Załącznik nr 1 do Instrukcji (Zasad) organizacji
i funkcjonowania agencji Banku
……….………, ………
(miejscowość) (data)
WNIOSEK O UTWORZENIE AGENCJI Banku Spółdzielczego w Sztumie
Wnioskujący:
...
(imię i nazwisko osoby fizycznej)
...
(dokładny adres zamieszkania)
...
(adres korespondencyjny)
...
(telefon, adres e-mail)
Zwracam (zwracamy) się z wnioskiem o utworzenie agencji Banku Spółdzielczego w Sztumie w:
1. ...
2. ……….
(adres proponowanych lokalizacji agencji)
...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
CZĘŚĆ I. DANE UZUPEŁNIAJĄCE
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA AGENTA 1. Imię, nazwisko kandydata na Agenta:
...
Data i miejsce urodzenia ...
Adres zamieszkania ...
Nr ewidencyjny PESEL ...
Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość ...
Wykształcenie...
...
2. Podstawa prowadzenia działalności gospodarczej:
- wpis do ewidencji działalności gospodarczej ...
3. Data rozpoczęcia dotychczasowej działalności gospodarczej...
4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP)...
5. Nr REGON...
6. Rodzaj prowadzonej działalności (wg PKD) ...
7. Przewidywana data rozpoczęcia działalności w zakresie prowadzenia agencji...
8. Informacje dotyczące osoby wskazanej do kontaktu:
Imię i nazwisko...
Adres do korespondencji...
Telefon ...Faks...
Adres e-mail...
9. Posiadam (nie posiadam)* praktyczną znajomość programów komputerowych ( wymienić np.: MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint)...
...
...
* niepotrzebne skreślić
II. OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM KANDYDATA NA AGENTA
Ja, niżej podpisany (-a)*, oświadczam, że:
1. Mój (nasz)* przeciętny miesięczny dochód netto wynosi w zł (średnio, za okres sześciu ostatnich miesięcy):
1) z tytułu prowadzonej działalności...
2) z innych źródeł...
2. Moje (nasze)* zobowiązania wobec banków, innych osób prawnych lub osób fizycznych (łącznie) w zł:
1) z tytułu kredytów bankowych ...w tym przeterminowane...
2) z tytułu pożyczek...w tym przeterminowane...
3) obciążenia z tytułu wyroków sądowych i ugód...
4) z tytułu składek ZUS ... w tym przeterminowane...
5) z tytułu płatności do US ...w tym przeterminowane...
6) inne (zaległości w opłatach za media)...
...
3. Posiadam (posiadamy)* następujące składniki majątkowe: (proszę określić jakie oraz podać ich wartość według szacunku, wyceny, polisy ubezpieczeniowej*)
1) nieruchomości ...
2) samochody ...
3) akcje (udziały) ...
4) obligacje ...
5) jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych ...
6) środki na rachunkach bankowych ...
4. Proponowana forma zabezpieczenia należności Banku Spółdzielczego w Sztumie, którą mogą stanowić: weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową, poręczenie osoby trzeciej, hipoteka, cesja praw z umowy ubezpieczenia, blokada środków, zastaw rejestrowy, przewłaszczenie rzeczy lub nieruchomości oraz przyrzeczenie przeniesienia prawa własności.
...
………...
………...
...
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić
III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WIARYGODNOŚCI KANDYDATA NA AGENTA Ja, niżej podpisany (-na), oświadczam, że:
1) byłem(-am), nie byłem(-am)* karany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa przeciwko mieniu, dokumentom oraz innym, których charakter może mieć negatywny wpływ na ocenę rzetelności i wiarygodności Agenta;
2) w ciągu ostatnich 12 miesięcy ZUS lub Urząd Skarbowy restrukturyzował (nie
restrukturyzował)* moich i prowadzonego przeze mnie przedsiębiorstwa* zaległości z tytułu podatków lub składek;
3) w ciągu ostatnich 12 miesięcy opóźniałem się (nie opóźniałem się)* w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni;
4) w ostatnich 3 latach wszczęto (nie wszczęto)* wobec mnie lub przedsiębiorstwa prowadzonego przeze mnie postępowania egzekucyjnego;
5) w ciągu ostatnich 3 lat została (nie została)* ogłoszona upadłość prowadzonego przeze mnie przedsiębiorstwa;
6) korzystałem (nie korzystałem)* z upadłości konsumenckiej;
7) jest (nie jest)* prowadzone wobec mnie postępowanie karne lub egzekucyjne;
8) jestem (nie jestem)* zatrudniony w jednostce organizacyjnej Banku Spółdzielczego w Sztumie (podać stanowisko i miejsce zatrudnienia) ...
…...
