HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO

(1)

Załącznik nr 1 do SIWZ

(pieczęć firmy) miejscowość, data ...

FORMULARZ OFERTOWY

Dane Wykonawcy: ...

Nazwa:

Siedziba:...

NIP ... REGON...

Numer telefonu... Numer faksu:...

e-mail ...

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na realizację zamówienia pn.:

„HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO”

I. Oferujemy wykonanie zamówienia w ilości i asortymencie zgodnie z wymogami specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

II. Oferujemy ceny brutto po uwzględnieniu upustu i innych kosztów: (zł/litr) – dwa miejsca po przecinku (w celu wyliczenia ceny brutto zamawiający przyjął cenę oleju napędowego paliwa z 20.07.2017 r. publikowaną na stronie www.orlen.pl)

Cena netto producenta na dzień 20.07.2017 roku ze strony internetowej www.orlen.pl tj.: Olej napędowy – 3369 zł/m³

Cena brutto oferty = Cena netto producenta na dzień 20.07.2017 roku (ze strony internetowej www.orlen.pl tj.: Olej napędowy – 3369 zł/m³) *podatek VAT (23%) - UPUST BRUTTO WYKONAWCY.

Cena brutto oferty Olej napędowy: (3369/1000)*1,23 = ……..- ……… = ………

Upust Cena brutto oferty III. Ustalamy termin płatności faktury: ………dni (7,14, 30)

Zgodnie z warunkami SIWZ minimalny termin płatności wynosi 7 dni od dnia dostarczenia faktury do Zamawiającego.

Osobą/osobami do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za wykonanie zobowiązań umowy jest/są:

...

tel. kontaktowy, faks:

zakres odpowiedzialności:

tel. kontaktowy, faks:

zakres odpowiedzialności:

(2)

przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcja/spółki cywilne) jest:

stanowisko:

imię i nazwisko:

tel.: (**) fax: (**)

I Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

1) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty.

2) Zobowiązujemy się do wykonywania zamówienia zgodnie z terminem określonym w SIWZ, tj. zamówienie realizowane będzie przez 24 miesięcy od dnia podpisania umowy.

3) Oświadczamy, że akceptujemy terminy i warunki płatności za wykonanie przedmiotu zamówienia na zasadach opisanych we wzorze umowy.

4) Zamówienie wykonamy samodzielnie, Część zamówienia (określić zakres) ……….zamierzamy powierzyć podwykonawcom.

5) Otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i nie wnosimy żadnych uwag.

6) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w SIWZ.

7) W przypadku stwierdzenia złej jakości paliw, Zamawiający niezwłocznie powiadomi Wykonawcę, który po rozpatrzeniu reklamacji wymieni na swój koszt paliwo oraz pokryje ewentualne szkody napraw pojazdów.

8) Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny aktualny na dzień otwarcia ofert.

9) Oświadczam, że przedmiot zamówienia jest zgodny z wymaganiami określonymi w SIWZ.

10) Oświadczam, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. W ofercie nie została zastosowana cena dumpingowa i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

11) Oświadczamy, że upust jest stały przez cały okres obowiązywania umowy.

12) Wadium w kwocie ...zostało wniesione w dniu ………….……..w formie/for-mach: ...

13) Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wymagania stawiane wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

14) Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:

...

16) Jesteśmy świadomi, że jeżeli:

- odmówimy podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie,

- zawarcie umowy stanie się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie wykonawcy, to wniesione przez nas wadium wraz z odsetkami zatrzyma Zamawiający.

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:

………

Inne informacje wykonawcy:

………

Na ... kolejno ponumerowanych stronach składamy całość oferty.

……….………

(Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

oraz pieczątka / pieczątki)

(3)

OŚWIADCZENIE

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO” prowadzonego przez Gminę Brańsk, ul. Rynek 8, 17-120 Brańsk oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………

………..………..

……...……….

………

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

(4)

Oświadczam, że w stosunku do podwykonawcy/ów:

………..….…… (podać pełną

nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), któremu zamierzam powierzyć wykonania część zamówienia nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………

(podpis)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznegonpn. „HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO” prowadzonego przez Gminę Brańsk, ul. Rynek 8, 17-120 Brańsk, oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

(5)

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: „HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO”, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.)., tj.:

1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

2) posiadania wiedzy i doświadczenia;

3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.

……….………

(6)

OŚWIADCZENIE

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu pn. „HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO”, oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie przesłanek zawartych w art.24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.).

……….………

(7)

INFORMACJA

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, w postępowaniu pod nazwą

„HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO” informuję, że nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 w związku z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.).

……….………

INFORMACJA

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, w postępowaniu pod nazwą

„HURTOWE DOSTAWY OLEJU NAPĘDOWEGO” oświadczam, że należę do grupy kapitałowej*, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 w związku z art. 26 ust. 2 d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.).

……….………

* dołączyć listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.).