K
Klliin niicczzn nee zzn na acczzeen niiee o ob beeccn no oœœccii p
p³³yyn nu u w w o ob brrêêb biiee jja am myy m ma acciiccyy u
u k ko ob biieett p po o m meen no op pa au uzziiee
C
Clliinniiccaall ssiiggnniiffiiccaannccee ooff fflluuiidd ccoolllleeccttiioonn iinn tthhee eennddoom meettrriiaall ccaavviittyy iinn ppoossttm meennooppaauussaall w woom meenn
G
Grrzzeeggoorrzz SSuurrkkoonntt11,, EEddyyttaa WWllaaŸŸllaakk11,, AAddaamm BBiittnneerr11,, TToommaasszz SStteettkkiieewwiicczz22,, JJaacceekk SSuuzziinn11
Cel pracy: Celem analizy by³o okreœlenie znaczenia klinicznego obecnoœci p³ynu w obrê- bie jamy macicy w badaniu ultrasonograficznym u kobiet bez nieprawid³owych krwawieñ po menopauzie.
Materia³ i metodyka: Do badania w³¹czono pacjentki bez nieprawid³owych krwawieñ, u których w USG wykonanym za pomoc¹ g³owicy przezpochwowej (TVS) stwierdzono obec- noœæ p³ynu w obrêbie jamy macicy.
Wyniki: Pacjentki podzielono pocz¹tkowo na 3 grupy. Pierwsz¹ grupê stanowi³o 18 kobiet, u których uwidoczniono p³yn w obrêbie jamy macicy oraz w¹skie endometrium o równych ob- rysach (o szerokoœci pojedynczej warstwy do 2 mm). Wyniki badania histopatologicznego wy- kaza³y we wszystkich przypadkach brak patologii – zanikowe endometrium. Drug¹ grupê sta- nowi³o 5 pacjentek, u których uwidoczniono nierówny przebieg jamy macicy wokó³ przestrze- ni p³ynowej. U 4 stwierdzono zanikowe endometrium oraz miêœniaki podœluzówkowe. W 1 przy- padku wykryto bardzo wczesn¹ postaæ raka endometrium. U 7 pacjentek uwidoczniono prze- strzenie p³ynowe oraz lite elementy w obrêbie jamy macicy. U tych kobiet w czterech przypad- kach stwierdzono raka endometrium, w dwóch polipa endometrialnego, w jednym prawid³ow¹ b³onê œluzow¹. Ze wzglêdu na brak patologii w pierwszej grupie, kolejne pacjentki z takim ob- razem ultrasonograficznym pozostawiono do obserwacji. Pod okresow¹ kontrol¹ przez 12 mies. pozostawa³o 21 pacjentek. Obraz TVS przez ten czas nie uleg³ zmianie.
Wnioski: W przypadku stwierdzenia obecnoœci p³ynu w obrêbie jamy macicy u kobiet po menopauzie bez nieprawid³owych krwawieñ nale¿y poddaæ szczegó³owej ocenie obraz b³o- ny œluzowej macicy we wszystkich przekrojach. W¹skie, jednorodne endometrium o szeroko- œci pojedynczej warstwy do 2 mm, widoczne wokó³ przestrzeni p³ynowej œwiadczy o braku patologii b³ony œluzowej macicy. Taki wynik badania TVS naszym zdaniem mo¿e byæ trakto- wany jako wzglêdne przeciwwskazanie do diagnostyki inwazyjnej w zwi¹zku ze zwiêkszonym ryzykiem uszkodzenia macicy. W przypadku uwidocznienia nierównego przebiegu jamy ma- cicy wokó³ przestrzeni p³ynowej nale¿y rozwa¿yæ wykonanie diagnostyki inwazyjnej. Stwier- dzenie litych elementów i przegród w obrêbie przestrzeni p³ynowej jest wskazaniem do histe- roskopii i/lub skrobania jamy macicy.
