1B 04. 70 4
OSWlADCZENIE1MA.J.6tTKOWE ... ... ... .
Il..zl).IZ >\'JlI, \ . . . .. ," .. .
w9jta, zastQJ3ey w9jta, seIEFetarza'1)ftliAy;-sk-aFonti< ~ml!lY;;"ki8f'aWftilta· ostk~g:' acyjnej-gminy, osoby Z8P1!tttizajtteej i C~tf2trm(llZ8J~~:f1'1lWfflt
~osobywydajetcej decyzje administracyjne w imieniu w6jta
.. ;;:g. ~.IjQ. g . t-J ..., dnia~.'€..;.0..:2a4(1 1
(miejscowosc) Uwaga:
1. Osoba skladajetca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczeg61ne rubryki nie znajdujet w konkretnym przypadku zastosowania, nalei:y wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladajetca oswiadczenie obowietzana jest okreslic przynaleinosc poszczeg61nych skladnik6w majett
kowych, dochod6w i zobowietzan do majettku odrQbnego i majettku objQtego mali:er'isket wsp61nosciet ma
jettkowet·
4. Oswiadczenie majettkowe dotyczy majettku w kraju i za granicet.
5. Oswiadczenie majettkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieniQzne.
6. W cZQSci A oswiadczenia zawarte sCl informacje jawne, w czQsci B zas informacje niejawne dotyczetce adresu zamieszkania skladajetcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci.
cz~sc A
rJa, nizej podpisany(a) ... .
K B.TP.rRZ.~. N.H . ... W. ~.~O'~Ot ... ..7J! : ... M. A .~. K. ... ... .. ,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a)
urodzony(a) ...
2.2.. :.. 0.~~ .. ~. ~f;Vlcr: ...
w ...wAgSZAWJE ... ... .. . ... ... .. .. .... . . .... G M.lN . NY ... O S
r. R.:QD.E:K ... .. :w . MOCtf... Sro. . ls.(ZNS:t.. ... W . ... SOCH. OCLNIE ... .... . . .. .... . ... !.N.~P.~.~.t .O.R . ...J)S.,.. .. ~ ~. lBJ)ca. N .... E.QD~I .~N~CJr.f ... J . F.U.NDU~Lt .. .. ... ... . . .. ... .
.... H~! . N~Nre .c.~C1NEGO ... . ... ... . . . .... . .. . . .. . . . . . . . . . .. .. . . .. ... ... ... ... .... ... .... . ... ... . .. .. ... ... .. ... .... . .. ... . .. ... . .. .. ..
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sifi z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci go
spodarczej przez osoby petniqce funkcje publiczne (Dz. U.2006 r. Nr 216 poz. 1584 z pozn. zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 594 z pozn. zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad matzer'lskiej wspolnosci majqtkowej lub stanowiqce moj majqtek
odr~bny:
I.
Zasoby
pieni~zne:
- srodkipieni~ne
zgromadzone w walucie polskiej: .... ..~.'3. . : . QQQ., . .. QQ ... ~ ... .. . .. ... .
- srodki pienifizne zgromadzone w walucie obcej: ...
.N I.~ ... 1?($.l..P.rj)nM... .. ... .... .. .. .... .. .... .. .. .. .
- papiery wartosciowe:...
N . H;:: ... POSl.f.tDFt. N... ... .. ... .. .... ... .. ... .... .. ... ..
... ... ... na kwotfi: ... ... .
II. (
r
1. Dom 0 pOwierzchni:...
),QQ ....
m 2, 0wartosCi :~~
..0?9.L.9.9.tytut prawny:..W.~A$.N.Q$.G ... .. .... ...
2. Mieszkanie 0 powierzchni:... m 2, 0 wartosci: ... tytut prawny: ... ... .
3. Gospodarstwo rolne: ( () ()
. OGO/-No-RolNE . .
6~G hQ
~O~:~O~~~:p.o.d.a~s.~~:22 ·b ·.: :Q·.Qd.} ·.·.~·.·. ····ii.··
...:.: .: ... ::.::::..:::: : .~~~.I~~~~~I~: . .. .. . ... . . . . . . . . .. . ' . . . . ... . ... . ... ... ':'
rodzaj zabudowy: ..
J3..UDY. .~~~ . . ... ,M. !£.$Z .'<A~.N~ .. ~ .. ... 1>9J7Y.~ .~. \. .... GoS:pQD.A . R(2.~ .... .. ..
tytut prawny: ...
y.ftAs.N.Q.~. c. .. .. ... ... ... .... .... ... ... ... ... ... .... ... ... .. .
. I
(~I)
k b' hI h' d'd h'd k 10 '·2 ' ~ 000 - · 1)oCKJD
Ztego tyt
U1U
I oSlqgnqlem Clam w ro u u leg'ym przyc0I
OC0W
wyso o..CI. .. .. ....'... .../... ..4. lnne nieruchornosci:
t
. h'
'IlOH rto rm
powlerzc nla: ... ..Y... .. ... ...,... ....,.. ... ,... ... ... .
~.~~~O·~~i:·
.·.·.·.·.·...50 . : :Q~j'Q" f ::; : ' :~ .." .."::::: .. ::: :: ' .'...- . . . . ... . . .... :::. :... : . . : . . .... . . . ... ...: :::::: . . . . - . . ... . . . . . ...: : : . . : . . . . . . -.-. . . ... ... : . .. :::
·~~~·~~~~~~; .. :·..- . .... ·~.£A$NctC:: . ·.·.· ...: ... ·.: · · ... · : ....: . . . ... :::: . . ... .. ... :::. . . . . . ... ... :: . . ... :: ..:. . . ...:::.:. . ...: . ...: ..:..: ... .
III.
Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych -nalety podac liczb~ i emitenta udziat6w:
...N.t E.... ,}JQ$~ .. 8.D.. B . N. ... . .. . ... . . . ... ... . ... . . .. .. .. . ... . , ... " . ... . .. ... ... .. . , . . . . . . .. .. ... . .. . ... .... ... . . . .. .. ... .
udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udziat6w w spOtce: ... ..
Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:... ... ... ..
IV.
Posiadam akcje w sp6tkach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:
.,. hi I.E.. .. . . ..~QS. \ HD.. B M. . ... _ .. ... .... ... . . .. , .. .. . ... ... ... ... ... .. . ... . .. .. ... . .... .. ... ... ... . . . ... . . . ... ... . . .
akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6tce:... ... ... .... ... .
Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci. ... ... ... ..
V.
Nabytem(am) {nabyt m6j mati:onek, z wytqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis
mienia i
dat~
nabycia, od kogo: ..., . Nl.E... ... ... ... .. ... ... , ... ... ... ... .. . .. . ..
VI.
1.
Prowadz/il dziatalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form/il prawnq i przedmiot dziatalnosci):...N..!£ .... ])QT{CLf. .... ... .. . . . ... ... . ... ... ... . . ... .... . . ... . ... .
- osobiscie... .
- wsp61nie z innymi osobami .... ... ... .
Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: ... .
2. Zarzqdzam dziatalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form/il prawnq i przedmiot dziatalnosci): ... ... .
.... .. NI.~ ... JX!.f ':f. cz... 'f... . . ... . ... ... ... . ... ... . . .... . ... .... . .... . ... . . ...
- osobiscie... ...
- wsp61nie z innymi osobami ... ... ... ... ... .
Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci: ... ... ... ..
VII.
1. W spOtkach handlowych (nazwa, siedziba spOtki): ...
M!.e;; .... JX!f.~.~~ ... .. ... ... ... .. .. ..
jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): ... ... ...
jestem cztonkiem rady nadzorczej {od kiedy): ... ... ... ..
jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... ... ..
Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ... .. .. ... ... ... ..
2. W sprndzielniach: ...
N.u;.. . lI.. or.~C2:.'f . . ... .. ... ... . .. ... .. ..
jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): ... ... ... ... ... . jestem cztonkiem rady nadzorczej3 {od kiedy)... ... .... ... . jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... .... ... ... ..
Z tego tytutu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: ... .... .... ... ... .
3. W fundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarczq: ...
N.. !~ ... 1)Q[~C?~ ... . . ... .... .... . . .. . .... . . ... . . .. .
jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): ... ... . jestem czlonkiem rady nadzorczej {od kiedy): ...
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ... ... .
Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ... .
VIII.
Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot
uzyskiwanych z kazdego tytulu:... ... ... .
. ...:O. QcH-6JJ ... . lE.. . .. ST.OS.U. NKU, .... 1?R.~y . ...:. . . ... . 9.. 'f.: .. 8.9 4 · 1.JX7... z.~ ... ... . ... . ... . ...
IX.
Skladniki mienia ruchomego
°
wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podacmark~, mod~1
i rok produkcji): ...~. ! .~ .. .. D..or~.(2.~ .... ... .... .. .. .. ... .... ... .. ... .... .. ...
X.
Zobowiqzania pieni~zne