9) w jednostce organizacyjnej Banku Spółdzielczego w Sztumie jest (nie jest)* zatrudniona osoba z mojej najbliższej rodziny tj. małżonek, małżonka, zstępny, wstępny, pasierb, zięć, synowa, rodzeństwo, ojczym, macocha, teść, teściowa (podać stanowisko i miejsce zatrudnienia)
...
...
10) prowadziłem, aktualnie prowadzę, nie prowadzę* agencji bankowej:
- nr agencji ... adres agencji ...
- bank współpracujący
...
11) jestem (nie jestem)* pracownikiem innego banku (podać nazwę banku i zajmowane stanowisko) …...
12) upoważniam Bank Spółdzielczy w Sztumie do wystąpienia i uzyskania informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U z 2010r., nr 81, poz. 530 z późn. zm.)
...
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić
IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA AGENTA*
1. Przewidywana liczba pracowników Agenta...
2. Informacje dotyczące pracowników Agenta:
1) Imię i nazwisko ... ..
Data i miejsce urodzenia ... . Adres zameldowania (zamieszkania) ...
……….
Nr ewidencyjny PESEL ... . Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość ... . Wykształcenie ...Kierunek: ...
Miejsce pracy w okresie ostatnich 5 lat ...
...
Znajomość programów komputerowych (wymienić np. MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint) ...
...
Ukończone szkolenia (udokumentowane zaświadczeniami)
...
...
...
Doświadczenie w bezpośredniej obsłudze klienta (obszar, ilość)
...
...
2) Imię i nazwisko ...
Data i miejsce urodzenia ...
Adres zameldowania (zamieszkania) ...
………..
Nr ewidencyjny PESEL ...
Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość ...
Wykształcenie...
Kierunek...
Miejsce pracy w okresie ostatnich 5 lat ... . Znajomość programów komputerowych (wymienić np. MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint) ...
Ukończone szkolenia (udokumentowane zaświadczeniami) ...
...
...
Doświadczenie w bezpośredniej obsłudze klienta (obszar, ilość)
...
...
* wypełnia się oddzielnie dla każdej placówki agencyjnej
V. OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA AGENTA Ja, niżej podpisany(-na), oświadczam, że:
1) byłem(-am), nie byłem(-am)* karany(-a) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa przeciwko mieniu, dokumentom oraz innym, których charakter może mieć wpływ na ocenę rzetelności i wiarygodności agenta,
2) w ciągu ostatnich 12 miesięcy opóźniałem(-am) się (nie opóźniałem(-am) się)* w spłacie kredytów, pożyczek, rat leasingowych o więcej niż 30 dni,
3) w ostatnich 3 latach wszczęto (nie wszczęto)* wobec mnie postępowania egzekucyjnego, 4) jest (nie jest)* prowadzone wobec mnie postępowanie karne lub egzekucyjne,
5) jestem (nie jestem)* zatrudniony(-na) w jednostce organizacyjnej Banku Spółdzielczego w Sztumie (podać stanowisko i miejsce zatrudnienia):
...
...,
6) jestem (nie jestem)* pracownikiem innego banku (podać nazwę banku i zajmowane
stanowisko)..., 7) jestem (nie jestem)* stroną umowy agencyjnej lub umowy o współpracy z Bankiem
Spółdzielczym w Sztumie.
8) posiadam (nie posiadam)* praktyczną znajomość programów komputerowych (wymienić np.: MS Word, MS Excel, Access, PowerPoint)
...
………..
9) upoważniam Bank Spółdzielczy w Sztumie do wystąpienia i uzyskania informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U z 2010r., nr 81, poz. 530 z późn. zm.)
...
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić.
VI. INFORMACJE DOTYCZĄCE LOKALU AGENCYJNEGO I JEGO LOKALIZACJI**
1. Adres proponowanej lokalizacji agencji
………...
...
2. Tytuł prawny do lokalu ...
3. Informacje o miejscowości:
1) status miejscowości (wieś, miasteczko, miasto, dzielnica miasta)
...
2) krótka charakterystyka miejscowości/regionu (ludność, poziom infrastruktury, gospodarka)
…...
………
………
4. Grupa potencjalnych klientów agencji:.
1) klienci indywidualni (grupy wiekowe, status materialny, itp.)...
...
...
2) klienci instytucjonalni (firmy – ich liczba):...
...
5. Struktura sieci dystrybucji Banku Spółdzielczego w Sztumie, innych banków i podmiotów świadczących usługi finansowe w miejscu lokalizacji agencji.
Lp. Opis Adres
Odległość od proponowanej lokalizacji w
km (metrach) 1. Agencja BS w Sztumie
2. Oddział BS w Sztumie 3. Bankomat BS w Sztumie
4. Placówki innych banków w promieniu 1 km
5. Bankomaty innych banków
6. Placówka pocztowa (w tym agencja)
7. Inne podmioty świadczące usługi finansowe
6. Położenie lokalu agencyjnego w miejscowości:
1) centrum miejscowości, osiedle domków jednorodzinnych, centrum handlowe, spółdzielnia mieszkaniowa, hipermarket, inne położenie
...
