I EFEKTYWNOŚĆ PSYCHOTERAPII
U DZIECI Z NAPADAMI RZEKOMOPADACZKOWYMI I NAPIĘCIOWYMI BÓLAMI GŁOWY -
WYNIKI WSTĘPNE
Neuropsychological assessment and psychotherapy effectiveness in children with psychogenic nonepileptic
events and tension headache - preliminary results
Urszula S T O LA R S K A -W E R Y Ń S K A1
M arek KA C IŃ SKI2
M ałgorzata S T E C Z K O W S K A2
1 Pracownia N europsychologii i Klinika N eurologii D ziecięcej, Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
2 Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży, U niw ersytet Jagielloński C ollegium Medicum
Kierow nik Katedry: prof. zw. dr hab. n. med. M arek Kaciński
Dyrektor Szpitala: dr hab. n. med. Maciej Kowalczyk ul. W ielicka 265, 30-663 Kraków
tel./fax 12-658-18-70, e-mail: neupedkr@ cm -uj.krakow.pl
Projekt ten je s t realizow any ja k o praca statutow a W ydziału L ekarskiego U ni
w ersytetu Ja gielloń skieg o C ollegium M edicum Nr k/zD S/003026.
Streszczenie
Podstawy: Psychogenne napady rzekomopadaczkowe i napięciowe bóle głowy są schorzeniami, które najczęściej nie wymagają leczenia farmakologicznego.
Cel: Poznanie, jak a je st u dzieci efektywność psychoterapii poznawczo- -behawioralnej w leczeniu napadów rzekomopadaczkowych i napięciowych bólów głowy.
M ateriał i metody: W ramach realizowanego przez Katedrę Neurologii Dzieci i Młodzieży oraz Pracownię Neuropsychologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięce
go w Krakowie projektu badawczego do leczenia włączono dotychczas 20 pacjentów, w tym 12 dzieci z psychogennymi napadami rzekomopadaczkowymi (11 dziewcząt) oraz
8 z napięciowymi bólami głowy (7 dziewcząt). U wszystkich dzieci przeprowadzono 10 sesji psychoterapii w nurcie poznawczo-behawioralnym przez 2 tygodnie, trwa
jących 45-105 minut.
Wyniki'. Uzyskane wyniki ilościowe nie różnicują na poziomie istotności staty
stycznej dzieci z obu grup. W dotychczasowej obserwacji bezpośrednia efektywność psychoterapii okazuje się większa w grupie dzieci z napadami rzekomopadaczkowymi niż w grupie z napięciowymi bólami głowy. Jest to wynik wymagający dalszych badań, a w szczególności długofalowej obserwacji skutków leczenia.
Słowa kluczowe: psychoterapia poznawczo-behawioralna, napady rzekomopadacz- kowe, napięciowe bóle głowy
Abstract
Background: Both disorders, psychogenic nonepileptic events and tension head
ache, are usually treated without drugs.
Aim: Assessment of the effectiveness o f cognitive-behavioral therapy in children with pseudoepileptic events and tension headache.
M aterial and methods: In the course of the project being conducted by the Chair of Pediatric and Adolescent Neurology and the Neuropsychological Laboratory there were 20 patients admitted so far, including 12 children with psychogenic nonepileptic seizures (11 girls), and 8 children with tension headaches (7 girls). There were 10 cognitive-behavioral psychotherapy sessions conducted in each case, 45-105 minutes each, once a day in the course of two weeks.
Results: The quantitative results do not differentiate children from both groups on a statistically significant level. In our early, preliminary observation, the short term immediate effectiveness of psychotherapy appears to be better in children with psychogenic seizures than in the tension headache group. This is a result demanding further investigation, particularly a long-term observation o f the stability o f this effect.
