KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY. SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. LUDZI MORZA W MŚCICACH W ROKU SZKOLNYM 20 /20..

(1)

……….., dnia ………..

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY ……….

SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. LUDZI MORZA W MŚCICACH W ROKU SZKOLNYM 20……/20……..

DANE OSOBOWE DZIECKA

Wszystkie pola proszę wypełnić pismem drukowanym

Imię dziecka

Drugie imię dziecka Nazwisko dziecka

Data i miejsce urodzenia dziecka

PESEL dziecka

Miejsce zamieszkania dziecka Placówka odbycia przygotowania przedszkolnego

DANE KONTAKTOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA

Imię i nazwisko matki/opiekunki

prawnej

Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej

Adres poczty elektronicznej matki/opiekunki prawnej

Numery telefonów matki/opiekunki prawnej Imię i nazwisko ojca/opiekuna

prawnego

Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego

Numery telefonów ojca/opiekuna prawnego Adres poczty elektronicznej ojca/opiekuna prawnego

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(2)

Administrator danych osobowych.

Administratorem Państwa danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Ludzi Morza w Mścicach 76-031 Mścice

Inspektor ochrony danych.

Możecie się Państwo kontaktować również z wyznaczonym przez Administratora inspektorem ochrony danych adresem email sekretariatgsm@poczta.onet.pl

Cele i podstawy przetwarzania.

Będziemy przetwarzać Państwa dane osobowe zawarte w formularzu wyłącznie w celu przyjęcia dziecka do szkoły.

Postawa prawna przetwarzania:

Prawo Oświatowe Art. 151.1 Odbiorcy danych osobowych.

Odbiorcami Państwa danych osobowych będą organy uprawnione na podstawie przepisów prawa Okres przechowywania danych.

Będziemy przetwarzać podane dane osobowe przez okres:

-kandydatów przyjętych- przez okres pobytu dziecka w szkole.

-kandydatów nie przyjętych – przez okres 1 roku.

Prawa osób, których dane dotyczą.

Zgodnie z RODO przysługuje Państwu:

a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;

c) prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub prawnie uzasadnionych interesów administratora,

d) prawo do ograniczenia przetwarzania danych;

e) prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa)

Informacja o wymogu podania danych.

Podanie przez Państwa danych osobowych w niniejszym formularzu, jest dobrowolne jednak niezbędne aby przyjąć dziecko do szkoły.

Informacja o przekazywaniu do państwa trzeciego i profilowaniu.

Administrator nie ma zamiaru przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego lub do organizacji międzynarodowej. W trakcie przetwarzania danych osobowych żadne decyzje dotyczące Państwa nie będą zapadać automatycznie oraz nie będą tworzone żadne profile, co oznacza, że nie będą podejmowane działania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO¹.

---

1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) oraz podjętych działań.

……….. ………

(podpis opiekuna/matki) (podpis opiekuna/ojca)

(3)

Wypełnia rodzic, którego dziecko zamieszkuje poza obwodem szkoły:

Dane o macierzystej szkole obwodowej (zgodnej z miejscem zamieszkania)

Zgodnie z § 3. 1. rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 sierpnia 2017 roku w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji szkoła podstawowa prowadzi księgę ewidencji dzieci podlegających obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego i obowiązkowi

szkolnemu zamieszkałych w obwodzie szkoły.

Pełna nazwa szkoły podstawowej

Adres szkoły

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(4)

ISTOTNE INFORMACJE O DZIECKU

( proszę wypełnić na pierwszym zebraniu rodziców)

TAK NIE

1. Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej ?

2.

Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznych np.

neurolog , psychiatra, okulista, foniatra itp.?

Jeżeli tak, to jakiej ? ………

……….

………..

3.

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach terenowych, wyjściach i wycieczkach w ramach programu dydaktyczno-wychowawczego.

4.

Wyrażam zgodę na przegląd czystości skóry i włosów przez pielęgniarkę szkolną.

5.

Deklaruję uczestnictwo dziecka w zajęciach lekcji religii (zgodnie z rozporządzeniem MEN z dn. 25.03.2014 r . w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach).

6.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych

naszego dziecka w celach związanych z przyjęciem i pobytem dziecka w szkole ( zgodnie z ustawą z dn. 28.08.1997 roku o ochronie danych osobowych)

7.

Wyrażam zgodę na publikowanie prac oraz wizerunku dziecka w publikacjach papierowych i elektronicznych promujących działalność szkoły.

(5)

Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący Uchwała Nr XVI/125/20 Rady Gminy w Będzinie z dnia 5 lutego 2020 r.

*), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium

L.p.

1

Kryterium

2

Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

3

Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*)

4 1. Niepełnosprawność

kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.:

Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz.

1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

2. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.:

Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.).

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

(6)

3. Wielodzietność rodziny kandydata

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

4. Dziecko, którego rodzeństwo rozpoczyna lub kontynuuje edukację szkolną w tej samej szkole w roku szkolnym, na który prowadzony jest nabór

Oświadczenie o uczęszczaniu do szkoły rodzeństwa kandydata

5. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r. poz.

1257 ze zm.) odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

6. Rodzic/opiekun prawny jest absolwentem Szkoły Podstawowej

w Mścicach.

Oświadczenie o byciu absolwentem Szkoły Podstawowej w Mścicach.

7. Miejsce pracy

rodziców/opiekunów prawnych kandydata znajduje się w obwodzie szkoły

Oświadczenie o miejscu pracy w obwodzie szkoły

8. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni kandydata wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki

Oświadczenie o zamieszkaniu w obwodzie szkoły krewnych kandydata.

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium wymienionego w punkcie…………

(7)

Oświadczam, że wszystkie dane przedstawione w deklaracji są prawdziwe.

Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

Data ………

……… ………

Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego) (opiekuna prawnego)

Zobowiązuję się do poinformowania Dyrektora Szkoły o zmianach w rodzinie, które stanowiły podstawę przyjęcia dziecka do szkoły.

Data ………

……… ………..

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacji do szkoły, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

Data ………

……….. ………..