Stomatologia praktyczna
Wstęp
W pierwszej części artykułu przed- stawiono ogólne wiadomości doty- czące artroskopii, etiologii i epide- miologii zaburzeń stawu skronio- wo-żuchwowego (ssż). Druga część artykułu jest poświęcona rozwinię- ciu zagadnienia samej artroskopii.
Opisano technikę zabiegu i jego sku- teczność na podstawie przeglądu piśmiennictwa.
Technika zabiegu artroskopii
Zabieg artroskopii wykonuje się z za- chowaniem aseptyki w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych w znieczuleniu ogólnym i w intuba- cji (1, 2, 3) lub w znieczuleniu miej- scowym (4, 5), znieczulając nerw uszno-skroniowy 2% lignokainą.
Po podaniu znieczulenia, metodą palpacyjną bada się okolicę stawu, oznaczając na skórze punkty orien- tacyjne, ułatwiające wprowadze- nie instrumentów. Na bocznej stro- nie ssż rysuje się zarys obwodu gło- wy żuchwy, guzka oraz dołu stawo- wego, 2-3 mm od miejsca najwięk- szej wklęsłości z tyłu wyrostka kłyk- ciowego wykonuje się pionowe cię- cie. Bardzo ważne jest, aby podczas zabiegu usta były szeroko otwarte, co pozwala uzyskać dobrą widocz- ność górnego piętra stawu (6).
Skuteczność artroskopii w leczeniu
schorzeń stawu skroniowo-żuchwowego
Część II
Katarzyna Deszczyńska1, Agata Kisielewska2, Julian Komarnitki1, Elżbieta Jodkowska2
Effectiveness of arthroscopy in treatment of disorders of the tem- peromandibular joint. Part II
Praca recenzowana
1Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Centrum Biostruktury Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek
2Zakład Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
Osoba do korespondencji: Katarzyna Deszczyńska e-mail: k.deszczynska@gmail.com
Streszczenie
Staw skroniowo-żuchwowy, mimo swoich małych rozmiarów, ma bardzo skomplikowaną budowę. Ponadto jego położenie w pobliżu anatomicznie istotnych struktur stanowi duży problem zarówno w diagnostyce jego schorzeń, jak i ich leczeniu. Obecnie naprzeciw tym problemom wychodzi artroskopia – metoda nowa, skuteczna, małoinwazyjna, a przy tym stosunkowo bezpieczna.
Celem pracy jest przegląd piśmiennictwa dotyczącego artroskopii stawów skroniowo-żuchwo- wych jako metody zarówno diagnostycznej, jak i operacyjnej, wskazań i przeciwwskazań do zabiegu oraz skuteczności leczenia zaburzeń stawu tą metodą.
Summary
The temperomandibular joint, despite its small dimensions, has a very complicated con- struction. In addition, its situation in the vicinity of anatomically important structures poses a large problem both in the diagnosis of its disease as well as its treatment. Currently, in the face of these problems, we have arthroscopy – a new method that is effective, minimally invasive and relatively safe.
This study is a review of the literature regarding arthroscopy of the temperomandibular joints as well as a method both for diagnosis and its use in operative techniques together with indications for and against the procedure, its effectiveness for treating joint disturbances using this method.
Hasła indeksowe: staw skroniowo-żuchwowy (ssż), artroskopia, dysfunkcja ssż
Key words: temporomandibular joint (TMJ), arthroscopy, TMJ dysfunction
nii łączącej kąt boczny oka i skra- wek ucha w odległości 1-2 cm od skrawka ucha. W celu hemosta- zy podaje się 1 do 2 ml 0,5% lido- kainy z adrenaliną w rozcieńczeniu 1:200,000 do tkanki podskórnej (7) bądź 0,5 g/l bupiwakainy bez adre- naliny (8, 9). Następnie staw wypeł- nia się 3 do 4 ml roztworu fizjolo- gicznego soli lub płynu Ringera (1, 6). Płyn wywierający ciśnienie we- wnątrz stawu rozciąga torebkę sta- wową i umożliwia dobrą penetrację narzędzi oraz zapewnia hemostazę przez zamknięcie drobnych naczyń krwionośnych (10).