Key words: cognitive-behavioral psychotherapy, psychogenic nonepileptic seizures, tension headache
Wstęp
W klinice neurologii dziecięcej na co dzień spotyka się pacjentów z objawami wym agającym i różnicowania pomiędzy chorobami organicznymi a zaburzenia
mi funkcjonalnymi [1, 2]. Jednym z zaburzeń funkcjonalnych są psychogenne napady rzekom opadaczkowe, których rozpoznanie w niektórych przypadkach byw a równoznaczne z odstawieniem wieloletniego leczenia z powodu padaczki lekoopornej [3-5]. Najtrudniejsze jest jednak przekonanie rodziców/opiekunów
i sam ych dzieci o potrzebie odstaw ienia leków przeciw padaczkow ych. Jesz
cze większe trudności sprawia takie przestrojenie funkcjonow ania życiowego dzieci z tym i zaburzeniam i, aby nauczyły się żyć bez farm akoterapii. Grupą chorych na swój sposób podobną (z uwagi na brak choroby organicznej, którą jednak objawy sugerują) są pacjenci z napięciowym i bólam i głowy [6]. Także i u ty ch dzieci stosuje się szeroko p o jętą psychoterapię ja k o je d n ą z m etod leczenia [7, 8].
Przesłanki empiryczne i naukowe
Ciekawe wydaje się porównanie w yników oceny neuropsychologicznej właśnie w tych dwóch grupach dzieci, a jeszcze bardziej interesujące m ogą się okazać wyniki intensyw nego oddziaływ ania psychoterapeutycznego. Obiektywizacji w yników takiej terapii m ożna upatryw ać w w ynikach badań neurofizjologicz
nych, w tym w param etrach endogennych potencjałów w yw ołanych (poten
cjałów w yw ołanych zdarzeniem poznaw czym ), ja k P300. Do realizacji tego projektu badawczego skłoniły autorów następujące spostrzeżenia:
- diagnoza napadów rzekom opadaczkow ych jest z reguły bardzo trudna, a proces diagnostyczny trw a długo i najczęściej w ym aga kilku hospitali
zacji i wykonania licznych badań specjalistycznych [9-13]; równie trudne i długotrwałe jest także leczenie tego zaburzenia [14, 15];
- publikacje naukowe w zasadzie całkowicie pomijają rolę badania psycho
logicznego i neuropsychologicznego w napadach rzekomopadaczkowych;
diagnoza opiera się głównie na w ynikach badania EEG z próbą placebo, którą jednak nie zawsze udaje się skutecznie wykonać; zaburzenie kon- w ersyjne nie m usi się w iązać z czynnikam i w arunkującym i podatność n a sugestię (indyw idualnym i ani sytuacyjnym i), z ko lei skuteczność placebo udow odniono także w zaburzeniach o czysto fizjologicznym podłożu, a w ięc tzw. dodatnia próba placebo nie stanow i jedn ozn acz
nego dow odu na w yłącznie psychogenne podłoże zaburzeń u danego pacjenta;
- psychologiczna diagnoza napadów psychogennych, choć rów nie trudna i z pewnością o wiele bardziej czasochłonna, nie wymaga jednak, aby pod
czas badania wystąpił napad rzekomopadaczkowy, m ożna zatem przepro
wadzić ją w dowolnym m om encie hospitalizacji lub ambulatoryjnie;
- publikacje na tem at w pływ u psychoterapii n a przebieg napadów rz e
kom opadaczkow ych i na tem at jej neurofizjologicznych korelatów są nieliczne, aczkolwiek badania z zastosowaniem neuroobrazowania funk
cjonalnego sugerują, że psychoterapia poznaw cza m oże m ieć podobny w pływ n a aktywność m ózgu ja k farmakoterapia.
Cel pracy
Celem tej części pracy je st znalezienie odpowiedzi na pytanie, jak a je st efek
tyw ność psychoterapii poznawczo-behaw ioralnej w leczeniu napadów rzeko- m opadaczkowych i napięciowych bólów głowy u dzieci. Końcowym wynikiem będzie stwierdzenie, czy uzyskane dzięki terapii zm iany subiektywne (zmiana zachow ania, zm niejszenie częstości objawów, lepsza jak o ść życia, m niejszy niepokój) m ierzone kw estionariuszem i cechy funkcjonow ania poznawczego (mierzone neuropsychologicznymi testami pamięci, uczenia się i uwagi) znajdują odzwierciedlenie w wynikach kontrolnego badania potencjału P300.
Materiał i metody
Do badań włączono dotychczas 12 dzieci z napadam i rzekom opadaczkowym i (11 dziew czynek) w w ieku od 13 lat i 4 m iesięcy do 17 lat i 2 m iesiący oraz 8 dzieci (7 dziew czynek) z napięciow ym i bólam i głow y w w ieku od 12 lat i 9 m iesięcy do 17 lat i jednego miesiąca. W szystkie dzieci były hospitalizo
wane w Klinice Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. U dzieci z napadami rzekomopadaczkowymi rozpoznanie ustalono na podstawie w yników badania wideoEEG z próbą placebo oraz badania neuro- psychologicznego, u dzieci z napięciowym i bólam i głowy zaś po wykluczeniu bólów w tórnych i innych rodzajów bólów pierw otnych oraz po uzyskaniu w y
niku badania psychologicznego. Po ustaleniu rozpoznania w ykonano badanie potencjału P300, które jest bezbolesne i nieinwazyjne.