...
2) inne placówki handlowe, usługowe lub urzędy usytuowane w budynku, w którym proponowana jest lokalizacja agencji
………
...
3) bliskość przystanków komunikacji miejskiej...
...
4) dostępność miejsc parkingowych...
5) inne ...
7. Dostępność lokalu agencyjnego:
1) usytuowanie w budynku (np. parter, piętro, wejście od ulicy itp.)
...
...
2) możliwość umieszczenia oznakowania zewnętrznego
………...
...
3) powierzchnia lokalu agencyjnego w m2...
4) proponowana liczba stanowisk obsługi klientów: ………...
5) dotychczasowe przeznaczenie lokalu...
6) dodatkowa działalność prowadzona w lokalu agencyjnym
...
...
8. Proponowany czas pracy agencji (dni i godziny otwarcia agencji)
...
...
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność podanych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
... ...
(miejscowość, data) (czytelny podpis i pieczątka firmowa wnioskodawcy)
** wypełnia się odrębnie dla każdego lokalu agencyjnego
CZĘŚĆ II. WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZANYCH DO WNIOSKU
Lp. Nazwa dokumentu Forma
dokumentu
Data dostarczenia do
Banku 1. Zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o
Działalności Gospodarczej (jeśli kandydat na Agenta prowadził przed złożeniem wniosku działalność gospodarczą)
wydruk
2. Zaświadczenie o nadaniu REGON – jeśli wymagane oryginał (do wglądu) 3. Zaświadczenie o nadaniu NIP – jeśli wymagane oryginał
(do wglądu) 4. Tytuł prawny do lokalu:
1) wyciąg z księgi wieczystej lub 2) umowa najmu bądź dzierżawy
oryginał (do wglądu) 5. Zaświadczenie z ZUS o stanie zobowiązań z tytułu składek *) oryginał 6. Zaświadczenie z urzędu skarbowego:
1) o stanie zobowiązań z tytułu podatków,
2) o wysokości uzyskanych dochodów lub potwierdzony przez urząd skarbowy PIT lub CIT*)
oryginał
7. Zaświadczenie z Centralnego Rejestru Skazanych o
niekaralności kandydata na agenta oraz pracowników agenta *)
oryginał 8. Zaświadczenie o dochodach poręczycieli (na drukach
otrzymanych z Banku lub na drukach zawierających dane zgodne z wymaganiami Banku) *
oryginał
9. Raport z Biura Informacji Kredytowej oryginał
10. Dokumenty dotyczące proponowanej formy zabezpieczenia
roszczeń BS w Sztumie. oryginał
11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do wniosku):
1) agenta, 2) poręczycieli ,
3) pracowników agenta.
oryginał
12. Plan działania Agenta zapewniający ciągłe i niezakłócone prowadzenie działalności agencji.
oryginał
13. Dokumenty dotyczące oceny sytuacji ekonomiczno- finansowej, gdy kandydatem na Agenta jest:
1) osoba fizyczna prowadząca w trzech ostatnich latach działalność gospodarczą;
- zeznanie podatkowe PIT za rok miniony, - rachunek zysków i strat za ostatni kwartał, - plan działalności gospodarczej (biznes plan);
2) osoba fizyczna nie prowadząca w trzech ostatnich latach działalności gospodarczej:
- zeznanie podatkowe PIT za rok miniony,
- plan działalności gospodarczej na okres trzech najbliższych lat (biznes plan).
oryginał
*) termin ważności zaświadczenia: nie dłuższy niż 30 dni od daty wystawienia.
...
(data, pieczęć funkcyjna i podpis pracownika Banku
Załącznik do wniosku o uruchomienie agencji BS w Sztumie
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
...….. ...
(miejscowość, data) ...
...
...
( Imię, nazwisko, PESEL i adres składającego oświadczenie)
W związku z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926, z późn. zm.,) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Sztumie, w celach związanych z działalnością Banku Spółdzielczego w Sztumie, w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych, moich danych osobowych ujawniających:
dane dotyczące skazań,
orzeczenia o ukaraniu,
innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym,
innych orzeczeń wydanych w postępowaniu administracyjnym.
Jednocześnie oświadczam, iż wskazane informacje przekazuję Bankowi Spółdzielczemu w Sztumie dobrowolnie.
Potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1) administratorem moich danych jest Bank Spółdzielczy, mający swą siedzibę w Sztumie, przy ul.
Mickiewicza 36,
2) moje dane mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością Banku Spółdzielczego w Sztumie,
3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
... ...
(podpis pracownika Banku) (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
