żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej:
„Konsensus Polski”
2008
Zalecenia oparte na dowodach z badań naukowych oraz opiniach polskich ekspertów
Tekst
“Konsensusu Polskiego” dedykujemy Panu Profesorowi Stanisławowi Filipeckiemu, wielkiemu animatorowi profilaktyki przeciwzakrzepowej obchodzącemu 80. rocznicę urodzin
„Konsensus Polski” objęły swymi auspicjami następujące organizacje i towarzystwa naukowe:
• Polska Fundacja do Walki z Zakrzepicą „THROMBOSIS”
• Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Zakrzepice i Skazy Krwotoczne „THROMBUS”
• Polskie Towarzystwo Angiologiczne
• Polskie Towarzystwo Flebologiczne
• Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej
• Towarzystwo Chirurgów Polskich
• Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne
Autorzy
Komitet redakcyjny:
Przewodniczący:
prof. dr hab. med. Witold Z. Tomkowski Współprzewodniczący:
prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska prof. dr hab. med. Paweł Chęciński prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień
dr med. Dariusz Chmielewski Sekretarz redakcji:
dr med. Paweł Kuca
Członkowie:
prof. dr hab. med. Rajmund Adamiec dr med. Janusz Burakowski
prof. dr hab. med. Andrzej Cencora prof. dr hab. med. Andrzej Dorobisz prof. dr hab. med. Dorota Górecka prof. dr hab. med. Andrzej Górecki dr med. Bogdan Hajduk
prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski prof. dr hab. med. Hubert Kwieciński prof. dr hab. med. Alfred J. Meissner prof. dr hab. med. Marek Motyka prof. dr hab. med. Rafał Niżankowski
prof. dr hab. med. Piotr Psuja
prof. dr hab. med. Stanisław Radowicki prof. dr hab. med. Stefan Sajdak
prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz prof. dr hab. med. Janusz Strzelczyk dr hab. med. Anetta Undas
dr hab. med. Tomasz Urbanek dr hab. med. Liliana Wawrzyńska dr med. Jerzy Windyga
prof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz prof. dr hab. med. Jacek Wroński
Członkowie korespondencyjni:
prof. dr hab. med. Andrzej Borówka prof. dr hab. med. Janusz Kłoczko
prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż dr hab. med. Maciej Zaniewski
prof. dr hab. med. Krzysztof Ziaja
Opinie prezentowane w artykułach nie muszą być zgodne z opiniami Redakcji
Acta Angiologica (ISSN 1234–950X) jest czasopismem wydawanym cztery razy w roku przez „Via Medica sp. z o.o.”
spółka komandytowa, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, tel.: (0 58) 320 94 94, faks: (0 58) 320 94 60,
e-mail: redakcja@viamedica.pl; marketing@viamedica.pl Adres Redakcji:
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Szpital Wojewódzki im. dr. J. Biziela, ul. K. Ujejskiego 75, 85–168 Bydgoszcz
tel./faks: (0 52) 371 57 82, e-mail: ajawien@ceti.com.pl
Prenumerata: W roku 2008 cena dla instytucji z Polski wynosi 124 zł (z zagranicy: EURO 93) dla prenumeratorów indywidualnych z Polski
— 62 zł (z zagranicy: EURO 47).
Prenumeratorzy z roku 2008 uzyskają bezpłatny dostęp do wersji elektronicznej pisma. Login i hasło zostaną przesłane wraz z pierwszym numerem pisma z roku 2008.
Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru (marketing@viamedica.pl). Wpłaty, z czytelnym adresem, należy przesyłać na konto: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.
Fortis Bank Polska SA, Oddz. Gdańsk 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150.
Zamówienia należy składać drogą elektroniczną: www.angiologia.pl Reklamy: Należy kontaktować się z wydawnictwem Via Medica, tel.: (0 58) 320 94 52; marketing@viamedica.pl. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam.
Forma graficzna i treść niniejszej publikacji stanowią utwór chroniony przepisami prawa autorskiego. Jakiekolwiek wykorzystanie bez zgody Wydawcy jej całości lub części stanowi naruszenie praw autorskich ścigane na drodze karnej i cywilnej (art. 78, 79 i n. oraz art. 115 i n.
ustawy z dn. 4.02.94 o prawie autorskim i prawach pokrewnych).
Możliwy jest przedruk streszczeń z podaniem źródła.
Ocena pisma w Index Copernicus (5,53) na stronach www.cisi.org/cisi/, pismo jest również indeksowane w międzynarodowych bazach biome- dycznych EMBASE/Excerpta Medica
Witryna www.angiologia.pl posiada certyfikat Health On the Net Foundation (www.hon.ch)
Acta Angiologica (ISSN 1234–950X) is published four times a year by Via Medica, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland,
tel: (+48 58) 320 94 94, fax: (+48 58) 320 94 60 e-mail: redakcja@viamedica.pl, marketing@viamedica.pl, http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl Editorial Address:
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Szpital Wojewódzki im. dr. J. Biziela, ul. K. Ujejskiego 75, 85–168 Bydgoszcz, Poland
tel/fax: (+48 52) 371 54 82, e-mail: ajawien@ceti.com.pl
Subscription Rates: The subscription price for Volume 10 (4 issues) 2008 is 124 PLN for institutions and 62 PLN for individual subscribers from Poland and EUR 93 for foreign institutions and EUR 47 for foreign indivi- dual subscribers. The above prices are inclusive of regular postage costs.
All subscribers for 2008 issues will gain free access to electronic version of the journal. User ID and password will be provided with the first issue.
Payment should be made to: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., Fortis Bank Polska SA, Gdańsk, Poland, Acc.: 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150; SWIFT: PPABPLPK. Single issues, subscriptions orders and requests for sample copies should be send to e-mail: marketing@viamedica.pl Electronic orders option available at: www.angiologia.pl
Advertising: For details on media opportunities within this journal please contact the advertising sales department, ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland, tel: (+48 58) 320 94 52; e-mail: marketing@viamedica.pl All rights reserved.
No part of this publication (except for abstracts with appropriate reference) may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without the prior written permission from the publisher.