Moses i wsp. w tym celu podają płyn Ringera z 2000 IU heparyny (8, 9). Fala zwrotna w strzykawce wska- zuje na pożądany efekt (11). Następ- nie do górnego piętra stawu wpro- wadza się kaniulę o średnicy 1,9 mm z ostrym trokarem, penetrującym to- rebkę włóknistą stawu. Ostry trokar jest później zamieniany na tępy, przechodzący przez błonę maziową (10), którym za pomocą delikatnych ruchów wytwarza się przestrzeń po- między krążkiem a dołkiem stawo- wym (11). Taka kolejność jest bardzo ważna, zapobiega bowiem uszkodze- niu chrząstki śródstawowej (6). Na- stępnie zaokrąglony trokar zastępuje się artroskopem z kamerą i światło- wodem. Badanie artroskopowe od- bywa się z wizualizacją w czasie rze- czywistym i jest nagrywane na no- śnik wideo. W początkowym etapie bada się tylny przyczep krążka i tyl- ną ścianę panewki, następnie opisu- je się zstępujący odcinek środkowej części krążka, po czym uwidacznia się wstępujący odcinek środkowej
się nadmiar płynu. System dwóch dostępów pozwala na wypłukanie z pola widzenia takich zanieczysz- czeń, jak skrzepy krwi czy złogi włóknika, co ułatwia ocenę struk- tur stawowych. Trzecie nacięcie wy- konuje się po zaznaczeniu na skó- rze dwóch punktów, a mianowicie:
1 cm do przodu od guzka stawowe- go i 1,5 cm poniżej guzka stawowe- go. Na tym etapie jest istotna tzw.
metoda triangulacji, tzn. do stawu powinien zostać wprowadzony dru- gi trokar i utworzyć z pierwszym kąt 150-160 stopni (10). Po zabiegu obo- wiązuje bardzo dokładne płukanie górnego piętra stawu płynem Ringe- ra. Wielu autorów zaleca także poda- wanie do górnego piętra stawu nie- wielkiej dawki roztworu steroidów, np. betamethasone 1,5 ml (11) lub dexametason i 1 ml 0,5% bupiva- caine (3) i zastosowanie opatrunku chirurgicznego (2, 6, 12) oraz stabi- lizujących szyn zgryzowych (1, 8, 11). Można także wdrożyć farmako- terapię (leki miorelaksacyjne, nieste- roidowe leki przeciwzapalne, nar- kotyczne leki przeciwbólowe, anty- biotyki) i fizykoterapię na czas od 1 do 2 tygodni po zabiegu. W okresie pooperacyjnym obserwuje się wy- stępowanie następujących dolegli- wości: ból stawów i mięśni żwaczy, ból ucha, ból szyi i ramion. Wszyst- kie te dolegliwości ustępują po 1 ty- godniu od zabiegu (13). Pełna rucho- mość żuchwy następuje po 1-4 dni od zabiegu. Chirurgia artroskopowa jest metodą wysoce efektywną, da- jącą w przypadku usuwania zmian górnego piętra stawu natychmiasto- wą poprawę ruchomości (1).
Mimo iż artroskopia jest uważa- na za metodę bezpieczną (14), może pociągać za sobą również powikła- nia. González-García i wsp. w pra- cy opartej na 670 wykonanych pro- cedurach artroskopowych w ciągu 9 lat zauważyli, że są one w więk- szości związane z górnym piętrem ssż (15) i mogą wystąpić w trakcie lub po zabiegu (6,16). Spośród po- wikłań mających charakter przej- ściowy należy wymienić: krwawie- nie śródzabiegowe (16) i (lub) po- operacyjne (6, 16), zakażenie (6, 15, 16, 17), ból i obrzęk (16, 17), ograni- czenie w rozwieraniu ust, zaburze- nia okluzji (6, 18). Poza tym mogą wystąpić: zranienie przewodu słu- chowego zewnętrznego (6, 15, 16), błony bębenkowej, ucha środkowe- go i wewnętrznego (2, 15, 16, 17), uszkodzenie włókien n. twarzowego (VII) (6, 16, 19), perforacja przyśrod- kowej ściany torebki stawowej, zła- manie końcówki artroskopu (6, 17), pozabiegowe zmiany degeneracyjne (6) oraz najpoważniejsze, które wy- maga interwencji neurochirurgicz- nej – perforacja środkowego dołu czaszki (6, 16, 17, 18). Do rzadko występujących niepożądanych na-
Ryc. 1. Schemat postępowania artroskopowego (wg Ko- marnitkiego i wsp.).