W psychoterapii zastosowano zarówno m etody behawioralne (eksperyment behawioralny, relaksacja), jak i poznawcze (konceptualizacja problemu, omówie
nie wraz z pacjentem związku między myślami, uczuciami, reakcjami fizjologicz
nymi a zachowaniem, określenie mierzalnego, realistycznego celu, dialog sokra- tejski). Głównym rodzajem wzmocnienia były pozytywne wzmocnienia słowne, tj. budow anie u pacjenta przekonania o swojej sile i wartości jako człowieka, który potrafi się nauczyć kontroli zachowania, wcześniej dla siebie niezrozu
miałego i nieprzewidywalnego. Drugim rodzajem wzmocnienia była możliwość korzystania z przyjemności, które dotąd ze względu na chorobę m usiały zostać ograniczone (chodzi o ograniczenia w ynikające z diagnozy padaczki, takie jak możliwość uprawiania niektórych sportów, gry komputerowe, TV, ograniczenie niektórych aktywności społecznych, np. wyjazdów szkolnych, wyjść tow arzy
skich i innych). Znaczna część oddziaływań skupiała się na kwestiach poczucia sprawstw a i własnej skuteczności, um iejscow ienia kontroli, strategii radzenia
sobie ze stresem oraz strategii radzenia sobie z dolegliwościam i (bólem i/lub zaburzeniami napadowymi) [16-18].
Kontrolne badania psychologiczne oraz kontrolne badanie potencjału P300 były wykonywane po zakończeniu terapii poznawczo-behawioralnej. W badaniu psychologicznym zastosow ano m.in. kw estionariusze EPQ-R, „Jaki jesteś?”, m etody projekcyjne oraz m etody badania funkcji poznawczych: próba uczenia się 10 słów, test 15 Słów Reya, test Figury Złożonej Reya-Österrietha, próbę w ykreślania cyfr, test Ł ączenia Punktów, test fluencji słownej, zeszyty Ł uc
kiego oraz w niektórych przypadkach test inteligencji W echslera - W ISC -R / WAIS-R(PL).
W pracy zastosow ano terapię o strukturze zam kniętej, prow adzoną przez dwa tygodnie w czasie hospitalizacji. Ze wszystkim i pacjentam i odbyło się po 10 sesji psychoterapeutycznych. W grupie 12 pacjentów z napadam i rzekomo- padaczkow ym i sesje trw ały 5 0 -1 0 5 m inut, natom iast w grupie 8 pacjentów z napięciowym i bólami głowy sesje trw ały 4 5 -65 minut. Zajęcia te tylko nie
znacznie w ydłużyły czas pobytu dzieci w klinice.
Wyniki
Testy psychologiczne/neuropsychologiczne
W yniki ilościow e zastosow anych m etod diagnostycznych w dotychczas ze
branym m ateriale nie różnicow ały dzieci z obu grup i w tym w zględzie nie m ogą stanowić pojedynczego, samodzielnego testu pozwalającego na diagnozę różnicową. W niosek ten dotyczy także m etod badania funkcjonowania em ocjo
nalnego, takich ja k EPQ-R i „Jaki jesteś?”, co pozostaje w zgodzie z danymi uzyskanymi przez innych autorów. Stąd też jedynie całościowa analiza w szyst
kich zebranych danych, ze szczególnym uwzględnieniem danych pochodzących z wywiadu z pacjentem oraz jego rodziną, pozw ala na postawienie wiarygodnej hipotezy diagnostycznej. W śród w yników ilościow ych tylko w yniki testów uwagi w grupie dzieci z napięciowym i bólam i głowy okazały się nieznacznie niższe niż w grupie dzieci z napadam i rzekom opadaczkowym i. R óżnica ta nie jest jednak istotna statystycznie, a liczebność grup nakazuje zachować ostroż
ność w interpretacji tego w yniku (średnia liczba błędów ilościowych w grupie rzekom opadaczkow ej w ynosi 3, natom iast w grupie z napięciow ym i bólami głowy - 5).
Badania kontrolne w skazują na nieznacznie lepsze wyniki ilościowe uzyski
wane w testach uwagi w obu grupach (co m ożna w ytłum aczyć, odwołując się wyłącznie do efektu uczenia się) i brak istotnych statystycznie różnic w pozo
stałych zastosow anych m etodach [19].
Częstotliwość i nasilenie objawów
W grupie dzieci z napadam i rzekom opadaczkow ym i 11 z 12 pacjentów opu
ściło klinikę bez objawów konwersyjnych, a u 5 stan taki utrzym ywał się nadal w 6 m iesięcy po zakończeniu hospitalizacji. W śród dzieci z napięciow ym i bólam i głow y tylko 4 na 8 dzieci było w olnych od dolegliw ości pod koniec hospitalizacji. Jest to w ynik dość zaskakujący, poniew aż biorąc po d uw agę dane z literatury przedmiotu, to właśnie w grupie dzieci z napięciowymi bólami głowy należało się spodziew ać lepszych rezultatów klinicznych niż w grupie z napadam i rzekom opadaczkowymi.
Omówienie
Zastosowanie tej metody psychoterapii jest możliwe również w postaci pojedyn
czej, wielogodzinnej lub naw et kilkudniowej sesji (np. ja k w przypadku fobii), jednak - ja k dotąd - w żadnym przypadku nie okazało się to taktyką korzystną (najdłuższa sesja trw ała 105 m inut). Taki stan rzeczy w ydaje się w iązać z co najmniej dwiem a przyczynami:
- uczestnictw o w sesjach psychoterapii wiąże się ze stosunkowo dużym wysiłkiem emocjonalnym, a także intelektualnym;
- procesy poznaw cze i em ocjonalne zw iązane z p sychoterapią i lecze
n iem zach o d zą tak że w czasie p o m ięd zy p o szc zeg ó ln y m i sesjam i psychoterapii.
Analiza ilościowa danych uzyskanych w psychologicznych i neuropsycholo- gicznych badaniach diagnostycznych oraz badaniach kontrolnych nie pozwoliła, ja k dotąd, na w yłonienie istotnych statystycznie korelacji, które pozw oliłyby różnicow ać pom iędzy obiem a grupami pacjentów, ani też n a ukazanie różnic w yników uzyskiwanych w badaniu diagnostycznym i kontrolnym . Taki wynik m ożna interpretować różnie:
- m oże on oczywiście w ynikać z niedostatecznej czułości i/lub trafności stosow anych w badaniu m etod, będąc dow odem ich niedoskonałości, albo też
- uzyskane wyniki m ogą świadczyć o względnej stałości opisywanych cech tem peram entalnych i sposobów funkcjonowania poznawczego obserwo
w anych w badaniu oraz potwierdzać ogrom ną złożoność zw iązków tych cech z obserwowanymi dolegliwościami.
Sam fakt, że nie udaje się wyłonić pojedynczej m etody diagnostycznej p o zwalającej na postaw ienie diagnozy różnicowej, jest jednocześnie frustrujący i krzepiący. Potwierdza to ogromną złożoność ludzkiej natury i jest dowodem na niepowtarzalność, z jaką konstelacja poszczególnych wymiarów temperamentu,
osobowości, inteligencji i czynników sytuacyjnych składa się na obraz zaburzeń obserwowany u kolejnych pacjentów.
Analiza zebranych dotąd danych wskazuje ponadto na to, że najcenniejszą m etodą diagnostyczną w psychologii w ieku rozw ojow ego pozostaje staranny w yw iad i obserwacja. D opiero w kontekście tak uzyskanych danych m ożna wiarygodnie interpretować dane ilościowe. Zastanawia widoczna podczas hospi
talizacji i utrzym ująca się przez pew ien czas po jej zakończeniu popraw a stanu pacjentów z napadami rzekomopadaczkowymi. Jak dotąd takie rezultaty bowiem uzyskiwano tylko w przypadku pacjentów z napięciowym i bólam i głowy oraz m igreną [20-25]. Natom iast napady rzekomopadaczkowe były traktowane jako jeden z rodzajów zaburzeń konw ersyjnych i jako takie uw ażano je za w ynik działania bardziej pierwotnych mechanizmów, które trudno poddają się oddzia
ływaniom terapeutycznym. Jest to najprawdopodobniej tylko jeden z czynników powodujących, że leczenie, w tym psychoterapia, zaburzeń konwersyjnych jest zazwyczaj długotrwałe i bardzo często nieskuteczne [26-29]. Dotychczas uzy
skane wyniki własne, z obserwowaną u dużej części pacjentów objętych tymi badaniami popraw ą w postaci ustąpienia dolegliwości napadowych, m uszą być traktowane ostrożnie. Dopiero długofalowa (m inimum dwuletnia) obserwacja pozwoli z w iększą pew nością interpretować skutki leczenia.
Spostrzeżenia
N a obecnym etapie realizacji projektu nasuwają się następujące spostrzeżenia:
1. U stąpienie objaw ów o charakterze psychogennym nie je s t dow odem na wyleczenie, m oże być bow iem wynikiem zarówno w pływ u procesu psychoterapii, ja k i całościowej tymczasowej zm iany sytuacji pacjenta.
2. Objaw pojawiający się jako zaburzenie czucia lub ruchu m oże z biegiem czasu zostać przeform ułowany na inny, a tym sam ym dyskusyjne było
b y określenie tego procesu jak o poprawy, chyba że w iąże się z jed n o znaczną popraw ą jakości życia pacjenta (zachowanie staje się bardziej adaptacyjne).
3. W szystkie objęte projektem dzieci z zaburzeniam i rzekom opadaczko
w ym i prezentow ały zaburzenia ruchu, stanow iąc tym sam ym jedynie fragm ent populacji pacjentów konwersyjnych i być m oże jest to czynnik istotnie wpływający na obserwowaną przez nas skuteczność psychoterapii poznawczo-behawioralnej.
4. Ustąpienie objawów konwersyjnych m ożna interpretować jako dowód na to, że początkowa diagnoza nie była wystarczająco precyzyjna i zaburzenie uznane za konwersję w istocie pozostawało pod większą kontrolą procesów świadomych, niż m a to prawdopodobnie miejsce w przypadku klasycznych
zaburzeń konwersyjnych; zaburzenia konwersyjne nie są monolitem, być m oże zatem rewizji wym aga ich klasyfikacja i wprowadzenie rozróżnień w ich obrębie.
Perspektywy
U dow odnienie efektyw ności intensyw nej terapii poznaw czo-behaw ioralnej byłoby niezwykle korzystnym rozwiązaniem dla tej grupy chorych. Stanowiłaby ona bow iem alternatyw ę dla najczęściej stosowanej terapii długoterm inowej i pozwalałaby dzieciom powrócić do sprawności w życiu codziennym w o wiele krótszym czasie.
Istotne byłoby dla tego projektu udowodnienie, że m ożna w sposób przew i
dyw alny i stosun k owo krótki oddziaływać istotnie na w ystępow anie u dzieci napadów rzekom opadaczkow ych i napięciow ych bólów głowy; przyczyniłoby się to do zm ian w postępow aniu z dziećm i i ich rodzinam i, a także do zm niej
szenia liczby hospitalizacji lub ich istotnego skrócenia.
Dotychczas uzyskane wyniki wym agają potwierdzenia poprzez długofalową obserwację i dopiero ona m oże dostarczyć wartościowych danych co do sposo
bów leczenia obu opisywanych schorzeń.
Piśmiennictwo
[1] G uz H., D oganay Z., O zkan A. et al., C onversion a n d som atization disorders.
D issociative sym ptoms an d other characteristics. J. Psychosom at. Res. 2004; 56:
287-291.
[2] Reuber M., Elger C.E., Psychogenic nonepileptic seizures: review a n d update. Epi
lepsy Beh. 2003; 4: 205-216.
[3] Iriarte J., Parra J., Urrestarazu E. et al., Controversies in the diagnosis and manage
m ent o f psychogenic pseudoseizures. Epilepsy Beh. 2003; 4: 354-359.
[4] Benbadis S.R., Provocative techniques should be used f o r the diagnosis o f psycho
genic nonepileptic seizures. Epilepsy Beh. 2009; 15: 106-109.
[5] Leem an B.A., Provocative techniques should not be used f o r the diagnosis o f p sy
chogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Beh. 2009; 15: 110-114.
[6] A nttila P., Tension-type headache in childhood a n d adolescence. Lancet Neurol.
2006; 5: 268-274.
[7] Lipchik G.L., Penzien D.B., Psychiatric comorbidities in patients with headaches.
Semin. Pain Med. 2004; 2: 93-105.
[8] Sartory G., M uller B., M etsch J. et al., A comparison o f psychological and pharm a
cological treatment o f pediatric migraine. Beh. Res. Ther. 1998; 36: 1155-1170.
[9] W assmer E., Wassmer S.R., Donati F., Saline infusion: a diagnostic a n d therapeutic tool in nonepileptic attacks? Epilepsy Beh. 2003; 4: 500-506.
[10] Pehlivanturk B., Unal F., Conversion disorder in children and adolescents. A 4-year follow -up study. J. Psychosomat. Res. 2002; 52: 187-191.
[11] Singh S.P., Lee A.S., Conversion disorders in Nottingham : alive, but not kicking.
J. Psychosomat. Res. 1997; 4: 425-430.
[12] De la Fuente-Fernandez R., Schultzer M., Stoessl A.J., The placebo effect in neuro
logical disorders. Lancet Neurol. 2002; 1: 85-91.
[13] M iller F.G, R osenstein D.L., The nature a n d p o w er o f the placebo effect. J. Clin.
Epidemiol. 2006; 59: 331-335.
[14] Galatro Faria Proenca I.C., Castro L.H.M., Jorge C.L. et al., Emotional trauma and abuse in patients with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Beh. 2011; 20: 331-333.
[15] Pakalnis A., Paolicchi J., Frequency o f secondary conversion symptoms in children with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Beh. 2003; 4: 753-756.
[16] G authier J.G., Ivers H., N onpharm acological approaches in the m anagem ent o f recurrent headache disorders an d their comparison an d combination with pharm a
cotherapy. Clin. Psychology Rev. 1996; 6: 543-571.
[17] Conrad A., Roth W.T., M uscle relaxation therapy fo r anxiety disorders: I t works but how? J. A nxiety Dis. 2007; 21: 243-264.
[18] Holroyd K.A., Labus J.S., Carlson B., Moderation and mediation in the psychological a n d drug treatment o f chronic tension-type headache: The role o f disorder severity a n d psychiatric comorbidity. Pain 2009; 143: 213-222.
[19] M oriarty O., McGuire B.E., Finn D.P., The effect o f pain on cognitive function: A re
view o f clinical a n d preclinical research. Progr. Neurobiol. 2011; 93: 385-404.
[20] Rowan A.B., E f f cacy a n d cost-effectiveness o f minimal therapist contact treatments o f chronic headaches: a review. Beh. Therapy 1996; 27: 207-234.
[21] Van de Wetering E.J., Lemmens K.M., N ieboer A.P. et al., Cognitive and behavioral interventions fo r the management o f chronic neuropathic pain in adults - a systematic review. Eur. J. Pain 2010; 14: 670-681.
[22] T horn B.E., Pence L.B., Ward L.C. et al., A random ized clinical trial o f targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache suf
ferers. J. Pain 2007; 12: 938-949.
[23] M artin P.R., Forsyth M .R., Reece J., Cognitive-behavioral therapy versus temporal pulse amplitude biofeedback training f o r recurrent headache. Beh. Therapy 2007;
38: 350-363.
[24] Gittleman M., Behavioral approaches to headache: a practical guide f o r non-mental health providers. Techn. Reg. Anesthesia Pain Manag. 2012; 16: 69-75.
[25] Andrasik F., Behavioral management o f migraine. Biomed. Pharmacother. 1996; 50:
52-57.
[26] Penacoba-Puente C., F ernandez-de-las-Penas C., G onzalez-G utierrez J.L. et al., Interaction between anxiety, depression, quality o f life and clinical param enters in chronic tension-type headache. Eur. J. Pain 2008; 12: 886-894.
[27] Muller T., Merschhemke M., Dehnicke C. et al., Improving diagnostic procedure and treatment in patients with non-epileptic seizures (NES). Seizure 2002; 11: 85-89.
[28] Gooch J.L., Wolcott R., Speed J., Behavioral managem ent o f conversion disorder in children. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997; 78: 264-268.
[29] A bubakr A., Kablinger A., Caldito G., Psychogenic seizures: clinical features and psychological analysis. Epilepsy Beh. 2003; 4: 241-245.
