p po ow wo od du u rra ak ka a n na arrzz¹ ¹d du u p p³³cciio ow weeg go o
H
HR RT T iinn ppaattiieennttss aafftteerr ttrreeaattm meenntt ooff ffeem maallee ggeenniittaallss ccaarrcciinnoom maa
M
Maa³³ggoorrzzaattaa ZZiieelliiññsskkaa,, JJaannuusszz SSoobboottkkoowwsskkii
Przedstawiono w³asny materia³ 93 pacjentek leczonych z powodu raka narz¹du p³ciowe- go, a nastêpnie poddanych hormonalnej terapii zastêpczej. Autorzy przedstawili sk³ad kli- niczny chorych i wyniki 4–6-letniej obserwacji, szczególnie pod k¹tem wystêpowania nawro- tów raka. HTZ stosowan¹ w³aœciwie oceniono jako bezpieczn¹ u pacjentek onkologicznych.
S³owa kluczowe: hormonalna terapia zastêpcza, rak szyjki, trzonu macicy
(Przegl¹d Menopauzalny 2002, 3: 44–46)
Wraz z wiekiem kobiety zwiêksza siê ryzyko zacho- rowania na nowotwór z³oœliwy narz¹du p³ciowego.
W okresie pomenopauzalnym czo³owe miejsce zajmuje rak piersi, a nastêpnie rak trzonu i szyjki macicy oraz rak jajnika. Coraz wiêkszej zapadalnoœci na te nowotwory (szczególnie raka b³ony œluzowej trzonu macicy) towa- rzyszy wzrost œredniej d³ugoœci ¿ycia kobiet. Niezale¿nie od zastosowanej metody leczenia – dochodzi do ablacji jajników promieniami jonizuj¹cymi czy chirurgicznie (nie dotyczy to tylko ma³ej liczby chorych po transpozy- cji jajników poza macicê). Niebagatelne jest wiêc zapew- nienie komfortu ¿ycia kobietom, które przeby³y leczenie onkologiczne, a nie s¹ wolne od objawów klimakterycz- nych i innych skutków niedoboru estrogenów.
W wiêkszoœci opracowañ naukowych, badañ epide- miologicznych oraz w dyskusji wybitnych specjalistów porusza siê g³ównie ryzyko substytucji hormonalnej u zdrowych onkologicznie kobiet. Najwiêksze obawy dotycz¹ zagro¿enia onkologicznego i schorzeñ zatoro- wo-zakrzepowych w czasie d³ugotrwa³ej hormonalnej terapii zastêpczej (HTZ). Rzadko omawia siê bezpie- czeñstwo lub wady HTZ u kobiet bêd¹cych po leczeniu raka narz¹du p³ciowego. Dane z piœmiennictwa oraz w³asne doœwiadczenie, a tak¿e praktyka kliniczna, sk³o- ni³y autorów do podzielenia siê zdobytymi spostrze¿e- niami klinicznymi. Przedstawiony tu materia³ stanowi
tylko niewielk¹ czêœæ onkologicznie oraz substytucyjnie leczonych i obserwowanych przez autorów chorych.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Spoœród pacjentek leczonych w latach 1994–1996 na Oddziale Radioterapii Ginekologicznej Wojewódz- kiego Szpitala Specjalistycznego w £odzi wyodrêbnio- no 93 chore. Z powodu bardzo silnie wyra¿onych dole- gliwoœci klimakterycznych, kobiety te wymaga³y wdro¿enia HTZ. Po szczegó³owej analizie ca³ego obra- zu klinicznego (pierwotny stopieñ zaawansowania, wy- wiad rodzinny, wykluczenie obecnoœci przetrwa³ej, nie- wyleczonej choroby – poza badaniem klinicznym – USG, CT, mammografia) i uwzglêdnieniu innych prze- ciwwskazañ wdra¿ano leczenie hormonalne. Stosowa- no g³ównie preparaty transdermalne. Z leków doust- nych zalecano preparat z zawartoœci¹ estradiolu, estrio- lu i lewonorgestrelu.
Najistotniejsze dane epidemiologiczne zawiera tab. I.
