Diagnostic scintigraphy and effectiveness of 131 I radioiodine therapy in differentiated thyroid carcinoma (DTC)

P

/O

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 57; Numer/Number 4/2006 ISSN 0423–104X

Diagnostic scintigraphy and effectiveness of

I radioiodine therapy in differentiated thyroid carcinoma (DTC)

Agata Bałdys-Waligórska¹, Monika Buziak-Bereza¹, Bohdan Huszno¹, Anna Wilczak²

1Department of Endocrinology Collegium Medicum, Jagiellonian University, Krakow

2student at AGH-UST (AGH University of Science and Technology), Faculty of Physics and Applied Computer Science, Krakow

Agata Bałdys-Waligórska, M.D., Ph.D.

Department of Endocrinology Collegium Medicum, Jagiellonian University

Kopernika 17, 31–501 Kraków phone: 012 424 75 01, fax: 012 424 73 99 e-mail: awalig@cm-uj.krakow.pl

Abstract

Introduction: Since the effect of pre-therapeutic scintigraphy on the outcome of DTC treatment is debated, we evaluated factors affecting the effectiveness of ¹³¹I therapy with respect to the delay between diagnostic scintigraphy and the ap- plication of radioiodine.

Material and methods: In the studied group of 60 patients with DTC, mean age 54.6 ± 13.0 years, four weeks prior to the planned diagnostics, L-thyroxine was withdrawn and the following tests performed: ¹³¹I (4 MBq) uptake above the neck, thyroid volume by USG, TSH and hTg level. Whole- body scintigraphy (37 MBq) was performed. The time be- tween this diagnostic scintigraphy and application of

131I (3657 MBq) was calculated. Based on whole-body ¹³¹I scin- tigraphy (74 MBq) performed 1 year after radioiodine treat- ment, the patients were divided into: group I — 42 patients with no tracer accumulation, and group II — 18 patients who continued to accumulate ¹³¹I in the neck.

Results: The differences between the median values of ¹³¹I uptake and of thyroid volumes, and between the TSH and hTg median values in the two groups of patients were fo- und not to be statistically significant. The average times

between diagnostic scintigraphy and ¹³¹I treatment in gro- up I and II (9.4 vs. 8.3 weeks, respectively) were not signifi- cantly different either.

Conclusion: Despite the different effectiveness of supple- mentary ¹³¹I treatment, patients in group I and group II sho- wed no statistically significant differences in the studied parameters. It appears that the diagnostic ¹³¹I activity of 37 MBq and the time between diagnostic scintigraphy and application of ¹³¹I did not have any effect on the results of the treatment in our group of patients.

(Pol J Endocrinol 2006; 4 (57): 380–385) Key words: differentiated thyroid cancer,

whole body scintigraphy

Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology Tom/Volume 57; Numer/Number 4/2006 ISSN 0423–104X

Scyntygrafia diagnostyczna a skuteczność leczenia zróżnicowanego raka tarczycy (DTC) radiojodem

I

Agata Bałdys-Waligórska¹, Monika Buziak-Bereza¹, Bohdan Huszno¹, Anna Wilczak²

1Katedra i Klinika Endokrynologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

2student AGH, Wydział Fizyki i Informatyki Stosowanej, Kraków

Streszczenie

Wstęp: Ponieważ dyskutowany jest wpływ scyntygrafii pre- terapeutycznej na przebieg leczenia zróżnicowanych raków tarczycy (DTC, differentiated thyroid carcinoma) radiojodem

131I, w pracy dokonano retrospektywnej analizy czynników mogących wpływać na skuteczność leczenia uzupełniające- go, w tym czasu, jaki upłynął pomiędzy wykonaniem scyn- tygrafii diagnostycznej a podaniem aktywności leczniczej.

Materiał i metody: Badaną grupę stanowiło 60 pacjentów z DTC, ze średnią wieku 54,6 ± 13 lat, którym 4 tygodnie przed planowaną diagnostyką odstawiano L-tyroksynę, na- stępnie oceniano wychwyt ¹³¹I (4 MBq) nad szyją, objętość tarczycy (TV, thyroid volume) metodą USG, oznaczano stę- żenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid stimulating hormone) i tyreoglobuliny (hTg, thyroglobulin) oraz wykony- wano scyntygrafię całego ciała ¹³¹I (37 MBq). Obliczono czas, jaki dzielił scyntygrafię diagnostyczną od leczenia ¹³¹I (3657 MBq). Na podstawie scyntygrafii całego ciała (74 MBq) wy- konanej rok po leczeniu, pacjentów podzielono na: grupę I składającą się z 42 pacjentów, u których nie stwierdzono gromadzenia znacznika na szyi, oraz grupę II — 18 pacjen- tów, którzy nadal gromadzili ¹³¹I.

Wyniki: Stwierdzono brak znamiennej różnicy pomiędzy medianami wychwytu ¹³¹I i TV dla obu grup pacjentów.

dr med. Agata Bałdys-Waligórska

Katedra i Klinika Endokrynologii CMUJ, Kraków ul. Kopernika 17, 31–501 Kraków

tel.: 012 424 75 01, faks: 012 424 73 99 e-mail: awalig@cm-uj.krakow.pl

Podobnie, nie różniły się znamiennie mediany stężeń TSH i hTg. Mediany czasu pomiędzy wykonaniem scyntygrafii diagnostycznej a leczeniem ¹³¹I w grupie I i II nie różniły się istotnie i wynosiły odpowiednio 9,4 vs. 8,3 tygodnia.

Wnioski: Pomimo różnej skuteczności leczenia uzupełnia- jącego pacjenci grupy I i II nie różnili się znamiennie pod względem badanych parametrów.

Wydaje się, że stosowana w diagnostyce aktywność 37 MBq

131I i czas, jaki dzielił scyntygrafię diagnostyczną od leczenia

131I, nie wpłynął istotnie na wyniki leczenia w badanej gru- pie pacjentów.

(Endokrynol Pol 2006; 4 (57): 380–385) Słowa kluczowe: zróżnicowany rak tarczycy,

scyntygrafia całego ciała

Wstęp

Diagnostyka i terapia zróżnicowanego raka tarczycy jest procesem wieloetapowym i wymaga współpracy spe- cjalistów z różnych dziedzin medycyny. Pierwszym etapem stosowanego w leczeniu chorych na DTC algo- rytmu jest leczenie chirurgiczne, w którym obowiązuje zasada poszerzania rozległości operacji przy wzroście ry- zyka i rosnącym zaawansowaniu klinicznym nowotwo- ru złośliwego [1–5]. Następujące po nim leczenie uzu- pełniające radiojodem ¹³¹I ma na celu zniszczenie po- zostawionej po operacji tkanki tarczycowej, steryliza- cję mikroognisk w loży tarczycy i węzłach chłonnych oraz sterylizację przerzutów [1, 3, 5]. Zarówno terapię, jak i diagnostykę izotopem ¹³¹I, na którą składają się 24- godzinny wychwyt ¹³¹I na szyi, scyntygrafia diagno-

styczna i poterapeutyczna należy przeprowadzić w wa- runkach dostatecznej stymulacji jodochwytności kiku- tów tarczycy i ewentualnych przerzutów endogennym TSH, co osiąga się przez odstawienie L-tyroksyny na okres 4–6 tygodni [1, 6], lub rekombinowanym ludzkim TSH (rhTSH, recombinant human TSH). Wprowadzenie rekombinowanego hTSH umożliwia diagnostykę i lecze- nie radiojodem bez odstawiania L-tyroksyny, co popra- wia jakość życia pacjentów pozostających w eutyreozie [7], jednak ze względów finansowych nie jest jeszcze po- wszechnie stosowane. Przyjęty w naszym kraju na II Konferencji Naukowej „Rak tarczycy 2000” algorytm terapeutyczny zakładał, że do leczenia uzupełniającego kierowani są chorzy po całkowitym wycięciu tarczycy, u których 24-godzinny wychwyt ¹³¹I na szyi nie prze- kracza 20% [1].

Ocena skuteczności leczenia DTC Agata Bałdys-Waligórska i wsp.

PRACE ORYGINALNE

Scyntygrafia diagnostyczna ¹³¹I całego ciała, mimo że mniej czuła od scyntygrafii poterapeutycznej, pozwala wykluczyć chorych na DTC, którzy nie wymagają leczenia uzupełniającego, czyli pacjentów z rozpozna- niem raka brodawkowatego w stadium pT_1aNoMo po niecałkowitym wycięciu tarczycy. Zdaniem autorów re- komendacji z 2000 roku można było odstąpić także od leczenia uzupełniającego u chorych na DTC po opera- cji radykalnej z niską jodochwytnością w loży tarczy- cy, którzy nie wykazują ogniskowego gromadzenia w scyntygrafii preterapeutycznej całego ciała i nie mają innych czynników ryzyka [1, 8]. Dyskusyjny jest jed- nak wpływ scyntygrafii diagnostycznej na skuteczność leczenia DTC radiojodem ¹³¹I [9–14].

W pracy dokonano retrospektywnej analizy czyn- ników mogących wpływać na skuteczność leczenia uzupełniającego, w tym czasu, jaki upłynął między wykonaniem scyntygrafii diagnostycznej a podaniem aktywności leczniczej.

Materiał i metody

Retrospektywnej analizie poddano grupę 60 pacjentów (54 kobiety i 6 mężczyzn) po całkowitym wycięciu tar- czycy z powodu DTC, których diagnozowano i leczono na Oddziale Izotopowym Kliniki Endokrynologii Colle- gium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego (CMUJ) w latach 2003–2005. Średnia wieku wynosiła 54,6 ± 13 lat (najmłodszy — 27 lat, najstarszy — 75 lat). W badanej grupie dominującym rozpoznaniem histopatologicznym był rak brodawkowaty i tylko u 4 kobiet stwierdzono raka pęcherzykowego (7% wszystkich pacjentów).

Cztery tygodnie przed planowanym badaniem dia- gnostycznym odstawiano L-tyroksynę, a następnie oce- niono wychwyt ¹³¹I (4 MBq) nad szyją po upływie 24 go- dzin od podania izotopu, objętość kikutów tarczycy (TV) metodą USG za pomocą aparatu Aloka z sondą line- arną 7,5 MHz oraz oznaczono stężenie TSH (metodą IRMA) i stężenie hTg (metodą ECL) w surowicy.

W przyjętym w latach 2003–2004 algorytmie postępo- wania ocena wychwytu ¹³¹I nad szyją (4 MBq) poniżej 20% i TSH powyżej 20 mU/ml służyła jako kwalifikacja do scyntygrafii diagnostycznej. Pacjentów z wychwy- tem powyżej 20% kierowano do reoperacji. Oczekiwa- no też, że objętość pozostawionych resztek tarczycy będzie mniejsza niż 2 ml. Po określeniu powyższych parametrów wykonywano scyntygrafię diagnostyczną całego ciała (37 MBq) dwugłowicową gammakamerą firmy ECAM jako podstawę kwalifikacji do leczenia uzupełniającego. Pacjentów z rakiem brodawkowatym pT_1aNoMo nie kwalifikowano do leczenia. Pozostali pacjenci, opisani w pracy, otrzymali leczenie uzupeł- niające radiojodem ¹³¹I (3657 MBq). Obliczono również czas, jaki dzielił scyntygrafię diagnostyczną od leczenia

131I. Pacjentom, którzy oczekiwali na leczenie powyżej 5 tygodni, włączano Novothyral w dawce dobowej 75 mg i odstawiano lek na 2 tygodnie przed wyznaczo- nym terminem.

W siódmej dobie po podaniu aktywności leczniczej wykonywano scyntygrafię poterapeutyczną. Na pod- stawie wyników badania histopatologicznego i scynty- grafii poterapeutycznej oceniono leczonych pacjentów według klasyfikacji TNM z 2002 roku, jako należących do grup pT_1-3, NoMo [15].

