mgr Aleksandra Werczyƒska
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska
Cesarskie ci´cie
– jedna z dróg porodu
Ceasarean section – the way of delivery
Zak∏ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po∏o˝niczej, Wydzia∏ Nauki o Zdrowiu Akademia Medyczna w Warszawie, Kierownik Zak∏adu:
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska
artyku∏ oryginalny
NA UKA I D YD AK TYKA
Streszczenie W
Wpprroowwaaddzzeenniiee:: Ci´cie cesarskie wykonywane jest w sztuce po∏o˝niczej od wieków. Jest to sposób rozwiàzania cià˝y z pomini´ciem dróg i si∏ natury – za pomocà operacji brzusznej majàcej na celu wydobycie p∏odu i pop∏odu.
Rozszerzenie zakresu wskazaƒ do ci´cia cesarskiego jest wyk∏adnikiem zmieniajàcych si´ warunków naszego ˝y- cia oraz chorób coraz cz´Êciej powa˝nie wik∏ajàcych cià˝´ i poród. CCeell pprraaccyy:: Celem pracy jest podkreÊlenie, ˝e wskazania do ci´cia cesarskiego nale˝y przede wszystkim rozumieç, a nie zapami´tywaç. Podj´cie przez zespó∏
terapeutyczny decyzji o wykonaniu operacji po∏o˝niczej i wyborze metody to nie tylko kwestia wyszkolenia po∏o˝- niczego, to równie˝ doskonalenie i wprowadzanie nowych, skuteczniejszych metod diagnostycznych. Wskazania do tego zabiegu majà t´ wartoÊç, ˝e sugerujà celowoÊç dzia∏ania i jego uzasadnienie. MMaatteerriiaa∏∏yy ii mmeettooddyy:: Materia-
∏y pochodzà z literatury medycznej, doÊç szeroko omawiajàcej ten temat, oraz z w∏asnych doÊwiadczeƒ zawodo- wych. WWyynniikkii:: Praca porzàdkuje wiedz´ dotyczàcà ci´cia cesarskiego jako zakoƒczenia cià˝y. Wskazano, ˝e taka operacja, choç w wielu wypadkach ratuje ˝ycie matki lub dziecka, zawsze wià˝e si´ z mo˝liwoÊcià pojawienia si´
powik∏aƒ. WWnniioosskkii:: Po podj´ciu decyzji o wykonaniu ci´cia cesarskiego nale˝y zawsze objàç kobiet´ ca∏oÊciowà opiekà zarówno przed, jak i po wykonaniu tego zabiegu. Zastosowanie profilaktyki i odpowiednie post´powanie Êród- i pooperacyjne pozwoli bez wzgl´du na warunki szybko przywróciç prawid∏owy stan organizmu.
S∏owa kluczowe: wskazania do ci´cia cesarskiego, zabieg operacyjny, opieka, powik∏ania
Summary
IInnttrroodduuccttiioonn:: Caesarean section has been carried out in obstetric art for centuries. It is a way of delivery passing genital tract and forces of nature; ending a pregnancy by an abdominal procedure which brings the foetus and the placenta out. The growing range of the indications to Caesarean section is an expression of changing life condi- tions and diseases that more and more often severely complicate the pregnancy and the delivery. AAiimm ooff ssttuuddyy::
The purpose of this work is to underline that indications to Caesarean section are first of all to be understood, not to be remembered. Making a decision of obstetric operation and choosing a method by therapeutic group is not only a matter of education but also improving and introducing new, more effective diagnostic methods. Indications to the caesarean delivery have this value that they suggest a need for action, its grounds. MMaatteerriiaallss aanndd mmeetthhooddss::
The materials were gathered from medical literature widely elaborating on the subject and from own professional experience. RReessuullttss:: The knowledge of Caesarean section as an ending of pregnancy has been organized. At the same time it was indicated that this procedure, in many cases saving a mother’s or child’s life, is an operation which can result in different complications. CCoonncclluussiioonn:: The decision of caesarean section should always include the whole care of a woman. The prophylaxis and appropriate intra- and after operative treatment should allow the body return to the physiological condition.
Key words: indications, operative procedure, perinatal, care, complications
Wprowadzenie
Przebiegu porodu nie da si´ dok∏adnie przewidzieç.
