• Nie Znaleziono Wyników

OSWlADCZENIE1MA.J.6tTKOWE...

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "OSWlADCZENIE1MA.J.6tTKOWE..."

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

1B 04. 70 4

OSWlADCZENIE1MA.J.6tTKOWE ... ... ... .

Il..zl).IZ >\'JlI, \ . . . .. ," .. .

w9jta, zastQJ3ey w9jta, seIEFetarza'1)ftliAy;-sk-aFonti< ~ml!lY;;"ki8f'aWftilta· ostk~g:' acyjnej-gminy, osoby Z8P1!tttizajtteej i C~tf2trm(llZ8J~~:f1'1lWfflt

~osobywydajetcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta

.. ;;:g. ~.IjQ. g . t-J ..., dnia~.'€..;.0..:2a4(1 1

(miejscowosc) Uwaga:

1. Osoba skladajetca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk.

2. Jeieli poszczeg61ne rubryki nie znajdujet w konkretnym przypadku zastosowania, nalei:y wpisac "nie dotyczy".

3. Osoba skladajetca oswiadczenie obowietzana jest okreslic przynaleinosc poszczeg61nych skladnik6w majett­

kowych, dochod6w i zobowietzan do majettku odrQbnego i majettku objQtego mali:er'isket wsp61nosciet ma­

jettkowet·

4. Oswiadczenie majettkowe dotyczy majettku w kraju i za granicet.

5. Oswiadczenie majettkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieniQzne.

6. W cZQSci A oswiadczenia zawarte sCl informacje jawne, w czQsci B zas informacje niejawne dotyczetce adresu zamieszkania skladajetcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci.

cz~sc A

r

Ja, nizej podpisany(a) ... .

K B.TP.rRZ.~. N.H . ... W. ~.~O'~Ot ... ..7J! : ... M. A .~. K. ... ... .. ,

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)

urodzony(a) ...

2.2.. :.. 0.~~ .. ~. ~f;Vlcr: ...

w ...

wAgSZAWJE ... ... .. . ... ... .. .. .... . . .... G M.lN . NY ... O S

r

. R.:QD.E:K ... .. :w . MOCtf... Sro. . ls.(ZNS:t.. ... W . ... SOCH. OCLNIE ... .... . . .. .... . ... !.N.~P.~.~.t .O.R . ...J)S.,.. .. ~ ~. lBJ)ca. N .... E.QD~I .~N~CJr.f ... J . F.U.NDU~Lt .. .. ... ... . . .. ... .

.... H~! . N~Nre .c.~C1NEGO ... . ... ... . . . .... . .. . . .. . . . . . . . . . .. .. . . .. ... ... ... ... .... ... .... . ... ... . .. .. ... ... .. ... .... . .. ... . .. ... . .. .. ..

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu sifi z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci go­

spodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U.2006 r. Nr 216 poz. 1584 z pozn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z pozn. zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzer'lskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek

odr~bny:

I.

Zasoby

pieni~zne:

- srodki

pieni~ne

zgromadzone w walucie polskiej: .... ..

~.'3. . : . QQQ., . .. QQ ... ~ ... .. . .. ... .

- srodki pienifizne zgromadzone w walucie obcej: ...

.N I.~ ... 1?($.l..P.rj)nM... .. ... .... .. .. .... .. .... .. .. .. .

- papiery wartosciowe:...

N . H;:: ... POSl.f.tDFt. N... ... .. ... .. .... ... .. ... .... .. ... ..

... ... ... na kwotfi: ... ... .

(2)

II. (

r

1. Dom 0 pOwierzchni:...

),QQ ....

m 2, 0

wartosCi :~~

..0?9.L.9.9.tytut prawny:..

W.~A$.N.Q$.G ... .. .... ...

2. Mieszkanie 0 powierzchni:... m 2, 0 wartosci: ... tytut prawny: ... ... .

3. Gospodarstwo rolne: ( () ()

. OGO/-No-RolNE . .

6

~G hQ

~O~:~O~~~:p.o.d.a~s.~~:22 ·b ·.: :Q·.Qd.} ·.·.~·.·. ····ii.··

...:.: .: ... ::.::::..

:::: : .~~~.I~~~~~I~: . .. .. . ... . . . . . . . . .. . ' . . . . ... . ... . ... ... ':'

rodzaj zabudowy: ..

J3..UDY. .~~~ . . ... ,M. !£.$Z .'<A~.N~ .. ~ .. ... 1>9J7Y.~ .~. \. .... GoS:pQD.A . R(2.~ .... .. ..

tytut prawny: ...

y.ftAs.N.Q.~. c. .. .. ... ... ... .... .... ... ... ... ... ... .... ... ... .. .

. I

(~I)

k b' hI h' d'd h'd k 10 '·

2 ' ~ 000 - · 1)oCKJD

Ztego tyt

U1U

I oSlqgnqlem Clam w ro u u leg'ym przyc

0I

OC

0W

wyso o..CI. .. .. ....'... .../... ..

