Rafał Czyżykowski, Sylwia Dębska, Maja Habib, Magdalena Krakowska, Joanna Kubicka, Piotr Potemski
Klinika Chemioterapii Nowotworów, Katedra Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Szpital im. Mikołaja Kopernika w Łodzi
Kryzotynib — nowy lek
ukierunkowany molekularnie
w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca
Crizotinib — a new molecular targeted agent in the treatment of non-small-cell lung cancer
Artykuł finansowany ze środków działalności statutowej Kliniki Chemioterapii Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 503/1-034-02/503-01
STRESZCZENIE
Niedrobnokomórkowy rak płuca stanowi niejednorodną grupę nowotworów o odmiennych cechach histopatologicznych, molekularnych i różnym przebiegu klinicznym. Postęp biologii molekularnej, jaki nastąpił w ostatnich latach, umożliwił identyfikację potencjalnych szlaków onkogenezy. Mutacje genu ALK są rzadkim zaburzeniem stwierdzanym u około 5% pacjentów z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca. Charakterystyczne jest ich występowanie u młodych, niepalących mężczyzn z gruczołowym rakiem płuca. Kryzotynib jest doustnym, selektywnym, ATP-kompetytywnym inhibitorem kinazy tyrozynowej ALK. Kryzotynib zarejestrowany został przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w sierpniu 2011 roku w leczeniu zaawansowanego i przerzutowego niedrobnokomórkowego raka płuca z rearanżacją ALK. Obiecujących wyników dostarczyły badania I i II fazy. Zastosowanie kryzotynibu w wyselekcjonowanej grupie chorych pozwala na osiągnięcie 62% obiektywnych odpowiedzi. Ostateczne wnioski będzie można sformułować po zakończeniu badań III fazy.
Słowa kluczowe: niedrobnokomórkowy rak płuca, terapia ukierunkowana molekularnie, inhibitor kinazy tyrozynowej ALK, kryzotynib
ABSTRACT
Non-small cellular lung cancer (NSCLC) represents heterogeneous group of neoplasms with diversity of histopathological, molecular profile and various clinical course. Progress in the field of molecular biology, which has taken place during last years, enabled identification of potential oncogenic pathways. ALK mutations are rare and can be found in approximately 5% of patients with the diagnosis of NSCLC. They are more common in young, non-smoking men with adenocarcinoma. Crizotinib is an ATP-competitive, orally bioavailable ALK inhibitor and was approved by FDA in August 2011 for treatment of patients with locally advanced or metastatic ALK-positive NSCLC. Phase I and II trials revealed promising results. Treat- ment with crizotinib was associated with 62% of objective response rate in molecularly defined subgroup of patients. Final conclusions are subject to further III phase clinical trials.
Key words: non-small cell lung cancer, molecular targeted therapy, ALK kinase inhibitor, crizotinib Onkol. Prak. Klin. 2012; 8, 5: 197–203
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2012, tom 8, nr 5, 197–203 Copyright © 2012 Via Medica ISSN 1734–3542 www.opk.viamedica.pl Adres do korespondencji:
Lek. Rafał Czyżykowski Klinika Chemioterapii Nowotworów, Katedra Onkologii, UM
e-mail: rafal.czyzykowski@stud.umed.lodz.pl
Skróty: Akt — kinaza białkowa Akt; ALK (anaplastic lymphoma kinase) — kinaza chłoniaka anaplastycznego;
ALCL (anaplastic large-cell lymphoma) — chłoniak ana- plastyczny z dużych komórek; ASCO (American Society of Clinical Oncology) — Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej; CI (confidence interval) — przedział ufności; cMET (mesenchymal-epithelial transition factor)
— mesenchymalno-nabłonkowy czynnik transportujący;
DCR (disease control rate) — odsetek kontroli choroby;