Acta Angiologica is indexed at: Index Copernicus 5,53, EMBASE/Excerpta Medica
Website www.angiologia.pl is certified by Health On the Net Foundation (www.hon.ch)
ACTA
ANGIOLOGICA www.angiologia.pl
JOURNAL OF POLISH SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY
PISMO POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII NACZYNIOWEJ
JOURNAL OF POLISH ANGIOLOGICAL SOCIETY PISMO POLSKIEGO
TOWARZYSTWA ANGIOLOGICZNEGO
Founding Editor/Pierwszy Redaktor Naczelny prof. dr hab. med. Barbara Kowal-Gierczak (Wrocław) Editor-in-Chief/Redaktor Naczelny prof. dr hab. med. Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz) Deputy Editors/Zastępcy Redaktora Naczelnego prof. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć (Kraków),
dr hab. med. Andrzej Dorobisz (Wrocław),
prof. dr hab. med. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska (Lublin) Secretary/Sekretarz Redakcji dr med. Tomasz Grzela (Bydgoszcz)
Scientific Committee/Komitet Redakcyjny prof. dr hab. med. Rajmund Adamiec (Wrocław) prof. David Bergqvist (Uppsala, Szwecja) prof. Andrew Bradbury (Birmingham, UK) prof. Jan Brunkwall (Kolonia, Niemcy)
dr Attilio Cavezzi (San Benedetto del Tronto, Włochy) dr Michele Cazaubon (Paryż, Francja)
prof. dr hab. med. Andrzej Cencora (Kraków) prof. dr hab. med. Paweł Chęciński (Poznań) prof. dr hab. med. Bogdan Goetzen (Łódź) prof. dr hab. med. Ryszard Gryglewski (Kraków) dr hab. med. Piotr Gutowski (Szczecin)
prof. Andres Idla (Tallin, Estonia)
prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz (Warszawa) prof. dr hab. med. Elżbieta Kostka-Trąbka (Kraków) prof. Andries Kroese (Oslo, Norwegia)
prof. dr hab. med. Zygmunt Mackiewicz (Bydgoszcz) prof. Stefan Mattiasson (Reykjavik, Islandia)
prof. dr hab. med. Alfred Jerzy Meissner (Warszawa)
Managing Editor/Redaktor Prowadzący Justyna Łapińska (Gdańsk)
prof. dr hab. med. Jerzy Michalak (Lublin) prof. Andre Nevesteen (Leuven, Belgia) dr hab. med. Rafał Niżankowski (Kraków) prof. Lars Norgren (Lund, Szwecja) prof. Anatoly Pokrowsky (Moskwa, Rosja) prof. Andres Pulges (Tartu, Estonia) prof. Dieter Raithel (Erlangen, Niemcy) prof. Torben Schroeder (Kopenhaga, Dania)
prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz (Warszawa) prof. dr hab. med. Andrzej Szczeklik (Kraków) prof. dr hab. med. Piotr Szyber (Wrocław) prof. Vytautas Triponis (Wilno, Litwa)
prof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz (Wrocław) dr hab. med. Waldemar Wysokiński (Wrocław) prof. dr hab. med. Stanisław Zapalski (Poznań) prof. dr hab. med. Krzysztof Ziaja (Katowice) prof. Vitalijs Zvirgzdins (Ryga, Łotwa)
Za prenumeratę czasopisma Acta Angiologica przysługuje 5 pkt edukacyjnych*
Spis treści
Stosowane skróty oraz terminy ... CV1
Wprowadzenie ... C1
• Zastrzeżenie
• Dowody i klasy zaleceń
• Kategorie ryzyka
Problem kliniczny i potrzeba prewencji ... C2
• Chirurgia ogólna
• Chirurgia naczyniowa
• Chirurgia urologiczna
• Chirurgia plastyczna
• Ginekologia
• Położnictwo
• Chirurgia ortopedyczna i traumatologia narządu ruchu. Uszkodzenia urazowe
• Neurochirurgia
• Torakochirurgia
• Pacjenci leczeni zachowawczo
• Intensywna opieka
• Chorzy na nowotwory
• Trombofilia
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej ... C14
• Rozpoznanie
• Rozważania ogólne
• Leki przeciwzakrzepowe
• Leczenie trombolityczne
• Chirurgiczna trombektomia
• Mechaniczne zabiegi przezcewnikowe
• Filtry wszczepiane do żyły głównej dolnej
• Nawracająca idiopatyczna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z nowotworem
• Nadmierne krwawienia i inne powikłania leczenia przeciwzakrzepowego
• Małopłytkowość wywołana heparyną
• Edukacja chorych leczonych doustnymi antykoagulantami
• Zasady zamiany przewlekłej terapii doustnymi antykoagulantami na heparyny drobnocząsteczkowe lub heparynę niefrakcjonowaną
Piśmiennictwo uzupełniające ICS wykorzystane w KP ... C21
ACTA
ANGIOLOGICA www.angiologia.pl 2007, Vol. 13, Suppl. C
aPTT — ang. activated partial thromboplastin time, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji BMI — ang. body mass index, wskaźnik masy ciała
DA — doustne antykoagulanty (synonim ang. VKA, vitamin K antagonists, preparaty stosowane w Polsce:
acenokumarol i warfaryna)
FIT — ang. foot impulse technology, technologia impulsów stóp
HDCz — heparyny drobnocząsteczkowe (synonim ang. LMWH, preparaty stosowane w Polsce: dalteparyna, enoksaparyna i nadroparyna)
HIT — ang. heparin induced throbocytopenia, małopłytkowość wywołana heparyną HNF — heparyna niefrakcjonowana (synonim ang. UFH, unfractionated heparin) HTZ — hormonalna terapia zastępcza
ICS — ang. International Consensus Statement
INR — ang. international normalized ratio, międzynarodowy współczynnik znormalizowany jm. — jednostki międzynarodowe
KP — „Konsensus Polski”
PNŻ — przewlekła niewydolność żylna PSU — pończochy o stopniowanym ucisku PUP — przerywany ucisk pneumatyczny
THR — ang. total hip replacement, protezoplastyka stawu biodrowego TK — tomografia komputerowa
TKR — ang. total knee replacement, protezoplastyka stawu kolanowego ZTP — zator tętnicy płucnej
ZŻG — zakrzepica żył głębokich
ŻChZZ — żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa — stosowanie metod farmakologicznych lub fizycznych u chorych, u których istnieje ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych, np. przed zabiegami chirurgicznymi oraz w przypadkach ostrych chorób internistycznych czy neurologicznych
leczenie ostrej fazy zakrzepicy żył głębokich/zatoru tętnicy płucnej (ZŻG/ZTP) — stosowanie leków w przyjętych dawkach leczniczych w początkowym okresie terapii ZŻG/ZTP trwającym zazwyczaj 5–7 dni przewlekła faza terapii zakrzepicy żył głębokich/zatoru tętnicy płucnej (ZŻG/ZTP) — wielomiesięczne stosowanie antykoagulacji nazwane inaczej wtórną profilaktyką przeciwzakrzepową
wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa (synonim przewlekłej fazy terapii) (kontynuacja leczenia ostrej fazy ZŻG/ZTP) — stosowanie leków w dawkach przyjętych dla wtórnej profilaktyki, stanowiące kontynuację leczenia ostrej fazy ZŻG/ZTP
przedłużona wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa — stosowanie leków stanowiące kontynuację terapii (przedłużenie obligatoryjnego okresu wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej); trwają intensywne badania, które określą zarówno grupy leków, dawki, jak i okres ich stosowania w tym wskazaniu
Acta Angiol.
Vol. 13, Suppl. C Copyright © 2007 Via Medica ISSN 1234–950X www.angiologia.pl
C1
Wprowadzenie
„Konsensus Polski” (KP) przygotowano na podsta- wie International Consensus Statement (ICS) (Int. Angiol.
2006; 25: 101–161). W tekście KP wykorzystano i za- cytowano wybrane, przetłumaczone na język polski frag- menty ICS. Każde z zaleceń zamieszczonych w KP zosta- ło przedyskutowane i zaakceptowane przez reprezenta- tywne grono polskich ekspertów, których nazwiska wy- mieniono wcześniej. Zalecenia KP, uwzględniające polską specyfikę, różnią się w wielu szczegółach od zaleceń ICS.
W KP wykorzystano również cytowane w ICS piśmien- nictwo. Dodatkowe piśmiennictwo wykorzystane w KP zamieszczono na końcu niniejszego dokumentu.
Dnia 15 czerwca 2007 roku odbyła się w Warszawie Konferencja Uzgodnień, na której demokratycznie przy- jęto większość przedstawionych poniżej zaleceń KP. Część zaleceń jest wynikiem analizy najnowszych prac ogłoszo- nych na XXI International Congress of International Society on Thrombosis and Haemostasis (Genewa, 6–12 lipca 2007) rekomendowanych przez komitet redakcyjny KP.
Zastrzeżenie
Do chwili publikacji dołożono wszelkich starań, aby przedstawione informacje były aktualne i dokładne.
Określenie najlepszego sposobu leczenia danego pacjen- ta jest obowiązkiem lekarza prowadzącego. Autorzy, członkowie komitetu, redaktorzy i wydawcy nie mogą ponosić odpowiedzialności za jakiekolwiek kwestie prawne, które mogą się pojawić w związku z cytowa- niem niniejszego stanowiska.
Zalecenia KP zostaną opublikowane także na stro- nie internetowej Polskiej Fundacji do Walki z Za- krzepicą „THROMBOSIS” — www.thrombosis.pl i będą aktualizowane przynajmniej raz do roku.
Przed profilaktycznym lub terapeutycznym za- stosowaniem jakichkolwiek leków przeciwzakrzepo- wych należy w każdym przypadku wnikliwie rozwa- żyć istnienie PRZECIWWSKAZAŃ, wymienionych przez ich producenta.
Instytucje rejestracyjne w Europie i Ameryce Pół- nocnej traktują obecnie różne heparyny drobnoczą-
steczkowe (HDCz) jako odrębne leki i wymagają kli- nicznego potwierdzenia poszczególnych wskazań dla każdego z nich, a każda HDCz musi być dawkowana zgodnie z informacjami i zaleceniami producenta. Wy- mienne stosowanie tych produktów w leczeniu jest nie- właściwe. Wybór HDCz powinien odzwierciedlać po- ziom dowodów klinicznych oraz zarejestrowanie dane- go wskazania do stosowania leku. Zostało to podkre- ślone w całym dokumencie.
Dowody i klasy zaleceń
Zalecenia klasy A są oparte na dowodach pocho- dzących z randomizowanych, kontrolowanych prób kli- nicznych, w których uzyskano zgodne wyniki (np.
w przeglądach systematycznych) i które odnoszą się bez- pośrednio do docelowej populacji. Zalecenia oparte na jednym, ale bardzo wiarygodnym randomizowanym badaniu klinicznym, obejmującym analizę liczby przypad- ków przekraczającą liczebność dotychczasowych badań klinicznych także należą do kategorii A.
Zalecenia klasy B są oparte na dowodach pocho- dzących z randomizowanych, kontrolowanych prób kli- nicznych odnoszących się bezpośrednio do docelowej populacji, w których uzyskano mniej zgodne wyniki, moc statystyczna była ograniczona lub wystąpiły inne pro- blemy metodologiczne. Zalecenia klasy B są także oparte na dowodach pochodzących z randomizowanych, kon- trolowanych prób klinicznych ekstrapolowanych z in- nej grupy pacjentów na populację docelową.
Zalecenia klasy C są oparte na dowodach pocho- dzących z właściwie przeprowadzonych badań obser- wacyjnych, w których uzyskano zgodne wyniki i które odnoszą się bezpośrednio do docelowej populacji.
Zalecenia klasy C1 są oparte na opinii polskich ekspertów (opracowujących KP) wynikających z prze- prowadzonych badań lub obserwacji dotyczących pol- skiej populacji.
Zalecenia KP dostosowano także do możliwości lo- gistycznych polskich oddziałów szpitalnych, przychodni lekarskich i opieki ambulatoryjnej.
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i zator tętnicy płucnej (ZTP) są istotnymi problemami zdrowotnymi, które mogą mieć poważne następstwa. Ostry ZTP może być śmiertel- ny. W dłuższym czasie nawracający ZTP może wywołać nadciśnienie płucne. Często zbyt mało uwagi poświęca się pozakrzepowej przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) wynikającej z ZŻG, która wiąże się z zastojem żylnym, upośledzeniem drożności żył, zmianami skórnymi i owrzo- dzeniami. Stan ten wywiera niekorzystny wpływ na jakość życia i przyczynia się do eskalacji kosztów opieki zdrowot- nej. W Ameryce Północnej i Europie roczna zapadalność na ZŻG wynosi w przybliżeniu 160 na 100 000, zapadal- ność na objawowy ZTP nieprowadzący do zgonu wynosi 20 na 100 000, a zapadalność na śmiertelny ZTP wykrywany podczas autopsji — 50 na 100 000 osób. Częstość wystę- powania owrzodzeń żylnych wynosi co najmniej 300 na 100 000 osób, a w przybliżeniu 25% przypadków wynika z ZŻG.
Łączny roczny koszt leczenia PNŻ szacuje się na od 600–
–900 milionów euro w Europie Zachodniej, co stanowi 1–2% całego budżetu opieki zdrowotnej w tych krajach, do 3 miliardów dolarów w Stanach Zjednoczonych.
Pojęcie triady Virchowa, która obejmuje czynniki sprzy- jające wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ): zastój żylny, zmiany składników krwi oraz zmia- ny w śródbłonku, jest równie aktualne dziś, jak wtedy, kiedy postulowano je w XIX wieku. Wystąpienie ŻChZZ wymaga często współistnienia co najmniej dwóch czynników. Główny- mi klinicznymi czynnikami predysponującymi są: unierucho- mienie, uraz, operacja, zakażenie, ciąża oraz połóg. Do in- nych czynników predysponujących należą: wiek powyżej 40 lat, nowotwór złośliwy, przebyta zakrzepica żylna i przebyty zator tętnicy płucnej, odwodnienie, terapia hormonalna, żyla- ki i otyłość. W tle występuje skłonność do zakrzepicy wynika- jąca z trombofilii. Rodzaj czynnika ryzyka, to jest jego ostry lub przewlekły charakter, przesądza o typie i czasie trwania leczenia.
Szczególne ryzyko ŻChZZ dotyczy pacjentów hospita- lizowanych, a problem ten występuje również po wypisie ze szpitala. Bez profilaktyki zapadalność na ŻChZZ jest duża.
Mimo że ŻChZZ stanowi atrakcyjny cel dla mak- symalnie skutecznej profilaktyki, jego osiągnięcie jest trudne. Maksymalne wykorzystanie profilaktyki powin- ny zapewnić ponawiane działania edukacyjne w połą- czeniu z systemem zachęt, ostrzeżeń, a jeżeli to moż- liwe, również skomputeryzowanego, elektronicznego alarmowania.
Kategorie ryzyka
Definicje kategorii ryzyka oraz przykłady sytuacji klinicznych w chirurgii ogólnej, ginekologii i położnic- twie związane z określonym ryzykiem przedstawiono w tabelach 1 i 2.
