Analiza przyczyn krwawień z nosa oraz metod ich zaopatrywania w izbie przyjęć Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego (SPCSK) WUM
Analysis of etiology and treatment methods of epistaxis in adult patients visiting
Michał Syniec
2ABCDEF, Justyna Prygiel
2ABCDEF, Anna Dubielska
2ABCDEF, Karol Taradaj
2BCD, Michał Deja
2ABCDEF, Jarosław Balcerzak
1ADE1Klinika Otolaryngologii WUM Kierownik Kliniki: prof. Kazimierz Niemczyk
2Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Otolaryngologii WUM
Article history: Received: 20.07.2015 Accepted: 08.10.2015 Published: 30.12.2015
STRESZCZENIE: Wstęp: Krwawienie z nosa należy do najczęściej spotykanych w praktyce laryngologicznej rodzajów krwawienia, jak również do najczęstszych przyczyn wizyt pacjentów na ostrym dyżurze laryngologicznym. Krwawienie takie może być zarówno objawem niegroźnych schorzeń, jak i poważnych ogólnoustrojowych chorób.
Cel: Celem pracy była analiza sposobu postępowania z pacjentami zgłaszającymi się na ostry dyżur laryngologiczny w SPCSK WUM z powodu krwawienia z nosa.
Materiał i metody: Badanie miało charakter retrospektywny. Badaną grupę stanowiło 574 pacjentów, 274 kobi- et i 300 mężczyzn, którzy zgłosili się na ostry dyżur laryngologiczny w SP CSK WUM z powodu krwawienia z nosa pomiędzy 1 stycznia a 30 grudnia 2014 r. Średnia wieku pacjentów wynosiła 64,6 lat dla kobiet i 60,3 lat dla mężczyzn.
Z analizy wyłączono przypadki, w których przyczyną krwawienia był uraz.
Wyniki: 228 zgłaszających się z krwawieniem pacjentów (39,7%) było leczonych przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego. Pomiar ciśnienia tętniczego został wykonany u 335 z nich (58,4%). W132 przypadkach (22,99%) ciśnienie było podwyższone: skurczowe powyżej 160 mmHg i/ lub rozkurczowe powyżej 95 mmHg. Innym znaczącym czynnikiem było stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych. 134 pacjentów (22,3%) przyjmowało leki z tej grupy (najczęściej kwas acetylosalicylowy). Kolejnymi czynnikami ryzyka wystąpienia krwawień podawanymi w wywiadzie były: niewydolność serca, migotanie przedsionków, cukrzyca, POChP, infekcje dróg oddechowych i inne choroby układu krwionośnego. Najczęstszym stosowanym leczeniem była tamponada przednia (Rapid Rhino – 248 pacjentów, Spongostan – 129 pacjentów). W 79 przypadkach (13,8%) zastosowano Captopril kaptopril w celu obniżenia ciśnienia krwi. 90 pacjentów (15,6%) wymagało dodatkowej konsultacji internistycznej.
Wnioski: W badanej grupie najczęstszymi przyczynami krwawienia z nosa były źle kontrolowane ciśnienie tętnicze i lec- zenie doustnymi antykoagulantami lub lekami przeciwpłytkowymi. Najczęstszym zastosowanym leczeniem objawowym była tamponada przednia typu Rapid Rhino i Spongostan. W razie konieczności stosowano leczenie przyczynowe.
SŁOWA KLUCZOWE: krwawienie z nosa, środki przeciwzakrzepowe, nadciśnienie tętnicze, epidemiologia
ABSTRACT: Introduction: Epistaxis is not only the most commonly seen type of bleeding in laryngological emergency depart- ment, but also a frequent reason of visiting this department. It may be a symptom of trivial disorder or serious sys- temic either chronic disease.