EGFR (epidermal growth factor receptor) — receptor naskórkowego czynnika wzrostu; EML4 — echinoderm microtubule-associated protein like-4; Erk (extracellular signal regulated kinase) — kinaza zależna od sygnału zewnątrzkomórkowego; FDA (Food and Drug Admini- stration) — Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków;
FISH (fluorescence in situ hybridization) — fluorescencyj- na hybrydyzacja in situ; HGFR (hepatocite growth factor receptor) — receptor dla czynnika wzrostu hepatocytów;
HR (hazard ratio) — hazard względny; JAK (Janus ki- nase) — kinaza Janusowa; KLC1 — kinesin light chain 1; KRAS — V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog; MEK (miogen-activated protein) — kinaza białkowa aktywowana mitogenem; mTOR — mamma- lian target of rapamycin kinase; NSCLC (non-small cell lung cancer) — rak płuca niedrobnokomórkowy; OR (odds ratio) — iloraz szans; ORR (objective response rate) — współczynnik odpowiedzi obiektywnej; PFS (progression-free survival) — przeżycie wolne od progresji choroby; PCR (polymerase chain reaction) — łańcuchowa reakcja polimerazy; PI3K (phosphoinositide 3-kinase)
— kinaza 3-fosfatydyloinozytolu; PTEN — phosphatase and tensin homolog; RAS — białko Ras; RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) — łańcuchowa reakcja polimerazy z użyciem odwrotnej transkryptazy;
STAT (signal transducer and activator of transcription)
— czynniki transkrypcyjne; TKI (tyrosine-kinase inhibitor)
— inhibitor kinazy tyrozynowej; TFG — TRK fusion gene
Wstęp
Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z po- wodu nowotworów na świecie. Przez wiele lat wpływ na decyzje terapeutyczne miał jedynie podział pato- morfologiczny na raki drobno- i niedrobnokomórkowe (NSCLC). Typy histologiczne niedrobnokomórkowego raka płuca — gruczołowy, płaskonabłonkowy oraz wielkokomórkowy — nie determinowały sposobu leczenia systemowego. Pierwszy krok ku leczeniu sper- sonalizowanemu przyniosło badanie, którego wyniki w 2008 roku opublikowali Scagliotti i wsp. [1]. Autorzy dokonali analizy wskazującej, że skuteczność i bezpie- czeństwo rodzaju chemioterapii może zależeć od typu histologicznego. W ostatnich kilku latach nastąpił postęp
w komórkach raka płuca. Doprowadziło to do wprowa- dzenia do praktyki nowych leków ukierunkowanych na cele molekularne — inhibitorów kinazy tyrozynowej receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu, czyli erlotynibu i gefitynibu. Udowodniono, że obecna u około 10% chorych rasy kaukaskiej oraz 20–30% chorych rasy azjatyckiej mutacja aktywująca genu EGFR — poza znaczeniem prognostycznym — ma przede wszystkim znaczenie predykcyjne dla odpowiedzi na inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) [2–6]. W 2007 roku opisano obecność rearanżacji obejmującej onkogen ALK u chorego z niedrobnoko- mórkowym rakiem płuca, która stała się nowym celem molekularnym terapii.
ALK
Kinaza chłoniaka anaplastycznego (ALK) jest re- ceptorową kinazą tyrozynową, która poprzez wpływ na rozwój mózgu odgrywa ważną rolę w procesie kształ- towania organizmu człowieka. Nie ulega ona ekspresji w komórkach dorosłego organizmu poza komórkami ośrodkowego układu nerwowego (neurony, komórki gle- ju i śródbłonka) [7]. Jej udział w nowotworzeniu po raz pierwszy udowodniono w przypadku chłoniaków anapla- stycznych z dużych komórek (ALCL) [8]. Rearanżacje genu ALK stwierdzono także w miofibroblastycznych guzach zapalnych oraz nerwiakach płodowych [9–11].
EML4-ALK
EML4-ALK jest białkiem fuzyjnym o funkcji kinazy tyrozynowej. Występuje u 4–5% chorych na NSCLC [12–14]. Wydaje się jednak, że odsetek ten jest zawy- żony przez fakt, iż znaczna liczba doniesień dotyczy odmiennej pod względem molekularnym populacji Azjatów. Wśród chorych rasy kaukaskiej odsetek ten wynosi 2–3% [15, 16].
