DOI: 10.5604/01.3001.0014.7909
62
kazuistyka /casestudy
WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
Guz zapalny nasady języka jako jedyna
manifestacja zakażenia wirusem HIV
Inflammatory tumor of the base of the tongue as a clinical
presentation of HIV infection
Klaudyna Zwierzyńska, Tomasz Gotlib, Kazimierz Niemczyk
Katedra i Klinika Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk
Article history: Received: 08.01.2021 Accepted: 02.03.2021 Published: 03.03.2021
STRESZCZENIE: Wstęp: AIDS jest śmiertelną chorobą, która powoduje upośledzenie odporności organizmu, zwiększając ryzyko zachorowa- nia na infekcje oportunistyczne.
Opis przypadku: Przedstawiono przypadek 47-letniego pacjenta z ostrego dyżuru, z krwawieniem z guza języka. Pacjent po- dawał, że od około pół roku schudł 25 kg i skarżył się na zaburzenia połykania. W toku diagnostyki potwierdzono zakażenie wirusem HIV. Guz zapalny nasady języka był jedyną manifestacją zakażenia.
SŁOWA KLUCZOWE: guz języka, ostry dyżur, HIV
ABSTRACT: Introduction: AIDS is a fatal disease that impairs the immunity, increasing the risk of developing opportunistic infections.
Case report: We present a case of a 47-year-old patient from the ER, with bleeding from a tongue tumor. The patient reported that he had lost 25 kg in about six months and complained of swallowing disorders. HIV infection was confirmed in the pa- tient during the diagnosis. The inflammatory tumor of the tongue was the only manifestation of HIV infection.
KEYWORDS: emergency room, HIV, tongue tumor
WYKAZ SKRÓTÓW
AIDS – zespół nabytego niedoboru odporności
HARRT – wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa HIV – ludzki wirus niedoboru odporności
KS – mięsak Kaposiego NHL – chłoniak nieziarniczy TK – tomografia komputerowa
WSTĘP
Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) jest śmiertelną chorobą, która powoduje upośledzenie odporność organizmu, zwiększając ryzyko zachorowania na infekcje oportunistyczne.
Zdarza się, że laryngolog jest pierwszym lekarzem diagnozującym chorobę. Poniższy przypadek opisano celem zwiększenia świa- domości niespecyficznych objawów ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV).
OPIS PRZYPADKU
47-letni mężczyzna został przywieziony przez zespół pogoto- wia ratunkowego na ostry dyżur z powodu krwawienia z guza języka. Pacjent wcześniej nie był nieleczony ani nie pozostawał pod opieką lekarzy, jednak podawał, że od około pół roku schudł 25 kg i skarżył się na zaburzenia połykania.
W momencie przyjęcia na SOR, pacjent kachektyczny, odwodnio- ny i aktywnie krwawiący z guza języka. W badaniu stwierdzono duży rozpadający się guz języka z owrzodzeniem na podniebie- niu miękkim po stronie lewej – między języczkiem a górnym bie- gunem łuku podniebienno-językowego, pokryty nalotem koloru szaro-brunatnego; gardło dolne trudne do badania; krtań w laryn- goskopii pośredniej – nie do oceny.
Ze względu na konieczność zabezpieczenia dróg oddechowych oraz nasilony szczękościsk, wykonano tracheotomię w znieczule- niu miejscowym i klasyczną gastrostomię. Zaopatrzono krwawie- nie z guza. Jednoczasowo wykonano direktoskopię z pobraniem
63
POL OTORHINO REV 2021: 10 (1): 62-64
kazuistyka /casestudy
wycinków. W ocenie direktoskopowej stwierdzono rozpadający się guz pokryty masami martwiczymi znajdujący się na nasadzie języka, dochodzący do migdałka. Zmiany dotyczyły także bocz- nej i tylnej ściany gardła. Naciek dochodził do nagłośni, ale jej nie obejmował. Pobrano liczne drobne wycinki, zarówno powierz- chownie, jak i głębokie.
Wdrożono antybiotykoterapię i diagnostykę. W wykonanej tomo- grafii komputerowej (TK) opisano rozległy naciek języka obejmu- jący głównie jego nasadę, z cechami rozpadu, o orientacyjnych wy- miarach 44 x 45 x 24 mm, położony pośrodkowo. Ponadto opisano powiększone węzły chłonne do 26 mm. Opisujący radiolog określił to jako obraz niejednoznaczny (różnicowanie między naciekiem zapalnym a nowotworowym), do weryfikacji histopatologicznej.
W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono większych odchy- leń poza cechami odwodnienia.
Po dwóch dniach antybiotykoterapii i odżywania przy pomocy ga- strostomii, stan pacjenta znacząco poprawił się. Znikł zapach roz- padu guza, chory zaczął wstawać z łóżka, a szczękościsk ustąpił.