Obserwowanym pacjentkom postawiono nastêpuj¹- ce rozpoznania histopatologiczne:
rak szyjki macicy u wszystkich pacjentek mia³ cha- rakter ca planoepitheliale;
O
Oddddzziiaa³³ RRaaddiiootteerraappiiii GGiinneekkoollooggiicczznneejj zz PPrraaccoowwnnii¹¹ BBrraacchhyytteerraappiiii,, WWoojjeewwóóddzzkkii SSzzppiittaall SSppeeccjjaalliissttyycczznnyy iimm.. MM.. KKooppeerrnniikkaa,, oorrddyynnaattoorr:: ddrr nn.. mmeedd.. JJaannuusszz SSoobboottkkoowwsskkii
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000022 45
rak trzonu macicy u 3 pacjentek by³ rakiem litym, a u pozosta³ych mia³ utkanie gruczo³owe;
w grupie nowotworów jajnika stwierdzono 10 przy- padków gruczolakoraka i po jednym – utkanie ziar- niszczaka i rozrodczaka.
Wszystkie pacjentki, poza jedn¹ utracon¹ z obser- wacji, zg³asza³y siê na badania kontrolne. Czas trwania HTZ wynosi³ co najmniej 2 lata. 72 chore przyjmowa-
³y zalecone leki przez ponad 5 lat.
W czasie badañ kontrolnych, poza ocen¹ onkolo- giczn¹ narz¹du p³ciowego i piersi, oceniano nasilenie objawów wypadowych (pos³ugiwano siê wówczas wskaŸnikiem Kuppermanna). Zalecano badania bio- chemiczne (gospodarka lipidowa).
W Wyyn niik kii
W obserwowanej grupie mia³y miejsce 3 zgony.
U 2 pacjentek po wyleczonym raku szyjki rozpoznano, a nastêpnie operowano pierwotnego raka p³uc, leczenie zakoñczy³o siê niepowodzeniem. Przerzut do central- nego uk³adu nerwowego by³ przyczyn¹ zgonu innej pa- cjentki z rakiem szyjki macicy.
U jednej z pacjentek, po 5 latach od leczenia raka trzonu macicy i po 6 latach kontynuacji HRT rozpozna- no raka piersi. Pacjentka jest 3 lata po leczeniu opera- cyjnym i uzupe³niaj¹cym, czuje siê dobrze, nie wyka- zuje objawów wznowy ¿adnego z nowotworów.
Wszystkie pacjentki stwierdzi³y znaczne (20,0%) lub ca³kowite (80,0%) ust¹pienie uci¹¿liwych obja- wów klimakterycznych. Istotny wzrost masy cia³a (po- nad 10%) u 11 kobiet spowodowa³ zmianê preparatu hormonalnego. To doprowadzi³o do normalizacji masy cia³a i poprawy ogólnego samopoczucia.
U wiêkszoœci chorych zaznaczy³ siê spadek uprzed- nio podwy¿szonych wartoœci frakcji LDL, wzrost war- toœci HDL, a tak¿e spadek stê¿enia trójglicerydów.
Nie zanotowano wyst¹pienia przypadku stanu za- palnego naczyñ krwionoœnych ani innych charaktery- stycznych dla hormonoterapii powik³añ.
O
Om mó ów wiieen niiee w wyyn niik kó ów w
Skutecznoœæ podawania preparatów hormonal- nych w badanej grupie by³a bardzo du¿a. Jednak ce- lem tego doniesienia nie jest wykazanie efektywnoœci HTZ. Opracowuj¹c materia³ autorzy pragnêli utwier- dziæ siê w przekonaniu, ¿e odpowiednio dobrana sub- stytucja hormonalna u kobiet leczonych onkologicz- nie i zalecona w razie koniecznoœci, jest bezpieczna.
O ile u kobiet z rakiem szyjki macicy terapia estroge- nami jest powszechnie uwa¿ana za bezpieczn¹, o tyle zastosowanie jej u chorych z rakiem trzonu, a jeszcze bardziej z rakiem piersi – jest kontrowersyjne [2, 5, 11]. Materia³ autorów, szczególnie – rak trzonu maci- cy – nie jest liczebnie znacz¹cy. Jednak brak wznów podczas 6–8-letniej obserwacji mo¿e stanowiæ argu- ment uspokajaj¹cy. Potwierdza siê to tak¿e w naszym, znacznie wiêkszym jeszcze, nieopracowanym osta- tecznie wieloletnim materiale. Liczne powa¿ne opra- cowania naukowe [4, 6, 7, 8, 9, 12] nie odrzucaj¹ mo¿liwoœci substytucji hormonalnej u chorych leczo- nych z powodu raka trzonu macicy, a przebytego raka jajnika i szyjki macicy wrêcz nie traktuj¹ jako prze- ciwwskazania do HTZ. Ustalenia poczynione w 2001 r. przez wiod¹ce polskie towarzystwa nauko- we zezwalaj¹ na zastosowanie terapii HTZ u chorych na raka piersi, ale tylko po wykorzystaniu innych do- stêpnych metod i po rzetelnym poinformowaniu pa- cjentki o wszystkich aspektach zagadnienia [10]. Cre- asman okreœla bardzo wyraŸnie stanowisko w tej sprawie twierdz¹c, ¿e: Dla wielu kobiet z wyleczonym rakiem sutka pozbawienie ich korzyœci HTZ jest okrutne i niehumanitarne [1]. Podkreœla on, ¿e uprze- dzenia do HTZ maj¹ charakter obiegowych opinii, bez uzasadnienia w wynikach badañ naukowych.
