WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

(1)

1

.………..………..

imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych dziecka

.………..

.………..………..

adres do korespondencji

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 4 z Oddziałami Integracyjnymi im. B. Chącińskiego w Łukowie 21-400 Łuków, ul. 11 Listopada 20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej nr 4

z Oddziałami Integracyjnymi im. Bronisława Chącińskiego w Łukowie na rok szkolny 2021/2022

Wniosek do klasy pierwszej wraz z dokumentami potwierdzającymi spełnianie przez kandydata warunków lub kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym należy złożyć w terminie od 15.03.2021 do 09.04.2021.

Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U.2020.1444 t.j. z dnia 2020.08.25)

DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA i RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Imię dziecka: Nazwisko dziecka:

PESEL

Data urodzenia:

dzień miesiąc rok

w przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

Matka Ojciec

Imiona i nazwiska Telefon

Adres e-mail

INFORMACJA O MIEJSCU ZAMIESZKANIA KANDYDATA i RODZICÓW Adres zamieszkania kandydata

Województwo Ulica

Powiat Nr budynku Nr lokalu

Gmina Kod pocztowy

Miejscowość Poczta

WYPEŁNIA SZKOŁA

data złożenia podpis

(2)

2

Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych

Matka Ojciec

Kraj

Województwo Powiat

Gmina Miejscowość Ulica

Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta

LISTA WYBRANYCH publicznych szkół podstawowych

(można wybrać maksymalnie trzy publiczne szkoły podstawowe w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych)

L.p. Nazwa szkoły adres

1 2 3

KRYTERIA PRZYJĘCIA

W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI kryterium, którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu kandydata do szkoły podstawowej. Do wniosku należy dołączyć oświadczenie w przypadku zaznaczenia TAK dla kryteriów z pozycji 3-4.

Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź.

lp. kryterium wartość punktowa

1. Kandydat uczęszcza do przedszkola w zespole szkolno-przedszkolnym, w skład którego wchodzi również dana szkoła podstawowa

10 Tak / Nie / Odmowa podania danych

2. Rodzeństwo kandydata spełnia obowiązek szkolny w tej samej szkole lub uczęszcza do przedszkola (oddziału przedszkolnego) zlokalizowanego w szkole

3. W obwodzie danej szkoły podstawowej zamieszkują dziadkowie kandydata wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki

4. Miejsce pracy jednego z rodziców kandydata

znajduje się w obwodzie danej szkoły podstawowej 3 Tak / Nie / Odmowa podania danych

Ogółem 28

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU

Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Łuków, dnia ………..………

………..…………..

podpisy rodziców/opiekunów prawnych

(3)

3

KLAUZULA INFORMACYJNA W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ ZADAŃ STATUTOWYCH SZKOŁY

Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, że:

Administratorem podanych danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa nr 4 z Oddziałami Integracyjnymi, ul.11 Listopada 20, 21-400 Łuków, Tel.257982568

Inspektor Ochrony Danych: tel.257982568:

Celem przetwarzania danych jest: realizacja zadań statutowych szkoły - celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych oraz prowadzenia dokumentacji szkolnej.

Podstawa prawna przetwarzania: zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2019.1781 t.j. z dnia 19.09.2019) oraz Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo oświatowe (Dz.U.2020.910 t.j. z dnia 22.05.2020)

Zebrane dane będą przechowywane do: zakończenia trwania obowiązku szkolnego a następnie zostaną przekazane do zakładowego archiwum bądź zniszczone w określonym czasie na podstawie przepisów prawa.

Zebrane dane mogą być przekazywane: odbiorcom upoważnionym na mocy przepisów prawa.

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia (szczegóły w art. 17), ograniczenia przetwarzania (szczegóły w art. 18) , prawo do przenoszenia danych (szczegóły w art. 20), prawo wniesienia sprzeciwu (szczegóły w art. 21), prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (możliwość istnieje jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody, a nie np. na podstawie przepisów

uprawniających administratora do przetwarzania tych danych).

*Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących, narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych.

Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości realizowania obowiązku szkolnego i przetwarzania danych osobowych.

__________________________________________________________________________________

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do szkoły będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług szkoły w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w szkole.

………..…………..

podpisy rodziców/opiekunów prawnych Załączniki do wniosku:

1. Załącznik nr 1 do wniosku na rok szk.2021/22 – w sprawie kryteriów przyjęcia.

2. Załącznik nr 2 do wniosku na rok szk.2021/22 - inne informacje o dziecku.

3. Informacja o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole (należy dostarczyć do szkoły w przypadku przyjęcia kandydata, niezwłocznie po otrzymaniu dokumentu z przedszkola),

4. Zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do przedszkola w bieżącym roku szkolnym lub Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej o możliwości rozpoczęcia nauki w szkole podstawowej (DOTYCZY WYŁĄCZNIE DZIECKA 6-LETNIEGO ZGŁASZANEGO DO KLASY PIERWSZEJ).

5. Inne (wymienić jakie): ……….

(4)

4

Załącznik nr 1

do Wniosku o przyjęcie ……… ur. ………

imię i nazwisko dziecka data urodzenia

do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 4 w Łukowie na rok szkolny 2021/2022

Załącznik do uchwały Nr XIX/159/2020 Rady Miasta Łuków

z dnia 30 stycznia 2020 r.

OŚWIADCZENIE

……….………...

imię i nazwisko rodzica ( prawnego opiekuna) kandydata

………..………..

adres zamieszkania

……….……….

OŚWIADCZENIE

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:

1. W obwodzie szkoły podstawowej zamieszkują dziadkowie kandydata wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu opieki nad kandydatem.

2. Miejsce pracy jednego z rodziców (opiekunów prawnych) kandydata znajduje się na terenie obwodu szkoły.

………. ……….………...

Data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

(5)

5

Załącznik nr 2

do Wniosku o przyjęcie ……….……… ur. ………

imię i nazwisko dziecka data urodzenia

do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 4 w Łukowie na rok szkolny 2021/2022 INNE INFORMACJE O DZIECKU

drugie imię miejsce urodzenia

Nazwa i adres szkoły obwodowej

informacje o stanie zdrowia, diecie i rozwoju psychofizycznym

dodatkowe informacje przekazywane są dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo oświatowe (Dz.U.2020.910, rozdział 6)

OŚWIADCZENIE O NAUCE RELIGII/ETYKI

W publicznych szkołach podstawowych organizuje się naukę religii i etyki na życzenie rodziców.

Życzenie jest wyrażane w formie pisemnego oświadczenia. Oświadczenie nie musi być ponawiane w kolejnym roku szkolnym, może jednak zostać zmienione.

Rozporządzenie MEN z dnia 14 kwietnia 1992 r. w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz.U.1992.36.155);

Rozporządzenie MEN z dnia 7 czerwca 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (Dz.U.2017.1147)

Deklaruję udział mojego dziecka ……….……. w zajęciach religii/etyki*

imię i nazwisko dziecka

od dnia 1 września 2020 roku. W przypadku zmiany decyzji zostanie złożone do dyrektora szkoły stosowane oświadczenie w formie pisemnej.

*niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym załączniku dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..…………..

KLAUZULA ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka

………..………

imię i nazwisko dziecka

przez Szkołę Podstawową nr 4 z Oddziałami Integracyjnymi im. B. Chącińskiego w Łukowie w zakresie danych zawartych w niniejszym załączniku, w celu realizacji celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych oraz prowadzenia dokumentacji szkolnej a także zapewnienia dziecku podczas pobytu w szkole odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych.

………..…………..