210
Rozpoznawanie depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona za pomocą
różnorodnych narzędzi diagnostycznych
Depression diagnosis in patients with Parkinson’s disease using various diagnostic tools
1 Zakład Psychologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Polska 2 Studium Doktoranckie, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Polska
Adres do korespondencji: Dr n. o zdr. Krzysztof Pękala, ul. Sterlinga 5, 90-425 Łódź, tel.: +48 42 630 15 73, 42 632 25 94, e-mail: [email protected]
Choroba Parkinsona to zaburzenie neurodegeneratywne, którego głównymi objawami są te z zakresu motoryki i tzw. pozamotoryczne. Obie grupy symptomów w znaczący sposób wpływają na poczucie jakości życia chorego. Zaburzenia pozamotoryczne często bywają pomijane, niewłaściwie diagnozowane i źle leczone, co prowadzi do komplikacji w leczeniu, gorszego funkcjonowania pacjentów i ich opiekunów. Jednym ze współwystępujących zaburzeń jest depresja. Dużo jej objawów pojawia się również w chorobie Parkinsona, co stawia przed klinicystą czy badaczem i używanymi przez nich narzędziami dodatkowe wymagania. Istnieje wiele skal klinicznych i kwestionariuszy samoopisowych z powodzeniem wykorzystywanych w przesiewie, rozpoznaniu czy sprawdzaniu postępów terapii depresji. Należą do nich: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Geriatric Depression Scale (GDS), Beck Depression Inventory (BDI), Inventory of Depressive Symptoms – Self-Rated (IDS-SR), Patient Health Questionnaire (PHQ), Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS-Part I), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), Cornell Scale for the Assessment of Depression in Dementia (CSDD), Inventory of Depressive Symptoms – Clinician (IDS-C), Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Z rozpoznawaniem depresji towarzyszącej chorobie Parkinsona najlepiej radzą sobie skale kliniczne, szczególnie skala Hamiltona oraz Montgomery–Åsberg. Ich przydatność i skuteczność jest duża zarówno w badaniach przesiewowych czy badaniu nasilenia objawów, jak i w stawianiu diagnozy. Podobne cechy ma kwestionariusz Becka. Nieco mniej badań w tym zakresie przeprowadzono na Inventory of Depressive Symptoms – Clinician, choć jest to narzędzie obiecujące. Wersja kwestionariuszowa tego narzędzia, Inventory of Depressive Symptoms – Self-Rated, nie spełnia oczekiwań w rozpoznawaniu depresji na odpowiednim poziomie w grupie osób z chorobą Parkinsona. Podobne wnioski należy wyciągnąć odnośnie do Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – Part I oraz Center for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale. Do celów przesiewowych dobrze nadają się zaś Geriatric Depression Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, Patient Health Questionnaire i Zung Self-Rating Depression Scale. Cornell Scale for the Assessment of Depression in Dementia może być obiecującym narzędziem do celów przesiewowych po przejściu większej liczby testów.
Słowa kluczowe: depresja, choroba Parkinsona, kryterium diagnostyczne, skala kliniczna, kwestionariusz samoopisowy Parkinson’s disease is a neurodegenerative disorder. Its main symptoms are those from the scope of motor and non-motor functions. Both groups of those symptoms considerably influence the patient’s health-related quality of life. Non-motor symptoms are frequently overlooked, and, as a consequence, poorly treated. It leads to complications in therapy and a decreased level of quality of life of both patients and their caretakers. One of the co-occurring disorders is depression. Many of the symptoms overlap with those of Parkinson’s disease. This presents additional requirements for the clinician/researcher and their psychometric tools. There are many clinical scales and self-report questionnaires successfully used for screening, diagnosis, or checking the progress in the treatment of depression. These include: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), Geriatric Depression Scale (GDS), Beck Depression Inventory (BDI), Inventory of Depressive Symptoms – Self-Rated (IDS-SR), Patient Health Questionnaire (PHQ), Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS-Part I), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Zung Self-Rating Depression Scale (SDS), Cornell Scale for the Assessment of Depression in Dementia (CSDD), Inventory of Depressive Symptoms – Clinician (IDS-C), Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D), Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). The most efficient tools in recognizing depression in Parkinson’s disease are clinical scales, especially Hamilton and Montgomery–Åsberg scales.
Streszczenie
Abstract
Krzysztof Pękala
1, Monika Ponichtera-Kasprzykowska
2, Tomasz Sobów
1Received: 03.12.2015 Accepted: 16.12.2015 Published: 31.12.2015
211
WSTĘP
Od
czasu opisania przez Jamesa Parkinsona ob-jawów zaburzenia nazwanego potem jego nazwiskiem zmieniły one nieco swój punkt ciężkości. Dziś za kluczowe symptomy uznaje się drżenie, sztywność i spowolnienie ruchowe związane z patologicz-ną depigmentacją istoty czarnej, czyli objawy dotyczące mo-toryki chorego (Williams i Litvan, 2013). Nie jest to jednak pełen obraz zaburzenia. Badania z ostatnich lat wskazują na rosnące zainteresowanie sferą pozamotoryczną (Costa et al., 2012). W tej kategorii mieszczą się takie objawy, jak: • zaburzenia czynności układu autonomicznego:º nadmierne ślinienie, º hipotonia ortostatyczna, º zaparcia,
º zaburzenia oddawania moczu, º impotencja, º zaburzenia potliwości, º zaburzenia termoregulacji; • zaburzenia neuropsychiatryczne: º niepokój, º zaburzenia depresyjne, º zaburzenia poznawcze, º zaburzenia psychotyczne; • objawy czuciowe; • problemy ze snem; • zmęczenie;
• bóle nóg (Costa et al., 2012; Samii et al., 2004; Wicho-wicz, 2009).