Stomatologia praktyczna
stępstw należą: bradykardia, zabu- rzenia rytmu serca, zawroty głowy spowodowane drażnieniem włókien nerwu trójdzielnego (V) i odruchem trójdzielno-błędnym (16).
Calwell i wsp. opisali interesują- cy przypadek 31 -letniej kobiety ope- rowanej z powodu bólu mięśnio- -powięziowego związanego z bruk- sizmem, u której po zabiegu artro- skopii wystąpiła przetoka żylno- -tętnicza (19). Z kolei Patel i wsp.
prezentują przypadek 38 -letniej ko- biety z zawrotami głowy i poraże- niem prawego n. III i IV po zabiegu artroskopii. Objawy ustąpiły 12 ty- godni po zabiegu. Na podstawie MRI wysnuto hipotezę, iż doszło do prze- rwania podstawy czaszki prowadzą- cego do akumulacji płynu w okolicy płata skroniowego i zatoki jamistej (17). Dahlström i wsp. u 5 spośród 26 operowanych pacjentów zaobser- wowali zaburzenia z obszaru gałę- zi skroniowych nerwu twarzowego (2-4 miesiące), u 6 z obszaru zaopa- trzenia nerwu uszno -skroniowego (1-3 miesiące) oraz 2 -tygodniową nadwrażliwość słuchową u 1 pa- cjenta (20). Sanders w 40 operowa- nych stawach obserwował 1 przy- padek zapalenia ucha środkowego skutkujący nieznacznym pogorsze- niem słuchu (1).
Aby zminimalizować ryzyko wy- stąpienia powikłań, należy przy- wiązywać wagę do zastosowania odpowiedniego instrumentarium oraz do samej techniki artroskopo- wej (15). Ważna jest także dosko- nała znajomość anatomii i histolo- gii stawu skroniowo-żuchwowego.
Jest to niezbędne nie tylko w celu zrozumienia jego patologii, lecz rów- nież prawidłowego rozpoznania ob- jawów klinicznych i prawidłowej interpretacji artroskopowego ob- razu stawu. Tsuyama i wsp. suge-
rują wręcz, że już sama bardzo do- bra znajomość budowy stawu skro- niowo-żuchwowego przyczynia się do zmniejszenia komplikacji zwią- zanych z przeprowadzeniem zabie- gu artroskopii (21).
Skuteczność zabiegu artroskopii
Poniżej przedstawiono wyniki ob- serwacji zespołów chirurgicznych, skupiając się na skuteczności zabie- gu artroskopowego w aspekcie po- wrotu do prawidłowej funkcji sta- wu ssż, poprawieniu jego ruchomo- ści i ustąpienia dolegliwości bólo- wych po zabiegu.
Badania Israel i wsp. dowodzą, że skuteczność artroskopii jest więk- sza niż w przypadku zastosowania zabiegów chirurgicznych na otwar- tym stawie, a powikłania, o ile wy- stąpią, w przypadku artroskopii są mniej ciężkie (22).
Wielu autorów w pracach ba- dawczych nie obserwowało trwa- łych zaburzeń funkcji po zabiegu.
Goudot i wsp. na podstawie badania 720 pacjentów stwierdzili, że wyko- nanie zabiegu artroskopowego ssż przyczynia się do poprawy funkcji stawu oraz zmniejsza dolegliwości bólowe. Autorzy twierdzą, że za- bieg artroskopowy daje lepszy wy- nik w aspekcie samej funkcji stawu (2). Również Perrott i wsp. dowodzą efektywności artroskopii w zmniej- szaniu bólu i zwiększaniu ruchomo- ści w stawie (23).
Indresano, który objął 18,5-mie- sięczną obserwacją 49 chorych (łącz- nie operowano 78 stawów), również potwierdził trwały powrót do prawi- dłowej funkcji we wszystkich opero- wanych przypadkach (11). Podob- ne wyniki otrzymał zespół Muraka- mi i wsp., prowadząc pooperacyjnie
dokładne obserwacje z wykorzysta- niem MRI. Uzyskano 93% skutecz- ność i żadnych powikłań po zabiegu (24). Natomiast Kurita i wsp. w wy- niku i trwającej od 13 do 66 miesię- cy obserwacji pacjentów operowa- nych z powodu przemieszczenia krążka stawowego (łącznie 16 ssż) uzyskali zadowalający wynik w 86%
przypadków (25).
W badaniach 6-letnich McCaina i wsp., przeprowadzonych w kil- kunastu ośrodkach chirurgicznych na 4831 pacjentach, u 91,6% pacjen- tów po artroskopii uzyskano dobrą albo bardzo dobrą ruchomość ssż.
U 91,3% operowanych stwierdzo- no ustąpienie objawów bólowych, 90,6% pacjentów powróciło do pra- widłowej diety, u 92% obserwowano ustąpienie objawów patologicznych i tylko w 4,4% przypadków wystąpi- ły powikłania pooperacyjne (26).
Moses i wsp. badali 92 pacjentów w celu stwierdzenia efektywności leczenia po artroskopowej repozycji krążka stawowego. We wszystkich zbadanych 152 stawach, stwier- dzono doprzednie przemieszczenie krażka stawowego. Przed zabiegiem i po zabiegu pacjentom wykonano badania obrazowe: tomografię kom- puterową, rezonans magnetyczny i artrografię. W 80% badanych sta- wów stwierdzono trwałe wyleczenie i prawidłową ruchomość krążka sta- wowego. U 93% badanych pacjen- tów doszło do zmniejszenia bólu i powrotu do prawidłowej rucho- mości żuchwy. Trzech spośród ba- danych pacjentów zakwalifikowano wstępnie do zabiegu ortognatyczne- go, który z powodzeniem wykonano miesiąc po artroskopii (9).
Z obserwacji Mosby’ego, której poddano grupę 109 pacjentów, wy- nika, że amplituda odwodzenia żu- chwy przed zabiegiem u 47% bada-
tów przed zabiegiem prezentowało amplitudę ruchów bocznych mniej- szą niż 7 mm, po zabiegu u 84% pa- cjentów ta wartość wynosiła powy- żej 7 mm; 44% pacjentów wykony- wało ruch protruzyjny o wielkości mniejszej niż 7 mm, a po zabiegu u 84% pacjentów wskaźnik ten wy- nosił 7 mm i więcej. Ból stawowy przed zabiegiem przez 72% pacjen- tów był oceniany na 7-10 (w skali od 0 do 10), gdy miesiąc po zabie- gu na stopień 2. dolegliwości bólo- we oceniało 66%, a po 6 miesiącach do roku 74%. Ból głowy występował u 83% pacjentów przed zabiegiem, po zabiegu u 40% operowanych do-
go, m. czworobocznego, m. mostko- wo-obojczykowo-sutkowego. Ponad połowa badanych przed zabiegiem skarżyła się na ból co najmniej jed- nego mięśnia przy palpacji. Po artro- skopii bolesność występowała spo- radycznie (27).
Moses i wsp. w obserwacji 237 pa- cjentów (łącznie 419 operowanych stawów) do 33 miesięcy po zabie- gu wybrali grupę,w której 43% pa- cjentów cierpiało na chorobę zwy- rodnieniową stawu, u 8% zdia- gnozowano perforację, a dodatko- wo u wszystkich pacjentów rozpo- znano przemieszczenie krążka bez możliwości repozycji. Przed zabie-
sięcy. Spośród 237 pacjentów 218 (92%) stwierdziło zmniejszenie się dolegliwości bólowych w porówna- niu z okresem przedoperacyjnym.
Odnotowano także wyraźną popra- wę ruchomości żuchwy w kierun- ku pionowym i bocznym, szczegól- nie w ciągu 1 miesiąca po zabiegu, co wskazuje na pozytywne wyniki leczenia wspomagającego, które za- stosowano przed zabiegiem (8).
Aby ustalić, czy istnieją różnice w wynikach zabiegu u pacjentów ze stanami zapalnymi i zwyrodnie- niowymi, Israel i wsp. poddali zabie- gowi artroskopii 44 pacjentów, któ- rzy przeszli zabieg w początkowym
Stomatologia praktyczna
stadium choroby i w stadium póź- niejszym. Artroskopia stawu skro- niowo-żuchwowego zmniejszyła ból i zwiększyła zakres otwierania ust zarówno we wczesnej, jak i póź- nej grupie interwencyjnej. Wczesna grupa interwencyjna uzyskała lep- sze wyniki leczenia chirurgicznego niż późna. Na podstawie obserwa- cji autorzy wysnuli wnioski, iż za- bieg artroskopii powinien być bra- ny pod uwagę już we wczesnym stadium zapalenia i choroby zwy-
rodnieniowej stawu skroniowo-żu- chwowego (28).
Dimitroulis podczas 3-letnich ba- dań w latach 1993-1996, w obserwa- cji 60 stawów u 56 pacjentów z małą ruchomością żuchwy w przebiegu przewlekłego zablokowania krąż- ka, odnotował efektywność zabie- gu artroskopii w 84% przypadków, w 66% redukcję bólu i poprawę otwierania ust o 9,8 mm w ciągu 6 tygodni po zabiegu (29).
n
W
nio sekAnaliza wyników uzyskanych przez wiele ze- społów chirurgicznych, prowadzących obserwa- cje pacjentów w ciągu od kilku tygodni do kilku lat po zabiegu artroskopii, dowodzi że artroskopia stawu skroniowo-żuchwowego jest wysoce efek- tywną, małoinwazyjną, powtarzalną i oszczęd- ną techniką chirurgiczną skutecznie stosowaną zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu patologii wewnątrzstawowych.
P
iśmiennictwo1. Sanders B.: Arthroscopic surgery of the temporomandibular joint: Treatment of internal derangement with persistent closed lock. Oral Surg., 1986, 62, 361‑372
2. Goudot P. i wsp.: Improvement of pain and function after arthroscopy and arthrocente‑
sis of the temporomandibular joint: a comparative study. J. Craniomaxillofac. Surg., 2000, 28, 39‑43.
3. Sanromán J.F.: Closed lock (MRI fixed disc): a comparison of arthrocentesis and arthrosco‑
py. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2004, 33, 4, 344‑348.
4. Sidebottom A.J.: Current thinking in temporomandibular joint management. Br. J. Oral Ma‑
xillofac. Surg., 200, 47, 2, 919‑4.
5. Yura S. i wsp.: Can arthrocentesis release intracapsular adhesions? Arthroscopic findings before and after irrigation under sufficient hydraulic pressure. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 61, 11, 1253‑1256.
6. Gala A., Czupryna S., Gołda W.: Artroskopia stawu skroniowo-żuchwowego – zarys postę‑
powania. Por. Stomatol., 2002, 8, 17‑19.
7. Sulun T. i wsp.: Morphology of the mandibular fossa and inclination of the articular emi‑
nence in patients with internal derangement and in symptom‑free volunteers. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 92, 1, 98‑107.
8. Moses J.J., Poker I.D.: TMJ arthroscopic surgery: an analysis of 237 patients. J. Oral Ma‑
xillofac. Surg., 1989, 47, 790‑794.
9. Moses J.J. i wsp.: The effect of arthroscopic surgical lysis and lavage of the superior joint space on TMJ disc position and mobility. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 47, 674‑678.
10. Wong K., Munk P.L.: Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint: dia‑
gnostic difficulty caused by extensive pneumatization of the mastoid air cells. Skeletal Ra‑
diol.,1999, 28, 577‑580.