Białko fuzyjne, w którym białko EML4 jest przy- łączone do domeny wewnątrzkomórkowej ALK, powstaje w wyniku małej inwersji w obrębie ramienia krótkiego chromosomu 2 (ryc. 1) [13, 17, 18]. Inwersja, we wszystkich opisanych przypadkach, dotyczy eksonu 20 genu ALK oraz różnych części genu EML4. Skutkuje to występowaniem wielu wariantów fuzji. Najczęstsze z nich to E13;A20 i E6a/b;A20 (czyli fuzja eksonu 13 lub 6 genu EML4 oraz eksonu 20 genu ALK), które łącznie obejmują około 62% przypadków [19]. Produkt genu fuzyjnego podlega konstytutywnej dimeryzacji poprzez interakcję między domenami regionu EML4 każdego monomeru. Proces ten prowadzi do aktywacji kinazy ALK i jej onkogennej aktywności przez pobudzenie
Rycina 1. Mechanizm powstawania genu fuzyjnego EML4-ALK Figure 1. A mechanism of formation of EML4-ALK fusion gene
Rycina 2. Aktywacja i funkcja kinazy ALK Figure 2. Activation and function of ALK kinase
Fuzja ALK i EML4 została zidentyfikowana u pa- cjentów z NSCLC w 2007 roku [13]. Jej obecność stwier- dzono także u chorych z rakiem piersi, rakiem jelita grubego i nerki [21, 22].
W rearanżacje genu ALK w NSCLC mogą być za- angażowane także inne geny. Opisywano fuzje regionu wewnątrzkomórkowej domeny ALK z genem TFG [23]
i KIF5B [24, 25] oraz KLC1 [26]. Występują one jednak rzadziej niż EML4-ALK.
Obecność tej aberracji w genie ALK może być czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na zastosowanie inhibitora kinazy tyrozynowej ELM4-ALK oraz progno- stycznym w NSCLC.
Pacjenci z NSCLC wykazującym obecność EML4- -ALK są oporni na terapię EGFR TKI, a obecność genu fuzyjnego zazwyczaj koreluje z brakiem mutacji w genach EGFR i KRAS [27, 28].
Populacja
Niedrobnokomórkowy raka płuca z translokacją EML4-ALK to prawie zawsze rak gruczołowy. Za- obserwowano większą niż w ogólnej populacji raków płuca częstość występowania komórek sygnetowatych w guzach [29]. Translokacja dotyczy głównie chorych o cechach klinicznych podobnych do cech chorych z mutacją genu EGFR, jednak w większości przypadków obie mutacje wzajemnie się wykluczają [14, 19, 20, 28, 30]. Translokacje EML4-ALK częściej występują wśród młodych mężczyzn z NSCLC [27, 30]. Podobny związek zauważono w odniesieniu do statusu palenia — u nie- palących lub byłych „lekkich” palaczy (maksymalnie 10 paczkolat, niepalący od co najmniej roku) aberracja genu ALK występuje z częstością 9,4%; u obecnych palaczy odsetek ten wynosi tylko 2,9% [13, 14, 27, 28, 30–34].
Częstość występowania translokacji EML4-ALK
europejskiej w zależności od warunków selekcji przed- stawiono w tabeli 1.
W retrospektywnej analizie 200 chorych z NSCLC Doebele i wsp. [37] porównali częstość występowania przerzutów narządowych z fenotypem nowotworu.
W grupie 41 chorych z obecnością translokacji obej- mującej ALK zaobserwowano prawie 5-krotnie częściej przerzuty do opłucnej (OR 4,80; p < 0,001) i osierdzia (OR 4,61; p = 0,02) niż u chorych z rakiem płuca ALK(–). Zauważono także, że u chorych z obecnością rearanżacji genu ALK (OR 5,50; p = 0,03) lub mutacji genu EGFR (OR 5,17; p = 0,006) w komórkach raka częściej występują przerzuty do wątroby w porównaniu z grupą bez rearanżacji ALK oraz mutacji EGFR i KRAS („triple negative” lung cancer).
Kryzotynib
Kryzotynib (Xalkori®; Pfizer) jest doustnym, selek- tywnym, ATP-kompetytywnym inhibitorem kinazy tyro- zynowej ALK. Pierwsze badania tego leku wiązały się jednak z jego aktywnością jako inhibitora cMET/HGFR [38]. Inne badania wskazują, że kryzotynib prawdopo- dobnie może być także inhibitorem kinazy ROS1 [35].