Ze względu na bardzo dużą poprawę miejscową, jak i ogólną sta- nu pacjenta, zdecydowano się o rozszerzenie panelu badań, w tym także o badanie na nosicielstwo wirusa HIV, którego wynik oka- zał się być pozytywny.
W wynikach badania histopatologicznego nie potwierdzono zmian nowotworowych – opisano masywne zmiany zapalne z obszarami
martwicy. Wobec poprawiającego się stanu klinicznego oraz zmniej- szenia guza do rozmiaru około 1 cm zaplanowano ponowne pobra- nie wycinków głębokich z guza. W ponownej ocenie direktosko- powej stwierdzono cechy gojenia, bez martwicy. Ustąpiły zmiany na błonie śluzowej bocznej i tylnej ściany gardła.
Pacjenta skierowano na dalsze leczenie do Szpitala Chorób Za- kaźnych, gdzie wdrożono leczenie przeciwretrowirusowe. W dru- gim badaniu histopatologicznym ponownie nie stwierdzono cech zmian nowotworowych, tylko zmiany zapalne.
Pacjent pozostaje na leczeniu przeciwwirusowym. Jego stan ogólny stopniowo ulegał poprawie. Pozostaje pod opieką ambulatoryjną Kliniki od około 10 miesięcy. Dekaniulowany po około 2 miesią- cach po wyjściu ze szpitala. Stopniowo ustąpiły także zaburzenia połykania, usunięto gastrostomię i pacjent odżywia się doustnie. Na języku obserwowano bliznę w miejscu poprzedniej zmiany. W toku dalszej diagnostyki u pacjenta rozpoznano schizofrenię oraz kiłę.
DYSKUSJA
Zakażenie wirusem HIV/AIDS jest chorobą kosmopolityczną, która swoim występowaniem obejmuje wiele krajów na świecie.
W 2012 r. około 35,3 miliona ludzi miało stwierdzone zakażenie HIV, a liczba nowych zakażeń wynosi około 2,3 miliona rocznie [1].
HIV jest infekcją, która upośledza układ odpornościowy organizmu i powoduje zwiększenie podatności na infekcje oportunistyczne, zaburzenia neurologiczne lub nowotwory złośliwe. Zmiany w ob- rębie jamy ustnej i nosa stanowią obszerną grupę niespecyficznych dolegliwości, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarzy. Mogą po- wodować: ból, dyskomfort, trudności, a nawet niezdolność prze- łykania, a tym samym, jak wydarzyło się w przypadku naszego pacjenta, prowadzić do niedożywienia i kacheksji. Około 40,3%
pacjentów z rozpoznanym HIV wykazuje zmiany w jamie ustnej [2, 3]. Spektrum chorób obejmuje: kandydozę, opryszczkę zwy- kłą, półpaśca ospy wietrznej, leukoplakię włochatą, nawracające aftowe owrzodzenia, kserostomię, mięsaka Kaposiego (KS), NHL (non-Hodgkin’s lymphoma, chłoniak nieziarniczy), raka płaskona- błonkowego, zapalenie dziąseł i chorobę przyzębia [4].
W pracy autorstwa Berberi i wsp. [5] oceniono 50 pacjentów z roz- poznanym zakażeniem HIV oraz zmianami w jamie ustnej. Naj- częstszą zidentyfikowaną zmianą była kandydoza rzekomobło- niasta, stanowiąca 76% przypadków (38/50), a następnie choroba przyzębia 34% (17/50). 4 pacjentów (8%) wykazywało obszerne owrzodzenia jamy ustnej.
Fang [6] opisał 20 HIV-dodatnich pacjentów, u których rozpozna- no owrzodzenia jamy ustnej i przełyku. Zmiany o typie owrzo- dzenia dotyczyły głównie: przedsionka jamy ustnej (10 przypad- ków), migdałków (3 przypadki) i nagłośni (3 przypadki). Leczenie owrzodzeń polegało na stabilizacji poziomu limfocytów T CD4(+) i trwało od 2 tygodni do 3 miesięcy. W tym czasie pacjenci pod- legali wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HARRT), regulacji funkcji odpornościowej, przeciwbólowej, przeciwzapal- nej i przeciwgrzybiczej.
Ryc. 1. Obraz TK szyi z kontrastem. Centralnie widoczna duża zmiana z rozpadem. Dodatko- wo powiększone węzły chłonne.
kazuistyka /casestudy
WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
64
Li [7] przedstawił 55 przypadków pacjentów z manifestacją otola- ryngologiczną zakażenia wirusa HIV. Najczęstszą wcześnie zgłasza- ną patologią był obrzęk ślinianek przyusznych (30,9%). Porówny- walna liczba chorych zgłaszała się z mięsakiem Kaposiego w jamie nosowej, jamie ustnej lub gardle. Guz na szyi stwierdzono u 20%
chorych, a guz w jamie ustnej u 12,7%. Owrzodzenie błony śluzo- wej jamy ustnej dotyczyło 10,9% chorych. W pracy Ramireza [8], analizującej 1000 przypadków, zmiany w jamie ustnej związane z HIV występowały u 47,1% zakażonych pacjentów. Najczęściej występującymi zmianami były: kandydoza jamy ustnej (31,6%), leukoplakia włochata (22,6%), kandydoza rumieniowa (21,0%) i kandydoza rzekomobłoniasta (15,8%). Mięsak Kaposiego jamy ustnej (2,3%), choroba przyzębia związana z HIV (1,7%) i chłoniak nieziarniczy (0,1%) pojawiały się rzadziej.