11. Indresano A.T.: Athroscopic surgery of the temporomandibular joint: report of 64 patients with long‑term follow‑up. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 47, 439‑441.
12. Gong Z.J., Yin Z.G.: A preliminary study of surgical treatment for disc displacement of temporomandibular joint. Shanghai Kou Qiang Yi Xue 2010, 19, 6, 579‑581.
13. Montgomery M.T. i wsp.: Arthroscopic TMJ surgery: effects on signs, symptoms, and disc position. J. Oral Maxillofac. Surg., 1989, 47, 1263‑1271.
14. Israel H.A.: Part I: The use of arthroscopic surgery for treatment of temporomandibular jo‑
int disorders. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 57, 5, 579‑582.
15. Gonzalez-Garcia R. i wsp.: Complications of temporomandibular joint arthroscopy: a re‑
trospective analytic study of 670 arthroscopic procedures. J. Oral Maxillofac. Surg., 2006, 64, 1587‑1591.
16. Wysoczańska M., Cieślik-Bielecka A., Duda M.: Endoskopia w chirurgii szczękowo-twa‑
rzowej. Dent. Med. Probl., 2006, 43, 1, 101-107.
17. Patel S. i wsp.: TMJ arthroscopy: rare neurological complications associated with bre‑
ach of the skull base. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 2010, 48, 4, 18‑20.
18. Wang B.L. i wsp.: Malocclusion as a common occurrence in temporomandibular joint ar‑
throscopic disc repositioning: outcomes at 49 days after surgery. J. Oral Maxillofac. Surg., 2011, 69, 6, 1587‑1593.
19. Calwell E.I., McKinstry C.S., Kendrick R.W.: Arteriovenous fistula after temporomandibu‑
lar arthroscopy. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, 37, 2, 127‑128.
20. Dahlström L., Widmark G., Carlsson S.G.: Changes in function and in pain‑related and co‑
gnitive‑behavioral variables after arthroscopy of temporomandibular joints. Eur. J. Oral Sci., 2000, 108, 14‑21.
21. Tsuyama M. i wsp.: Complications of temporomandibular joint arthroscopy: a retrospec‑
tive analysis of 301 lysis and lavage procedures performed using the triangulation technique.
J. Oral Maxillofac. Surg., 2000, 58, 5, 500‑505.
22. Israel H.A. i wsp.: The relationship between parafunctional masticatory activity and ar‑
throscopically diagnosed temporomandibular joint pathology. J. Oral Maxillofac. Surg.,1999, 57, 9, 1034‑1039.
23. Perrott D.H. i wsp.: A prospective evaluation of the effectiveness of temporomandibular joint arthroscopy. J. Oral Maxillofac. Surg., 1990, 48, 10, 1029‑1032.
24. Murakami K. i wsp.: Four‑year follow‑up study of temporomandibular joint arthrosco‑
pic surgery for advanced stage internal derangements. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, 54, 285‑290.
25. Kurita K. i wsp.: Correlation between preoperative mouth opening and surgical outcome after arthroscopic lysis and lavage in patients with disc displacement without reduction. J.
Oral Maxillofac. Surg., 1998, 56, 1394‑1397.
26. McCain J.P. i wsp.: Temporomandibular join arthroscopy: a 6‑year multicenter retrospec‑
tive study of 4,831 joints. J. Oral Maxillofac. Surg., 1992, 50, 926‑30.
27. Mosby E.L.: Efficacy of temporomandibular joint arthroscopy: a retroscpective study. J.
Oral Maxillofac. Surg., 1993, 51, 17‑21.
28. Israel H.A. i wsp.: Rationale for early versus late intervention with arthroscopy for tre‑
atment of inflammatory/degenerative temporomandibular joint disorders. J. Oral Maxillofac.
Surg., 2010, 6, 11, 2661‑2667.
29. Dimitroulis G.: A review of 56 cases of chronic closed lock treated with temporomandi‑
bular joint arthroscopy. J. Oral Maxillofac. Surg., 2002, 60, 5, 519‑524.