Wymienione objawy w zdecydowany sposób wpływa-ją na jakość życia pacjenta warunkowaną stanem zdrowia (health-related quality of life, HRQOL). Co za tym idzie – ich pojawienie się może wywołać dodatkowe problemy pod postacią pogorszonego rokowania, interferencji w leczeniu oraz obniżenia jakości życia i poziomu ogólnego funkcjo-nowania opiekuna osoby chorej (Wichowicz, 2009). Obja-wy pozamotoryczne mogą się także przełożyć na skrócenie długości życia (Grover et al., 2015). Mimo tak dużego ryzy-ka powikłań w przebiegu choroby i leczeniu pacjenta więcej niż 50% objawów pozamotorycznych nie jest identyfikowa-nych w praktyce klinicznej, a w efekcie nieprawidłowo się je leczy (Weintraub et al., 2008).
Za ten stan odpowiada wiele czynników. Jednym z nich jest trudność w osądzeniu, które z tożsamych w wielu przypadkach objawów należą do podstawowych symp-tomów choroby Parkinsona, a które do współwystępują-cych zaburzeń. Kolejne utrudnienie dotyczy niewielkiej świadomości klinicystów, jeśli chodzi o możliwość roz-woju dodatkowych zaburzeń. Warto też zwrócić uwagę na trudności związane z pojawieniem się problemu na sty-ku kilsty-ku specjalności: neurologii, psychiatrii i psychologii. Za sprawą braku dobrej komunikacji między specjalista-mi pojawia się obszar niedodiagnozowany. Również zjawi-sko fluktuacji znacząco utrudnia właściwą diagnozę sta-nu pacjenta. Klinicysta musi zwrócić szczególną uwagę na to, czy prezentowane objawy są spowodowane chwilowym stanem związanym z przyjmowanymi lekami przeciwpar-kinsonowskimi, czy też stanem dłuższym – wynikającym z zaburzenia pozamotorycznego. Badania pokazują, że po trzech latach choroby zjawisko to dotyka nawet 50% pa-cjentów (McColl et al., 2002).
DEPRESJA
Depresja należy do najczęściej występujących objawów pozamotorycznych w chorobie Parkinsona. W badaniu PRIAMO wzięto pod uwagę 1072 pacjentów z 55 szpitali (Antonini et al., 2008; Barone et al., 2009). Z grupy cier-piących na chorobę Parkinsona 98,6% miało objawy po-zamotoryczne, a 22,5% – depresję. Jest to jedno z bardzo wielu badań określających rozpowszechnienie tego zabu-rzenia afektywnego. Wyniki prób rozkładają się w zakresie od 2,7% do nawet 89% (Grover et al., 2015). Wśród czynni-ków, które mogą mieć wpływ na tak duży rozrzut, znajdu-je się stosowane narzędzie diagnostyczne. Depresja towa-rzysząca chorobie Parkinsona jest stanem nieco innym niż depresja występująca samodzielnie. Różni je m.in. często-tliwość występowania objawów związanych z poczuciem winy, samoobwinianiem się czy poczuciem bezwartościo-wości. Pozostałe symptomy mogą być mylone z obrazem parkinsonizmu. Objawy depresji nakładające się na obja-wy choroby Parkinsona to m.in.:
• zmniejszona ekspresja mimiczna; • spowolnienie ruchowe;
• niepokój ruchowy;
Their usefulness and effectiveness is high for both the screening process and for measuring the severity of depressive symptoms. Beck Depression Inventory shows similar outcomes. Slightly less research in this area has been carried out on the Inventory of Depressive Symptoms – Clinician, yet this is a promising tool. Questionnaire version of this tool – Inventory of Depressive Symptoms – Self-Rated – does not live up to the expectations in the diagnosis of depression at an appropriate level in patients with Parkinson’s disease. Similar conclusions can be drawn with respect to Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – Part I, and the Center for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale. For screening purposes, Geriatric Depression Scale, Hospital Anxiety and Depression Scale, Patient Health Questionnaire and Zung Self-Rating Depression Scale are valid in depression in Parkinson’s disease. Cornell Scale for the Assessment of Depression in Dementia seems a promising tool for screening once it has been tested more.
212
• zmęczenie i utrata energii; • zaburzenia snu;
• utrata apetytu i spadek wagi; • wycofanie społeczne; • lękliwość;
• beznadzieja;
• spowolnione myślenie;
• problemy z koncentracją i uwagą; • apatia (Schrag et al., 2007).