Nie mo˝emy mieç pewnoÊci, ˝e p∏ód wyjdzie ca∏ko- wicie obronnà r´kà z niebezpiecznego porodu. Za- kres wskazaƒ do ci´cia cesarskiego uleg∏ rozszerze- niu i wynika to w du˝ej mierze ze zmieniajàcych si´
warunków naszego ˝ycia, z coraz cz´stszego wy- st´powania chorób wik∏ajàcych cià˝´, a wi´c i po- ród. Post´p, jaki dokona∏ si´ w dziedzinie medycy- ny, sprawia, ˝e umieralnoÊç spowodowana cesar- skim ci´ciem jest niewielka. Dzi´ki sprawnoÊci orga- nizacyjnej du˝ych jednostek po∏o˝niczych równie˝
powik∏ania pooperacyjne wyst´pujà rzadziej.
Przebieg cià˝y i porodu rozpatrujemy zawsze w aspekcie optymalnych rozstrzygni´ç dla matki i p∏odu. Dlatego omówione tu przez nas wskazania do ci´cia cesarskiego dokumentujà, jak bardzo na- sza ocena sytuacji po∏o˝niczej jest p∏ynna.
Dochodzi tu jeszcze jeden problem zwiàzany ze spo- sobem zakoƒczenia cià˝y, mianowicie nastawienie psychiczne ci´˝arnej, które ma w tym wypadku ogromne znaczenie. Mówi si´ o tym coraz cz´Êciej i coraz wi´cej. Psychika ma wp∏yw nawet na prze- bieg porodu. Kobieta cz´sto boi si´ bólu porodowe- go, komplikacji, jakie mogà wystàpiç w czasie poro- du, obawia si´, ˝e nie podo∏a fizycznie temu zadaniu.
Poza tym wiele pacjentek w obawie o zdrowie i ˝ycie dziecka, cz´sto po wielu niepowodzeniach po∏o˝ni- czych, nie chce swojego jedynego potomka nara˝aç na jakiekolwiek urazy. W ich poj´ciu cesarskie ci´cie jest przede wszystkim bezpieczniejsze dla p∏odu.
Wa˝ny jest te˝ aspekt wspó∏˝ycia p∏ciowego po po- rodzie, kiedy wiadomo, ˝e drogi rodne po urodzeniu dziecka si∏ami natury nigdy tak naprawd´ nie powra- cajà do stanu sprzed porodu.
Za∏o˝enia, jakimi kierujemy si´, wykonujàc cesar- skie ci´cie, okreÊlone sà w dwóch definicjach tego zabiegu. Wed∏ug jednej jest to sposób rozwiàzania cià˝y z pomini´ciem dróg i si∏ natury, druga definicja okreÊla ten zabieg jako operacj´ brzusznà majàcà na celu wydobycie p∏odu i pop∏odu.
Poczàtki metody
Cesarskie ci´cie wykonywano ju˝ w staro˝ytnoÊci.
Prawo rzymskie nakazywa∏o wykonanie tego zabie- gu u zmar∏ej ci´˝arnej w celu wydobycia p∏odu.
Pierwsze udokumentowane cesarskie ci´cie u ˝ywej kobiety wykona∏ chirurg Trautmann w 1610 roku, wydobywajàc ˝ywe dziecko. Kobieta zmar∏a w po∏o- gu z powodu ogólnego zaka˝enia. W XVII i XVIII w.
wykonywano takie operacje sporadycznie. Wiàza∏y si´ one z olbrzymim ryzykiem dla kobiet, które umie- ra∏y z powodu wykrwawienia (mi´sieƒ macicy nie by∏ zaszywany) oraz infekcji.
W∏oski po∏o˝nik Porro po wydobyciu p∏odu odcina∏
nadszyjkowo trzon macicy. Operacja ta znacznie zmniejsza∏a ÊmiertelnoÊç, ale jej wadà by∏o trwa∏e ubezp∏odnienie kobiety. Punkt zwrotny stanowi∏o wprowadzenie przez po∏o˝nika Kehrera w 1881 r. do techniki operacyjnej trzypi´trowego szycia mi´Ênia macicy. Metod´ t´ udoskonali∏ inny lekarz, Sanger, i od jego imienia ci´cie to nazwano ci´ciem klasycz- nym sangerowskim. Wprowadzenie post´powania aseptycznego i antyseptycznego do sal porodo- wych i operacyjnych ogromie zmniejszy∏o cz´stoÊç zaka˝eƒ po∏o˝niczych.
Za lekarza, który jako pierwszy wykonywa∏ cesarskie ci´cia u ˝ywej kobiety w Polsce, powszechnie uzna- je si´ Madurowicza (1870). W ciàgu lat zmienia∏ si´
g∏ówny cel cesarskiego ci´cia, poczàwszy od rato- wania przede wszystkim dziecka, a tylko matki, po traktowanie na równi zdrowia matki i dziecka.
Wskazania do zabiegu
Wskazania do operacji jedynie sugerujà dzia∏ania.
B∏´dem by∏oby zrozumienie ich jako zbioru sztyw- nych nakazów i zakazów ograniczajàcych swo- bod´ wyboru metody. Wskazania do cesarskiego ci´cia nale˝y przede wszystkim rozumieç, a nie za- pami´tywaç.
Zagadnienie wskazaƒ do operacji po∏o˝niczych i wybór metody to nie tylko kwestia odpowiedniego wyszkolenia po∏o˝niczego, jest to równie˝ doskona- lenie i wprowadzanie metod diagnostycznych, po- zwalajàcych oceniç w sposób bardzo precyzyjny stan p∏odu i matki.
Nies∏uszny jest prezentowany przez niektórych poglàd, ˝e niski odsetek cesarskich ci´ç w danym oÊrodku Êwiadczy o wysokim poziomie wyszkolenia po∏o˝niczego, podobnie jak przyj´cie za wyk∏adnik nowoczesnoÊci i post´pu wy∏àcznie wysokiego odsetka ci´ç. Przyczyn zwi´kszonej liczby cesar- skich ci´ç nale˝y upatrywaç w tym, ˝e zastàpi∏y one w znacznej mierze trudne i cz´sto urazowe, zarówno dla matki, jak i p∏odu, zabiegi pochwowe, takie jak wysokie i Êrednie kleszcze czy obrót wewn´trzny po∏àczony z r´cznym wydobyciem p∏odu.
Podzia∏ wskazaƒ na matczyne i p∏odowe, jakkolwiek sztuczny, bowiem matka i p∏ód stanowià organicznà jednoÊç, znalaz∏ powszechnà akceptacj´. Wspó∏- czeÊnie, jeÊli rozpatruje si´ wskazania do ci´cia ce- sarskiego, to u˝ywa si´ raczej takich terminów, jak wskazania prewencyjne, profilaktyczne lub elektyw- ne (przed porodem, jako jedyny optymalny sposób zakoƒczenia cià˝y) lub nag∏a sytuacja po∏o˝nicza (w czasie trwania cià˝y i porodu, z uwagi na nieko- rzystnà zmian´ sytuacji po∏o˝niczej).
Dalej wymieniono wskazania do ci´cia cesarskiego.
artyku∏ oryginalny
NA UKA I D YD AK TYKA
Wskazania bezwzgl´dne przed rozpocz´ciem czynnoÊci porodowej:
zagra˝ajàca zamartwica wewnàtrzmaciczna p∏o- du (patologiczne zapisy KTG)
niewspó∏miernoÊç porodowa spowodowana wa- dami rozwojowymi miednicy albo p∏odu
∏o˝ysko przodujàce centralnie lub brze˝nie stan po dwóch ci´ciach cesarskich
przedwczesne odklejenie si´ prawid∏owo usado- wionego ∏o˝yska
po∏o˝enie poprzeczne p∏odu u pierwiastki
po∏o˝enie poprzeczne p∏odu u wieloródki, po p´k- ni´ciu p´cherza p∏odowego, przed rozpocz´ciem czynnoÊci skurczowej
podwy˝szone ryzyko dla matki i dziecka w przy- padku porodu naturalnego: ci´˝ka, niewyrówna- na cukrzyca, choroba hemolityczna p∏odu, nowo- tworowa choroba matki
stan zagro˝enia ˝ycia matki: rzucawka, urazy po- wypadkowe
przebyte cesarskie ci´cie klasyczne, wy∏uszcze- nie du˝ych mi´Êniaków ÊródÊciennych.
Wskazania bezwzgl´dne w czasie porodu:
brak post´pu porodu z powodu wzgl´dnej nie- wspó∏miernoÊci porodowej
wypadni´cie p´powiny przy po∏o˝eniu p∏odu po- d∏u˝nym g∏ówkowym
po∏o˝enie poprzeczne p∏odu u wieloródki po p´k- ni´ciu p´cherza p∏odowego
nieprawid∏owe u∏o˝enie i wstawienie si´ cz´Êci przodujàcej
p´kni´cie macicy lub zagro˝enie p´kni´ciem poród przedwczesny w po∏o˝eniu miednicowym pH krwi w∏oÊniczkowej <7,20, przy niepe∏nym rozwarciu lub punkcie prowadzàcym powy˝ej linii mi´dzykolcowej.
Wskazania wzgl´dne przed rozpocz´ciem czyn- noÊci porodowej:
podejrzane zapisy KTG
cià˝a wysokiego ryzyka z niejasnà sytuacjà we- wnàtrzmacicznà p∏odu (zmniejszona iloÊç wód p∏odowych, niereaktywny NTS)
stan po ci´ciu cesarskim
po∏o˝enie miednicowe p∏odu z dodatkowymi czynnikami ryzyka
opóênienie wzrostu wewnàtrzmacicznego p∏odu obcià˝ony wywiad (m.in. stan po kilkuletnim le- czeniu niep∏odnoÊci, nadciÊnienie w cià˝y) wskazania pozapo∏o˝nicze (kardiologiczne, okuli- styczne, ortopedyczne, endokrynologiczne) pierwiastka po 40. roku ˝ycia.
Wskazania wzgl´dne w czasie porodu:
przed∏u˝ajàcy si´ poród w fazie rozwierania
wystàpienie goràczki w czasie porodu
pierwotne lub wtórne os∏abienie czynnoÊci skur- czowej macicy (brak skutecznej odpowiedzi na le- czenie farmakologiczne)
pogarszanie si´ wewnàtrzmacicznego stanu p∏o- du, obni˝enie pH, nieprawid∏owe zapisy KTG.
Istniejà równie˝ wskazania niezwiàzane z po∏o˝nic- twem, a raczej z wszelkimi pozosta∏ymi schorzenia- mi uk∏adowymi rzutujàcymi bardzo niekorzystnie na sam przebieg cià˝y, a tym bardziej na naturalny spo- sób jej zakoƒczenia.
Wskazania pozapo∏o˝nicze:
kardiologiczne – sztuczna zastawka
– wrodzona nieoperacyjna wada serca – nabyta nieoperacyjna wada serca – wady serca operacyjne
– kardiomiopatie okulistyczne
– zmiany w siatkówce, np. przy krótkowzrocznoÊci diabetologiczne
– cukrzyca bez znacznych powik∏aƒ naczyniowych – cukrzyca ze znacznymi powik∏aniami naczynio-
wymi
neurologiczne – guzy mózgu
– stan po wylewie wewnàtrzczaszkowym – epilepsja
nadciÊnienie pierwotne pulmonologiczne – dychawica oskrzelowa
– przebyte operacje p∏uc z objawami niewydolno- Êci oddechowej
˝ylakowatoÊç sromu onkologiczne
zniekszta∏cenia uk∏adu kostnego choroby nerek
– k∏´buszkowe zapalenie nerek – torbielowatoÊç nerek
– stan po usuni´ciu nerki
przebyte operacje narzàdów p∏ciowych – wy∏uszczenie mi´Êniaków
– operacja Strassmanna – operacje na przydatkach
– operacje plastyczne szyjki macicy.
Przygotowanie pacjentki do planowego cesarskiego ci´cia
Kiedy istniejà ju˝ pewne wskazania do elektywnego ci´cia cesarskiego, nale˝y przygotowaç pacjentk´
do operacji zgodnie z obowiàzujàcymi procedurami:
pacjentka nie je wieczornego posi∏ku dzieƒ przed operacjà i Êniadania w dniu zabiegu
artyku∏ oryginalny
NA UKA I D YD AK TYKA
golimy brzuch
rano wykonujemy enem´, pacjentka kàpie si´
sprawdzamy ciep∏ot´ cia∏a, t´tno, ciÊnienie t´tni- cze, a tak˝e, czy nie wyst´puje np. nie˝yt nosa lub wysypka na skórze
zapewniamy czystà bielizn´ szpitalnà
wykonujemy wk∏ucie i pod∏àczamy zlecone p∏yny, ewentualnie pobieramy krew do badania
sprawdzamy, czy mamy zgod´ pacjentki na ope- racj´ oraz komplet dokumentacji, wyników badaƒ zak∏adamy cewnik do p´cherza moczowego na bloku operacyjnym
wys∏uchujemy czynnoÊç serca p∏odu na bloku operacyjnym.
Przygotowanie pacjentki do ci´cia ze wskazaƒ na- g∏ych ogranicza si´ jedynie do ogolenia pola opera- cyjnego, za∏o˝enia cewnika do p´cherza moczowe- go oraz wys∏uchania czynnoÊci serca p∏odu na blo- ku operacyjnym. W dzisiejszych czasach, w dobie licznych patologii i cz´sto pojawiajàcych si´ powi- k∏aƒ niezb´dne jest stosowanie os∏ony antybiotyko- wej jako profilaktyki zaka˝eƒ. Najcz´Êciej stosuje si´
cefalosporyny I, II i III generacji, na pewno nieb´dà- ce lekami z wyboru w leczeniu w oddziale po∏o˝ni- czym. Maksymalnie podajemy 1-2 dawki, pierwszà na pó∏ godziny przed rozpocz´ciem operacji.