S³owa kluczowe: USG, endometrium, menopauza
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 2: 68–72)
1
1II KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii OOnnkkoollooggiiii GGiinneekkoollooggiicczznneejj,, II KKaatteeddrraa GGiinneekkoollooggiiii ii PPoo³³oo¿¿nniiccttwwaa U
Unniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;; kkiieerroowwnniikk:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. JJaacceekk SSuuzziinn
2
2KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii ii CChhoorróóbb MMeennooppaauuzzyy,, IInnssttyyttuutt CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
Rak b³ony œluzowej jamy macicy jest obecnie jed- nym z najczêœciej spotykanych nowotworów z³oœliwych narz¹dów p³ciowych u kobiet w Polsce. WskaŸniki za- chorowalnoœci i umieralnoœci z powodu tego nowotwo- ru z³oœliwego w naszym kraju wykazuj¹ sta³¹ tendencjê wzrostow¹. Choroby z³oœliwe b³ony œluzowej macicy wykrywa siê obecnie najczêœciej pomiêdzy 60. a 90. ro- kiem ¿ycia. Podstawowym objawem sugeruj¹cym pato- logiê endometrium jest nieprawid³owe krwawienie z dróg rodnych. U pacjentek niemiesi¹czkuj¹cych wiele lat czêsto dochodzi do zaroœniêcia kana³u szyjki macicy.
W tych sytuacjach krew mo¿e gromadziæ siê w obrêbie jamy macicy przez d³u¿szy czas, zanim pojawi¹ siê nie- pokoj¹ce objawy [1, 2]. Jako uzupe³nienie ka¿dego ba- dania ginekologicznego, zw³aszcza u kobiet w okresie oko³omenopauzalnym, coraz czêœciej wykorzystywane jest badanie ultrasonograficzne. Efektem takiego postê- powania jest, m.in., wykrywanie obrazów w¹tpliwych, o nieokreœlonym w dniu dzisiejszym znaczeniu. Powo- duje to zwiêkszenie czêstoœci wykonywania inwazyj- nych zabiegów diagnostycznych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e badanie USG nie jest uznan¹ metod¹ skriningu chorób endometrium u kobiet bez podejrzanych objawów. Po- prawa wskaŸników wykrywalnoœci i efektów leczenia raka endometrium przy wykorzystaniu badania ultraso- nograficznego jest obecnie spraw¹ kontrowersyjn¹. Jed- noczeœnie chêæ podniesienia skutecznoœci diagnostycz- nej badania ginekologicznego powoduje coraz szersze stosowanie USG w sytuacjach, w których badanie to nie jest obecnie uznawane za standardowe [3]. Dlatego tak istotne jest wyodrêbnienie grupy obrazów ultrasonogra- ficznych, traktowanych w dniu dzisiejszym jako podej- rzane, które nie wymaga³yby dzia³añ inwazyjnych, po- niewa¿ nie œwiadcz¹ o patologii endometrium.
C
Ceell p prra accyy
Celem analizy by³o okreœlenie znaczenia kliniczne- go obecnoœci p³ynu w obrêbie jamy macicy w badaniu ultrasonograficznym u kobiet bez nieprawid³owych krwawieñ po menopauzie.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyyk ka a
Do badania w³¹czono pacjentki bez nieprawid³owych krwawieñ, u których w latach 1996–2001 w USG wyko- nanym za pomoc¹ g³owicy przezpochwowej (TVS) stwierdzono obecnoœæ p³ynu w obrêbie jamy macicy.
W Wyyn niik kii
Pocz¹tkowo do analizy w³¹czono 58 kobiet. Osta- tecznej analizie poddano 51 pacjentek. Z 7 utracono kontakt. Wiek kobiet wynosi³ od 52 do 73 lat (œrednio
62,3). By³y one po menopauzie od 1 do 25 lat (œrednio 5,8). Wynik badania USG porównywano z wynikiem badania histeroskopowego oraz histopatologicznego (po diagnostycznym skrobaniu jamy macicy lub histe- rektomii). W badaniu ginekologicznym nie stwierdzo- no patologii szyjki macicy. Wyniki badania cytologicz- nego by³y prawid³owe.
Pacjentki podzielono pocz¹tkowo na 3 grupy.
Pierwsz¹ grupê stanowi³o 21 kobiet, u których uwi- doczniono p³yn w obrêbie jamy macicy oraz w¹skie endometrium o równych obrysach (o szerokoœci poje- dynczej warstwy do 2 mm). Pacjentki skierowano do diagnostyki inwazyjnej. U 18 kobiet uda³o siê zweryfi- kowaæ obraz USG z obrazem histeroskopowym i histo- patologicznym. 3 kobiety nie zg³osi³y siê na badanie.
Wyniki badania histopatologicznego wykaza³y we wszystkich przypadkach brak patologii – zanikowe en- dometrium.
Drug¹ grupê stanowi³o 5 pacjentek. U 4 uwidocz- niono nierówny przebieg jamy macicy wokó³ prze- strzeni p³ynowej oraz w¹skie endometrium. Podczas diagnostyki inwazyjnej stwierdzono u nich zanikowe endometrium oraz miêœniaki podœluzówkowe.