Po upływie roku od zakończenia leczenia uzupeł- niającego każdemu pacjentowi wykonano kontrolną scyntygrafię całego ciała ¹³¹I (74 MBq) i oznaczono stęże- nie hTg przy endogennej stymulacji TSH. Jako kryteria skuteczności leczenia uzupełniającego przyjęto brak gro- madzenia znacznika na szyi i w całym ciele poza miej- scami fizjologicznego gromadzenia (np. ślinianki, pę- cherz moczowy) oraz stężenie tyreoglobuliny stymulo- wanej endogennym TSH poniżej 10 ng/ml, oznaczone rok po podaniu aktywności terapeutycznej.

Na podstawie uzyskanych wyników badania scyn- tygraficznego pacjentów podzielono na 2 grupy:

• grupa I — 42 pacjentów (5 mężczyzn i 37 kobiet), u których nie stwierdzono gromadzenia znacznika na szyi (70% całej badanej grupy) i w całym ciele poza miejscami fizjologicznego gromadzenia;

• grupa II — 18 pacjentów (1 mężczyzna i 17 kobiet), którzy nadal gromadzili znacznik tylko na szyi (30%

całej badanej grupy).

W celu opracowania wyników posłużono się staty- styką opisową i testami statystycznymi: Shapiro-Wilka, U Manna-Whitneya i testem c².

Wyniki

W tabeli I podano charakterystykę badanych grup pa- cjentów z uwzględnieniem mediany, wartości minimal- nej i maksymalnej dla 24-godzinnego wychwytu ¹³¹I nad szyją, objętości kikutów tarczycy, stężenia TSH i hTg w surowicy oraz dla odstępu czasu, jaki upłynął między wykonaniem scyntygrafii diagnostycznej a leczeniem uzupełniającym radiojodem ¹³¹I. Ponieważ rozkład war- tości rozpatrywanych parametrów nie miał cech rozkła- du normalnego, co sprawdzono testem Shapiro-Wilka, do analizy użyto testu U Manna-Whitneya dla dwóch niezależnych zmiennych, w celu określenia istotności statystycznej danej cechy dla obu grup pacjentów. Jako poziom ufności przyjęto wartość p < 0,05.

Pacjenci grupy I, niegromadzący ¹³¹I na szyi w scyn- tygrafii kontrolnej całego ciała, nie różnili się istotnie statystycznie (p > 0,05) pod względem badanych para- metrów od pacjentów grupy II gromadzących znacz- nik. Nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy między wychwytem ¹³¹I i objętością kikutów tarczycy dla

PRACE ORYGINALNE

obu grup pacjentów. Podobnie, nie różniły się znamien- nie stężenia TSH i hTg oznaczone przed leczeniem uzupełniającym radiojodem. Również odstęp czasu po- między wykonaniem scyntygrafii diagnostycznej a le- czeniem był porównywalny i nie różnił się istotnie w grupie I i II.

Przeprowadzono także analizę jakościową zmiennych mierzonych przed podaniem aktywności terapeutycznej testem c² , która posłużyła wykazaniu, czy konkretna war- tość danej cechy ma związek z przynależnością do gru- py I lub II. Jako graniczne przyjęto arbitralnie następu- jące wartości: dla wychwytu ¹³¹I nad szyją — 15%, dla TSH — 40 mj/ml, dla hTG — 10 ng/ml, dla objętości ki- kutów tarczycy 2 ml i 5 tygodni dla czasu, jaki upłynął pomiędzy scyntygrafią preterapeutyczną a leczeniem radiojodem. Nie stwierdzono związku pomiędzy przy- należnością do grupy I lub II a wartością badanej cechy na poziomie istotności p = 0,05.

Po upływie roku od zakończenia leczenia uzupeł- niającego, przed kontrolną scyntygrafią całego ciała, każdemu pacjentowi oznaczono stężenie hTg w suro- wicy przy endogennej stymulacji TSH. Mediany stęże- nia hTg w grupie I i II wynosiły odpowiednio 1,6 ng/ml (min. = 0,1; maks. = 3,7) i 2,5 ng/ml (min. = 0,1; maks. =

= 4,3) i nie różniły się istotnie statystycznie.

Dyskusja

Pacjenci ze zróżnicowanym rakiem tarczycy po całko- witym wycięciu tarczycy, przeprowadzonym w wyspe- cjalizowanym ośrodku chirurgicznym, wymagają prze- prowadzenia diagnostyki, która decyduje o dalszym postępowaniu z chorym. Algorytm alternatywny zakłada leczenie wszystkich chorych, gdyż bierze pod uwagę

większą czułość scyntygrafii poterapeutycznej [3].

W latach 2003–2004 pacjenci z DTC przygotowywani do leczenia uzupełniającego w Klinice Endokrynologii CMUJ oprócz badań biochemicznych, USG szyi i badania jodochwytności wykonywaną mieli również scyntygra- fię diagnostyczną całego ciała ¹³¹I (37 MBq).

W pracy retrospektywnej analizie poddano 60 pa- cjentów z DTC, których podzielono na dwie grupy w zależności od wyniku scyntygrafii kontrolnej całego ciała, wykonanej po 12 miesiącach od podania aktyw- ności 3657 MBq radiojodu ¹³¹I jako leczenia uzupełnia- jącego. Kontrolę skuteczności leczenia ablacyjnego przeprowadza się rutynowo po 6 lub 12 miesiącach, w zależności od ośrodka prowadzącego leczenie, przy uwzględnieniu wyniku scyntygrafii poterapeutycznej, rodzaju nowotworu i stopnia jego klinicznego zaawan- sowania [1, 3, 16].

Grupę I stanowili chorzy, u których podanie 74 MBq

131I w warunkach endogennej stymulacji TSH nie uwi- doczniło gromadzenia znacznika na szyi i w całym ciele.

Do grupy II zaliczono chorych, którzy po roku od po- dania aktywności leczniczej nadal wykazywali groma- dzenie znacznika na szyi. Stężenie hTg w surowicy krwi nie przekraczało 10 ng/ml w obu grupach i nie różniło się znamiennie statystycznie. Skuteczną ablację tarczy- cy stwierdzono u 70% pacjentów (grupa I — 42 pacjen- tów), natomiast u 30% (grupa II — 18 pacjentów) abla- cja nie była skuteczna. W piśmiennictwie skuteczność leczenia ablacyjnego oceniana jest od 52,6% do ponad 90% w zależności od podanej aktywności radiojodu i pozostawionej resztkowej masy tyreocytów [2, 6, 17–19]. W pracy Morris i wsp. [20] dla pacjentów, u któ- rych wykonano scyntygrafię preterapeutyczną ¹³¹I całego ciała wynosiła ona 64,9% (n = 37 pacjentów).

Tabela I

Charakterystyka badanych grup przed leczeniem uzupełniającym I-131 Table I

Characteristics of the patient group studied before I-131 treatment

Numer grupy Średnia Minimalna wartość Maksymalna wartość

Wychwyt jodu [%] I 7,6 2,0 20,0

II 7,5 2,0 18,0

Odstęp czasu [tyg] I 9,4 0,4 20,5

II 8,3 1,0 19,0

Objętość kikutów [ml] I 1,0 0,0 2,7

II 1,0 0,0 2,7

Stężenie TSH [mj/ml] I 39,0 21,0 100,0

II 53,0 24,0 106,0

Stężenie hTg [ng/ml] I 1,9 0,1 43,0

II 5,1 0,4 55,3

TSH (thyroid stimulating hormone) — hormon tyreotropowy; hTg (thyroglobulin) — tyreoglobulina

Ocena skuteczności leczenia DTC Agata Bałdys-Waligórska i wsp.

PRACE ORYGINALNE

W pracy poddano retrospektywnej analizie czynniki, które mogły wpływać na różną skuteczność ablacji taką samą aktywnością radiojodu ¹³¹I.