W okreÊlonych przypadkach, np. przy ˝ylakach koƒ- czyn dolnych, zwi´kszonej krzepliwoÊci, incyden- tach choroby zakrzepowej w wywiadzie, konieczne jest tak˝e podanie antykoagulantów w ramach pro- filaktyki przeciwzakrzepowej.
Powik∏ania zwiàzane z operacjà
Przygotowanie do planowego ci´cia pacjentki ob- cià˝onej schorzeniem pierwotnym lub chorobà, któ- ra wystàpi∏a wy∏àcznie w cià˝y, wymaga ustabilizo- wania parametrów stanu ogólnego. Ma to przede wszystkim zapobiec powik∏aniom, i to zarówno tym bli˝szym, jak i dalszym, które pacjentka b´dzie od- czuwa∏a jeszcze w ca∏ym okresie po∏ogowym. Ci´- ciu cesarskiemu, jako rozleg∏ej operacji brzusznej, mogà towarzyszyç klasyczne powik∏ania wyst´pujà- ce w trakcie zabiegu, jak równie˝ po nim. Mogà one byç zwiàzane z samà operacjà, ze znieczuleniem lub te˝ ze schorzeniami wspó∏istniejàcymi z cià˝à.
Powik∏ania Êródoperacyjne
Do powik∏aƒ Êródoperacyjnych nale˝à:
uszkodzenie p´cherza moczowego i moczowo- dów, uszkodzenie jelit
krwawienia
zator wodami p∏odowymi, zator powietrzny zach∏yÊni´cie si´ wymiocinami.
Urazy narzàdów wewn´trznych wyst´pujà ze zmien- nà cz´stoÊcià i zale˝à przede wszystkim od techniki
zabiegu, doÊwiadczenia operatora, uprzednich ope- racji na mi´Êniu macicy. Urazy moczowodów sà jed- nymi z powa˝niejszych powik∏aƒ wszystkich opera- cji brzusznych. Najcz´stszà ich przyczynà jest pró- ba opanowania krwawienia b´dàcego bezpoÊred- nim wskazaniem do wykonania ci´cia cesarskiego (np. przy p´kni´ciu macicy). Odleglejszym w czasie skutkiem niezaopatrzenia uszkodzenia uk∏adu mo- czowego mo˝e byç wytworzenie przetoki p´cherzo- wo-macicznej.
Krwotoki w trakcie ci´cia cesarskiego sà najcz´st- szym i jednoczeÊnie bardzo powa˝nym powik∏a- niem tego typu operacji. Mogà byç zwiàzane z samà operacjà, np. uszkodzeniem naczyƒ macicznych, zaburzeniami w obkurczaniu si´ macicy lub te˝ trud- noÊciami w oddzieleniu ∏o˝yska. Czynnikami pre- dysponujàcymi do wi´kszego krwawienia jest ∏o˝y- sko przodujàce, du˝y p∏ód oraz cià˝a mnoga. W za- le˝noÊci od przyczyny krwotoku, którà najcz´Êciej mo˝na okreÊliç w trakcie operacji, po zaopatrzeniu urazu macicy stosuje si´ Êrodki farmakologiczne (metergina, oksytocyna, prostaglandyny) lub pod- wiàzuje okreÊlone naczynia (t´tnic´ macicznà, t´tni- c´ podbrzusznà). NieskutecznoÊç tych metod mo˝e zmuszaç do oko∏oporodowego ca∏kowitego wyci´- cia macicy, które jest najpewniejszym sposobem za- hamowania krwawienia wywo∏anego urazem, atonià lub naciekiem trofoblastu.
Zator p∏ynem owodniowym jest rzadkim powik∏a- niem. Do wnikni´cia p∏ynu owodniowego mo˝e dojÊç w wyniku przerwania ciàg∏oÊci naczyƒ mat- czynych przy przedwczesnym oddzieleniu si´ ∏o˝y- ska, zw∏aszcza po p´kni´ciu b∏on p∏odowych.
Zach∏yÊni´cie si´ treÊcià ˝o∏àdka w wyniku zassania jej podczas wdechu mo˝e doprowadziç do ostrej niewydolnoÊci oddechowej, szczególnie u pacjen- tek operowanych w znieczuleniu ogólnym.
Powik∏ania pooperacyjne
WÊród mo˝liwych powik∏aƒ pooperacyjnych wymie- nia si´:
niedro˝noÊç pora˝ennà jelit
zaka˝enia rany pooperacyjnej, otrzewnej, uk∏adu moczowego
powik∏ania zakrzepowo-zatorowe niedokrwistoÊç
powik∏ania anestezjologiczne.
Chocia˝ niedro˝noÊç pora˝enna jelit najcz´Êciej rozpoznawana jest mi´dzy drugim a piàtym dniem po operacji, mo˝e dojÊç równie˝ do póêniejszego wystàpienia powik∏aƒ, po wypisaniu pacjentki ze szpitala. Po niepowik∏anych operacjach brzusznych powrót prawid∏owej czynnoÊci jelita cienkiego na- st´puje w ciàgu 24-48 godz. Gdy u pacjentki stwier- dza si´ odg∏osy Êwiadczàce o perystaltyce jelit, od- dawanie gazów i powrót apetytu, przyjmowanie po-
artyku∏ oryginalny
NA UKA I D YD AK TYKA
karmów na ogó∏ nie powoduje problemów. G∏ów- nym powodem niedro˝noÊci jelit jest spo˝ycie po- karmu krótko po zabiegu operacyjnym. Innymi, cz´- stymi przyczynami sà uszkodzenia Êródoperacyjne, krwotoki wewnàtrzotrzewnowe i hipokaliemia.
Przy pooperacyjnej niedro˝noÊci jelit nie stwierdza si´ goràczki ani leukocytozy, ale mogà wystàpiç za- burzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Post´po- wanie diagnostyczne mo˝na ograniczyç do zebrania wywiadu, badania fizykalnego, wykonania pe∏nej morfologii, jonogramu, pomiaru st´˝enia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zdj´cia jamy brzusznej w po- zycji le˝àcej na wznak i stojàcej uwidaczniajà posze- rzone, wype∏nione p∏ynem p´tle jelita cienkiego.
Cesarskie ci´cie z definicji jest operacjà czystà. Do ska˝enia dochodzi w przypadku wkroczenia w ob- r´b uk∏adu moczowo-p∏ciowego. Na wysokoÊç wspó∏czynnika zaka˝eƒ ran wp∏ywa masywnoÊç za- ka˝enia bakteryjnego, zjadliwoÊç drobnoustrojów, obecnoÊç cia∏ obcych, doÊwiadczenie operatora i odpornoÊç na zaka˝enia. Ten ostatni czynnik jest uzale˝niony od wieku pacjentki, stanu od˝ywienia, wspó∏wyst´powania cukrzycy, chorób wàtroby. Za- ka˝enia mo˝na podzieliç na endogenne, w których infekcja spowodowana jest bakteriami saprofitycz- nymi znajdujàcymi si´ w pochwie, które samoistnie wnikajà w dalsze odcinki kana∏u rodnego lub zosta- jà przeniesione w czasie badaƒ i zabiegów, oraz eg- zogenne, w których zaka˝enie nast´puje przez prze- niesienie drobnoustrojów znajdujàcych si´ na nie- w∏aÊciwie wyja∏owionych r´kawiczkach lub narz´- dziach. Profilaktyka tego powik∏ania polega na za- pewnieniu pe∏nej hemostazy w trakcie operacji oraz utrzymaniu w∏aÊciwej aseptyki po operacji.
Najcz´stszà przyczynà zapalenia b∏ony Êluzowej macicy jest zaka˝enie wielobakteryjne, w którym g∏ównà rol´ odgrywajà bakterie fizjologicznie wyst´- pujàce w dolnym odcinku kana∏u rodnego. Pierwsze objawy zapalenia pojawiajà si´ najcz´Êciej 24-48 godz. po operacji.
W przypadku pooperacyjnego zapalenia tkanki
∏àcznej miednicy i ropnia miednicy poczàtkowo przebieg jest niepowik∏any. Po 5–14 dniach po ope- racji pojawia si´ ból podbrzusza, pleców lub brzu- cha, ropna wydzielina z pochwy, goràczka i wzrost leukocytozy. Bakteriami najcz´Êciej wywo∏ujàcymi takie zaka˝enie sà paciorkowce beztlenowe i flora jelitowa.