W 1 przypadku, gdzie w obrazie USG, oprócz drob- nych miêœniaków podœluzówkowych, uwidoczniono nierównoœæ, która wg oceny ultrasonograficznej by³a zgrubieniem endometrium wynosz¹cym 4 mm, wykry- to bardzo wczesn¹ postaæ raka endometrium.
U 7 pacjentek uwidoczniono przestrzenie p³ynowe oraz lite elementy w obrêbie jamy macicy. U tych ko- biet w 4 przypadkach stwierdzono raka endometrium, w 2 – polipa endometrialnego, w 1 – prawid³ow¹ b³o- nê œluzow¹.
Ze wzglêdu na brak patologii w pierwszej grupie, kolejne pacjentki z takim obrazem ultrasonograficz- nym pozostawiono do obserwacji. Pocz¹tkowo w³¹- czono do tej grupy 25 kobiet, z których 21 (te pacjent- ki w³¹czono do ostatecznych analiz) by³o pod okreso- w¹ kontrol¹ przez 12 mies. Obraz TVS przez ten czas nie uleg³ zmianie.
D
Dyyssk ku ussjja a
Pierwsze obserwacje badaczy wskazywa³y na wy- sok¹ korelacjê obecnoœci p³ynu w jamie macicy z ra- kiem endometrium [4, 5]. Pierwszy Goldstein [6]
zwróci³ uwagê, ¿e istotna jest prawdopodobnie nie sa- ma obecnoœæ p³ynu, lecz co jest widoczne oprócz p³y- nu. Naszym zdaniem obecnoœæ p³ynu w obrêbie jamy macicy w badaniu TVS nie jest objawem patognomo- nicznym dla chorób endometrium, natomiast stwarza bardzo dobre warunki do oceny zawartoœci jamy maci- cy [7–12]. W przypadku stwierdzenia takiego obrazu u kobiet po menopauzie bez nieprawid³owych krwa- wieñ nale¿y poddaæ szczegó³owej ocenie obraz b³ony
œluzowej macicy we wszystkich przekrojach. W¹skie, jednorodne endometrium o szerokoœci pojedynczej warstwy do 2 mm, widoczne wokó³ przestrzeni p³yno- wej œwiadczy o braku patologii b³ony œluzowej macicy.
Jest to obraz wystêpuj¹cy u kobiet po menopauzie, u których dosz³o do zaroœniêcia kana³u szyjki. Taki wy- nik badania TVS naszym zdaniem mo¿e byæ traktowa- ny jako wzglêdne przeciwwskazanie do diagnostyki in- wazyjnej, w zwi¹zku ze zwiêkszonym ryzykiem
uszkodzenia macicy. W przypadku uwidocznienia nie- równego przebiegu jamy macicy wokó³ przestrzeni p³ynowej nale¿y rozwa¿yæ wykonanie diagnostyki in- wazyjnej. Stwierdzenie litych elementów i przegród w obrêbie przestrzeni p³ynowej jest wskazaniem do hi- steroskopii i/lub skrobania jamy macicy.
W ci¹gu ostatnich lat czêstoœæ wykonywania ultra- sonograficznej oceny miednicy mniejszej znacznie wzros³a. Jest to wynik coraz ³atwiejszej dostêpnoœci Ryc. 1. Grupa 1: p³yn w obrêbie jamy macicy oraz linijne endometrium wokó³ p³ynu – atrofia endometrium
Ryc. 2. Grupa 2: nierówny obrys jamy macicy: a. miêœniaki podœluzówkowe + w¹skie endometrium: zanikowe endometrium, b. rak endometrium
a b
aparatury, jak i czêstego wykonywania badania bez ewi- dentnych wskazañ. Oceny dokonuj¹ nierzadko osoby z ma³ym doœwiadczeniem. Daje to podstawy do s¹dze- nia, ¿e niejedno badanie TVS we wspó³czesnej gineko- logii jest niskiej jakoœci. Korzystanie z g³owic przezpo- chwowych pozwala na uzyskiwanie bardzo dok³adnych obrazów, co owocuje wykrywaniem licznych ma³ych zmian bez znaczenia klinicznego. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e szerokie stosowanie badania ultrasonograficznego u pa- cjentek bez objawów podejrzanych zwiêksza czêstoœæ wykonywania diagnostyki inwazyjnej. Aktualnie nie
ma dowodów na poprawê wskaŸników wykrywalnoœci i wyleczalnoœci raka endometrium w nastêpstwie takie- go postêpowania [3, 13]. Pomimo tego, naszym zda- niem, odpowiednio wyszkolony personel mo¿e czêsto wykorzystywaæ badanie TVS u pacjentek bez podejrza- nych objawów, np. przed rozpoczêciem hormonalnej te- rapii zastêpczej. Natomiast jesteœmy przeciwni wykony- waniu badania USG narz¹du rodnego u kobiet bez nie- prawid³owych objawów na sprzêcie o niskiej jakoœci, przez mniej wykwalifikowany personel, jak i przez spe- cjalistów innych specjalnoœci ni¿ ginekologia.