NARZĘDZIA DIAGNOSTYCZNE
Narzędzia diagnostyczne używane w przypadku depresji to-warzyszącej chorobie Parkinsona wymieniono w tab. 1. Każde narzędzie ma cechy charakterystyczne, które nale-ży brać pod uwagę przed zastosowaniem w konkretnym przypadku. Narzędzia używane w celach przesiewowych depresji współwystępującej z chorobą Parkinsona powin-ny być zarówno czułe, jak i specyficzne dla szerokiej gamy zaburzeń nastroju (Marsh et al., 2006). Ważnymi cecha-mi narzędzi wykorzystywanych w przesiewach są prosto-ta użycia, a prosto-także możliwie krótki czas potrzebny na ich zastosowanie. Mimo że narzędzia kliniczne i samoopi-sowe nie mogą być substytutem diagnozy klinicznej, po-winny odróżniać zwykłą zmienność emocjonalną od obja-wów ciężkiej depresji czy jej lżejszych form (Ravina et al., 2007). Dzięki temu powstaje sposobność monitorowania zmian stanu pacjenta pod wpływem rozmaitych czynni-ków. Znaczące są też w tym przypadku walidacja i rzetel-ność (Schrag et al., 2007). Rozróżnianie przez odpowied-nie narzędzia form depresji jest ważne także z uwagi na dostosowanie drogi działania do terapii zaburzenia. Duży i średni epizod depresyjny to bowiem wskazanie do lecze-nia środkami antydepresyjnymi osoby cierpiącej na cho-robę Parkinsona, z kolei epizod lekki – do oddziaływań psychologicznych (wsparcie psychologiczne lub poradnic-two i psychoterapia). W niektórych przypadkach należy
zastosować elektrowstrząsy bądź przezczaszkową stymu-lację magnetyczną (Costa et al., 2012).
HAM-D
Istnieje ponad 20 różnych wersji tej skali klinicznej. Naj-lepiej przebadaną skalą kliniczną w depresji towarzyszącej chorobie Parkinsona jest 21-pytaniowa wersja, w której po-mija się cztery ostatnie pozycje. Mierzą one bowiem feno-meny rzadko pojawiające się w tym zaburzeniu i nie poma-gają w ocenie nasilenia objawów (Snaith, 1996). Hamilton Depression Scale została stworzona jako narzędzie wypeł-niane przez klinicystę. Aby jej używać, nie trzeba prze-chodzić specjalnych szkoleń, choć bywa to praktykowane. Skala HAM-D sprawdza sześć symptomów depresji, któ-re mogą się nakładać na objawy Parkinsona: bezsenność, opóźnienie psychoruchowe, utratę apetytu, spadek energii, utratę wagi i spadek libido. Skala Hamiltona (17-pytaniowa) jest zwalidowana, jeśli chodzi o punkt odcięcia w diagnozo-waniu depresji towarzyszącej chorobie Parkinsona – 13/14 (czułość: 0,88, specyficzność: 0,89) (Leentjens et al., 2000a) i 15/16 (czułość: 0,93, specyficzność: 0,99) (Naarding et al., 2002). Jako narzędzie przesiewowe uzyskała 9/10 punktów przy czułości równej 0,95 i specyficzności 0,98 (Naarding et al., 2002). Wykorzystanie HAM-D w pracy z pacjentem zajmuje około 15 minut. Skala jest zrozumiała i aplikowal-na dla osób cierpiących i aplikowal-na depresję przy chorobie Parkinso-na w różnych jej stadiach (Starkstein i Merello, 2002; Stark-stein et al., 1990, 1998). HAM-D charakteryzuje się wysoką rzetelnością (0,46–0,97) (Bagby et al., 2004).
MADRS
Montgomery–Åsberg Rating Scale to kolejna skala klinicz-na, którą wypełnia klinicysta na podstawie wywiadu z pa-cjentem (9 z 10 punktów) i własnej obserwacji (1 z 10 punk-tów). Skala MADRS sprawdza cztery objawy depresji, które
Nazwa Rodzaj narzędzia
Beck Depression Inventory (BDI)
Skala samoopisowa Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)
Geriatric Depression Scale (GDS)
Inventory of Depressive Symptoms – Self-Rated (IDS-SR) Patient Health Questionnaire (PHQ)
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS-Part I) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Zung Self-Rating Depression Scale (SDS)
Cornell Scale for the Assessment of Depression in Dementia (CSDD)
Skala kliniczna Inventory of Depressive Symptoms – Clinician (IDS-C)
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)
Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
213
mogą się nakładać na te dotyczące choroby Parkinsona:zmniejszoną ilość snu, zmniejszone łaknienie, trudności z koncentracją i znużenie. Punkt odcięcia w skali MADRS określono jako 14/15 (czułość: 0,88, specyficzność: 0,89) dla celów przesiewowych i 17/18 dla celów diagnostycz-nych w depresji przy chorobie Parkinsona (Leentjens et al., 2000a). Czas potrzebny do przeprowadzenia badania to około 15 minut. Trudno natomiast znaleźć informacje na temat problemów w aplikowaniu skali pacjentom z choro-bą Parkinsona w zależności od jej fazy. Rzetelność MADRS jest wysoka i określona na poziomie 0,89–0,97 (Montgome-ry i Ǻsberg, 1979).