Wstrzàs septyczny, wyst´pujàcy w nast´pstwie po-
∏o˝niczych zabiegów operacyjnych, najcz´Êciej spo- wodowany jest zaka˝eniem rany pooperacyjnej. Je- go przyczynà mogà byç poporodowe zapalenie en- dometrium i mi´Ênia macicy oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Rozpoznanie wstrzàsu septycznego jest ∏atwe. Ob- jawom charakterystycznym dla umiejscowienia si´
zaka˝enia towarzyszà spadek ciÊnienia t´tniczego, skàpomocz i zapaÊç krà˝eniowa.
Zakrzepowe zapalenie ˝y∏ mo˝e obejmowaç po- wierzchowne lub g∏´bokie naczynia koƒczyn dol- nych. Czynnikami mogàcymi wywo∏aç chorob´ za- krzepowà sà ˝ylaki koƒczyn dolnych i miednicy mniejszej, zwolnienie powrotu ˝ylnego zwiàzane z pozycjà le˝àcà i ma∏à iloÊcià ruchu, zwi´kszona krzepliwoÊç krwi w po∏ogu, zaka˝enia po∏ogowe, niedokrwistoÊç. Zakrzepowe zapalenie ˝y∏ powierz- chownych objawia si´ najcz´Êciej bolesnym stward- nieniem w obr´bie ˝ylaków, zaczerwienieniem i uciepleniem skóry oraz podwy˝szonà temperaturà cia∏a. Zakrzepowe zapalenie ˝y∏ g∏´bokich ma bar- dzo ró˝norodny obraz. Mo˝e wyst´powaç bole- snoÊç ∏ydki, ucieplenie i zaczerwienienie, obrz´k zastoinowy ca∏ej koƒczyny dolnej (w przypadku za- krzepicy ˝y∏y udowej lub biodrowej), goràczka, przy- spieszone t´tno. Leczenie wymaga odpowiedniego u∏o˝enia koƒczyny, podania antykoagulantów, anty- biotyków i Êrodków przeciwbólowych. W przypadku tych schorzeƒ wa˝na jest profilaktyka, a wi´c wcze- sne uruchamianie i stosowanie w wybranych sytu- acjach antykoagulantów.
W ró˝nicowaniu dolegliwoÊci p∏ucnych w okresie pooperacyjnym zawsze nale˝y wziàç pod uwag´
mo˝liwoÊç wystàpienia zatoru t´tnicy p∏ucnej. Obja- wy zatorów materia∏em zakrzepowym mogà byç mniej lub bardziej nasilone. Mogà byç niewielkie, np. przyspieszona czynnoÊç serca czy zwi´kszona liczba oddechów na minut´ u pacjentek z nieznacz- nie nasilonà dusznoÊcià. U wielu kobiet z zatorem p∏ucnym wyst´pujà objawy udaru p∏ucnego, z towa- rzyszàcà goràczkà, bólem op∏ucnowym, kaszlem i krwiopluciem. U pacjentek z masywnymi zatorami mo˝e dochodziç do niewydolnoÊci krà˝eniowej i od- dechowej oraz Êpiàczki i zgonu.
NiedokrwistoÊç spowodowana jest najcz´Êciej du˝à utratà krwi w czasie operacji lub jeszcze przed, w sy- tuacji, kiedy by∏o to wskazaniem do zabiegu opera- cyjnego.
Do ci´cia cesarskiego stosuje si´ trzy rodzaje znie- czulenia:
podpaj´czynówkowe – ∏atwe, dzia∏a szybko, nie wp∏ywa na p∏ód, kontakt z pacjentkà, ale cz´sto wywo∏uje gwa∏towne spadki ciÊnienia t´tniczego, ból g∏owy w przebiegu pooperacyjnym, trudnoÊci w oddawaniu moczu w pierwszych dniach po znieczuleniu; zwi´ksza niebezpieczeƒstwo infek- cji oraz pewnych powik∏aƒ neurologicznych i dzia-
∏a krócej
zewnàtrzoponowe – zmiany hemodynamiczne nie sà tak silne, rzadziej powoduje ból g∏owy, umo˝li- wia sterowanie g∏´bokoÊcià i czasem znieczule- nia, ale nie nadaje si´ w przypadkach nag∏ych, potrzebna jest wi´ksza dawka Êrodka znieczulajà-
artyku∏ oryginalny
NA UKA I D YD AK TYKA
cego, wyst´puje ból krzy˝a
ogólne – szybkie, nie wywo∏uje zmian hemodyna- micznych, pozwala na pe∏ne monitorowanie stanu pacjentki w stanach zagro˝enia ˝ycia, ale ma nie- korzystny wp∏yw na p∏ód ze wzgl´du na podawa- ne leki, stwarza ryzyko aspiracji treÊci ˝o∏àdka do dróg oddechowych; wziewne leki mogà upoÊle- dziç kurczliwoÊç mi´Ênia macicy.