Tab. I. Sk³ad kliniczny analizowanej grupy pacjentek
Rozpoznanie kliniczne Liczba pacjentek Wiek/œrednia
Ca colli uteri. Status post
panhysterectomiam et radiotherapiam 24
30–48 (41,2) Ca colli uteri. Status post radiotherapiam 43
Ca corporis uteri Status post
panhysterectomiam et radiotherapiam 14 38–52 (47,8)
Ca ovariorum. Status post panhysterectomiam
et chemiotherapiam 12 18–45 (39,3)
93
}
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000022 46
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo::
1. Creasman WJ. Czy estrogenowa terapia zastêpcza mo¿e byæ stosowana u kobiet, które przeby³y raka sut- ka? Gin Po Dypl 2000; Tom 2, 1 (5): 67-74.
2. Ernster VL, et al. Benefits and risk of menapausal estrogen and/or progestin hormone use. Prev Med 1988: 78-84.
3. Ettinger B. Po co podejmowaæ ryzyko dla odleg³ych w czasie korzyœci? Gin Po Dyp 2000, Tom 2, nr 1 (5): 71-74.
4. Hoskins W J, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Lippincott-R- aven, Philadelphia, New York, 1997: 223-224.
5. Lin K, Runowicz CD. Czy kobiety leczone z powodu raka jajnika lub endometrium mog¹ stosowaæ hor- monaln¹ terapiê zastêpcz¹? Cz II. Gin Po Dypl 2002; Tom 4, 2 (18): 56-62.
6. Markowska J. Rak szyjki macicy. PZWL, 1999, Warszawa.
7. Markowska J. Rak b³ony œluzowej trzonu macicy, Springer PWN, 1998, Warszawa.
8. Markowska J. Rak jajnika. Springer PWN, 1997, Warszawa.
9. Miller DS. Czy kobiety leczone z powodu raka jajnika lub endometrium mog¹ stosowaæ hormonaln¹ tera- piê zastêpcz¹? Cz. I. Gin Po Dypl 2002; Tom 4, 2 (18): 55-56.
10. Postêpowanie w przypadku niedoboru estrogenów u kobiet po leczeniu raka piersi. Ginekol Po Dypl, Tom 3, 49 (13): 58-60.
11. Swartz DP. Hormone Replacement Therapy. Wiliams&Wilkons, Baltimore, 1992.
12. Trimble EL. Czy estrogenowa terapia zastêpcza mo¿e byæ stosowana u kobiet, które przeby³y raka endo- metrium? Gin Po Dypl 2000; Tom 2,
1 (5): 61-66.
Pojedynczy przypadek wyst¹pienia raka piersi w materiale autorów nie musi stanowiæ przyk³adu kan- cerogennego efektu hormonoterapii. Rozpoznanie wczesnego stopnia zaawansowania choroby pacjentka mo¿e poœrednio zawdziêczaæ HTZ, bowiem z tego po- wodu mia³a regularnie badane piersi i powtarzane ba- dania mammograficzne.
Ettinger [3] natomiast odrzuca stosowanie tej for- my terapii, t³umacz¹c to ryzykiem nawrotu choroby.
W Wn niio ossk kii
W obserwowanej grupie kobiet:
1. HTZ nie spowodowa³a istotnych powik³añ.
2. HTZ poprawi³a samopoczucie znosz¹c objawy wypadowe.
3. Brak by³o wznów nowotworów, co mo¿e prze- mawiaæ za bezpieczeñstwem onkologicznym stosowa- nia HTZ po leczeniu raka narz¹du p³ciowego.
Summary
Authors described their own material of 93 patients with uterine, ovarian and breast can- cer. They were treated with surgery and/or radiotherapy and subsequently undergone hor- monal replacement therapy. Clinical informations are presented here. Authors presented the results of 4–6 year observations, especially for recurrent cancer HRT seemed to be safe from oncological point of view in this group.
Key words: hormonal replacement therapy uterine ovarian and breast cancer
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Oddzia³ Radioterapii Ginekologicznej z Pracowni¹ Brachyterapii ul. Paderewskiego 4 93-509 £ódŸ
