... dnia ………..
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego/
najem socjalny lokalu
Wnioskodawca ... data ur. ...
(nazwisko i imię)
Adres zamieszkania ...
Adres do korespondencji ...
Telefon kontaktowy ………
Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego dla mnie i niżej wymienionych osób:
Lp. Nazwisko i imię Data
urodzenia
Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy
wnioskodawca
1. Zamieszkuję w lokalu/ budynku ……...
(adres)
...
a) b) c) d)
posiadając tytuł prawny do tego lokalu na prawach sublokatora
w charakterze członka rodziny najemcy/ właściciela w charakterze właściciela lokalu/domu
w którym wynajmującym / właścicielem
jest : ...
wspólnie ze mną zamieszkuje stale w lokalu / budynku łącznie :
…... osób, tj. :
Lp. Nazwisko i imię Data Charakter uwagi urodzenia zamieszkania/
Stopień
pokrewieństwa
2. Kto jest najemcą lokalu, w którym zamieszkuje wnioskodawca (tytuł prawny z dnia……… na kogo wydany)
………
………
Budynek jest:
- komunalny
- spółdzielczy
- prywatny
- zakładowy
- inny ...
3. Opis mieszkania :
a) liczba pokoi ... , każdy o powierzchni : 1)... m2, 2) ... m2, 3) ... m2, 4) ... m2, 5)... m2;
b) kuchnia o powierzchni ... m2 oraz pozostałe pomieszczenia ...
(wymienić)
c) powierzchnia użytkowa lokalu wynosi ... m2;
d) powierzchnia mieszkalna (pow. pokoi) wynosi ……… m2; e) powierzchnia mieszkalna przypadająca na osobę w lokalu wynosi :
P = pow. mieszkalna wg pkt. 3d ---
ilość osób wg pkt. 1
= --- m2 na osobę
f) lokal wyposażony jest w następujące instalacje i urządzenia (*właściwe podkreślić):
- instalację elektryczną
- instalację wodno-kanalizacyjną - instalację gazową
- CO sieciowe, - gaz przewodowy, - łazienkę,
- wc - w budynku/ poza budynkiem.
Dane wymienione w pkt. 3 potwierdza właściciel lub dysponent lokalu : ...…
(data)
...
(podpis i pieczęć)
4. Lokal, w którym zamieszkuję, nie spełnia wymogów pomieszczeń
przeznaczonych na stały pobyt ludzi ze względu na : ...
...
co potwierdzam załączonym zaświadczeniem zarządcy/ dysponenta lokalu.
(powyższy punkt nie dotyczy osób zamieszkujących na prawach sublokatora) 5. Średni dochód miesięczny na członka gospodarstwa domowego wynosi :
d=
łączny dochód wg deklaracji o wysokości dochodów
--- = --- : 3 = ... zł/os.
ilość osób ujętych we wniosku wg pkt. 1
1. ...
2. ...
(podpisy składających wniosek ) 6. Uzasadnienie wniosku………..
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Do wniosku należy dołączyć :
1. Deklaracja o wysokości dochodów 2. Oświadczenie o stanie majątkowym
3. Inne dokumenty na okoliczność sytuacji uprawniającej do najmu lokalu
7. Adnotacje Społecznej Komisji Mieszkaniowej :
...
...
...
……….
...… ...
(data) (podpis)
INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Gospodarowanie budynkami, mieszkaniami i lokalami
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Biała, reprezentowana przez Burmistrza Białej, z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Białej, ul. Rynek 10, 48-210 Biała, tel.: 774388531, fax: 774387679, e-mail:
sekretariat@biala.gmina.pl
2. Inspektorem ochrony danych jest Krzysztof Kranc, tel.: 509947925, e-mail: poczta@krzysztofkranc.com
3. Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu gospodarowania budynkami, mieszkaniami i lokalami. Podstawa prawna przetwarzania Państwa danych osobowych:
a) zgoda na przetwarzanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą, gdy ma to zastosowanie,
b) przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy,
c) przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, który to obowiązek określa:
• ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym,
• ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami,
• ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego,
• ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny
oraz inne, odrębne, właściwe ze względu na ww. cel przetwarzania, przepisy prawa i / lub umowy, czy inne instrumenty prawne, do których stosowania administrator jest zobowiązany w związku z realizacją ww. celu przetwarzania.
Ponadto, dla zapewnienia rzetelności i przejrzystości przetwarzania informuję, że:
4. Z zastrzeżeniem okoliczności wskazanych w zdaniu drugim, Państwa dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji ww. celu przetwarzania oraz przez czas właściwy dla określonej kategorii archiwalnej, ustalonej zgodnie ze sposobem klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji w formie jednolitych rzeczowych wykazów akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te urzędy i związki, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Jeżeli, w związku z realizacją ww. celu przetwarzania, zastosowanie znajdują inne niż ww. przepisy prawa, stosuje się okresy przechowywania danych osobowych tam wskazane, o ile są dłuższe niż okres przechowywania, o którym mowa w zdaniu pierwszym.
5. Mają Państwo prawo do żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych, gdy - i w zakresie, w jakim - jest to dopuszczone obowiązującymi przepisami prawa i możliwe dla administratora.
6. W stosunku do przetwarzania, którego podstawą prawną jest zgoda, mają Państwo prawo, w dowolnym momencie, do cofnięcia zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. W przypadku naruszenia przepisów o ochronie danych osobowych, mają Państwo prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Podanie Państwa danych osobowych:
a) jest wymogiem ustawowym, w odniesieniu do danych, których przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze,
b) jest wymogiem umownym i / lub warunkiem zawarcia umowy, w odniesieniu do danych, których przetwarzanie jest niezbędne do zawarcia i wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy. Podanie Państwa danych osobowych, będących wymogiem ustawowym, umownym i / lub warunkiem zawarcia umowy, jest obowiązkowe. Podanie Państwa danych osobowych, przetwarzanych na podstawie zgody, jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych, których podanie jest obowiązkowe, jest brak możliwości realizacji ww. celu przetwarzania.
Niepodanie danych osobowych, których podanie nie jest obowiązkowe, może co najwyżej niekorzystnie wpływać na przebieg realizacji ww. celu przetwarzania, ale nie warunkuje jego wykonania.
9. Decyzje dotyczące Państwa nie są podejmowane w sposób zautomatyzowany.
10. Państwa dane osobowe nie są profilowane.
...… ...
(data) (podpis)