Prasad [9] analizował dużą grupę zakażonych wirusem HIV (986 chorych), stwierdzając objawy otolaryngologiczne u 79%
chorych. Zmiany najczęściej dotyczyły jamy ustnej i gardła (59%). Głównie diagnozowano kandydozę jamy ustnej, rzadziej zmiany dotyczące nosa (17%). Objawy otologiczne obserwowa- no u 13%, z których najczęstsze było przewlekłe ropne zapale- nie ucha środkowego.
Berberi [5] dokładnie przeanalizował związek między liczbą CD4+
a zmianami w jamy ustnej u HIV-dodatnich pacjentów i wycią- gnął wniosek, że 62% zmian w jamie ustnej wystąpiło przy liczbie CD4+ < 200 komórek/mm3, około 26% zmian w jamie ustnej za- obserwowano przy liczbie CD4+ wynoszącej 201–499 komórek/
mm3. U 12% chorych zmiany pojawiły się u pacjentów z prawidło- wym poziomem limfocytów T CD4. Taka sytuacja miała miejsce u naszego pacjenta.
Kandydoza jamy ustnej jest zdecydowanie najczęstszym schorze- niem jamy ustnej pośród zakażonych wirusem HIV. Uważa się, że występuje u od 30% do 90% chorych [9]. U pacjentów zakażonych HIV często pojawiają się gigantyczne aftowe owrzodzenia (kilka centymetrów średnicy). Przyczyna takich owrzodzeń jest nieznana.
WNIOSKI
Przedstawiony przypadek ma na celu zwrócenie uwagi laryngolo- gów na objawy kliniczne, które mogą sugerować zakażenie HIV.
Wcześnie postawiona diagnoza umożliwia prawidłowo prowadzo- ne leczenie, które poprawia ogólną jakość życia zarażonych osób.
Piśmiennictwo
1. Sepkowitz K.A.: AIDS – the first 20 years. N Engl J Med., 2001; 344(23): 1764–1772.
2. Moniaci D., Greco D., Flecchia G., Raiteri R., Sinicco A.: Epidemiology, clini- cal features and prognostic value of HIV‐1 related oral lesions. J Oral Pathol Med., 1990; 19(10): 477–481.
3. Morawska A., Wiatr M.: Objawy zakażenia wiusem HIV w laryngologii. Te- rapia, 2007; 15(1): 32–35.
4. Narożny W., Trocha H., Stankiewicz C. et al.: Zmiany w obrębie głowy i szyi u chorych zakażonych HIV. Otolaryngol. Pol., 1997; 51 (supl. 24): 468–471.
5. Berberi A., Noujeim Z.: Epidemiology and Relationships between CD4+ Co- unts and Oral Lesions among 50 Patients Infected with Human Immunodefi- ciency Virus. J Int Oral Health, 2015; 7(1): 18–21.
6. Fang G., Zhang L., Wang C. et al.: Pharyngeal ulcer in patients with acquired immune deficiency syndrome. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi., 2014; 49(2):125–130.
7. Li Y.Q., Huang J., Zhang W.S.: Clinical manifestation of HIV infection and AIDS in otorhinolaryngology head and neck surgery. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi., 2011; 46(3): 232–234.
8. Ramírez-Amador V., Esquivel-Pedraza L., Sierra-Madero J. et al.: The Changing Clinical Spectrum of Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Related Oral Le- sions in 1,000 Consecutive Patients. A 12-Year Study in a Referral Center in Me- xico. Medicine, 2003; 82(1): 39–50.
9. Prasad H.K., Bhojwani K.M., Shenoy V., Prasad S.C.: HIV manifestations in oto- laryngology. Am J Otolaryngol., 2006; 27(3): 179–185.
Word count: 1122 Tables: – Figures: 1 References: 9 Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0014.7909 Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/13697
Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitlessaccess toscientific data.
This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0). The full terms of this license are available on:
https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode
Corresponding author: Lek. med. Klaudyna Zwierzyńska; Katedra i Klinika Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Polska; tel.: +48 (22) 599 25 21; e-mail: kzwierzynska@wp.pl
Cite this article as: Zwierzynska K., Gotlib T., Niemczyk K.: Inflammatory tumor of the base of the tongue as a clinical presentation of HIV infection; Pol Otorhino Rev 2021; 10 (1): 62-64