Chirurgia ogólna
Na zwiększenie ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowo- -zatorowych wpływają wiek, nowotwory złośliwe, przebyta zakrzepica żylna, żylaki, trombofilie oraz otyłość. Zależy ono również od charakteru i czasu trwania operacji, rodza- ju znieczulenia, unieruchomienia, a także współistniejące- go odwodnienia lub posocznicy. Znane kliniczne czynniki ryzyka pozwalają zaliczyć pacjentów do grup dużego, umiar- kowanego lub małego ryzyka wystąpienia ŻChZZ.
Badania przeprowadzone u pacjentów poddawanych operacjom w obrębie jamy brzusznej lub miednicy dowodzą, że ryzyko wystąpienia ŻChZZ utrzymuje się również po wypisie ze szpitala. Konieczne są dalsze badania, zanim będzie można sformułować zalecenia dotyczące optymal- nego czasu profilaktyki.
Wydaje się, że ryzyko ŻChZZ u pacjentów poddawanych operacjom laparoskopowym jest małe. Duże grupy pacjentów w badaniach przekrojowych, rejestry, przegląd piśmiennictwa oraz badanie populacyjne wskazują na to, że w przypadku za-
Tabela I. Definicje kategorii ryzyka
Kategoria Częstość ZŻG Częstość ZŻG Częstość śmiertelnego ZTP
w odcinku dystalnym (%) w odcinku proksymalnym (%) (%)
Wysokie ryzyko 40–80 10–30 > 1
Umiarkowane ryzyko 10–40 1–10 0,1–1
Małe ryzyko < 10 < 1 < 0,1
Kategoria ryzyka wiąże się z częstością zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) oraz śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej (ZTP) w poszczególnych sytuacjach klinicznych. Szacowanie indywidualnego ryzyka każdego pacjenta jest rozwiązaniem optymalnym.
Problem kliniczny i potrzeba prewencji
www.angiologia.pl C3
Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: „Konsensus Polski”
biegów laparoskopowych ryzyko jawnej klinicznie ŻChZZ w okresie pooperacyjnym wynosi mniej niż 1%.
Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka nagłego, śmiertelnego ZTP w okresie pooperacyjnym. Operacje z zakresu chirurgii bariatrycznej wiążą się z występowaniem jawnej klinicznie ŻChZZ u 1,2% pacjentów, a śmiertel- nego ZTP w 0,3% przypadków.
Zalecenia
Grupę małego ryzyka stanowią pacjenci bez czynni- ków ryzyka poddawani drobnym zabiegom. Nie ma dostatecznych danych, aby sformułować jakiekolwiek zalecenia dotyczącej tej grupy. Na podstawie stosunku ryzyka do korzyści oraz ekstrapolacji badań przepro- wadzonych u osób z grupy umiarkowanego ryzyka moż- na stwierdzić, że powszechną praktyką w niektórych krajach jest stosowanie pończoch o stopniowanym ucis- ku (PSU) w połączeniu z wczesnym uruchomieniem i odpowiednim nawodnieniem (zalecenie klasy C).
Grupę umiarkowanego ryzyka stanowią pacjenci w wieku powyżej 40 lat poddawani poważnej operacji z powodu innego niż nowotwór złośliwy (szczegółowe informacje znajdują się w tabeli 2). Zaleca się stosowa- nie HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zaleceniami producenta) (zalecenie klasy A) lub poda- wanie heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w dawce 5000 j.
2 lub 3 razy dziennie, rozpoczynane przed operacją (za- lecenie klasy A). Alternatywną metodą, zwłaszcza u cho- rych z aktywnym krwawieniem lub zagrożonych jego wystąpieniem, jest ciągłe stosowanie przerywanego ucis- ku pneumatycznego (PUP) i PSU do czasu uruchomie- nia pacjenta (zalecenie klasy A).
Wysokie ryzyko występuje między innymi u osób powyżej 40. roku życia z dodatkowymi czynnikami ryzyka (szczegółowy informacje dotyczące ryzyka znajdują się w tab. 2). Zaleca się stosowanie HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zale- ceniami producenta) (zalecenie klasy A) lub podawa- nie HNF (5000 jm., pierwsza dawka 2 h przed ope- racją, a następnie 3 razy dziennie) (zalecenie klasy A).
Preferowaną metodą jest stosowanie HDCz, ponie- waż lek podaje się tylko raz na dobę, a prawdopodo- bieństwo wystąpienia małopłytkowości wywołanej he- paryną (HIT) jest mniejsze. Zarówno HDCz, jak i HNF można łączyć z metodami mechanicznymi (PSU lub PUP) (zalecenie klasy B). Stosowanie fondaparynuksu (oce- niane w jednym badaniu) ma rangę zalecenia klasy B.
Zaleca się rozważenie przedłużania do 28 dni pier- wotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej po wypisie ze szpitala u pacjentów po zabiegach wysokiego ryzyka z zakresu chirurgii jamy brzusznej [dalteparyna 5000 j./d.
— preferowana metoda (zalecenie klasy B), enoksapa- Tabela 2. Kategorie ryzyka w zależności od klinicznych czynników ryzyka u pacjentów leczonych chirurgicznie poza chirurgią ortopedyczną
Kategoria ryzyka Chirurgia ogólna Ginekologia Położnictwo*
Wysokie Poważna operacja z zakresu Poważna operacja ginekologiczna, ZŻG/ZTP w wywiadach chirurgii ogólnej, wiek > 60 lat wiek > 60 lat
Poważna operacja z zakresu Poważna operacja ginekologiczna, Trombofilia chirurgii ogólnej, wiek 40–60 lat
wiek 40–60 lat oraz nowotwór
oraz nowotwór lub ZŻG/ZTP w wywiadach
lub ZŻG/ZTP w wywiadach
Trombofilia Trombofilia
Umiarkowane Poważna operacja z zakresu Poważna operacja Wiek > 35 lat;
chirurgii ogólnej, wiek 40–60 lat ginekologiczna cesarskie cięcie; otyłość bez innych czynników ryzyka** wiek 40–60 lat
Niewielka operacja, wiek > 60 lat Niewielka operacja, wiek > 60 lat Niewielka operacja, wiek 40–60 lat Poważna operacja ginekologiczna, oraz ZŻG/ZTP w wywiadach wiek < 40 lat
lub leczenie estrogenami oraz leczenie estrogenami
Małe Poważna operacja z zakresu Niewielka operacja ginekologiczna, Wiek < 35 lat chirurgii ogólnej, wiek < 40 lat bez innych bez innych wiek < 40 lat bez innych czynników ryzyka** czynników ryzyka czynników ryzyka**
Niewielka operacja Niewielka operacja
wiek 40–60 lat ginekologiczna, wiek 40–60 lat bez innych czynników ryzyka** bez innych czynników ryzyka**
*Ryzyko wystąpienia ZŻG u kobiet ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym i innymi czynnikami ryzyka jest nieznane, ale należy rozważyć profilaktykę. **Na zwiększenie ryzyka wpływają choroby zakaźne, obecność żylaków oraz ogólne unieruchomienie. Niewielka operacja: inna niż w obrębie jamy brzusznej oraz trwająca krócej niż 45 minut.
Poważna operacja: każda w obrębie jamy brzusznej oraz wszystkie inne operacje trwające dłużej niż 45 minut. ZŻG — zakrzepica żył głębokich; ZTP — zatorowość płucna
ryna 40 mg/d. (zalecenie klasy B ekstrapolowane z chi- rurgii onkologicznej)].