Lek uzyskał rejestrację przez FDA w sierpniu 2011 roku w leczeniu zaawansowanego i przerzutowego NSCLC z rearanżacją ALK, na podstawie rozszerzonego bada- nia I oraz II fazy. Rekomendowana dawka leku wynosi 250 mg (2 × dziennie).
Bang i wsp. podczas kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) w 2010 roku przedstawili wstępne wyniki rozszerzonego badania I fazy (PROFILE 1001). Terapia kryzotynibem w wyselekcjo- nowanej molekularnie populacji chorych, u większości których zastosowano wcześniej kilka linii leczenia (0–7;
mediana 3), przyniosła 64% obiektywnych odpowiedzi (ORR) oraz 90-procentowy wskaźnik kontroli choroby Tabela 1. Częstość występowania translokacji EML4-ALK u pacjentów rasy kaukaskiej z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NSLCL)
Table 1. A frequency of EML4-ALK translocation in Caucasian NSCLC patients
Autor Częstość ALK(+) Kryteria doboru
Bergethon i wsp. [35] 2% Populacja niewyselekcjonowana
Perner i wsp. [16] 2,7% Populacja niewyselekcjonowana
Paik i wsp. [36] 6% Gruczolakorak
Kris i wsp. [2] 6% Gruczolakorak
Martelli i wsp. [33] 7,5% Populacja niewyselekcjonowana
Shaw i wsp. [28] 13% Co najmniej 2 z: gruczolakorak, kobieta, niepalący lub mało palący, rasa azjatycka
Just i wsp. [15] 20% Gruczolakorak, brak mutacji EGFR, niepalący lub mało palący
Kwak i wsp. opublikowali w październiku 2010 roku.
Spośród analizowanych około 1500 chorych z NSCLC do badania włączono 82 (5%), u których wykryto aberrację regionu ALK. Ponad 90% z nich otrzymało co najmniej 1, a około 40% co najmniej 3 linie wcześniejszej terapii.
Całkowitą remisję uzyskano u 1 chorego, częściową u 46 (ORR 57%), a stabilizację choroby u 27 (33%). Praw- dopodobieństwo 6-miesięcznego przeżycia bez progresji choroby (PFS) oszacowano na 72% [34]. Na kongresie ASCO w 2011 roku zaprezentowano doniesienie uzu- pełniające wyniki badania I fazy. Po okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 11 miesięcy, medianę PFS obliczono na 10 miesięcy (95% CI: 8–15 miesięcy) [40].
Na tej samej konferencji przedstawiono także wstępne wyniki badania II fazy (PROFILE 1005), które potwierdzały uzyskane wcześniej rezultaty: 54% ORR i 91% DCR. Odpowiedź oceniano u 76 chorych z rozpo- znaną rearanżacją ALK, większość objętych badaniem pacjentów była niepaląca z utkaniem histologicznym gruczolakoraka [41].
W październiku 2011 roku ukazała się retrospek- tywna analiza, która — po medianie czasu obserwacji wynoszącej 18 miesięcy — objęła populację 82 chorych włączonych do badania I fazy. Zastosowanie kryzotynibu u chorych, spośród których 89% otrzymało co najmniej 1 rzut leczenia systemowego (2–7; mediana 2), przy- niosło przeżycie 1- i 2-letnie u odpowiednio 74% i 54%
badanych [42]. Całkowite przeżycia nie różniły się w za- leżności od wieku badanych, faktu palenia tytoniu czy rasy. Dane zebrane na podstawie obserwacji pacjentów leczonych kryzotynibem porównano z danymi dotyczą- cymi grupy kontrolnej chorych z rearanżacją regionu ALK, którzy nie otrzymali tego leku. Otrzymane wyniki sugerują poprawę przeżycia wynikającą z zastosowania inhibitora kinazy ALK. Istotność statystyczną uzyskano przy porównaniu pacjentów po 1 lub 2 liniach wcześniej- szego leczenia (HR 0,36; 95% CI 0,17–0,75; p = 0,004).