Wkład autorów:
A – projekt badań B – wykonanie badań C – analiza statystyczna D – interpretacja danych E – przygotowanie manuskryptu F – przegląd piśmiennictwa
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
WSTĘP
Krwawienie z nosa należy do najczęstszych przyczyn wi- zyt na ostrym dyżurze laryngologicznym1. W SPCSK WUM w Warszawie pomiędzy 1 stycznia 2006 r. a 31 grudnia 2006 r., na ogólną liczbę 7930 porad i interwencji udzielonych pa- cjentom w ramach izby przyjęć, krwawienia z nosa stanowi- ły 13,11% przypadków 2. Duży odsetek pacjentów zgłasza- jących się z tym problemem zdaje się być pochodną długiej listy bardzo zróżnicowanych przyczyn, które mogą stanowić podłoże krwawienia z nosa. Nieprawidłowości te mogą mieć zarówno charakter miejscowy, jak i ogólnoustrojowy i jako takie mogą dotyczyć pacjentów w każdym wieku. Ustalenie właściwego rozpoznania wymaga niekiedy przeprowadzenia szeregu badań dodatkowych, co odracza w czasie podjęcie leczenia przyczynowego. W każdym tego typu przypadku interwencja lekarska powinna rozpocząć się od opanowania samego krwawienia.
CEL PRACY
Celem pracy była analiza postępowania, jakie wdrożono w przypadku pacjentów zgłaszających się na ostry dyżur la- ryngologiczny w SP CSK WUM z powodu krwawienia z nosa.
W intencji autorów, zebrane w ten sposób obserwacje, mogą stanowić wartościową przesłankę dla stworzenia optymal- nego modelu postępowania w przypadkach krwawień z nosa zgłaszanych jako wymagające nagłej interwencji.
MATERIAŁ I METODA
Badanie miało charakter retrospektywny. Przeanalizowano przypadki konsultowane na laryngologicznej izbie przyjęć SP CSK WUM przy ul. Banacha od 01.01.2014 r. do 30.12.2014 r.
Na podstawie książki przyjęć i odmów oraz kart informacyj- nych wyodrębniono grupę 574 pacjentów, u których powodem zgłoszenia było samoistne krwawienie z nosa. Wykluczono przypadki, w których bezpośrednią przyczyną krwawienia był uraz mechaniczny. Utworzono bazę danych, w której zebrano informacje dotyczące wieku, płci, objawów, chorób współist- niejących, przyjmowanych leków, nawrotowości krwawień.
Z dostępnej dokumentacji medycznej uzyskano także wyniki badań laboratoryjnych (uwzględniono głównie badanie INR), Aim of study: The primary objective of this study was to analyze the etiology and treatment methods of epistaxis in adult patients.
Material and methods: This was the retrospective study of 574 adult patients who visited the Emergency Depart- ment of Otolaryngology in Public Central Teaching Hospital between 1st January and 30th December 2014 be- cause of epistaxis. There were 274 females and 300 males with the mean age of 64,6 years (woman), and 60,3 years (men).
Results: 228 patients (39,7%) were chronically treated for hypertension. Blood pressure measurement was per- formed in 335 patients (58,4%) and elevation over 160 mmHg systolic, or over 95mmHg diastolic took place in 132 cases (22,99%). Other significant factor observed in the study was anticoagulant and antithrombotic drug us- age. In 134 cases (22,3%) patients were treated with medicine from this group (the most frequently- acetylsalicylic acid). Other accompanying disorders were: heart failure, atrial fibrillation, diabetes mellitus, other cardio-/cere- bro-vascular diseases, COPD, respiratory track infection. The most common intervention in case of epistaxis was nasal packing (Rapid Rhino – 248 patients, Spongostan sponge – 129 patients). Captoprilum was administered in 79 cases (13,8%) to normalize elevated blood pressure. 90 patients (15,6%) required an additional internal medi- cine consultation.
Conclusion: The impaired control of hypertension and treatment with oral anticoagulant (acenocumarol) or anti- thrombotic drugs (acetylsalicylic acid) were the most common reasons of epistaxis in examined group of patients.
The most frequent symptomatic management were packing with Spongostan sponge and Rapid Rhino balloon tampon. Typical anterior nasal tamponade with gauze was much less frequent. The treatment according to the eti- ology was added if needed.
