Strona 1
Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o zamówieniu
______________________
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
Ja, niżej podpisany/a...
działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy/Wykonawców wraz z adresem; w przypadku Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich Wykonawców ze wskazaniem Pełnomocnika):
...
...
NIP ... REGON ………...………....
adres e-mail...
Numer telefonu………..………… /faksu ………...……...
Osoba do kontaktu w sprawie licytacji...
adres e-mail...
Miasto Stołeczne Warszawa Dzielnica Wola
al. „Solidarności” 90 01-003 Warszawa
W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu – postępowania prowadzonego w trybie licytacji elektronicznej, którego przedmiotem jest:
Wykonanie usługi sprzątania w obiektach Urzędu Dzielnicy Wola m.st. Warszawy (sprawa nr 17/ZP/20).
Strona 2
składam Wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej oświadczając, że:
1) Wykonawca zapoznał się z treścią Ogłoszenia o zamówieniu oraz dokumentami udostępnionymi przez Zamawiającego i uzyskał wszelkie informacje niezbędne do przygotowania niniejszego Wniosku,
2) Wykonawca zobowiązuje się zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Ogłoszeniu o zamówieniu,
3) Wykonawca akceptuje wzór umowy i zobowiązuje się w przypadku zaproszenia do podpisania umowy do jej zawarcia na warunkach określonych przez Zamawiającego w terminie i miejscu przez niego wskazanym.
4) Oświadczam, że Wykonawca wypełnił lub wypełni obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE.L.2016.119.1 z 04.05.2016 r.), dalej „RODO”, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio Wykonawca pozyskał lub pozyska w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
5) Załączam do niniejszego Wniosku wymagane dokumenty i oświadczenia, wskazane w Ogłoszeniu o zamówieniu.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
- w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy
Strona 3
Załącznik nr 1 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) ...
działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy/Wykonawców wraz z adresem; w przypadku Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich Wykonawców):
...
...
...
który ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego: wykonanie usługi sprzątania w obiektach Urzędu Dzielnicy Wola m.st. Warszawy (sprawa nr 17/ZP/20), oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu, Wykonawca polega na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
………..………..……….………..
..……….………
w następującym zakresie: ..………..……….
………..……….
(należy wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
Strona 4
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
- W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy
Strona 5
Załącznik nr 2 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Ja niżej podpisany (imię i nazwisko) ...
działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy wraz z adresem):
...
...
...
który ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego: wykonanie usługi sprzątania w obiektach Urzędu Dzielnicy Wola m.st. Warszawy (sprawa nr 17/ZP/20),
oświadczam co następuje:
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 ustawy Pzp,
2. Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 5 pkt 4 ustawy Pzp,
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do Wykonawcy podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………..……. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 oraz art. 24 ust 5 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art.
24 ust. 8 ustawy Pzp Wykonawca podjął następujące środki naprawcze:
………..………
………..………
Strona 6
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:
………..………..…
……….………...
(podać pełną nazwę/firmę, adres)
nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
- w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, tj. konsorcjum lub spółki cywilnej, oświadczenie składa oddzielnie w swoim imieniu każdy członek konsorcjum lub każdy wspólnik spółki cywilnej.
Strona 7
Załącznik nr 3 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU
UDOSTĘPNIAJĄCEGO WYKONAWCY SWOJE ZASOBY
Przedmiot zamówienia: wykonanie usługi sprzątania w obiektach Urzędu Dzielnicy Wola m.st.
Warszawy (sprawa nr 17/ZP/20).
Nazwa i adres podmiotu oddającego zasoby:
...
...
NIP/REGON...
Zobowiązuję się do oddania na rzecz:
...
następujących zasobów:
zdolności technicznych (wiedzy i doświadczenia),
okres ...
(wskazać okres na jaki oddany będzie zasób)
sposób wykorzystania zasobów przez Wykonawcę oraz zakres udziału podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego*
……….……….
……….…….……
* W przypadku polegania na zasobach dotyczących zdolności technicznej (wiedzy i doświadczenia), należy wskazać jakie prace, wykona podmiot, których wskazane zdolności dotyczą.
...
(Data i podpis uprawnionego przedstawiciela podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
UWAGA! Powyższe zobowiązanie musi być złożone w formie oryginału i podpisane przez podmiot udostępniający zasób.
Strona 8
Załącznik nr 5 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
______________________
(pieczęć adresowa Wykonawcy)
Informacje dotyczące Wykonawcy wymagane do celów sprawozdawczych
Dotyczy zamówienia: wykonanie usługi sprzątania w obiektach Urzędu Dzielnicy Wola m.st.
Warszawy (sprawa nr 17/ZP/20).
1) Wykonawca jest:
Nazwa Zatrudnienie (w jednym z dwóch
ostatnich lat obrotowych) Obrót / suma aktywów (w jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych)
Małym przedsiębiorcą Mniej niż 50 pracowników Obrót do 10 mln euro lub suma aktywów bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat obrotowych do 10 mln euro.
Średnim przedsiębiorcą Mniej niż 250 pracowników Obrót do 50 mln euro lub suma aktywów bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat obrotowych do 43 mln euro.
Dużym przedsiębiorcą Jest to przedsiębiorca, który nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw.
2) Wykonawca jest:
spółdzielnią socjalną,
zakładem pracy chronionej,
zakładem aktywizacji zawodowej,
inny (żadnym z powyższych).
Należy zaznaczyć powyżej właściwe pole.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Strona 9
Załącznik Nr 4 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej
...
pieczęć Wykonawcy
Wykaz usług wykonanych
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego: Wykonanie usługi sprzątania w obiektach Urzędu Dzielnicy Wola m.st. Warszawy (sprawa nr 17/ZP/20), wykazuję wykonanie nw. usług:
L.P.
Nazwa zadania i krótka charakterystyka usług (opis i zakres usług)
Lokalizacja
Zakres usług powinien uwzględniać warunek postawiony przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu.
Terminy wykonywania
od-do (min 10 miesięcy)
W przypadku zamówień (usług)
wykonywanych uznany zostanie zakres już należycie
wykonany.
Powierzchnia sprzątania pomieszczeń
w budynkach użyteczności publicznej
(nie mniejsza niż 4.500 m2)
Nazwa podmiotu na rzecz którego została wykonana usługa
1.
2.
Strona 10 3.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające, że ww. usługi zostały wykonane należycie (np. referencje).
Z wykazu i dołączonych dowodów powinno wynikać spełnienie przez Wykonawcę warunku udziału w postępowaniu w zakresie określonym przez Zamawiającego w Ogłoszeniu o zamówieniu.
………...…………...
Data i podpis Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy
