Data wpływu ...
Nr wniosku ...
Wypełnia PCPR
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki
osób niepełnosprawnych
część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy
1. Nazwa i adres siedziby Wnioskodawcy:
Pełna nazwa :
...
…...
Miejscowość Kod
pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo
Nr telefonu ...
Nr fax...
NIP...
Regon...
Status prawny Podstawa prawna działania
Nazwa banku Nr rachunku bankowego
Nr KRS Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego
Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak Nie
Osoby uprawnione do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy:
( pieczęć Wnioskodawcy)
Wniosek kompletny przyjęto w PCPR
w dniu ...
( pieczątka imienna )
Podpis ...
( pieczątka imienna )
2. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak, data ostatniej wpłaty:
Nie : Proszę podać podstawę prawną zwolnienia od wpłat na rzecz
PFRON
...
...
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Tak : Nie :
Kwota zaległości ...zł.
3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich trzech lat:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie:
Numer umowy Data Kwota
dofinansowania według umowy
Cel Kwota
dofinansowani a
wykorzystana
4. Informacja o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych :
Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób ( w przeliczeniu na etaty ) ...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne ( w przeliczeniu
na etaty ) ...etatów
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych ...%
Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji:
Tak/Nie zawodowej... leczniczej... społecznej...
Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną ( przeciętnie w miesiącu ): ………
W tym : do lat 18 ... powyŜej lat 18 ...
Czy Wnioskodawca był w ciągu 3 lat przed złoŜeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leŜących po stronie Wnioskodawcy
Tak: Nie:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Funduszu
Tak: Nie:
Czy Wnioskodawca otrzymał ze środków PFRON dofinansowanie na realizację wnioskowanego zadania w ramach innego programu, w szczególności z tytułu dofinansowania zadań zleconych przez Fundusz na podst. art. 36 ustawy o rehabilitacji...
Tak: Nie:
5. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy : Zakres terytorialny działania
Wnioskodawcy
Źródła finansowania
działalności Wnioskodawcy
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy:
cel działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba
zatrudnionej kadry specjalistycznej oraz
kwalifikacje rehabilitantów i techników, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych, inne informacje
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Uzupełniono tak/nie
Data uzupełnienia Nazwa załącznika
Załączono do wniosku
tak/nie Wypełnia PCPR
Aktualny wypis z rejestru sądowego (z okresu do 3 miesięcy przed złoŜeniem wniosku)
Statut
Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo)
Potwierdzam kompletność złoŜonych dokumentów wymienionych w części A wniosku
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
podpis ...
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku
1. Cel dofinansowania (przeznaczenie dofinansowania – nazwa i charakter przedsięwzięcia z zakresu organizowania sportu, kultury, rekreacji lub turystyki
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Miejsce realizacji zadania
miejscowość
kod
pocztowy Ulica nr powiat województwo
Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania
Liczba uczestników, których udział ma być objęty dofinansowaniem:
W tym osób niepełnosprawnych: do lat 18: powyŜej lat 18:
Razem osób niepełnosprawnych:
Przewidywany koszt realizacji zadania:...zł.
(słownie:...)
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu ...zł
słownie ...
tj. ...% przewidywanego kosztu 1. środki własne ( udokumentowane):
2. inne źródła finansowania zadania (udokumentowane: środki wpłacone, przyrzeczone, gwarancje):
3. ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem
dotychczasowych źródeł finansowania.
2. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
3. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 554 z póź. zm. ) oświadczam, Ŝe:
1. Dane zawarte we wniosku, oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
2. WyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w treści wniosku i dołączonych dokumentów, w bazie PCPR w Wyszkowie dla potrzeb niezbędnych przy realizacji wniosku, zgodnie z treścią:
- ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92 z późn. zm.);
- ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz.
1362);
- ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.);
- rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON
( Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn. zm. ).
...
data i podpis Wnioskodawcy Załączniki wymagane do wniosku:
Uzupełniono tak/nie
Data
uzupełnienia Nazwa załącznika
Załączono do wniosku
tak/nie Wypełnia PCPR
1. Nazwa, szczegółowy zakres oraz miejsce i czas realizacji zadania – program merytoryczny zadania 2. Udokumentowanie środków własnych oraz pochodzących ze źródeł finansowania innych niŜ PFRON
3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania
4.Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich dla potrzeb osób niepełnosprawnych warunków
technicznych i lokalowych do realizacji zadania.
( opis pomieszczeń, środków transportu )
5. Lista uczestników (z podziałem wg wieku na osoby do 18 lat i powyŜej, z określeniem stopnia
niepełnosprawności oraz z podaniem miejscowości
zamieszkania osoby niepełnosprawnej) wraz z kserokopiami orzeczeń o stopniu niepełnosprawności lub równowaŜnych.
6. Inne dokumenty: (§11 ust. 6 Rozporządzenia z dnia 25 06. 2002 r. Dz. U. 96, 861 z późn. zm. )
dot.: - przedsiębiorców
- zakładów pracy chronionej
Potwierdzam kompletność złoŜonych dokumentów
wymienionych w części B wniosku
Wniosek opracowano na podstawie Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 25 czerwca 2002r.
w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR,
data)
podpis ...
Część C: Adnotacje przyjmującego wniosek
1. Wyniki rozpatrzenia wniosku
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
(data i podpis)
2. Decyzja o przyznaniu lub odmowie dofinansowania
...
...
...
...
...
...
(data i podpis)
Załącznik nr 1 do wniosku kosztorys rzeczowo – finansowy
Organizator:...
Nazwa imprezy:...Data realizacji:...
Lp. Nazwa kosztów
Jednostki (godziny, sztuki, osoby)
Cena jednostki
Liczba jednostek
Wartość całkowita
Środki PFRON
Środki własne
Inne (sponsorzy)
I
Koszty osobowe(np. kierowca, rehabilitant, terapeuta, przewodnik, prelegent)
II Usługi obce
1. noclegi i wyŜywienie 2. transport
III Zakup materiałów i drobnych przedmiotów
IV Inne
1. bilety wstępu, parkingi 2. przewodnicy
Razem:
