FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji... tel... fax NIP... REGON...,

(1)

Załącznik nr 1

uwzględniający modyfikację SIWZ z dnia 15.02.2018 r.

FORMULARZ OFERTOWY

W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na zadanie pn.: Pełnienie funkcji inwestora zastępczego dla zadania pn.: „Rewaloryzacja modernistycznych warsztatów szkolnych w Stalowej Woli na potrzeby Muzeum Centralnego Okręgu Przemysłowego” składamy poniższą ofertę.

Nazwa Wykonawcy ………...

Adres siedziby ………...

Adres do korespondencji ………...

tel. ...

fax ...

e-mail ……….

NIP ... REGON ...,

Niniejsza oferta została złożona przez: FIRMĘ, SPÓŁKĘ CYWILNĄ, KONSORCJUM*

………...

(jeżeli składającym ofertę jest firma działająca samodzielnie, proszę podać jej nazwę)

………...

(jeżeli składającym ofertę jest spółka cywilna, proszę wymienić wszystkich wspólników)

………...

(jeżeli składającym ofertę jest konsorcjum, proszę wymienić lidera i poszczególnych członków)

która ustanowiła / nie ustanowiła * pełnomocnika w postępowaniu / w postępowaniu i do zawarcia umowy

*. Wymienione pełnomocnictwo zostało załączone do oferty.

1. Składamy ofertę na wykonanie części I / części II (skreślić jeśli nie dotyczy) zamówienia w zakresie określonym w SIWZ wraz z załącznikami w ww. postępowaniu.

2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i jej załącznikami i uznajemy się za związanych jej postanowieniami.

3. Oferujemy wykonanie części I zamówienia za cenę ryczałtową (wypełnić jeśli dotyczy).

cena (netto)...

podatek VAT ...% w kwocie: ...

łączna cena (brutto): ...

słownie:...

4. Oferujemy wykonanie części II zamówienia za cenę ryczałtową (wypełnić jeśli dotyczy).

cena (netto)...

podatek VAT ...% w kwocie: ...

łączna cena (brutto): ...

słownie:...

(2)

DOTYCZY CZĘŚCI I

Oferujemy w ramach kryterium nr 2 „doświadczenie personelu wykonawcy” tj. osób określonych w wykazie osób skierowanych do realizacji umowy:

a) osobę mającą pełnić funkcję Koordynatora Projektu (w ramach podkryterium nr 1) Imię i nazwisko: ……….

Wykształcenie: ……….

1. Funkcja: ...

Okres pełnienia funkcji: ...

Nazwa Projektu/Inwestycji: ...

Beneficjent/Podmiot zlecający: ………..………..……….………

Wartość Projektu/Inwestycji:: ...

2 …

 W tabeli powyżej od Lp. nr 2 należy wpisać te projekty, które są wskazywane w celu oceny oferty w kryterium nr 2 „doświadczenie personelu wykonawcy”. Zamawiający wymaga aby Wykonawca posłużył się w ramach tego kryterium realizacjami innymi niż te, które wykaże dla Koordynatora Projektu - w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

 Pola (…) należy wypełnić w przypadku większej ilości realizacji stanowiących podstawę do oceny oferty w ramach kryterium nr 2, podkryterium nr 1.

b) osobę mającej pełnić funkcję Specjalisty ds. rozliczeń (w ramach podkryterium nr 2) Imię i nazwisko: ……….

1. Funkcja: ...

Nazwa Projektu/Inwestycji: ...

Beneficjent/Podmiot zlecający: ………..………..……….………

Wartość Projektu/Inwestycji:: ...

2 …

 W tabeli powyżej od Lp. nr 2 należy wpisać te projekty, które są wskazywane w celu oceny oferty w kryterium nr 2 „doświadczenie personelu wykonawcy”. Zamawiający wymaga aby Wykonawca posłużył się w ramach tego kryterium realizacjami innymi niż te, które wykaże dla Specjalisty ds.

rozliczeń - w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

 Pola (…) należy wypełnić w przypadku większej ilości realizacji stanowiących podstawę do oceny oferty w ramach kryterium nr 2, podkryterium nr 2.

c) osoby mającej pełnić funkcję Specjalisty ds. zamówień publicznych (w ramach podkryterium 3)

Imię i nazwisko: ……….

1. Funkcja (zakres wykonywanych czynności): ...

Tytuł postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: ...

Krótki opis przedmiotu zamówienia: ……….

Nazwa Zamawiającego: ………..………..……….………

Wartość szacunkowa zamówienia: ...

(3)

2. Funkcja (zakres wykonywanych czynności): ...

Tytuł postępowania o udzielenie zamówienia publicznego: ...

Krótki opis przedmiotu zamówienia: ……….

Nazwa Zamawiającego: ………..………..……….………

Wartość szacunkowa zamówienia: ...

… …

 W tabeli powyżej od Lp. nr 3 należy wpisać te zamówienia, które są wskazywane w celu oceny oferty w kryterium nr 2 „doświadczenie personelu wykonawcy”. Zamawiający wymaga aby Wykonawca posłużył się w ramach tego kryterium realizacjami innymi niż te, które wykaże dla Specjalisty ds.

zamówień publicznych - w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

W tabeli należy wykazać realizacje wykonane w okresie ostatnich 5 lat przed wszczęciem niniejszego postępowania.

 Pola (…) należy wypełnić w przypadku większej ilości przeprowadzonych zamówień publicznych stanowiących podstawę do oceny oferty w ramach kryterium nr 2, podkryterium nr 3.

UWAGA: zgodnie z treścią SIWZ poprzez „Projekt” Zamawiający rozumie zadanie realizowane na podstawie odrębnej umowy o dofinansowanie. Przez wartość projektu rozumie całkowity kwotę wydatków Projektu na dzień zakończenia jego realizacji. W przypadku gdy wartość wykazywanych projektów jest określona w innej walucie niż PLN, dokonane zostanie przeliczenie tej wartości na PLN na podstawie średniego kursu złotego w stosunku do walut obcych określonego w tabeli kursów średnich NBP z dnia publikacji ogłoszenia o zamówieniu.

DOTYCZY CZĘŚCI II Oświadczam/y, że:

1) Ilość pobytów w tygodniu przedstawiciela wykonawcy (branżowych inspektorów nadzoru inwestorskiego): ……….... (wskazać ilość: 2/3/4/5 razy w tygodniu).

2) Inspektor nadzoru branży konstrukcyjno – budowlanej posiada doświadczenie w prowadzeniu nadzoru inwestorskiego nad ………… ukończonym/i inwestycją/ami dot. obiektów wpisanych do rejestru zabytków nieruchomych (wskazać ilość: 1/2/3/4/5; niepotrzebne skreślić).

3) Dysponujemy lub będziemy dysponować osobami wyznaczonymi przez nas do realizacji zamówienia:

5.

Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie określonym w SIWZ.

6. Akceptujemy warunki płatności określone w SIWZ.

7. Projekt umowy wraz z załącznikami został przez nas zaakceptowany i w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się do jej zawarcia.

8. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez cały okres wskazany w SIWZ, tj. przez okres 30 dni.

9. Przedmiot zamówienia zamierzam/y wykonać:

a) sami,

b) przy pomocy podwykonawców w zakresie*:

- ………. w zakresie ……….……….

(nazwa podwykonawców)

- ………. w zakresie ……….……….

(4)

10. W imieniu Wykonawcy poszczególne funkcje sprawować będą następujące osoby:

Dotyczy części I:

1) Koordynator Projektu - ………..

2) Specjalista ds. rozliczeń - ………..

3) Specjalista ds. zamówień publicznych - ………..

4) Specjalista ds. wsparcia technicznego - ………..

Dotyczy części II:

1) Koordynator ds. nadzorów inwestorskich - ……….

2) Inspektor Robót Konstrukcyjnych - Ogólnobudowlanych - ……….

3) Inspektor Robót Sanitarnych - ………..

4) Inspektor Robót Elektrycznych i elektroenergetycznych: - ………..

5) Inspektor nadzoru w specjalności inżynieryjnej drogowej - ………..

6) Kwalifikowany pracownik zabezpieczenia technicznego - ………..

11. Jesteśmy: mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem / dużym przedsiębiorstwem (niepotrzebne skreślić).

Objaśnienia: Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowanie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

12. Wszelką korespondencją w sprawie niniejszego postępowania prosimy kierować na adres:

………, fax nr ………, e-mail ……….., osoba upoważniona do kontaktu w sprawie oferty ………

13. Ofertę składam/y na kolejno ponumerowanych stronach ... (liczba stron).

14. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są:

1) ...

2) ...

3) ...

4) ...

5) ...

……….… dnia … … … r.

………

(podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika Wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić

(5)

Załącznik nr 2 Wykonawca:

………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:

………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Pełnienie funkcji inwestora zastępczego dla zadania pn.: „Rewaloryzacja modernistycznych warsztatów szkolnych w Stalowej Woli na potrzeby Muzeum Centralnego Okręgu Przemysłowego” w zakresie części I/

części II (niepotrzebne skreślić) prowadzonego przez Muzeum Regionalne w Stalowej Woli, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w rozdziale VII:

……….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………

(podpis)

(6)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w rozdziale VII, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……….………

………..………

……….……….., w następującym zakresie:………

………..………

………..…

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………

(podpis)

(7)

Załącznik nr 3 Wykonawca:

……….………

………

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Pełnienie funkcji inwestora zastępczego dla zadania pn.: „Rewaloryzacja modernistycznych warsztatów szkolnych w Stalowej Woli na potrzeby Muzeum Centralnego Okręgu Przemysłowego” w zakresie części I/

części II (niepotrzebne skreślić) prowadzonego przez Muzeum Regionalne w Stalowej Woli oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5

pkt 1,2,3,4,8

ustawy Pzp.

………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.

…………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww.

okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………..………...………

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

(8)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……….……… ………

……… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

……….……. (miejscowość), dnia ………. r.

………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………

(podpis)

(9)

Wykaz wykonanych usług Dot. zamówienia pn.:

Pełnienie funkcji inwestora zastępczego dla zadania pn.: „Rewaloryzacja modernistycznych warsztatów szkolnych w Stalowej Woli na potrzeby Muzeum Centralnego Okręgu Przemysłowego”

w zakresie części I/ części II (niepotrzebne skreślić)

Nazwa i adres wykonawcy: ……...

Rodzaj usługi Wartość Czas realizacji

(daty wykonania) Miejsce wykonywania usługi oraz dane inwestora

...

(podpisy osób upoważnionych do reprezentowania wykonawcy )

(10)

WYKAZ OSÓB

SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Dot. zamówienia pn.:

Pełnienie funkcji inwestora zastępczego dla zadania pn.: „Rewaloryzacja modernistycznych warsztatów szkolnych w Stalowej Woli na potrzeby Muzeum Centralnego Okręgu Przemysłowego”

w zakresie części I/ części II (niepotrzebne skreślić)

Niniejszym składam wykaz na potwierdzenie warunku, że dysponuję lub będę dysponował odpowiednimi osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu zamówienia:

Lp. Imię i nazwisko osoby

Kwalifikacje zawodowe (rodzaj posiadanych

uprawnień)

Doświadczenie Informacja o podstawie do

dysponowania osobą 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7

8

…

..., dnia ...

...

imię, nazwisko, podpis i pieczątka lub czytelny podpis osoby uprawnionej (osób uprawnionych) do reprezentowania Wykonawcy

(11)

Zobowiązanie

ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

(wypełnić jeżeli dotyczy)

Lp. Pełna nazwa podmiotu oddającego do

dyspozycji niezbędne zasoby Adres podmiotu Nr telefonu/faksu

1. Oświadczam/y, że zobowiązuję się do oddania do dyspozycji Wykonawcy składającemu ofertę w niniejszym postępowaniu, w zakresie

1) Zdolności technicznych lub zawodowych 2) Sytuacji finansowej lub ekonomicznej

2. Sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu

W ramach korzystania przez Wykonawcę z oddanych do dyspozycji zasobów, oświadczam/y, że nasz udział przy realizacji zamówienia będzie polegać na:

...

………..………

3. Zakres i okres udziału innego podmiotu (oddającego zasoby) przy wykonywaniu zamówienia publicznego:

...

………..………

...

(podpis osoby upoważnionej

od strony wykonawcy) ...

(podpis osoby upoważnionej podmiotu oddającego zasoby)

(12)

NIE DOŁĄCZAĆ DO OFERTY – Należy przedstawić w terminie 3 dni

od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp

Wykonawca:

……….………

………

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Pełnienie funkcji inwestora zastępczego dla zadania pn.: „Rewaloryzacja modernistycznych warsztatów szkolnych w Stalowej Woli na potrzeby Muzeum Centralnego Okręgu Przemysłowego” w zakresie części I/ części II (niepotrzebne skreślić), oświadczam, co następuje:

NIE NALEŻYMY do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1579),*),

NALEŻYMY* do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1579),

zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty *):

1. ……….

2. ……….

………

(podpis)

*) niepotrzebne skreślić

UWAGA: wykonawca składa to oświadczenie w terminie 3-ch dni po zamieszczeniu przez zamawiającego na swojej stronie internetowej informacji z otwarcia ofert z podaniem wykonawców, którzy złożyli oferty.