Długotrwała operacja laparoskopowa powoduje zmniejszenie przepływu żylnego w kończynach dolnych i aktywuje krzepnięcie. Profilaktyczne podskórne po- dawanie HDCz lub HNF bądź stosowanie PUP razem z PSU zaleca się u pacjentów z dodatkowymi czynnika- mi ryzyka (zalecenie klasy C).
Chirurgia naczyniowa
Mimo śródoperacyjnego podawania heparyny oraz stosowania innych leków przeciwzakrzepowych w okre- sie okołooperacyjnym pacjenci poddawani operacjom na- czyniowym stanowią grupę umiarkowanego ryzyka. Czę- stość występowania bezobjawowej ZŻG w okresie po- operacyjnym u pacjentów poddawanych operacjom na- czyniowym w obrębie jamy brzusznej wynosi około 18%, a u osób poddawanych zabiegom rekonstrukcyjnym na- czyń obwodowych 15%.
Jednak ze względu na brak jednoznacznych dowodów rutynowe stosowanie profilaktyki farmakologicznej powi- kłań zakrzepowo-zatorowych u wszystkich chorych kwa- lifikowanych do naczyniowych operacji rekonstrukcyjnych pozostaje dyskusyjne. Wiąże się to zarówno z powszech- nym stosowaniem w okresie około- i pooperacyjnym le- ków antykoagulacyjnych (i często również przeciwpłytko- wych) w dawkach leczniczych w tej grupie pacjentów, jak i niejednoznacznymi wynikami dotychczas wykonanych prospektywnych badań klinicznych, z których jedynie część dowodzi skuteczności postępowania profilaktycznego w tej grupie. Wydaje się, że częstość występowania ŻChZZ jest większa w przypadku rozległych zabiegów re- konstrukcyjnych, a zwłaszcza u chorych poddanych re- konstrukcji w odcinku aortalnym i aortalno-biodrowym.
Do szczególnych czynników ryzyka wpływających na częstość występowania powikłań ŻChZZ u pacjentów z chorobami naczyniowymi należy zaliczyć zaawansowany wiek, nasilone (w tym krytyczne) niedokrwienie kończyn, długotrwały zabieg operacyjny, miejscowy uraz związany z rozległą rekonstrukcją naczyniową oraz ewentualne uszko- dzenie naczyń żylnych. Ze względu na unieruchomienie okołooperacyjne znaczenie mają również pozostałe czyn- niki ryzyka ŻChZZ, w zakresie właściwym dla chorych pod- dawanych innych zabiegom ogólnochirurgicznym.
Zalecenia
Rekomenduje się stosowanie farmakologicznej pro- filaktyki przeciwzakrzepowej HDCz lub HNF u wszyst- kich chorych poddawanych rekonstrukcji naczyniowej, u których występują czynniki ryzyka ŻChZZ (zalecenie klasy C). U pozostałych pacjentów bez dodatkowych
czynników ryzyka ŻChZZ decyzję o ewentualnym wdrożeniu profilaktyki powinno się podejmować in- dywidualnie, biorąc pod uwagę okołoperacyjne lecze- nie antykoagulacyjne, okres unieruchomienia, postęp rehabilitacji pooperacyjnej, rozległość zabiegu i ewen- tualne powikłania (zalecenie klasy C1).
Chirurgia urologiczna
W latach 70. XX wieku stwierdzono, że przy braku profilaktyki częstość występowania ZŻG u osób podda- wanych adenomektomii stercza z dostępu załonowego wy- nosi 32%, a u osób podawanych przezcewkowej elektro- resekcji gruczołu krokowego 9%. Obecnie częstość wy- stępowania objawowej ŻChZZ wynosi 1–5%, a ZTP jest najczęstszą przyczyną zgonu w okresie pooperacyjnym.
Zalecenia
U chorych poddawanych dużym otwartym zabiegom urologicznym rekomenduje się podawanie HNF 2 lub 3 razy dziennie (zalecenie klasy A) oraz stosowanie w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym metod mechanicznych pod postacią PUP w połączeniu z PSU (B). Alternatywną metodą profilaktyki farmakologicznej HNF jest stosowanie HDCz w dawkach zalecanych przez producenta (zalecenie klasy C).
Brak w chwili obecnej jednoznacznych danych po- zwalających określić bezpieczny moment rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej w chirurgii urologicznej (przed czy po operacji). W przypadku dużego ryzyka powikłań krwotocznych oraz występowania aktywne- go krwawienia postępowanie profilaktyczne wymaga indywidualizacji uwzględniającej stosowanie metod mechanicznych oraz odroczenie momentu rozpoczę- cia profilaktyki farmakologicznej (zalecenie klasy C).
U chorych poddawanych zabiegom przezskórnym oraz endoskopowym związanym z niskim ryzykiem powikłań zakrzepowych rekomenduje się stosowanie wczesnego uruchomienia oraz profilaktyki metodami mechanicznymi (zalecenie klasy C). W przypadku występowania dodatko- wych czynników ryzyka ŻChZZ w tej grupie pacjentów sugeruje się rozważenie wdrożenia profilaktyki farmako- logicznej HNF lub HDCz (zalecenie klasy C1).
Chirurgia plastyczna
Problem występowania ŻChZZ po zabiegach z zakre- su chirurgii plastycznej nie został dokładnie poznany. Na podstawie badań ankietowych jej częstość ocenia się prze- ciętnie na 1–2%. W zabiegach rekonstrukcji piersi ZŻG pojawia się u 1,3%, w plastyce brzusznej u 1,1%, a w plastyce twarzy u 0,35% operowanych. Natomiast za- torowość płucna występuje w 0,8% przypadków plastyki
www.angiologia.pl C5
Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: „Konsensus Polski”
brzusznej, 0,14% plastyki twarzy i 6,6% połączonych za- biegów plastyki brzusznej z operacją ginekologiczną. Śmier- telność w przebiegu plastyki tkanki tłuszczowej (1:5000 zabiegów) w 23% jest spowodowana zatorowością płucną.
Zasady zapobiegania ŻChZZ w chirurgii plastycznej po- winny opierać się na postępowaniu ustalonym w chirurgii ogólnej, a zagrożenie zakrzepowe oceniane indywidualnie w każdym przypadku.
Zalecenia
Wczesne uruchomienie, stosowanie PSU, 5° zgięcie nóg w kolanach, regularne zmienianie ułożenia nóg pod- czas zabiegu oraz właściwą edukację należy zastosować u wszystkich operowanych. We wszystkich przypadkach znieczulenia ogólnego i/lub zabiegu trwającego ponad godzinę należy dodatkowo zastosować 30–60 minut przed zabiegiem PUP kończyn dolnych. Łącznie z me- todami fizykalnymi zapobiegawcze podawanie heparyn obowiązuje w razie współistnienia dodatkowych czyn- ników zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowy- mi, a także w szczególnych przypadkach, takich jak: za- biegi trwające ponad 4 godziny, plastyka brzuszna, za- biegi skojarzone, plastyka uda, otwarcie jam ciała, ma- stektomia z rekonstrukcją, lipoplastyka brzuszna lub udowa.