4. lnne nieruchornosci:

t

. h'

'IlOH rto rm

powlerzc nla: ... ..Y... .. ... ...,... ....,.. ... ,... ... ... .

~.~~~O·~~i:·

.·.·.·.·.·...

50 . : :Q~j'Q" f ::; : ' :~ .." .."::::: .. ::: :: ' .'...- . . . . ... . . .... :::. :... : . . : . . .... . . . ... ...: :::::: . . . . - . . ... . . . . . ...: : : . . : . . . . . . -.-. . . ... ... : . .. :::

·~~~·~~~~~~; .. :·..- . .... ·~.£A$NctC:: . ·.·.· ...: ... ·.: · · ... · : ....: . . . ... :::: . . ... .. ... :::. . . . . . ... ... :: . . ... :: ..:. . . ...:::.:. . ...: . ...: ..:..: ... .

III.

Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych -nalety podac liczb~ i emitenta udziat6w:

...N.t E.... ,}JQ$~ .. 8.D.. B . N. ... . .. . ... . . . ... ... . ... . . .. .. .. . ... . , ... " . ... . .. ... ... .. . , . . . . . . .. .. ... . .. . ... .... ... . . . .. .. ... .

udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udziat6w w spOtce: ... ..

Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:... ... ... ..

IV.

Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:

.,. hi I.E.. .. . . ..~QS. \ HD.. B M. . ... _ .. ... .... ... . . .. , .. .. . ... ... ... ... ... .. . ... . .. .. ... . .... .. ... ... ... . . . ... . . . ... ... . . .

akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6tce:... ... ... .... ... .

Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci. ... ... ... ..

V.

Nabytem(am) {nabyt m6j mati:onek, z wytqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis

mienia i

dat~

nabycia, od kogo: ...

, . Nl.E... ... ... ... .. ... ... , ... ... ... ... .. . .. . ..

(3)

VI.

1.

Prowadz/il dziatalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form/il prawnq i przedmiot dziatalnosci):

...N..!£ .... ])QT{CLf. .... ... .. . . . ... ... . ... ... ... . . ... .... . . ... . ... .

- osobiscie... .

- wsp61nie z innymi osobami .... ... ... .

Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: ... .

2. Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form/il prawnq i przedmiot dziatalnosci): ... ... .

.... .. NI.~ ... JX!.f ':f. cz... 'f... . . ... . ... ... ... . ... ... . . .... . ... .... . .... . ... . . ...

- osobiscie... ...

- wsp61nie z innymi osobami ... ... ... ... ... .

Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: ... ... ... ..

VII.

1. W spOtkach handlowych (nazwa, siedziba spOtki): ...

M!.e;; .... JX!f.~.~~ ... .. ... ... ... .. .. ..

jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): ... ... ...

jestem cztonkiem rady nadzorczej {od kiedy): ... ... ... ..

jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... ... ..

Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ... .. .. ... ... ... ..

2. W sprndzielniach: ...

N.u;.. . lI.. or.~C2:.'f . . ... .. ... ... . .. ... .. ..

jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): ... ... ... ... ... . jestem cztonkiem rady nadzorczej3 {od kiedy)... ... .... ... . jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... .... ... ... ..

Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ... .... .... ... ... .

(4)

3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq: ...

N.. !~ ... 1)Q[~C?~ ... . . ... .... .... . . .. . .... . . ... . . .. .

jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ... ... . jestem czlonkiem rady nadzorczej {od kiedy): ...

jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ... ... .

Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ... .

VIII.

Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot

uzyskiwanych z kazdego tytulu:... ... ... .

. ...:O. QcH-6JJ ... . lE.. . .. ST.OS.U. NKU, .... 1?R.~y . ...:. . . ... . 9.. 'f.: .. 8.9 4 · 1.JX7... z.~ ... ... . ... . ... . ...

IX.

Skladniki mienia ruchomego

°

wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac

mark~, mod~1

i rok produkcji): ...

~. ! .~ .. .. D..or~.(2.~ .... ... .... .. .. .. ... .... ... .. ... .... .. ...

X.

Zobowiqzania pieni~zne

°

wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):

... . .. . . .. ... ... ... ... ... .. ... . ..NIE... ... :P.or. ~ CZ.~ ... ... .. ... .. .. . . ... ... ... . . .. .. ... .... .. . . .. . . .. . . ... ...

(5)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Nabylem(am) (nabyl m6j mal:i.onek, z wylt:tczeniem mienia przynaleZnego do jego majlltku odr((bnego) od Skarbu Panstwa, innej pailstwowej osoby prawnej.jednostek samomtdu

Naby{em(am) (nabyt moj matzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego,

Nabytem(am) (nabyt m6j mafionek, z wyfqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek

przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu.. terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby

Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skar- bu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu

Nabyiem(am) (nabyl moj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu..

Nabytem(am) (nabyt m6j mationek, z wytClczeniem mienia przynaleinego do jego majCltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzCldu

Nabyiem(am) (nabyl m6j malionek, z wylgueniem mienia przynaleinego do jego maj@ku odrgbnego) od Skarbu Paristwa, innej patistwowej osoby prawnej, jednostek samorzgdu