IDS-C
Skala The Inventory of Depressive Symptomatology po-wstała jako narzędzie administrowane przez klinicystę. Składa się, w zależności od wersji, z 28 lub 30 punktów. Wśród nich znajduje się 10, które sprawdzają objawy mo-gące się nakładać na symptomy choroby Parkinsona: zabu-rzenia snu, spadek lub wzrost apetytu, pobudzenie psycho-motoryczne, spowolnienie psychopsycho-motoryczne, pobudzenie układu sympatycznego, dolegliwości somatyczne, męcz-liwość, wahania wagi. Badanie trwa 20–25 minut. IDS-C wykazuje wysoką spójność wewnętrzną – na poziomie 0,88 (Rush et al., 1986). Uznano, że narzędzie to nadaje się do sprawdzania siły zaburzeń depresyjnych (Rush et al., 1996). Niewiele jest badań pokazujących, jak IDS-C sprawdza się w określaniu depresji przy chorobie Parkinsona. Nie ma więc ustalonego punktu odcięcia. W próbie dotyczącej pacjentów z parkinsonizmem opisywana skala kliniczna sprawdziła się na akceptowalnym poziomie, nie odbiega-jąc od wyników MADRS (Williams et al., 2012). Przy czym diagnoza depresji bez dodatkowych zaburzeń stoi w IDS-C na wysokim poziomie (Helmreich et al., 2012).
IDS-SR
Końcówka „SR” w nazwie tej skali informuje, że jest to kwe-stionariusz samoopisowy (self-rated). IDS-SR, podobnie jak poprzednie narzędzie, ma dwie wersje: 28- i 30-punktową. Obie mają wysoką spójność wewnętrzną (0,85) i sprawdza-ją się w rozróżnianiu nasilenia depresji (Rush et al., 1986, 1996). W kwestionariuszu tym pojawia się wiele odniesień do objawów depresji, które mogą być mylone z objawami Parkinsona: cztery punkty dotyczą zaburzeń snu, dwa – apetytu, dwa – wahań masy ciała, jeden – koncentracji uwa-gi; kolejne odnoszą się do spowolnienia psychoruchowego i pobudzenia, są także trzy punkty sprawdzające dolegliwo-ści somatyczne. Być może właśnie w związku ze znacznym zagęszczeniem symptomów wspólnych dla zaburzeń, mimo określania IDS-SR jako narzędzia wysoko skorelowanego chociażby ze skalą HAM-D w badaniach osób z depresją, nie sprawdziła się ona w poszukiwaniu depresji towarzyszą-cej chorobie Parkinsona (Williams et al., 2012). Bardzo nie-wiele jest prób wykorzystujących IDS-SR do rozpoznawania
depresji w takiej sytuacji. Nie ma ustalonego punktu odcię-cia dla tej grupy chorych. Czas niezbędny do wypełnienia skali to około 10 minut.
BDI
Opisano co najmniej pięć wersji Beck Depression Inventory. Poniższe informacje na temat tego kwestionariusza dotyczą BDI-IA. Składa się on z 21 pytań, z których cztery badają ob-szary mogące reprezentować zarówno chorobę Parkinsona, jak i depresję jej towarzyszącą: pracę, sen, zmęczenie, apetyt. W przesiewach proponowanym punktem odcięcia jest 8/9 (czułość: 0,92, specyficzność: 0,52), a w celach diagnostycz-nych – 16/17 (czułość: 0,42, specyficzność: 0,98) (Leentjens et al., 2000b). Oryginalnie skala Becka miała być odczyty-wana badanemu na głos, co trwa około 15 minut, a samo-opis pacjenta zajmuje 5–10 minut. Kwestionariusz nadaje się do zastosowania u osób z depresją przy chorobie Parkinsona w różnym natężeniu (Brown et al., 1988; Huber et al., 1990). Rzetelność BDI jest określana na różnym poziomie w zależ-ności od badanej próby – między 0,73 a 0,95.
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale jest 14-punktową skalą samoopisową: siedem punktów dotyczy zaburzeń lę-kowych, a pozostałe siedem – depresji. Jeden punkt może dotyczyć objawu zarówno depresji, jak i choroby Parkin-sona: spowolnienia ruchowego. Dla celów przesiewowych depresji przy parkinsonizmie proponowanym punktem odcięcia jest 10/11 oraz 23/24 dla celów diagnostycznych (Leentjens et al., 2001). Czas potrzebny na użycie tego na-rzędzia to niecałe 10 minut. HADS nadaje się do wykorzy-stania w diagnozie depresji towarzyszącej chorobie Parkin-sona w różnym jej nasileniu (Martínez-Martín et al., 2002). Rzetelność kwestionariusza określono jako 0,67–0,90 dla subskali depresji.
SDS
Kolejnym narzędziem samoopisowym jest skala depre-sji Zunga (Zung Self-Rating Depression Scale). Istnieje pięć wersji tej skali. Opisana tutaj zostanie ta oryginalna, 20-punktowa. Do mierzonych w SDS syndromów depre-sji, które mogą się nakładać na objawy Parkinsona, nale-żą: zaburzenia snu, zmniejszenie apetytu, utrata masy ciała, zaparcia, zmęczenie, spowolnienie psychoruchowe, po-budzenie (niepokój). Jedynymi znalezionymi badaniami, których wyniki określałyby właściwości psychometryczne skali SDS wykorzystanej do celów przesiewowych depresji współwystępującej z chorobą Parkinsona, są badania z bra-zylijskiej wersji kwestionariusza. Podają one 55 jako opty-malny punkt odcięcia (czułość: 0,89, specyficzność: 0,83) (Chagas et al., 2010). Brak danych na temat punktu odcięcia dla celów diagnostycznych. Badanie SDS jest łatwe i trwa krótko – średni czas wypełniania wynosi od 5 do 8 minut.
