OSWIADCZENIE MAJATKOWE

OSWIADCZENIE MAJATKOWE

d w A i t a r p l r r p t l l n l n m [ o y , kierownika jednostki organizacyjnej gminy,

. . .

. . . . ¹

*

q 00

S e r o c k ,dnia ... 29-04-2019 r.

...

(mi-) Uwaga:

1. Osoba skladajqca okwiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupdnego wypelnienia kaidej z rubryk.

2. Jeteli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w konkretnym pnypadku zastosowania, nalezy wpisaC,&

dotvczv".

3. Osoba skladajqca oawiadczenie obowiqzana jest okrekllt prrynaleFnoSt poszcreg6lnych skladnikbw majqtkowych, dochoddw i zobowiqzari do majqtku odrgbnego i majqtku objetego matieriskq wsp6lnoSciq majqtkowq.

4. OSwiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.

5. OSwiadczenie majqtkowe obejmuje r6wniet wierzytelnokci pienigtne.

6. W czqSci A oSwladczenia zawarte sq informacje jawne, w wgSci B zag informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego ~Swiadczenie oraz miejsca pdotenia ~ I ~ N c ~ o ~ o $ c ~ .

Ja, nitej podprsany(a). ... A l i c j a Melion nazwisko rodowe Romanowska ^" ... ".. ...

(Imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ... 4 g r u d n i a 1 4 6 3 ~ . w Magnuszewle ^" ... ^"

...

zatrudniona w Z e s p o l e O b s i u g i Szk61 i P r z e d s z k o l i w Serocku na

... ^"

... ^" ...

(miejsce ratrudnlenia, stanowisko iub funkcja)

po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnoSci gospodarczej przez osoby pdniqce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 11 3, poz. 71 5 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558. Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz.

1271 i Nr 214. poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oSwiaduam, t e posiadam wchodzqce w sktad rnaltefiskiej wsp6lnoSci rnajqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odrebny:

Zasoby pieniqzne:

-

...-

... ^" ...

-

.

... " ... ^" ...

na kwotq:

... ... ^" ...

l w w w slgnforrn pi SP z o o e-ma11 BOK@slgnlorm pi. lei ^nax (0-22) 828 92 95. (0-22) 628 92 97

...

130 m 2' 0 Wut&d: 2.c.

o,.eee.!,oo

1 . Dam 0 powienchni: ... ^"

rnaltefiska wsp6lnoSC majatkowa

tytul PrawnY: ... ^" ... "" ... ^" ...

-

2. Mieszkanie o powierzchni: ... ^{4 8, 5 3 2. 0} wart&d: .%!?.:.@!?!?.~.!%...5~ ... ^v

...

tytul PrawnY: ,ma~2~.~.~kta_..ws~.~~.~1!_5~..,ma,~,a..tk.~!~e..~.~ ... ." ^{..eee.eeeeeeee.eeeee..eeeeeeee...eee..ee.eee.e.eee.eeee-e.e.e....}

3. Gospodarstwo rolne:

.

rodzaj gospodarstwa: ... n i e docyczy powietzchnia: ... n i e d o t y c z y ...

owarlosci: ...- n i e d o t ~ c z y ... .)... .....

...

rodzaj zabudowy: ... nie d o t ... ...-...

tytul prawny: ... n i e d o t y c z ... ^u ...

-... ...

...

Z tego tytulu osi@gnqlern(glam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysoko9ci: .nie....dotxcz~..

... ... ... ... ...

... __._..__.._.__ " " " " "

4, lnne nieruchomosci:

powierzchnia: ._ ... d z i a i k a ^.__ ... o p o w i e r z c h n i ..._ ... ^{8 8 2 m2 "} ... ^"

.

m.

1. Posiadam udzialy w spolkach handlowych

-

...

... ^{.... __._} ... " ...

-

udzialy te stanowiq pakiet wigkszy nit 10% udzial6w w spdce: ... _{n i e ~ O}

."

N.

1. Posiadam akcje w spMkach handlowych - nalety podat liczbg i ernitenta akcji:

... ... ^" ...-. ...