Dane uzyskane z obserwacji 149 chorych, którzy zostali włączeni do badania I fazy w okresie od sierpnia 2008 roku do czerwca 2011 roku ukazały się w paździer- niku 2012 roku. Spośród 143 pacjentów, u których oce- niono odpowiedź, 3 uzyskało całkowitą, a 84 częściową remisję zmian (ORR 60,8%). Uzyskanie odpowiedzi wydawało się nie zależeć od płci, wieku, stanu ogólnego ani liczby linii wcześniejszego leczenia. Mediana czasu przeżycia wolnego od progresji wyniosła 9,7 miesiąca (95% CI 7,7–12,8). Odsetek przeżyć całkowitych po 6 i 12 miesiącach oszacowano na odpowiednio 87,9%
(95% CI 81,3–92,3) oraz 74,8% (66,4–81,5) [43]. Obec- nie trwa badanie III fazy porównujące skuteczność kryzotynibu w porównaniu z chemioterapią opartą na pemetreksedzie stosowanym łącznie z analogiem platyny w I linii leczenia chorych z ALK pozytywnymi NSCLC
(www.clinicaltrials.gov; identyfikator: NCT01154140) oraz badanie III fazy z zastosowaniem kryzotynibu lub standardowej chemioterapii w II linii leczenia (docetaksel albo pemetreksed) (www.clinicaltrials.gov;
identyfikator: NCT00932893).
Toksyczność leczenia
U większości chorych otrzymujących kryzotynib (97%) występowały niepożądane następstwa związane z leczeniem [43]. Do najczęstszych — głównie łagodnych lub umiarkowanych (1. lub 2. stopień) — powikłań należały: zaburzenia widzenia, nudności, biegunka, zaparcia, wymioty oraz obrzęki obwodowe. Większość z tych objawów pojawiała się wcześnie po rozpoczęciu przyjmowania leku (w pierwszym cyklu), a ich natężenie ulegało zmniejszeniu wraz z kontynuacją terapii [40].
Z bardziej nasilonych działań niepożądanych lecze- nia kryzotynibem badacze wymieniają neutropenię, lim- fopenię, wzrost stężenia aminotransferaz, duszność oraz hipofosfatemię [34, 43]. We wstępnych wynikach badania II fazy częstość zdarzeń niepożądanych 3. lub 4. stopnia oszacowano na 15%, a zgon związany z leczeniem wystą- pił u 2 pacjentów [41].Według danych udostępnionych przez producenta leku poważne zdarzenia niepożądane występujące u co najmniej 2% leczonych kryzotynibem chorych obejmują zapalenie płuc, duszność i zatorowość płucną (http://www.pfizerpro.com/hcp/xalkori/adverse- -reactions dostęp on-line 14/09/2012).
Oporność
Pomimo obecności rearanżacji w obrębie genu ALK nie wszyscy chorzy uzyskują odpowiedź na kryzotynib.
Jednocześnie osoby, które zareagowały na leczenie po pewnym czasie, nabywają oporność. Ze względu na stosunkowo krótki upływ czasu od pierwszych testów z inhibitorami ALK dostępne obserwacje oparte są na badaniach z małych grup.
Na podstawie analizy pacjentów, u których stwier- dzono progresję podczas leczenia kryzotynibem w bada- niu I fazy, opisano kilka mechanizmów pierwotnej lub wtórnej oporności na terapię anty-ALK. Wśród nich wymienia się nabyte mutacje w regionie kodującym miejsce wiążące ATP kinazy ALK, wzrost liczby kopii genu fuzyjnego, współistniejące pierwotnie lub nabyte mutacje EGFR lub KRAS [44]. Podobne mechanizmy oporności na inhibitory ALK — wtórne mutacje ALK oraz aktywacja szlaku mediowanego przez EGFR
— wymienia Sasaki i wsp. po analizie guzów i linii ko- mórkowych [45].
Diagnostyka
Wiele metod diagnostycznych było i jest bada- nych pod względem użyteczności do wykrywania fuzji genu ALK.
Łańcuchowej reakcji polimerazy z użyciem odwrot- nej transkryptazy (RT-PCR) użyto w badaniu, które jako pierwsze wykazało obecność inwersji w obrębie ALK u niektórych pacjentów z rakiem płuca [13]. W związku z koniecznością znajomości 5’-końcowego partnera fuzji genu ALK oraz problemem z dostępnością wysokiej jakości materiału metoda ta wydaje się mało użyteczna w badaniu przesiewowym.