214
Nic nie wskazuje na to, żeby wystąpiły trudności w prze-prowadzeniu testu u osób z depresją przy chorobie Parkin-sona. Rzetelność test–retest dla skali Zunga określono jako 0,87 (Kaneda, 1999).
GDS
Istnieją dwie wersje Geriatric Depression Scale – 15- i 30-punktowa. Wyniki na obu wersjach tej skali samo-opisowej są wysoko skorelowane: 0,84 (Yesavage i Sheikh, 1986). Jedynym objawem sprawdzanym w GDS, który może reprezentować zarówno depresję, jak i chorobę Parkinso-na, jest zmęczenie. Badanie za pomocą dłuższej wersji ska-li trwa 10 minut, a krótszej – 5 minut. Narzędzie jest od-powiednio proste, aby umożliwiać badanie osób z chorobą Parkinsona w różnych jej stadiach, choć prawdopodobnie nie bez wpływu na wynik (Schrag et al., 2007). Rzetelność test–retest określono jako 0,85 (Yonkers i Samson, 2000). Nie ma badań sprawdzających, czy punkt odcięcia powi-nien być inny dla populacji osób z chorobą Parkinsona. Kla-sycznie jest to 10/11 dla dłuższej wersji (czułość: 0,84, spe-cyficzność: 0,95) (Yesavage et al., 1982–1983) oraz 2/3 lub 5/6 dla krótszej, w zależności od zapotrzebowania na czu-łość (Osborn et al., 2002; Watson i Pignone, 2003).
PHQ-9
Patient Health Questionnaire-9 to kwestionariusz samoopi-sowy złożony z dziewięciu punktów, odnoszących się bez-pośrednio do kryteriów ciężkiego epizodu depresji DSM-IV. Między nimi jest kilka sprawdzających objawy mogące na-leżeć zarówno do depresji, jak i do choroby Parkinsona: problemy ze snem, poczucie zmęczenia, zaburzenia apety-tu, problemy z koncentracją oraz spowolnienie psychoru-chowe. Czas wypełniania kwestionariusza to 2–3 minuty. PHQ-9 jest odpowiednim narzędziem do badań przesie-wowych depresji przy chorobie Parkinsona z racji wysokiej czułości (1,0) i specyficzności (0,83) przy punkcie odcięcia na poziomie 9. Nie sprawdza się jednak przy diagnozowa-niu konkretnego zaburzenia nastroju (czułość: 0,53, specy-ficzność: 95) (Chagas et al., 2013).
CSDD
Istnieje jedna, złożona z 19 punktów, wersja Cornell Scale for Depression in Dementia. Jest to narzędzie, w którym klinicysta zbiera informacje zarówno od pacjenta, jak i od jego opiekuna. W razie rozbieżności między odpowiedzia-mi badanych osoba posługująca się skalą z ich pomocą ma rozstrzygnąć, jak wygląda stan faktyczny. Wiele elementów CSDD bada objawy depresji, które mogą się nakładać na objawy motoryczne choroby Parkinsona. Smutek (smutny wyraz twarzy, smutny głos, płaczliwość) pokrywa się z ma-skowatością twarzy czy cichym głosem, z kolei reaktyw-ność (brak reaktywności na przyjemne zdarzenia) – z apa-tią. Pobudzenie (niepokój, tarcie rąk, wyrywanie włosów)
może się pokrywać z dyskinezą, natarczywym dotykaniem i innymi stereotypowymi zachowaniami motorycznymi, a opóźnienie (powolne ruchy, mowa i reakcje) – ze spo-wolnieniem ruchowym czy cichym głosem. Liczne dolegli-wości fizyczne pokrywają się z wieloma problemami me-dycznymi pacjentów w podeszłym wieku: zainteresowanie (mniejsze zaangażowanie w zwykłe czynności) – z apatią, utratą funkcji, wycofaniem z powodu wstydu dotyczącego dyskinezy, energia (męczliwość, trudności w podtrzymywa-niu działania) – ze zjawiskiem fluktuacji w chorobie Parkin-sona i zmęczeniem niezwiązanym z depresją, problemy ze snem (kłopoty z zasypianiem, przebudzenia nocne, przed-wczesne budzenie się) – z przewlekłymi zaburzeniami snu w parkinsonizmie. Urojenia (związane z nastrojem) nakła-dają się na psychozy wywołane lekami. Punktem odcię-cia dla rozpoznania depresji współwystępującej z chorobą Parkinsona może być 6 (czułość: 0,83, specyficzność: 0,73) lub 8 (czułość: 0,75, specyficzność: 0,82). Nie wiadomo, jak skala zachowuje się przy różnym nasileniu choroby, ale nie poddaje się ona wpływowi zaburzeń poznawczych badane-go (Williams i Marsh, 2009). Czas potrzebny na przeprowa-dzenie badania CSDD to około 30 minut (20 minut z opie-kunem i 10 minut z chorym).
UPDRS
Movement Disorder Society-Sponsored Revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale to zrewidowa-na wersja skali, która pojawiła się w 2008 roku. UPDRS powstało jako narzędzie do oceny różnych aspektów cho-roby Parkinsona, w tym depresji. Podobnie jak w CSDD, klinicysta wypełnia jedną część narzędzia, a drugą pozo-stawia choremu. Sprawdzanymi objawami depresji, któ-re mogą się nakładać na objawy choroby Parkinsona, są: problemy ze snem, senność, zmęczenie i obniżony nastrój (Goetz et al., 2008). Nie ma konkretnego punktu odcię-cia, lecz wynik 0 oznacza brak depresji, 1 – utrzymywa-nie się obniżonego nastroju, ale nie więcej niż przez je-den dzień, 2 – obniżony nastrój, który nie zakłóca żadnych działań, a 3 – depresję ograniczającą codzienne aktywno-ści oraz interakcje społeczne. Czas potrzebny oceniające-mu do przeprowadzenia badania całą skalą wynosi około 30 minut (Goetz et al., 2008). MDS-UPDRS odznacza się wysoką rzetelnością.
CES-D
Obecną wersją Centre for Epidemiologic Studies Depres-sion Scale jest CESD-Revised (CESD-R). Skala ta zawiera 20 punktów, które wypełnia badany. Istnieją również krót-sze formy CES-D, a także wersje ustrukturowane w wy-wiad klinicysty. W wersji omawianej (CESD-R) znaleźć można sześć punktów, które badają objawy wspólne dla depresji i choroby Parkinsona: problemy ze snem, zmniej-szenie apetytu, problemy z koncentracją, mniejszą chęć do rozmowy, problemy z rozpoczynaniem czynności oraz
215
zwiększony wysiłek. Brakuje wskazań dotyczącychpunk-tu odcięcia dla działań przesiewowych i diagnostycznych u pacjentów z chorobą Parkinsona. Standardowo najczę-ściej przyjmowany punkt to 16. Jest mało prawdopodob-ne, aby skala w znacznym stopniu reagowała na wskaźniki progresji choroby Parkinsona niezwiązane z depresją, więc może być użyteczna we wszystkich stopniach nasilenia choroby (Schrag et al., 2007). Rzetelność test–retest pla-suje się na poziomie 0,4–0,7, w zależności od czasu, który minął między próbami (Devins et al., 1988; Radloff, 1977).
PORÓWNANIE
Większość badań porównawczych skal wykorzystywanych w diagnozowaniu depresji towarzyszącej chorobie Par-kinsona sprowadza się do zestawienia dwóch z nich. Nie-dawne badania Williamsa i wsp. (2012) sprawdzały sku-teczność aż dziewięciu narzędzi jednocześnie na grupie 269 chorych: BDI-II, CESD-R, GDS-30, IDS-SR, PHQ-9, UPDRS-Dep, HAM-D-17, IDS-C, MADRS. Wyniki wska-zały na dość dobre rezultaty większości skal. Średnie wy-niki były w każdym przypadku wyższe u chorych z ciężką depresją (epizodem depresyjnym) niż u osób bez aktyw-nego zaburzenia nastroju. Podobnie stało się w przypad-ku lekkiego epizodu depresji, poza CESD-R, PHQ-9 oraz UPDRS Depression. Różnicowanie między lekkim a cięż-kim epizodem było na wysoa cięż-kim poziomie we wszystkich narzędziach oprócz IDS-SR. Każde z badanych narzędzi uzyskało wynik wyższy niż 0,5 w AUC (area under the curve, pole pod krzywą) w wyszukiwaniu zaburzeń depre-syjnych, jednak nie wszystkie równie dobrze odgraniczały chorych od zdrowych. Najsłabiej pod tym względem wy-padły skale samoopisowe CESD-R i UPDRS Depression. Rozróżnienie natężeń epizodu depresyjnego również nie było satysfakcjonujące w tych dwóch skalach oraz w przy-padku PHQ-9 (Williams et al., 2012).
Rekomendowanymi przez Movement Disorder Society ska-lami do mierzenia depresji przy chorobie Parkinsona są: HAM-D, BDI, HADS, MADRS, GDS, jeśli chodzi o działa-nia przesiewowe, oraz HAM-D, MADRS, BDI, SDS w przy-padku badań natężenia zaburzenia (Schrag et al., 2007).
PODSUMOWANIE
Depresja, również ta współwystępująca z chorobą Parkin-sona, jest stanem poddającym się terapii. Istotne, by – tak jak każde współwystępujące zaburzenie – była odpowiednio diagnozowana i leczona. Może się to przełożyć na polepsze-nie stanu pacjentów i ich opiekunów oraz postrzeganą przez nich jakość funkcjonowania, a nawet ma szansę wpłynąć pozytywnie na długość życia chorych. Do osiągnięcia tego celu potrzebne są działania na rzecz zwiększenia świado-mości istnienia dodatkowych zaburzeń pozamotorycznych w chorobie Parkinsona wśród klinicystów różnych specjal-ności oraz pokazywanie pozytywnych skutków dobrej ko-munikacji między nimi.
Należy również uzmysłowić sobie trudność diagnozowa-nia zaburzediagnozowa-nia nastroju u osób dotkniętych przewlekłą chorobą ze względu na nakładanie się objawów motorycz-nych – czy szerzej: somatyczmotorycz-nych – depresji na objawy to-warzyszące parkinsonizmowi. Często trzeba rozróżnić, którego zaburzenia dotyczy dany objaw. Jeśli wywiad kli-niczny prowadzi lekarz, to on podejmuje decyzję. Jest to na razie złoty standard postępowania – diagnoza klinicz-na klinicz-na podstawie konkretnego systemu zaburzeń (klinicz-najczę- (najczę-ściej wymienia się w badaniach DSM-IV-TR). Jednakże nawet to podejście ma pewne ograniczenia, które mogą wpłynąć na powtarzalność diagnozy (Marsh et al., 2006). Chodzi o wspomnianą uznaniowość przypisywania ob-jawów odpowiedniemu zaburzeniu. Dopiero do tego zło-tego standardu porównujemy skuteczność odpowiednich narzędzi, którymi mogą się podpierać klinicysta lub badacz.
Najlepiej przebadanym i uzyskującym najbardziej sa-tysfakcjonujące wyniki narzędziem jest w tym przypad-ku skala kliniczna HAM-D. Można ją stosować zarówno w razie potrzeby przeprowadzenia przesiewu, jak i w celu sprawdzenia natężenia depresji oraz postępów w jej lecze-niu pod wpływem określonych czynników. Podobnie pre-zentuje się MADRS. Odpowiednia rzetelność, specyficz-ność i czułość dają obu narzędziom administrowanym przez osoby przeszkolone wystarczającą pewność co do ich skuteczności.
IDS-C jawi się jako obiecujące narzędzie, lecz potrzeba więcej prób, by stwierdzić jego przydatność. Dość dobre rezultaty osiągnęła w różnych badaniach także skala BDI. Ten kwestionariusz samoopisowy według różnych bada-czy nadaje się zarówno do przesiewów, jak i do ustalenia stopnia zaburzeń nastroju, a nawet monitorowania zmian w trakcie leczenia. Nie ma w tej sytuacji konieczności szkolenia osoby przeprowadzającej badanie. Także GDS, HADS, SDS czy PHQ, dzięki dobrym wynikom psycho-metrycznym, szybkości użycia czy dużej dostępności, opi-sywane są jako satysfakcjonujące narzędzia przesiewowe. Pojawiają się jednak wątpliwości, czy są to narzędzia wy-starczające do określania natężenia zaburzeń – potrzeba w tym zakresie więcej badań. Najsłabiej w rozpoznawa-niu depresji przy chorobie Parkinsona radzą sobie skale IDS-SR, UPDRS i CES-D (w przypadku tej ostatniej brak badań). CSDD może być obiecującym narzędziem do ce-lów przesiewowych po przejściu większej liczby testów. Każde wymienione narzędzie może być profesjonalnie wy-korzystywane dopiero przy użyciu odpowiednich punktów odcięcia dla badania chorych z parkinsonizmem. W tej sfe-rze potsfe-rzebnych jest jeszcze wiele prób, żeby dookreślić wskazania do użycia poszczególnych narzędzi.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpły-nąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji.
216
Piśmiennictwo
Antonini A, Colosimo C, Marconi R et al.; PRIAMO study group: The PRIAMO study: background, methods and recruitment. Neurol Sci 2008; 29: 61–65.
Bagby RM, Ryder AG, Schuller DR et al.: The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? Am J Psychiatry 2004; 161: 2163–2177.
Barone P, Antonini A, Colosimo C et al.; PRIAMO study group: The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease. Mov Disord 2009; 24: 1641–1649.
Brown RG, MacCarthy B, Gotham AM et al.: Depression and disabil-ity in Parkinson’s disease: a follow-up of 132 cases. Psychol Med 1988; 18: 49–55.
Chagas MH, Tumas V, Loureiro SR et al.: Validity of a Brazilian ver-sion of the Zung self-rating depresver-sion scale for screening of depression in patients with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2010; 16: 42–45.
Chagas MH, Tumas V, Rodrigues GR et al.: Validation and internal consistency of Patient Health Questionnaire-9 for major depres-sion in Parkinson’s disease. Age Ageing 2013; 42: 645–649. Costa FH, Rosso AL, Maultasch H et al.: Depression in Parkinson’s
disease: diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatr 2012; 70: 617–620.
Devins GM, Orme CM, Costello CG et al.: Measuring depressive symptoms in illness populations: psychometric properties of the Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale. Psychol Health 1988; 2: 139–156.
Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR et al.; Movement Disorder Society UPDRS Revision Task Force: Movement Disorder Society-spon-sored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord 2008; 23: 2129–2170.
Grover S, Somaiya M, Kumar S et al.: Psychiatric aspects of Parkinson’s disease. J Neurosci Rural Pract 2015; 6: 65–76.
Helmreich I, Wagner S, Mergl R et al.: Sensitivity to changes during antidepressant treatment: a comparison of unidimensional sub-scales of the Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-C) and the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) in patients with mild major, minor or subsyndromal depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012; 262: 291–304.
Huber SJ, Freidenberg DL, Paulson GW et al.: The pattern of depres-sive symptoms varies with progression of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 275–278.
Kaneda Y: Usefulness of the Zung Self-Rating Depression Scale for schizophrenics. J Med Invest 1999; 46: 75–78.
Leentjens AFG, Lousberg R, Verhey FRJ: The psychometric properties of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients with Par-kinson’s disease. Acta Neuropsychiatr 2001; 13: 83–85.
Leentjens AF, Verhey FR, Lousberg R et al.: The validity of the Ham-ilton and Montgomery- Åsberg depression rating scales as screening and diagnostic tools for depression in Parkinson’s dis-ease. Int J Geriatr Psychiatry 2000a; 15: 644–649.
Leentjens AF, Verhey FR, Luijckx GJ et al.: The validity of the Beck Depression Inventory as a screening and diagnostic instrument for depression in patients with Parkinson’s disease. Mov Disord 2000b; 15: 1221–1224.
Marsh L, McDonald WM, Cummings J et al.; NINDS/NIMH Work Group on Depression and Parkinson’s Disease: Provisional diag-nostic criteria for depression in Parkinson’s disease: report of an NINDS/NIMH Work Group. Mov Disord 2006; 21: 148–158. Martínez-Martín P, Valldeoriola F, Tolosa E et al.: Bilateral
subthalam-ic nucleus stimulation and quality of life in advanced Parkinson’s disease. Mov Disord 2002; 17: 372–377.
McColl CD, Reardon KA, Shiff M et al.: Motor response to levodopa and the evolution of motor fluctuations in the first decade of treat-ment of Parkinson’s disease. Mov Disord 2002; 17: 1227–1234. Montgomery SA, Ǻsberg M: A new depression scale designed to be
sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382–389. Naarding P, Leentjens AF, van Kooten F et al.: Disease-specific
prop-erties of the Rating Scale for Depression in patients with stroke, Alzheimer’s dementia, and Parkinson’s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: 329–334.
Osborn DPJ, Fletcher AE, Smeeth L et al.: Geriatric Depression Scale Scores in a representative sample of 14 545 people aged 75 and over in the United Kingdom: results from the MRC Trial of Assess-ment and ManageAssess-ment of Older People in the Community. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 375–382.
Radloff LS: The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Measure 1977; 1: 385–401.
Ravina B, Camicioli R, Como PG et al.: The impact of depressive symp-toms in early Parkinson disease. Neurology 2007; 69: 342–347. Rush AJ, Giles DE, Schlesser MA et al.: The Inventory for Depressive
Symptomatology (IDS): preliminary findings. Psychiatry Res 1986; 18: 65–87.
Rush AJ, Gullion CM, Basco MR et al.: The Inventory of Depressive Symptomatology (IDS): psychometric properties. Psychol Med 1996; 26: 477–486.
Samii A, Nutt JG, Ransom BR: Parkinson’s disease. Lancet 2004; 363: 1783–1793.
Schrag A, Barone P, Brown RG et al.: Depression rating scales in Par-kinson’s disease: critique and recommendations. Mov Disord 2007; 22; 1077–1092.
Snaith RP: Present use of the Hamilton Depression Rating Scale: observation on method of assessment in research of depressive dis-orders. Br J Psychiatry 1996; 168: 594–597.
Starkstein SE, Merello M: Psychiatric and Cognitive Disorders in Par-kinson’s Disease. Cambridge University Press, Cambridge 2002. Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski E et al.: Depression in classic
versus akinetic-rigid Parkinson’s disease. Mov Disord 1998; 13: 29–33.
Starkstein SE, Preziosi TJ, Bolduc PL et al.: Depression in Parkinson’s disease. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 27–31.
Watson LC, Pignone MP: Screening accuracy for late-life depression in primary care: a systematic review. J Fam Pract 2003; 52: 956–964. Weintraub D, Comella CL, Horn S: Parkinson’s disease – Part 1:
Patho-physiology, symptoms, burden, diagnosis, and assessment. Am J Manag Care 2008; 14 (Suppl): S40–S48.
Wichowicz H: Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkin-sona. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2: 1–14.
Williams DR, Litvan I: Parkinsonian syndromes. Continuum (Min-neap Minn) 2013; 19 (5 Movement Disorders): 1189–1212. Williams JR, Marsh L: Validity of the Cornell scale for depression in
dementia in Parkinson’s disease with and without cognitive impairment. Mov Disord 2009; 24: 433–437.
Williams JR, Hirsch ES, Anderson K et al.: A comparison of nine scales to detect depression in Parkinson disease: which scale to use? Neurology 2012; 78: 998–1006.
Yonkers KA, Samson J: Mood disorders measures. In: Rush AJ, Pin-cus HA, First MB et al. (eds.): Handbook of Psychiatric Mea-sures. American Psychiatric Association, Washington, DC 2000: 544–546.
Yesavage JA, Sheikh JI: Geriatric Depression Scale (GDS): recent evi-dence and development of a shorter violence. Clin Gerontol 1986; 5: 165–173.
Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al.: Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psy-chiatr Res 1982–1983; 17: 37–49.