...-

Z tego tytulu osiqgnqlem(+arn) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ... n i e d o t ~ c z ~

-

0 w sKfnlorm pl Sp r o o . e-ma1 BOK@sQnfon pl. M KM (0.22) 826 92 95. (0-22) 020 92 97

Nabylem(am) (nabyi moj malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzkbw Iub od komunalnej osoby prawnej nastqpujqce mienie. kt6re podlegaio zbyciu w drodze przetargu - naleiy podaC opis mienia i date nabycia, od kogo:

n

1. Prowadze dziatalnosi; gospodarczq2 (naleiy podaC formg prawnq i przedmiot dziaialnoSci):

nie docyczy

...

-0sobiScie: ... nie dotyczy ^" ...

...

....-.

-wspolnie z innymi osobami: ... nie dotyczy ^" ... .- ... ^"

Z tego tytulu osiqgnqtem(e(am) w roku ubiegiym przych6d i dochod w wysokokci: ... nie dot~czx,,.,,.,,,

2. Zarzqdzam dzialalnokc~q gospodarczq lub jestem przedstawicielem peinomocnikiem takiej dzialalnosci (nalety podac form? prawnq i przedmiot dzialalnoSci):

nie dot

... ...

-

-0sobiscie: ... nie dot ...

... ^{" "} ... -. ... ^" ... ^" ...

Z tego tytutu osiqgnqlem(~lam) w roku ubiegiym przychod i dochod w wysokosci: ... ^nie

-....

MI.

1. W spdkach handlowych (nazwa, siedziba sp6iki): ... ^" ...

-jestem czionkiem zatqdu (od kiedy): ... nie d o t ~ c z y

------------ I

-jestem ubnkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... ^nie d o t ~ c z y

-

Z tego tytulu osiqgnqlem(e(am) w roku ubiegiym dochod w wysokokci: ... nie d o t ~ c z ~

2. W sp6ldzielniach:

0 www ~ l g ~ t o r m pl Sp z o o amat1 BOK@slgnform Dl Ld Kax (0-22) 626 92 95. (0-22) 828 92 87

nie dotyczy

... *.... ... ",.,.... ... ."

...

-jestem cztonkiem zatzqdu (od kiedy): ... nie d o t ~ c z ~

-jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ... ^nie

-

-jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od k~edy): ... nie d o t ~ c z y ^" ...

...

Z tego tytulu osiqgnqtem(?lam) w roku ubiegtym dochbd w wysokobi: ... nie d o t ~ c z y

-jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): ... nie d o t ~ c z ~

...

Z tego tytulu osiqgnqtem(e(am) w roku ubiegtym dochbd w wysoko6ci: ... n i e d o t ~ c z x .. ...

m.

lnne dochody osiggane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalno8ci zarobkowej lub zajeC, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: ... ^" ...

.loO..:.?99.! ..!%...

=e...s.t:.os.~~!~~

~ . f a c ~

...

126,22 z l fundusz socjalny

... ... -. ....

7.680,OOzi z najmu mieszkania

... ^a,......

-..

... ."

UC

Skladniki mienia ruchomego o wartosci powytej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdbw

mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): ... NISSAN QASHQAI 2009

-

malienska wspblnosc maiatkowa

... "..~ ...

NISSAN MICRA 2013 malzehska w s p b l n o s ~ majatkowa

... ... ^" ...

0 w . s i Q n f W m pl Sp r o o . e-mail: BOK@signform.pl. W.nax. (0-22) 626 92 95. (0-22) 826 82 87

X

Zobowiqzania pienigzne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaciqgnigte kredyty i potyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakirn zdarzeniem, w jakiej

wysokobi): n l e dotyczy .- ... ..-. ...

O wslpnlorm pl Sp 2 o o e-ma1 BOK(ePlgnton pl tel flax (0-22) 626 92 95 (0-22) 626 92 97

Powytsze ~Swiadczenie skladam Swiadomy(a), it na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.

Serock, dn.29.04.2019r.

...

(miejscowo$t. dala)

I Niewlasciwe skreSlic.

Nie dotyczy dzialalnoSci wytw6ruej w rolnictwie w zakresie produkcji roSlinnej i zwierrecej, w forrnie i zakresie gospodar- stwa rodzinnego.

3 Nie dotywy rad nadzorczych spbldzielni mieszkaniowych.

0 w wSignform pl ~ Sp z o o e-rnall BOKQs~gnform pl lei Ifax (0.22) 626 92 95 (0-22) 628 82 97