Opieka po zabiegu
Opieka nad kobietà po ci´ciu cesarskim wymaga zakwalifikowania jej do odpowiedniej grupy na pod- stawie ryzyka wystàpienia zaburzeƒ w przebiegu po∏ogu. I tak wyró˝niamy trzy kategorie opieki:
I kategoria – opieka podstawowa; po porodzie fizjo- logicznym bez ˝adnych powik∏aƒ
II kategoria – opieka wzmo˝ona; po porodach zabiegowych lub z powik∏aniami poporodowymi III kategoria – opieka intensywna; po ci´ciu cesar- skim i w przypadku wszelkich zaburzeƒ organizmu – ujawnionych lub zaostrzonych w przebiegu cià˝y, porodu i po∏ogu.
W ramach opieki obowiàzujà nas podstawowe czyn- noÊci wykonywane przy pacjentce po ci´ciu cesar- skim:
ocena przytomnoÊci i mo˝liwoÊci kontaktu z per- sonelem
ocena podstawowych parametrów ˝yciowych:
ciÊnienia t´tniczego, t´tna, oddechów, zabarwie- nia pow∏ok skórnych
ocena wyglàdu opatrunku na ranie pooperacyjnej i krwawienia z dróg rodnych
a tak˝e ogólne zasady post´powania w przebiegu pooperacyjnym:
prawid∏owe nawodnienie pacjentki leczenie niedokrwistoÊci
profilaktyka i zwalczanie powik∏aƒ; szczególnie istotne jest kontrolowanie hemostazy i zapobiega- nie powik∏aniom zakrzepowo-zatorowym
uruchomienie po∏o˝nicy najwczeÊniej, jak jest to mo˝liwe
zapobieganie wzd´ciom zapobieganie zaleganiu moczu zwalczanie bólu.
Po wykonaniu ci´cia cesarskiego kobieta jest prze- wo˝ona do sali pooperacyjnej, zlokalizowanej w po- bli˝u sali operacyjnej bloku porodowego. Przebywa
w niej przewa˝nie 24 godz., a jeÊli wymaga tego jej stan ogólny – d∏u˝ej. Sala wyposa˝ona jest w sprz´t do monitorowania parametrów ˝yciowych (tzn. mo- nitor EKG, pulsoksymetr), pacjentka pozostaje pod opiekà personelu wy∏àcznie zajmujàcego si´
po∏o˝nicà z tej sali. Personel medyczny prowadzi Êcis∏à obserwacj´, z rejestracjà stanu ogólnego i po-
∏o˝niczego, wykonuje dodatkowe badania diagno- styczne, podaje leki do˝ylne, p∏yny infuzyjne, prepa- raty krwiopochodne, krew, wykonuje wszystkie czynnoÊci higieniczno-piel´gnacyjne. Jest to model opieki w sali intensywnego nadzoru, czyli w sali przeznaczonej dla kobiet po cesarskim ci´ciu. Nie- stety w wi´kszoÊci szpitali albo nie funkcjonuje od- dzielna sala dla pacjentek po cesarskim ci´ciu, albo obsada personelu w oddziale jest niewystarczajàca, a o nowoczeÊniejszym sprz´cie nie ma nawet co myÊleç. Nie zmienia to jednak faktu, ˝e zawsze i w ka˝dych warunkach obowiàzuje nas Êcis∏a ob- serwacja kobiety po takim zabiegu, szczególnie w pierwszych dobach, kiedy istnieje najwi´ksze za- gro˝enie wystàpieniem powik∏aƒ.
PiÊmiennictwo:
1. Klimek R: Po∏o˝nictwo. PZWL, 1982.
2. Pisarski T: Po∏o˝nictwo i ginekologia – podr´cznik dla studentów. Wyd. Lek. PZWL, 2002.
3. ¸epecka-Klusek C: Piel´gniarstwo we wspó∏cze- snym po∏o˝nictwie i ginekologii. Wydawnictwo Czelej, 2003.
4. Pisarski T: Po∏o˝nictwo i ginekologia. PZWL, 1987.
Adres do korespondencji:
mgr Aleksandra Werczyƒska Zak∏ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po∏o˝niczej, Wydzia∏ Nauki o Zdrowiu, Akademia Medyczna w Warszawie ul. Solec 57, Warszawa tel. 0 696 438 437 e-mail: [email protected]