Diagnostyka pooperacyjna i leczenie uzupełniające muszą być przeprowadzone w warunkach dostatecznej stymulacji najczęściej endogennym, rzadziej rekom- binowanym hTSH. Wszystkich badanych w tej pracy pacjentów poddano diagnostyce izotopowej po upły- wie 4 tygodni od odstawienia supresyjnej dawki L-ty- roksyny. Prawidłowość endogennej stymulacji ocenia- no na podstawie oznaczenia stężenia TSH w surowicy pacjentów z DTC, które powinno osiągnąć wartość co najmniej 30 mj/ml. Jedynie u 2 pacjentów z grupy I (TSH

— 21,0 mj/ml i TSH — 26,0 mj/ml ) oraz u jednego chore- go z grupy II (TSH — 24,0 mj/ml) stężenie TSH było niż- sze od rekomendowanego. Wartość mediany dla stę- żenia TSH w surowicy krwi w grupie I i II nie różniła się w sposób istotny statystycznie i wynosiła odpowied- nio 39,0 mj/ml i 53,0 mj/ml.

W diagnostyce pooperacyjnej chorych z DTC istotną rolę odgrywają badania izotopowe z użyciem ¹³¹I, w których wykorzystywana jest zdolność wychwytu jodu przez pozostałą po operacji resztkową prawidłową tkankę tarczycy, ale także komórki zmienione nowotwo- rowo. Dokonano porównania pomiędzy jodochwytno- ścią nad szyją pacjentów w obu grupach. W grupie I i w grupie II wartości mediany dla 24-godzinnego wy- chwytu ¹³¹I były podobne i wynosiły odpowiednio 7,6%

vs. 7,5%.

Grupa I nie różniła się w sposób statystycznie istot- ny od grupy II pod względem objętości resztkowej tkan- ki tarczycowej (wartość mediany dla objętości kikutów tarczycy w obu grupach wynosiła 1,0 ml). W obu gru- pach były osoby, które miały objętość kikutów tarczy- cy większą od rekomendowanych 2 ml: w grupie I

— 7 osób (maksimum — 2,7 ml), a w grupie II — 3 oso- by (maksimum — 2,7 ml). Pacjentom tym zapropono- wano radykalizację chirurgiczną, na którą nie wyrazili zgody.

Przeanalizowano także odstęp czasu, jaki upłynął od wykonania scyntygrafii diagnostycznej całego ciała do leczenia uzupełniającego radiojodem. W grupie I mediana dla wspomnianego odstępu czasowego wy- niosła 9,4 tygodnia, a w grupie II — 8,3 tygodnia, co również nie stanowiło istotnej statystycznie różnicy między grupami.

Przeprowadzona analiza jakościowa zmiennych za pomocą testu c², posłużyła wykazaniu, czy konkretna wartość danej cechy ma związek z przynależnością do grupy I lub II. Arbitralnie przyjęto, jako graniczne, na- stępujące wartości: dla wychwytu radiojodu — 15%, dla TSH — 40 mj/ml, dla hTg — 10 ng/ml, dla objętości kikutów tarczycy 2 ml i 5 tygodni dla czasu, jaki upłynął pomiędzy scyntygrafią diagnostyczną a podaniem akty-

wności terapeutycznej. Nie stwierdzono związku po- między przynależnością do grupy I lub II a wartością badanej cechy na poziomie istotności p = 0,05.

Scyntygrafia diagnostyczna całego ciała, którą można wykonywać kilka tygodni po leczeniu operacyjnym chorych z DTC ma na celu uwidocznienie resztkowej tkanki jodochwytnej na szyi i/lub wykazać istnienie ewentualnych przerzutów odległych. Scyntygrafia pre- terapeutyczna całego ciała jest mniej czułym badaniem niż scyntygrafia poterapeutyczna. Szeroko dyskutowa- ny jest problem zjawiska stunning, czyli „ogłuszenia”

w tarczycy, polegający na zmniejszeniu wychwytu ¹³¹I po podaniu diagnostycznej aktywności radiojodu, któ- ry zmniejsza skuteczność leczenia ablacyjnego. Według wielu autorów istotnym dla tego zjawiska czynnikiem jest czas, jaki upływa od diagnostyki do leczenia, a tak- że wielkość zaaplikowanej aktywności diagnostycznej

131I [9–14]. Podanie aktywności diagnostycznej większej niż 111 MBq [11, 13] prawdopodobnie wpływa na wy- stąpienie zjawiska zwanego „ogłuszeniem” w tarczy- cy. Dam i wsp. [11] oceniają, że wystąpienie tego zjawi- ska nie ma wpływu na efekt leczenia. Podobnie Morris i wsp. [20], stosując aktywności od 111–185 MBq, nie stwierdzili różnicy w skuteczności ablacji między pa- cjentami, u których wykonano i nie wykonano scyn- tygrafii diagnostycznej. Bajen i wsp. [9] natomiast sugerują większą skuteczność leczenia ablacyjnego w grupie osób z potwierdzonym „ogłuszeniem”, ponie- waż uważają, że nawet małe aktywności diagnostyczne mają efekt terapeutyczny. W przypadku pacjentów badanych przez autorów pracy zarówno podana aktyw- ność diagnostyczna (37 MBq¹³¹I), jak i wartość mediany czasu, jaki upłynął pomiędzy diagnostyką a leczeniem w obu grupach, prawdopodobnie nie powodowały wy- stąpienia zjawiska stunning. Muratet i wsp. [13], stosu- jąc taką samą aktywność 37 MBq ¹³¹I w scyntygrafii dia- gnostycznej, obserwowali większą skuteczność leczenia ablacyjnego w porównaniu z 111 MBq. Mimo że obecnie kwalifikacji do leczenia uzupełniającego coraz częściej dokonuje się jedynie na podstawie scyntygrafii tarczy- cy małą aktywnością ¹³¹I z określeniem jodochwytności, to wykonanie scyntygrafii całego ciała nie wpływa istot- nie na wynik leczenia. Scyntygrafia diagnostyczna ca- łego ciała z pewnością pomaga w określeniu wielkości koniecznej do podania aktywności terapeutycznej radiojodu i, przy wykazaniu obecności przerzutów, po- zwala na planowe pierwszorazowe podanie wyższej aktywności ¹³¹I [21, 22].

W przedstawionej przez autorów pracy różna sku- teczność ablacji tarczycy u pacjentów o podobnym pro- filu wyników badań dodatkowych przed leczeniem uzupełniającym prawdopodobnie wiąże się z różną promieniowrażliwością pozostałej resztkowej tkanki tarczycowej [23], a także nie zastosowaniem przed

PRACE ORYGINALNE planowanym leczeniem jednolitej restrykcyjnej diety

niskojodowej, zwiększającej wychwyt i efektywny okres półrozpadu ¹³¹I w tarczycy. W badaniach Pluij- men i wsp. [24] stosowanie restrykcyjnej diety niskojo- dowej zwiększało dawkę pochłoniętą przez tarczycę o 50–150%, a tym samym skuteczność ablacji tarczycy.

Wnioski

Pomimo różnej skuteczności leczenia uzupełniającego pacjenci grupy I i II nie różnili się znamiennie pod względem stężenia TSH, hTg, TV, wychwytu ¹³¹I nad szyją przed leczeniem, a także przedziału czasu, jaki upłynął między diagnostyką a podaniem aktywności terapeutycznej ¹³¹I.

Wydaje się zatem, że stosowana przez nas w diagno- styce aktywność 37 MBq ¹³¹I i czas, jaki dzielił scyntygra- fię diagnostyczną od leczenia ¹³¹I, nie wpłynął istotnie na wyniki leczenia badanej grupy pacjentów.

Piśmiennictwo

1. Diagnostyka i leczenie nowotworów złośliwych tarczycy. Re- komendacje Komitetu Naukowego II Konferencji Naukowej

„Rak tarczycy Szczyrk 2000”; także Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1):

443–461.

2. Pomorski L. Operacje układu chłonnego szyi w zróżnicowa- nym raku tarczycy: limfadenektomia wybiórcza czy rutyno- wa? Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 198–204.

3. Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma.

New Engl J Med 1998; 29: 297–306.

4. Thyroid Cancer Task Force. AACE/AAES medical/surgical gu- idelines for clinical practice: management of thyroid carcino- ma. Endocr Practice 2001; 7: 203–220.

5. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid can- cer. Am J Med 1994; 97: 418–428.

6. Jarząb B, Roskosz J. Leczenie raka tarczycy izotopem jodu ¹³¹I.

Endokrynol Pol — Polish J Endocrinol 1995; 46 (supl. 1): 33–

–42.

7. Pacini F, Ladenson PW, Schlumberger M i wsp. Radioiodine ablation of thyroid remnants after preparation with recombi- nant human thyrotropin in differentiated thyroid carcinoma:

Results of an international, randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 926–932.

8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H i wsp. European consen- sus for management of patients with differentiated thyroid

carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;

154: 787–803.

9. Bajen MT, Mane S, Munoz A i wsp. Effect of diagnostic dose of 185 MBq ¹³¹I on postsurgical thyroid remnants. J Nucl Med 2000;

41: 2038–2042.

10. Cholewinski SP, Yoo KS, Klieger PS i wsp. Absence of thyroid stunning after diagnostic whole-body scanning with 185 MBq

131I. J Nucl Med 2000; 41: 1198–1202.

11. Dam HQ, Kim SM, Lin HC i wsp. ¹³¹I therapeutic efficacy is not influence by stunning after diagnostic whole-body scanning.

Radiology 2004; 232: 527–533.

12. Kao CH, Yen TC. Stunning effects after a diagnostic dose of iodine-131. Nuklearmedizin 1998; 37: 30–32.

13. Muratet JP, Daver A, Minier JF i wsp. Influence of scanning doses of iodine-131 on subsequent first ablative treatment out- come in patients operated on for differentiated thyroid carci- noma. J Nucl Med 1998; 39: 1546–1550.

14. Park HM, Perkins OW, Edmundson JW i wsp. Influence of dia- gnostic radioiodines on the uptake of ablative dose of iodine- 131. Thyroid 1994; 4: 49–54.

15. Wittekind C, Compton CC, Greene FL i wsp. TNM residual tumor classification revisited. Cancer 2002; 94: 2511–2516.

16. Pacini F. Follow-up of differentiated thyroid cancer. Eur J Nucl Med 2002; 29: 492–496.

17. Verkooijen RB, Stokkel MP, Smit JW i wsp. Radioiodine-131 in differentiated thyroid cancer: a retrospective analysis of an uptake-related ablation strategy. Eur J Nuck Med Mol Imaging 2004; 31: 499–506.

18. Arslan N, Ilgan S, Serdengecti M i wsp. Post-surgical ablation of thyroid remnants with high-dose (131)I in patients with dif- ferentiated thyroid carcinoma. Nucl Med Commun 2001; 22:

1021–1027.

19. Adamczewski Z, Makarewicz J, Knapska-Kucharska M i wsp.

Wpływ stężeń endogennego TSH i masy resztek tarczycy na skuteczność ablacji jodem ¹³¹I u pacjentów operowanych z po- wodu zróżnicowanego raka gruczołu tarczowego. Probl Med Nukl 2000; 14: 17.

20. Morris LF, Waxman AD, Braunstein GD. The nonimpact of thy- roid stunning: remnant ablation rates in ¹³¹I-scanned and non- scanned individuals. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3507–

–3511.

21. Baldet L, Manderscheid JC, Glinoer D i wsp. The manage- ment of differentiated thyroid cancer in Europe in 1988: re- sults of an international survey. Acta Endocrinol (Copenh) 1989;

120: 547–558.

22. Utiger RD. Follow-up of patients with thyroid carcinoma.

N Engl J Med 1997; 337: 928–930.

23. Suwiński R, Gawkowska-Suwińska M. Radiobiologiczne pod- stawy leczenia izotopem ¹³¹I chorych na raka tarczycy. II Kon- ferencja Naukowa „Rak Tarczycy 2000” Szczyrk 2000; 21–22.

24. Pluijmen MJ, Eustatia-Rutten C, Goslings BM i wsp. Effects of low-iodine diet on postsurgical radioiodine ablation therapy in patients with differentiated thyroid carcinoma. Clin Endo- crinol 2003; 58: 428–435.