ZAŁĄCZNIK NR 4 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y

(1)

ZP/PN/87/2016/WFN Strona 1 ZAŁĄCZNIK NR 4 do SIWZ

F O R M U L A R Z O F E R T Y

Wykonawca^*:

Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:

...

Zarejestrowany adres Wykonawcy:

...

Dane do kontaktu ws. zamówienia publicznego:

Adres:...

Numer telefonu:...

Numer faxu:...

Adres poczty elektronicznej:...

Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu):

...

Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium:

...

* w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Bankowa obsługa budżetu Gminy, Miasta Wrocław wraz z instytucjami kultury, Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej i jednoosobowymi spółkami Gminy Wrocław o znaku ZP/PN/87/2016/WFN prowadzonego przez Gminę Wrocław – Urząd Miejski Wrocławia

1. oferuję realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami określonymi SIWZ:

1) W zakresie Zadania nr 1 a) za cenę (CZ1):

brutto: ……… zł

cena (CZ1) obliczona została poprzez podstawienie oferowanych przeze mnie składników cenotwórczych, tj.:

R - miesięczna stała opłata ryczałtowa wynosi ……… zł brutto WIBOR ON – stawka wynosi 1,68%

M – stała marża wynosi ………… % do wzoru:

pieczątka Wykonawcy

(2)

ZP/PN/87/2016/WFN Strona 2 CZ1 = [R x 260 x 60 miesięcy] + [250.000.000,00 zł x (WIBOR ON + M) x 150 dni/365 dni x 5 lat]

b) Oferuję miesięczną stałą opłatę ryczałtową za obsługę bankową, wyrażoną w stawce brutto dla jednego podmiotu wynoszącą wartość określoną w pkt 1) powyżej, jako składnik R

c) Oferuję marżę do obliczenia oprocentowania kredytu w rachunku bieżącym budżetu Miasta w wysokości określonej w pkt 1) powyżej, jako składnik M³

d) Oferuję wysokość współczynnika do obliczenia oprocentowania środków zgromadzonych na rachunku skonsolidowanym oraz rachunkach złotowych (niepodlegających konsolidacji) wynoszącą: ……… ⁴

e) Oferuję następującą liczbę doradców w zakresie bankowej obsługi ………… osoby⁵

2) W zakresie Zadania nr 2 a) za cenę (CZ2):

brutto: ……… zł

b) cena (CZ2) obliczona została poprzez podstawienie oferowanych przeze mnie składników cenotwórczych, tj.:

R - miesięczna stała opłata ryczałtowa wynosi: ……… zł brutto do wzoru:

CZ2 = R x 32 x 60 miesięcy

c) Oferuję miesięczną stałą opłatę ryczałtową za obsługę bankową, wyrażoną w stawce brutto dla jednego podmiotu wynoszącą wartość określoną w pkt 2) powyżej, jako składnik R

d) Oferuję wysokość współczynnika do obliczenia oprocentowania środków na rachunkach złotowych wynoszącą: ……… ⁴

e) Oferuję następującą liczbę doradców w zakresie bankowej obsługi: ………… osoby⁵

2. Oświadczam, że posiadam sumę bilansową na dzień 31.12.2015 r. na poziomie co najmniej 20 miliardów PLN.

3. Oświadczam, że posiadam kapitał na poziomie pozwalającym na samodzielne sfinansowanie odnawialnego kredytu otwartego w rachunku bieżącym, udzielanego Zamawiającemu, w maksymalnej kwocie 250 milionów PLN oraz wszelkie wymagane moimi wewnętrznymi przepisami zgody i zezwolenia na udzielenie Zamawiającemu takiego kredytu.

4. Oświadczam, że akceptuję termin płatności określone w Istotnych postanowieniach umowy dla Zadania nr 1 i 2.

5. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom¹, w tym:

a) zakres powierzonych prac ……….……

b) nazwa (firma) podwykonawcy ………² 6. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres wskazany

w SIWZ.

7. Oświadczam, że akceptuję Istotne postanowienia umowy dotyczące Zadania nr 1 i Zadania nr 2, stanowiące Załączniki nr 1.2 i 2.2 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie.

8. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum.¹

(3)

ZP/PN/87/2016/WFN Strona 3 9. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej/odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego.¹

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 – niepotrzebne skreślić 2 – podać jeśli dotyczy

3 - podać wartość nie większą niż 0,00%

4 – podać wartość nie mniejszą niż 1,00

5 – podać liczbę doradców – min. 1, max. 4 osób, zgodnie z postanowieniami działu XV pkt 5 i 8 SIWZ

(4)

ZP/PN/87/2016/WFN Strona 4 Załącznik nr 4.2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O GRUPIE KAPITAŁOWEJ

(w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz.U. z 2015 r., poz. 184 z późn. zm.)

Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław – Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Bankowa obsługa budżetu Gminy, Miasta Wrocław wraz z instytucjami kultury, Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej i jednoosobowymi spółkami Gminy Wrocław o znaku ZP/PN/87/2016/WFN niniejszym oświadczam, że:

1. Należę/Nie należę¹ do grupy kapitałowej.

2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą²:

L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej

1

…

3. Należę do grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli własną ofertę w przedmiotowym postępowaniu²:

L.p. Nazwa Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej

1

…

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 - niepotrzebne skreślić 2 - wypełnić, jeśli dotyczy

(5)

WYKAZ USŁUG

L.p. Przedmiot umowy (opis usługi)

Czas realizacji od – do (dzień-miesiąc-

rok)

Wartość umowy (brutto)

Odbiorca zamówienia

Doświadczenie własne Wykonawcy /

Wykonawca polega na zdolnościach zawodowych

innych podmiotów¹

1 2 3 4 5 6

1

Usługa (trwająca nieprzerwanie przez okres

……… m-cy), polegająca na obsłudze bankowej jednej jednostki samorządu terytorialnego, tj.

………, o dochodach rocznych

……… PLN, zrealizowanych w

……… roku

Własne / oddane do dyspozycji²

……

Własne / oddane do dyspozycji²

Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę.

UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2.2.1) SIWZ warunku w zakresie zdolności zawodowej.

Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 - w przypadku polegania na zdolnościach zawodowych innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu zdolności zawodowych na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, zawierające informacje, o których mowa w dziale VIII pkt 3 SIWZ (wzór - Załącznik nr 4.5 do SIWZ)

2 - niepotrzebne skreślić

(6)

WYKAZ PLACÓWEK

L.p.

Nazwa i adres placówki (oddziału lub filii) przeznaczonej do obsługi Zamawiającego w której Wykonawca wskaże co najmniej jedną

kasę, w której Zamawiający będzie obsługiwany w pierwszej kolejności

Zasób własny Wykonawcy / Wykonawca polega na zdolnościach

technicznych innych podmiotów¹

1 2 3

1

Własny / oddany do dyspozycji²

2

3

…

Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę.

UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2.2.2) SIWZ warunku w zakresie zdolności technicznej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 - w przypadku polegania na zdolnościach technicznych innego podmiotu Wykonawca zobowiązany jest dołączyć, w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu zdolności technicznej na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, zawierające informacje, o których mowa w dziale VIII pkt 3 SIWZ (wzór - Załącznik nr 4.5 do SIWZ)

2 - niepotrzebne skreślić

(7)

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZDOLNOŚCI¹

Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy: ………

……… (nazwa Wykonawcy) niezbędne zdolności zawodowe / techniczne, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Bankowa obsługa budżetu Gminy, Miasta Wrocław wraz z instytucjami kultury, Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej i jednoosobowymi spółkami Gminy Wrocław o znaku ZP/PN/87/2016/WFN, prowadzonego przez Gminę Wrocław – Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach:

- zakres dostępnych Wykonawcy zasobów:………

………

- sposób wykorzystania zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:.………

………

- określenie zakresu i okresu udziału przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:.………

………

- informacja czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą:.………

………² Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia – chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy.

Upełnomocniony przedstawiciel podmiotu udostępniającego zdolności

Wykonawcy:

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 – treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana

2 – w sytuacji gdy Wykonawca polega na zdolnościach zawodowych (doświadczeniu) innego podmiotu pieczątka firmowa podmiotu udostępniającego

zdolności

(8)

OŚWIADCZENIE¹

Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław – Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Bankowa obsługa budżetu Gminy, Miasta Wrocław wraz z instytucjami kultury, Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej i jednoosobowymi spółkami Gminy Wrocław o znaku

ZP/PN/87/2016/WFN niniejszym oświadczam, że wobec

………(nazwa Wykonawcy)

nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne²

wydano prawomocny wyrok sądu / ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne, jednakże dokonana została płatność należnych podatków / opłat / składek na ubezpieczenia społeczne / zdrowotne wraz z odsetkami / grzywnami / zawarte zostało wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności²

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 – treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niepotrzebne skreślić

(9)

OŚWIADCZENIE¹

Stosownie do treści art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego przez Gminę Wrocław – Urząd Miejski Wrocławia, na zadanie pn. Bankowa obsługa budżetu Gminy, Miasta Wrocław wraz z instytucjami kultury, Samodzielnymi Publicznymi Zakładami Opieki Zdrowotnej i jednoosobowymi spółkami Gminy Wrocław o znaku

ZP/PN/87/2016/WFN niniejszym oświadczam, że wobec

………(nazwa Wykonawcy) orzeczono / nie orzeczono² tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne.

Data: ………2016 r.

………

(podpis)

1 – treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 - niepotrzebne skreślić