• Nie Znaleziono Wyników

Karta zgłoszenia dziecka do świetlicyw roku szkolnym …………….. / ……………

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Karta zgłoszenia dziecka do świetlicyw roku szkolnym …………….. / ……………"

Copied!
2
0
0

Pełen tekst

(1)

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 387 Z ODDZIAŁAMI GIMNAZJALNYMI

im. Szarych Szeregów w Warszawie ul. Kasprzaka 1/3 tel. (22) 632-23-17 email: g46@edu.um.warszawa.pl

Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

w roku szkolnym ……….. / ………

I. Dane dziecka:

Imię i nazwisko ………... Klasa ..………

Adres zamieszkania ...………....

Uzdolnienia/zainteresowania……….……….……….

………...…

Problemy zdrowotne ………...…...

………...……….

II. Dane rodziców/opiekunów prawnych:

Imię i nazwisko matki ………...…….

Telefon kontaktowy (1) ...………..………

Telefon kontaktowy (2) ...………..………

Imię i nazwisko ojca ……...………...

Telefon kontaktowy (1) ...………..………

Telefon kontaktowy (2) ...………..………

III. Informacje dotyczące pobytu dziecka w świetlicy:

1. Dziecko będzie korzystało z opieki świetlicy do godz. ...

2. Dziecko będzie korzystało z opieki świetlicy:

a) we wszystkie dni tygodnia

b) w niektóre dni (wskazać – które) …………...………...

………...

1

(2)

IV. Postanowienia końcowe:

1. Dziecko odbierane jest przez rodziców/prawnych opiekunów oraz osoby przez nich upoważnione - w takich przypadkach należy złożyć pisemne oświadczenie upoważniające do odbioru i dołączyć do „Karty zgłoszenia dziecka do świetlicy”, na specjalnym druku (do pobrania w sekretariacie). Wszelkie zmiany/dodatkowe upoważnienia powinny być zgłaszane w trybie pilnym w sekretariacie Szkoły oraz u nauczycieli świetlicy (zgodnie z regulaminem świetlicy).

2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem świetlicy dostępnym w sekretariacie Szkoły oraz u nauczyciela świetlicy, i zobowiązuję się do przestrzegania ustalonych w nim zasad.

3. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym i jeżeli ulegną zmianie niezwłocznie o tym poinformuję.

……….. ……….

(podpis ojca/opiekuna prawnego) (podpis matki/opiekuna prawnego)

2

Cytaty

Powiązane dokumenty

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na rejestrację oraz bezpłatną publikację zdjęć wykonanych pod- czas zajęć z wizerunkiem mojego dziecka, jednak tylko i wyłącznie na

do Dyrektora szkoły do której uczeń aktualnie uczęszcza będzie podstawą do zaplanowania liczby oddziałów na rok szkolny 2017/2018 w nowopowstających

Uczestnikom obozu przysługuje prawo do korzystania ze wszystkich urządzeń, sprzętu i innych pomocy dydaktycznych oddanych do zbiorowego i osobistego użytku i na warunkach

o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu w celu udziału dziecka w próbach sprawności fizycznej oraz rekrutacji do

*Warunkiem upoważnienia osoby do odbioru dziecka jest dostarczenie do wychowawcy świetlicy wypełnionego przez osobę upoważnioną oświadczenia o zapoznaniu się z

3) Dane Pani/Pana dziecka przetwarzane będą w celu organizacji i przeprowadzenia WARSZAWSKICH OLIMPIAD JĘZYKA ANGIELSKIEGO. 4) Dane osobowe Pani/Pana dziecka będą przetwarzane

Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, iż w chwili wystąpienia widocznych oznak choroby u mojego dziecka lub podejrzeń prowadzącego zajęcia co do wystąpienia u

Wyrażam zgodę na (ograniczone czasowo - do końca edukacji mojego dziecka w Szkole Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu) przetwarzanie danych osobowych zawartych w