Ryc. 3. Grupa 3: p³yn w obrêbie jamy macicy oraz lite elementy wewn¹trz a. obraz œluzu i zanikowego endometrium
b. rak endometrium c. polip endometrialny
a. brak patologii b. rak endometrium
c. polip endometrialny
Summary
Purpose: To assess the relationship between the presence of fluid in the endometrial cavity in postmenopausal asymptomatic women and endometrial pathology.
Material and methods: Postmenopausal asymptomatic women with fluid in the endometrial cavity detected using TVS were included in the study.
Results: At the beginning patients were divided into 3 groups. The first one was composed of 18 women in whom during TVS we detected fluid in the uterine cavity and narrow homogenous endometrium (width of one layer <3/2 mm). All pathological results demonstrated endometrial atrophy. The second group consisted of 5 patients with rugged
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology. Wiliams and Wilkins 1994.
2. Spaczyñski M. Onkologia ginekologiczna. Urban&Partner 1997.
3. Valentin L. High-quality gynecological ultrasound can be highly beneficial, but poor-quality gynecological ultrasound can do harm. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13: 1-7.
4. Breckenridge JW, Kurtz AB, Ritchie WG, et al. Postmenopausal uterine fluid collection: indicator of carcinoma. AJR 1982; 139: 529-34.
5. McCarthy KA, Haal DA, Kopans DB, et al. Postmenopausal endometrial fluid collection: always an indicator of malignancy? J Ultras Med 1986; 5: 647-9.
6. Goldstein SR. Postmenopausal fluid collections revised: look at the doughnut rather than the whole. Ob- stet Gynecol 1994; 83/5: 738-40.
7. Breitkopf D, Goldstein SR, Seeds JW. ACOG Committee on Gynecologic Practice. ACOG tech- nology assessment in obstetrics and gynecology. Saline infusion sonohysterography. Obstet Gynecol 2003; 102 (3): 659-62.
8. Dubinsky TJ, Parvey HR, Gormaz G, et al. Transvaginal hysterosonography: comparison with biopsy in the evolution of postmenopausal bleeding. J Ultras Med 1995; 14: 887-93.
9. O’Connell LP, Fries MH, Zeringue E, et al. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: a comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 956-61.
10. Pardo J, Kaplan B, Nitke S, et al. Postmenopausal intrauterine fluid collection: correlation between ul- trasound and hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 224-6.
11. Seckin NC, Sener AB, Gozen A, et al. The importance of endometrial fluid collection in postmenopau- se. Gynecol Obstet Invest 1996; 41: 244-6.
12. Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, et al. Comparison of saline infusion sonography with office hysteroscopy for thr evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1327-34.
13. Valentin L. Ultrasound should not be used to assess the ovaries or endometrium of asymptomatic women.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 43.
trace of the endometrial cavity around fluid space. In 4 cases we found endometrial atrophy and submucous myomas. In 1 patient, where the rugged trace was not caused by myomas, there was endometrial carcinoma at a very early stage. 7 women (third group) had fluid and solid masses together. 4 of them had endometrial carcinoma, 2 – endometrial polyp and 1 – normal endometrium. Given no pathology in the first group, next patients with the same TVS picture were remained under observation. 21 women were under periodical TVS control during next 12 months. TVS pictures were unchanged.
Conclusion: In the cases of detected fluid collection in the endometrial cavity during the TVS examination of postmenopausal asymptomatic women, uterus must be evaluated in all sections. Narrow (width of one layer <3/2 mm) homogenous endometrium seen around the fluid space manifests no endometrial pathology. In our opinion this result should be taken as a relative contraindication for invasive diagnostics because of higher risk of uterine perforation. In the case of rugged trace of the endometrial cavity around the fluid space invasive diagnostics should be considered. The detection of solid elements and septums is an indication for hysteroscopy and/or D&C.
Key words: TVS, endometrium, menopause
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej I Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa
Uniwersytetu Medycznego w £odzi Szpital im. M. Madurowicza ul. Wileñska 37
94-029 £ódŸ