Badanie immunohistochemiczne, powszechnie stosowane w ocenie ekspresji białka fuzyjnego w chło- niakach anaplastycznych, miało swoje ograniczenia w związku z niższą niż w ALCL ekspresją białka fuzyj- nego w niedrobnokomórkowym raku płuca. Jednak od momentu wprowadzenia do praktyki bardziej czułych przeciwciał jest badaniem o wysokim potencjale uży- teczności [46].
Metoda FISH, mimo swoich ograniczeń, była zasto- sowana w badaniach klinicznych kryzotynibu w raku płu- ca. Za wynik pozytywny uznano obecność rozdwojonego lub dominującego czerwonego sygnału w co najmniej 15% analizowanych jąder komórkowych [34]. Amery- kańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła tę metodę do oznaczania obecności rearanżacji ALK przed rozpoczęciem leczenia kryzotynibem.
Badanie immunohistochemiczne oraz FISH można zastosować do detekcji aberracji ALK bez względu na partnera fuzji, co podnosi ich wartość jako metod prze- siewowych.
Podsumowanie
Leczenie pacjentów z NSCLC ewoluuje w kierunku podejścia spersonalizowanego wykorzystującego w po- dejmowaniu decyzji profile molekularne i genetyczne.
Terapia nakierowana na inhibicję kinazy ALK jest szczególnym przykładem efektywnej terapii ukierun- kowanej molekularnie w onkologii. Zaledwie kilka lat po poznaniu zaburzenia molekularnego doszło do jego walidacji jako celu terapeutycznego. Znaczące wskaźniki obiektywnej odpowiedzi, czas jej trwania oraz akcepto- walna toksyczność zaobserwowane w badaniach I i II fazy pozwoliły na rejestrację kryzotynibu w Stanach Zjednoczonych w sierpniu 2011 roku. Oczywistym ogra- niczeniem tej terapii jest jednak rzadkość występowania celu molekularnego w ogólnej populacji chorych oraz stosunkowo szybkie pojawianie się wtórnej oporności.
Trwające obecnie badania III fazy pozwolą na osta- teczną ocenę skuteczności leczenia inhibitorem kinazy
ALK. Koniczne są dalsze badania w celu ustalenia miejsca terapii celowanej kryzotynibem w praktyce klinicznej.
Piśmiennictwo
1. Scagliotti G.V., Parikh P., von Pawel J. i wsp. Phase III study com- paring cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 3543–3551.
2. Kris M.G., Johnson B.E., Kwiatkowski D.J. i wsp. Identification of driver mutations in tumor specimens from 1,000 patients with lung adenocarcinoma: The NCI’s Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC). Journal of Clinical Oncology 2011; 29 (supl.): CRA7506.
3. Sequist L.V., Bell D.W., Lynch T.J., Haber D.A. Molecular predic- tors of response to epidermal growth factor receptor antagonists in non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2007; 25: 587–595.
4. Shigematsu H., Lin L., Takahashi T. i wsp. Clinical and biological features associated with epidermal growth factor receptor gene mutations in lung cancers. J. Natl. Cancer Inst. 2005; 97: 339–346.
5. Douillard J.Y., Shepherd F.A., Hirsh V. i wsp. Molecular predictors of outcome with gefitinib and docetaxel in previously treated non-small-cell lung cancer: data from the randomized phase III INTEREST trial. J. Clin. Oncol. 2010; 28: 744–752.
6. Lynch T.J., Bell D.W., Sordella R. i wsp. Activating mutations in the epider- mal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2129–2139.
7. Pulford K., Lamant L., Morris S.W. i wsp. Detection of anaplastic lymphoma kinase (ALK) and nucleolar protein nucleophosmin (NPM)-ALK proteins in normal and neoplastic cells with the monoclonal antibody ALK1. Blood 1997; 89: 1394–1404.
8. Morris S.W., Kirstein M.N., Valentine M.B. i wsp. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non-Hodgkin’s lymphoma. Science 1995; 267: 316–317.
9. Coffin C.M., Hornick J.L., Fletcher C.D. Inflammatory myofibro- blastic tumor: comparison of clinicopathologic, histologic, and immunohistochemical features including ALK expression in atypi- cal and aggressive cases. Am. J. Surg. Pathol. 2007; 31: 509–520.
10. Chen Y., Takita J., Choi Y.L. i wsp. Oncogenic mutations of ALK kinase in neuroblastoma. Nature 2008; 455: 971–974.
11. George R.E., Sanda T., Hanna M. i wsp. Activating mutations in ALK provide a therapeutic target in neuroblastoma. Nature 2008; 455: 975–978.
12. Li T., Mack P.C., Desai S. i wsp. Large-scale screening of ALK fusion oncogene transcripts in archival NSCLC tumor speci- mens using multiplexed RT-PCR assays. J. Clin. Oncol. 2011;
29 (supl.): 10520.
13. Soda M., Choi Y.L., Enomoto M. i wsp. Identification of the trans- forming EML4-ALK fusion gene in non-small-cell lung cancer.
Nature 2007; 448: 561–566.
14. Koivunen J.P., Mermel C., Zejnullahu K. i wsp. EML4-ALK fusion gene and efficacy of an ALK kinase inhibitor in lung cancer. Clin.
Cancer Res. 2008; 14: 4275–4283.
15. Just P.A., Cazes A., Audebourg A. i wsp. Histologic subtypes, immunohistochemistry, FISH or molecular screening for the accurate diagnosis of ALK-rearrangement in lung cancer:
A comprehensive study of Caucasian non-smokers. Lung Cancer 2012; 76: 309–315.
16. Perner S., Wagner P.L., Demichelis F. i wsp. EML4-ALK fusion lung cancer: a rare acquired event. Neoplasia 2008; 10: 298–302.
17. Mano H. Non-solid oncogenes in solid tumors: EML4-ALK fusion genes in lung cancer. Cancer Sci. 2008; 99: 2349–2355.
18. Horn L., Pao W. EML4-ALK: honing in on a new target in non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol. 2009; 27: 4232–4235.
19. Sasaki T., Rodig S.J., Chirieac L.R., Jänne P.A. The biology and treatment of EML4-ALK non-small cell lung cancer. Eur. J. Cancer 2010; 46: 1773–1780.
20. 2Soda M., Takada S., Takeuchi K. i wsp. A mouse model for EML4-ALK-positive lung cancer. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2008;
105: 19893–19897.
21. Sugawara E., Togashi Y., Kuroda N. i wsp. Identification of ana- plastic lymphoma kinase fusions in renal cancer. Cancer 2012;
118: 4427–4436.
22. Lin E., Li L., Guan Y. i wsp. Exon array profiling detects EML4-ALK fusion in breast, colorectal, and non-small cell lung cancers. Mol.
Cancer Res. 2009; 7: 1466–1476.
23. Rikova K., Guo A., Zeng Q. i wsp. Global survey of phosphoty-Global survey of phosphoty- rosine signaling identifies oncogenic kinases in lung cancer. Cell 2007; 131: 1190–1203.
24. Takeuchi K., Choi Y.L., Togashi Y. i wsp. KIF5B-ALK, a novel fu- sion oncokinase identified by an immunohistochemistry-based diagnostic system for ALK-positive lung cancer. Clin. Cancer Res. 2009; 15: 3143–3149.
25. Wong D.W., Leung E.L., Wong S.K. i wsp. A novel KIF5B-ALK variant in nonsmall cell lung cancer. Cancer 2011; 117: 2709–2718.
26. Togashi Y., Soda M., Sakata S. i wsp. KLC1-ALK: a novel fusion in lung cancer identified using a formalin-fixed paraffin-embedded tissue only. PLoS One 2012; 7: e31323.
27. Wong D.W., Leung E.L., So K.K. i wsp. The EML4-ALK fusion gene is involved in various histologic types of lung cancers from nonsmo- kers with wild-type EGFR and KRAS. Cancer 2009; 115: 1723–1733.
28. Shaw A.T., Yeap B.Y., Mino-Kenudson M. i wsp. Clinical features and outcome of patients with non-small-cell lung cancer who harbor EML4-ALK. J. Clin. Oncol. 2009; 27: 4247–4253.
29. Rodig S.J., Mino-Kenudson M., Dacic S. i wsp. Unique clinico- pathologic features characterize ALK-rearranged lung adeno- carcinoma in the western population. Clin. Cancer Res. 2009;
15: 5216–5223.
30. Inamura K., Takeuchi K., Togashi Y. i wsp. EML4-ALK lung cancers are characterized by rare other mutations, a TTF-1 cell lineage, an acinar histology, and young onset. Mod. Pathol. 2009; 22:
508–515.
31. Inamura K., Takeuchi K., Togashi Y. i wsp. EML4-ALK fusion is linked to histological characteristics in a subset of lung cancers.
J. Thorac. Oncol. 2008; 3: 13–17.
32. Shinmura K., Kageyama S., Tao H. i wsp. EML4-ALK fusion transcripts, but no NPM-, TPM3-, CLTC-, ATIC-, or TFG-ALK fu- sion transcripts, in non-small cell lung carcinomas. Lung Cancer 2008; 61: 163–169.
33. Martelli M.P., Sozzi G., Hernandez L. i wsp. EML4-ALK rear-EML4-ALK rear- rangement in non-small cell lung cancer and non-tumor lung tissues. Am. J. Pathol. 2009; 174: 661–670.
34. Kwak E.L., Bang Y.J., Camidge D.R. i wsp. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med.
2010; 363: 1693–1703.
35. Bergethon K., Shaw A.T., Ignatius Ou S.H. i wsp. ROS1 Rearrange- ments Define a Unique Molecular Class of Lung Cancers. J. Clin.
Oncol. 2012; 30: 863–870.
36. Paik P.K., Arcila M.E., Fara M. i wsp. Clinical characteristics of patients with lung adenocarcinomas harboring BRAF mutations.
J. Clin. Oncol. 2011; 29: 2046–2051.
37. Doebele R.C., Lu X., Sumey C. i wsp. Oncogene status predicts patterns of metastatic spread in treatment-naive nonsmall cell lung cancer. Cancer 2012; 118: 4502–4511.
38. Christensen J.G., Schreck R., Burrows J. i wsp. A selective small molecule inhibitor of c-Met kinase inhibits c-Met-dependent phenotypes in vitro and exhibits cytoreductive antitumor activity in vivo. Cancer Res. 2003; 63: 7345–7355.
39. Bang Y., Kwak E.L., Shaw A.T. i wsp. Clinical activity of the oral ALK inhibitor PF-02341066 in ALK-positive patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). J. Clin. Oncol. 2010; 28 (supl.): 3.
40. Camidge D.R., Bang Y., Kwak E.L. i wsp. Progression-free survival (PFS) from a phase I study of crizotinib (PF-02341066) in patients with ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC). J. Clin.
Oncol. 2011; 29 (supl.): 2501.
41. Crino L., Kim D., Riely G.J. i wsp. Initial phase II results with crizotinib in advanced ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC): PROFILE 1005. J. Clin. Oncol. 2011; 29 (supl.): 7514.
42. Shaw A.T., Yeap B.Y., Solomon B.J. i wsp. Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring ALK gene rearrangement: a retrospective analysis. Lancet Oncol. 2011; 12: 1004–1012.
43. Camidge D.R., Bang Y.J., Kwak E.L. i wsp. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer: updated results from a phase 1 study. Lancet Oncol.
2012; 13: 1011–1019.
44. Doebele R.C., Pilling A.B., Aisner D.L. i wsp. Mechanisms of Resistance to Crizotinib in Patients with ALK Gene Rearranged Non-Small Cell Lung Cancer. Clin. Cancer Res. 2012; 18:
1472–1482.
45. Sasaki T., Koivunen J., Ogino A. i wsp. A novel ALK secondary mutation and EGFR signaling cause resistance to ALK kinase inhibitors. Cancer Res. 2011; 71: 6051–6060.
46. Mino-Kenudson M., Chirieac L.R., Law K. i wsp. A novel, highly sensitive antibody allows for the routine detection of ALK-re- arranged lung adenocarcinomas by standard immunohisto- chemistry. Clin. Cancer Res. 2010; 16: 1561–1571.