W każdym przypadku planowanego zabiegu z za- kresu chirurgii plastycznej, w którym indywidualne ry- zyko rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych oce- nia się jako umiarkowane lub wysokie, należy zasto- sować metody profilaktyki przeciwzakrzepowej, ta- kie jak rekomendowane w chirurgii ogólnej (zalece- nie klasy C1).
Rozpoczęcie profilaktyki farmakologicznej 6–8 go- dzin po zabiegu operacyjnym uzasadnia obawa nasi- lenia miejscowego krwawienia śródoperacyjnego w przebiegu niektórych operacji estetycznych (zale- cenie klasy C1).
Ginekologia
Powikłania zakrzepowo-zatorowe po operacjach gine- kologicznych występują z mniej więcej taką samą często- ścią, jak po operacjach z zakresu chirurgii ogólnej. U cho- rych w wieku 40 lat lub powyżej poddawanych poważnym zabiegom ginekologicznym (np. trwającym ponad 30 min) ryzyko ŻChZZ w okresie pooperacyjnym jest istotne.
Zwiększa się ono w przypadku dodatkowych czynników ryzyka, takich jak otyłość, przebyta ŻChZZ, nowotwór zło- śliwy lub unieruchomienie. Wydaje się jednak, że częstość występowania ŻChZZ jest znacznie mniejsza, jeżeli przy- czyną operacji nie jest nowotwór złośliwy lub zabieg jest ograniczony do pochwy. Zator tętnicy płucnej jest jedną
z głównych przyczyn zgonów po operacjach z powodu nowo- tworów narządu rodnego i odpowiada za mniej więcej 20%
zgonów w okresie okołooperacyjnym u kobiet poddawanych histerektomii. Czynniki ryzyka ZŻG są takie same, jak w chirurgii ogólnej.
Dodatkowe ryzyko ŻChZZ wiąże się ze stosowaniem złożonych doustnych preparatów antykoncepcyjnych zawie- rających estrogeny, które w badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii przyjmowało 18% kobiet. Doustne środ- ki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko ŻChZZ. Ryzyko bez- względne jest jednak małe, ponieważ zwiększa się z 5 na 100 000 osobolat do zaledwie 15–30 na 100 000 osobo- lat. To ostatnie ryzyko jest mniejsze niż ryzyko związane z ciążą, które ocenia się na 100 przypadków na 100 000 ciąż. We wczesnych badaniach obserwowano wzrost ryzy- ka ŻChZZ w okresie pooperacyjnym z 0,5% wśród kobiet niestosujących doustnych środków antykoncepcyjnych do 1% wśród kobiet przyjmujących takie preparaty. Ten bez- względny wzrost ryzyka u kobiet stosujących doustne środ- ki antykoncepcyjne trzeba zestawić z ryzykiem związanym z przerwaniem przyjmowania tych preparatów na 4–6 ty- godni przed operacją, które obejmuje niepożądaną ciążę, wpływ operacji i znieczulenia na ciążę. Każdy przypadek należy oceniać z uwzględnieniem dodatkowych czynników ryzyka. Należy przerwać stosowanie doustnej antykoncep- cji co najmniej 4 tygodnie przed poważną operacją i zale- cać w tym okresie korzystanie z alternatywnych metod.
Jeżeli podjęta zostanie decyzja, aby nie przerywać doust- nej antykoncepcji, u pacjentki należy stosować taką profi- laktykę, jak w grupie umiarkowanego ryzyka. Inne prepa- raty zawierające estrogeny należy traktować jako związa- ne z takim samym ryzykiem jak doustne środki antykon- cepcyjne, przynajmniej do czasu przeprowadzenia odpo- wiednich badań. W przypadku operacji w trybie pilnym należy stosować profilaktykę jak w grupie umiarkowanego ryzyka. Nie trzeba przerywać doustnej antykoncepcji w przypadku niewielkich zabiegów, które nie wiążą się z unie- ruchomieniem pacjentki. Nie ma również potrzeby przery- wania podawania doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających tylko progestagen, nawet jeżeli przewiduje się unieruchomienie chorej.
Oceniając pacjentki przed planową operacją lub za- biegiem wykonywanym w trybie nagłym, należy traktować hormonalną terapię zastępczą (HTZ) jako czynnik ryzyka ŻChZZ. Przed operacją nie ma potrzeby rutynowego prze- rywania HTZ, jeżeli stosuje się odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową, na przykład za pomocą HNF lub HDCz. Wydaje się, że przezskórna HTZ wywiera mniejszy wpływ na krzepnięcie i wiąże się z mniejszym ryzykiem ŻChZZ niż doustna HTZ.
Zalecenia
Pacjentki z grupy małego ryzyka: PSU w połączeniu z wczesnym uruchomieniem i odpowiednim nawodnie- niem (zalecenie klasy B).
Pacjentki z grupy umiarkowanego ryzyka: HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zalece- niami producenta), HNF (5000 jm. co 12 h) lub PUP (zalecenia klasy A). Preferowaną metodą jest stosowa- nie HDCz, ponieważ lek podaje się tylko raz na dobę, a prawdopodobieństwo wystąpienia HIT jest mniejsze.
Metodą z wyboru u kobiet z dużym ryzykiem krwawie- nia jest PUP.
Pacjentki z grupy wysokiego ryzyka: zaleca się HDCz (rozpoczęcie leczenia i dawkowanie zgodnie z zaleceniami producenta) (zalecenie klasy A), HNF (5000 jm. co 8 h) (zalecenie klasy A) lub PUP (przez cały pobyt w szpitalu) (zalecenie klasy B). Optymalną profilaktykę zapewnia połączenie HDCz lub HNF z PUP lub PSU (zalecenie klasy B).
Położnictwo
Ciąża jest czynnikiem ryzyka ŻChZZ: częstość wystę- powania tej choroby u kobiet w ciąży jest 10-krotnie więk- sza niż u kobiet niebędących w ciąży. Czterdzieści procent incydentów ŻChZZ występuje w pierwszym trymestrze cią- ży. Okresem największego ryzyka jest połóg. Zator tętnicy płucnej pozostaje główną bezpośrednią przyczyną zgonów matek w Wielkiej Brytanii. Dodatkowymi czynnikami ryzy- ka ŻChZZ u kobiet w ciąży i połogu są: wiek powyżej 35 lat, trombofilia, cięcie cesarskie, zabiegi chirurgiczne wykonywane w tym okresie oraz otyłość. Zaleca się, aby we wczesnym okresie ciąży dokonywać u wszystkich kobiet oceny ryzyka ŻChZZ.
W tabeli 3 przedstawiono zalecane strategie postępo- wania w różnych sytuacjach klinicznych spotykanych w położnictwie.
Zalecenia
Kobietom z grupy wysokiego ryzyka ŻChZZ, włącz- nie z pacjentkami po uprzednio przebytej potwierdzo- nej ŻChZZ, należy proponować poradnictwo przed zajściem w ciążę w celu uzgodnienia planu postępowa- nia. Ryzyko zakrzepowe wzrasta od początku ciąży.
U kobiet po przebytej ŻChZZ lub z udokumento- wanymi wywiadami rodzinnymi w kierunku ŻChZZ, zwłaszcza w przypadku ŻChZZ, należy przed ciążą prze- prowadzić przesiewowe badania w kierunku wrodzo- nych i nabytych trombofilii (zalecenie klasy C). U wszyst- kich kobiet należy oceniać czynniki ryzyka ŻChZZ w początkowym okresie ciąży lub przed ciążą. Ocenę taką
należy powtarzać, jeżeli kobieta zostaje przyjęta do szpi- tala z powodu powikłań wymagających leżenia w łóżku, takich jak niepowściągliwe wymioty, stan przedrzucaw- kowy, plamienia lub krwawienia z dróg rodnych (zale- cenie klasy C).
Autorzy przeglądów systematycznych i badań re- trospektywnych doszli do wniosku, że ze względu na skuteczność i bezpieczeństwo leczeniem z wyboru u kobiet w ciąży są obecnie HDCz, a nie HNF (zalecenie klasy B). W porównaniu z HNF stosowanie HDCz zmniejsza ryzyko HIT i zaniku kostnego w ciąży.
Łączne ryzyko nawrotu ZŻG u kobiet w ciąży oce- niono na 2–3%, natomiast jest ono większe u pacjentek z trombofilią lub przebytą idiopatyczną zakrzepicą (6%).
U kobiet, u których wcześniejszy incydent ŻChZZ po- jawił się w związku z czynnikiem ryzyka o charaterze okresowym, który już nie występuje, a ponadto nie roz- poznano trombofilii ani nie ma dodatkowych czynników ryzyka, należy zatem stosować profilaktykę przeciwza- krzepową za pomocą HDCz tylko w okresie poporo- dowym (zalecenie klasy C). Dodatkowo można rozwa- żyć stosowanie PSU w czasie ciąży (zalecenie klasy C).
U kobiet, u których wcześniejszy incydent ŻChZZ wią- zał się z przebytą ciążą lub stosowaniem leków hormo- nalnych zawierających estrogeny (w tym dwuskładniko- we doustne środki antykoncepcyjne), bądź występują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak otyłość, profilak- tykę przeciwzakrzepową za pomocą HDCz należy roz- poczynać jak najwcześniej w czasie ciąży i kontynuować przez 6 tygodni po porodzie (zalecenie klasy C).
U kobiet z trombofilią ryzyko ŻChZZ w ciąży jest zwiększone i zależy od rodzaju trombofilii. U kobiet z trombofilią, które przebyły wcześniej incydent ŻChZZ, należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową za pomocą HDCz w czasie całej ciąży oraz przez 6 tygo- dni po porodzie (zalecenie klasy B).
U kobiet, u których stosuje się długotrwałą profilakty- kę przeciwzakrzepową z powodu ŻChZZ oraz u kobiet z niedoborem antytrombiny ryzyko w czasie ciąży jest bar- dzo duże (30%). Ze względu na ryzyko embriopatii warfa- rynowej, występujące między 6. a 12. tygodniem ciąży, pa- cjentkom otrzymującym doustne antykoagulanty (DA) na- leży zalecać zamianę tego leczenia na HDCz, gdy tylko cią- ża zostanie potwierdzona. W obu sytuacjach dawka HDCz powinna być zbliżona do dawki stosowanej w leczeniu ŻChZZ (zalecenie klasy B). W przypadku planowania ciąży zaleca się przejście z DA na HDCz (zalecenie klasy C).
W tabeli 4 przedstawiono najnowsze wytyczne do- tyczące dawek HDCz u kobiet w ciąży zgodne z zalece- niami Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Wielka Brytania).
www.angiologia.pl C7
Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: „Konsensus Polski”
Kobiety po przebytej ŻChZZ z trombofilią, taką jak niedobór białka C, mutacja Leiden czynnika V, mutacja G20210A genu protrombiny lub niedobór białka S, u któ- rych ryzyko ŻChZZ jest zwiększone, powinny otrzymy- wać HDCz (np. enoksaparynę w dawce 40 mg dziennie, dal- teparynę w dawce 5000 j. dziennie u kobiet o prawidłowej masie ciała) od wczesnego okresu ciąży (zalecenie klasy C).
Kobiety z rozpoznaną trombofilią, które nie przebyły incydentu zakrzepicy żylnej, także mogą wymagać profi- laktyki przeciwzakrzepowej. Zależy to od rodzaju trom- bofilii, wywiadów rodzinnych oraz obecności dodatkowych czynników ryzyka (np. unieruchomienie, niepowściągliwe wymioty oraz otyłość). U wszystkich takich kobiet należy
stosować profilaktykę przeciwzakrzepową po porodzie.
Przed porodem należy omówić z pacjentką ryzyko zakrze- picy oraz rozważyć stosowanie PSU (zalecenie klasy C).
W przypadku niedoboru antytrombiny profilaktyka jest zalecana od początku ciąży (zalecenie klasy C).
U kobiet z zespołem antyfosfolipidowym i nawracają- cymi poronieniami należy stosować profilaktykę przeciw- zakrzepową za pomocą HDCz oraz małej dawki kwasu acetylosalicylowego (75 mg dziennie) od momentu rozpo- znania ciąży (zalecenie klasy A). Celem takiego leczenia jest zapobieganie utracie ciąży w związku z zakrzepicą naczyń łożyska. Kobiety te są również zagrożone wystąpieniem ŻChZZ i należy kontynuować profilaktykę za pomocą Tabela. 3 Zalecane strategie postępowania w różnych sytuacjach klinicznych (w wielu z tych sytuacji zaleca się konsultację specjalisty w celu indywidualizacji postępowania)
Sytuacja kliniczna Zalecane postępowanie
Pojedynczy wcześniejszy incydent ŻChZZ (nie w związku z ciążą Przed porodem:
ani doustną antykoncepcją) związany z przemijającym — nadzór lub profilaktyczna dawka HDCz ± PSU
czynnikiem ryzyka; obecnie bez dodatkowych czynników ryzyka, — przedyskutowanie z pacjentką kwestii stosowania HDCz przed
takich jak otyłość porodem
Przed porodem:
— nadzór Po porodzie:
— leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni ± PSU Pojedynczy wcześniejszy incydent idiopatycznej ŻChZZ, ŻChZZ Przed porodem:
związanej z ciążą lub stosowaniem złożonych doustnych preparatów — profilaktyczna dawka HDCz ± PSU;
antykoncepcyjnych zawierających estrogeny bądź ŻChZZ na podłożu — bardzo wiarygodne dane przemawiają za bardziej intensywnym trombofilii u pacjentki niepoddanej przewlekłemu leczeniu leczeniem za pomocą HDCz w przypadku niedoboru antytrombiny przeciwzakrzepowemu; lub pojedynczy wcześniejszy incydent Po porodzie:
ŻChZZ z obecnie występującymi dodatkowymi czynnikami — leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni ± PSU ryzyka (np. patologiczna otyłość, zespół nerczycowy) Przed porodem:
Więcej niż jeden przebyty incydent ŻChZZ bez trombofilii — profilaktyczna dawka HDCz + PSU u pacjentki niepoddanej długotrwałemu leczeniu Po porodzie:
przeciwzakrzepowemu — leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni + PSU Przebyty incydent (lub incydenty) ŻChZZ u pacjentki poddanej Przed porodem:
długotrwałemu leczeniu przeciwzakrzepowemu (np. z trombofilią) — zamiana doustnego leczenia przeciwzakrzepowego na terapeutyczną dawkę HDCz przed 6. tygodniem ciąży + PSU
Po porodzie:
— powrót do długotrwałego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego z kontynuacją podawania HDCz do czasu uzyskania INR w przedziale terapeutycznym jak przed ciążą + PSU
Trombofilia (potwierdzona nieprawidłowość w badaniach Przed porodem:
laboratoryjnych), ale bez przebytej ŻChZZ — nadzór lub profilaktyczna dawka HDCz ± PSU;
wskazania do stosowania HDCz przed porodem są silniejsze u kobiet z niedoborem antytrombiny niż u pacjentek z innymi trombofiliami, w przypadku objawów klinicznych u członków rodziny w porównaniu z bezobjawowymi członkami rodziny oraz w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka Po porodzie:
— leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 6 tygodni ± PSU Po cesarskim cięciu Ocena ryzyka ŻChZZ — jeżeli występują dodatkowe czynniki ryzyka,
takie jak cięcie cesarskie w trybie nagłym wykonywane po rozpoczęciu się porodu, wiek > 35 lat, duży BMI itd., należy stosować profilaktykę przeciwzakrzepową co najmniej do czasu wypisu ze szpitala*
Po porodzie drogami i siłami natury Ocena ryzyka ŻChZZ — jeżeli występują co najmniej dwa dodat- kowe czynniki ryzyka, takie jak wiek > 35 lat, duży BMI itd., należy rozważyć profilaktykę przeciwzakrzepową ± PSU co najmniej do czasu wypisu ze szpitala*
*Jeżeli występują liczne czynniki ryzyka, rozważyć przedłużoną profilaktykę po wypisie ze szpitala. ŻChZZ — żylna choroba zakrzepowo-zatorowa; HDCz — heparyny drobnocząsteczkowe; PSU — pończochy o stopniowanym ucisku; INR (international hormalized ratio) — międzynarodowy współczynnik znormalizowany; BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała
HDCz przez co najmniej 2–5 dni po porodzie. U kobiet z zespołem antyfosfolipidowym, które przebyły wcześniej incydent ŻChZZ, profilaktykę należy kontynuować co naj- mniej przez 6 tygodni po porodzie (zalecenie klasy C).
W czasie porodu u pacjentek, które otrzymywały HDCz przed porodem, a chcą rodzić w znieczuleniu ze- wnątrzoponowym, nakłucie do znieczulenia należy wyko- nać co najmniej 12 godzin od podania profilaktycznej dawki HDCz oraz 24 godziny od zastosowania dawki terapeu- tycznej. Z kolei HDCz nie należy podawać przez co naj- mniej 4 godziny od wprowadzenia lub usunięcia cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego, a cewnika nie nale- ży usuwać w ciągu 10–12 godzin od ostatniego wstrzyk- nięcia HDCz. W przypadku porodu przez planowe cięcie cesarskie pacjentka powinna otrzymać profilaktyczną daw- kę HDCz w przeddzień porodu. W dniu porodu profilak- tyczną dawkę HDCz podaje się po 3 godzinach od cięcia cesarskiego lub po 4 godzinach od usunięcia cewnika do znieczulenia zewnątrzoponowego (zalecenie klasy C).
Rozważając profilaktykę w połogu, oprócz przebytej ŻChZZ i trombofilii należy wziąć pod uwagę również inne czynniki ryzyka — wiek powyżej 35 lat, otyłość, cięcie ce- sarskie (zwłaszcza wykonywane jako zabieg w trybie na- głym po rozpoczęciu się porodu), duże żylaki, stan prze- drzucawkowy oraz unieruchomienie (zalecenie klasy C).
Profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie popo- rodowym zaleca się u kobiet po przebytej ŻChZZ, z rozpoznaną trombofilią lub z innymi czynnikami ryzyka zakrzepicy. Pierwszą dobową dawkę HDCz w tym okre- sie (40 mg enoksaparyny, 5000 j. dalteparyny) należy podać po 3–4 godzinach od porodu. U pacjentek po przebytej ŻChZZ lub z trombofilią profilaktykę prze- ciwzakrzepową należy stosować przez co najmniej 6 tygodni po porodzie. U innych pacjentek profilaktykę należy stosować do wypisu ze szpitala, rozważając po- nownie potrzebę profilaktyki, jeżeli czas pobytu w szpi- talu przekracza 5 dni (zalecenie klasy B).
Jeżeli kobieta nie chce wykonywać później samodziel- nych wstrzyknięć HDCz, w pierwszym lub drugim dniu po porodzie można rozpocząć podawanie doustnego an- tykoagulantu. Podawanie HDCz można przerwać wtedy,
jeśli przez 2 kolejne dni międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) mieści się w docelowym przedzia- le, to jest między 2–3. U pacjentek z grupy wysokiego ry- zyka można stosować skojarzoną profilaktykę za pomocą HDCz i PSU, a tę ostatnią metodę należy wybierać w przypadku przeciwwskazań do podawania HDCz. Jeżeli leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane, PSU nale- ży stosować przez co najmniej 6 tygodni po porodzie, a metodę tę można łączyć z podawaniem kwasu acetylo- salicylowego w dawce 75 mg dziennie (zalecenie klasy C).
Pacjentki, u których w czasie ciąży lub połogu wy- stąpi ŻChZZ, należy kierować do hematologa w celu przeprowadzenia badań przesiewowych w kierunku trombofilii. Wskazane jest też poradnictwo dotyczące zwiększonego ryzyka w związku ze stosowaniem złożo- nych doustnych preparatów antykoncepcyjnych zawie- rających estrogeny. U takich kobiet można natomiast sto- sować środki antykoncepcyjne zawierające tylko proge- stagen. Poradnictwo powinno również dotyczyć potrze- by profilaktyki w przypadku ewentualnej przyszłej ciąży.
W czasie stosowania HDCz, HNF lub doustnych antykoagulantów nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią (zalecenie klasy C).
Chirurgia ortopedyczna i traumatologia narządu ruchu
Uszkodzenia urazowe
Szczegółowe zasady profilaktyki ŻChZZ w ortopedii i traumatologii narządu ruchu zostały opracowane w polskim środowisku ortopedycznym z inicjatywy Konsultanta Krajo- wego ds. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu i Prezesa Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego oraz opublikowane w miesięczniku „Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja” (2004, 6, 6).
Protezoplastyka stawu biodrowego
Jeżeli nie stosuje się profilaktyki, ryzyko wystąpienia ZŻG u pacjentów poddawanych planowej operacji wymia- ny dużego stawu oraz chorych ze złamaniem szyjki kości udowej wynosi w przybliżeniu 50%. Częsta jest również ZŻG w odcinku proksymalnym oraz ZTP. Częstość wystę- Tabela 4. Zalecenia dotyczące profilaktycznych i terapeutycznych dawek HDCz przed porodem (RCOG 2004)
Profilaktyka Enoksaparyna [mg] Dalteparyna [j.]
Prawidłowa masa ciała 40 mg dziennie 5000 j. dziennie
Masa ciała < 50 kg 20 mg dziennie 2500 j. dziennie
Masa ciała > 90 kg 40 mg co 12 h 5000 j. co 12 h
Dawka terapeutyczna 1 mg/kg co 12 h 90 j./kg co 12 h
RCOG — Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Wielka Brytania)