KEYWORDS: epistaxis, anticoagulants, hypertension, epidemiology
Ryc. 1. Większy diagram – procentowy udział chorych przewlekle wśród pacjentów z krwawieniem z nosa. Mniejszy diagram –udział nadciśnienia tętniczego wśród zgłaszanych przez pacjentów chorób przewlekłych.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
wartości pomiarów ciśnienia tętniczego w chwili krwawienia, a także informacje dotyczące postępowania doraźnego oraz otrzymanych zaleceń lekarskich. Przeanalizowano również przebieg hospitalizacji pacjentów zakwalifikowanych do przy- jęcia na oddział laryngologiczny.
WYNIKI
Wśród osób zakwalifikowanych do badania znalazło się 274 kobiet oraz 300 mężczyzn. Średnia wieku wśród kobiet wyno- siła 64,6 lat, wśród mężczyzn – 60,3 lat. 229 pacjentów (39,9%) zostało przywiezionych na izbę przyjęć przez zespół pogotowia ratunkowego. W analizowanej całościowo grupie 574 pacjen- tów aż 282 z nich (49,1%) podawało w wywiadzie przynajmniej jedną chorobę przewlekłą.
Wśród zgłaszanych chorób przewlekłych najczęściej notowano nadciśnienie tętnicze – poinformowało o nim 228 pacjentów (39,7%). Niewydolność serca zgłosiło 31 pacjentów (5,4%), mi- gotanie przedsionków – 37 (6,4%), cukrzycę – 25 (4,3%), cho- robę niedokrwienną serca – 23 (4,0%). Rzadziej występujące w wywiadach, ale mające oczywisty związek z krwawieniem, były: małopłytkowość (niezależnie od etiologii) – 6 przypadków, ziarniniak Wegenera – 2 przypadki, choroba Rendu-Oslera- -Webera – 1 przypadek. W 14 przypadkach w wywiadzie po- dawano niedawny (<3tyg.) zabieg operacyjny w obrębie nosa (septoplastyka, konchoplastyka itp.). Zauważalną grupę (7 osób) stanowili pacjenci w trakcie chemioterapii/ radioterapii z powodu choroby nowotworowej, w tym 1 osoba w trakcie radioterapii z powodu raka krtani.
Wśród pacjentów przewlekłe przyjmujących leki, najliczniejszą grupę stanowiły osoby zażywające preparaty o działaniu prze- ciwkrzepliwym i przeciwpłytkowym (134 pacjentów – 22,3%).
Dane przedstawiono w tab. 1.
U 93 pacjentów(16,2%) wykonano badanie układu krzepnięcia, wyniki uzyskano w 37 przypadkach. U 11 osób stwierdzono INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany czasu pro- trombinowego) wykraczający poza zakres terapeutyczny (>3).
W związku z częstym występowaniem w populacji z krwawie- niem z nosa nadciśnienia tętniczego u 335 pacjentów (58,4%) w tracie konsultacji wykonano pomiar ciśnienia tętniczego.
Za nieprawidłowy wynik w pomiarze przygodnym uznano ciśnienie skurczowe ≥160 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczo- we ≥95mmHg.
Według takiej definicji, w chwili pomiaru nieprawidłowe ciśnie- nie tętnicze występowało u 132 pacjentów (22,99%). W gru-
pie tej 99 pacjentów miało uprzednio rozpoznane nadciśnie- nie tętnicze.
Krwawienia nawracające
Spośród 574 pacjentów włączonych do badania wyodrębnio- no grupę 95 osób, które określały epizody krwawienia jako nawrotowe.
Badano wpływ chorób przewlekłych na tendencję do nawro- towych krwawień z nosa. W tym celu przeprowadzono analizę statystyczną za pomocą oprogramowania StatSoft Statistica 12.
Różnicę w tej tendencji badano testem χ2 Pearsona. Uzyskana wartość współczynnika χ2 = 5,572595 przy liczbie stopni swo- body df = 1 wykazała, że występują niewielkie różnice w czę- stotliwości krwawień nawrotowych u pacjentów chorujących przewlekle oraz tych, u których chorób tych nie stwierdzono.
Uzyskane różnice były istotne statystycznie (p = 0,01824 <p = 0,05). W celu prześledzenia kierunku zaobserwowanych róż- nic wykonano statystykę ϕ dla tabel dwudzielczych. Otrzymana wartość R = -0,098531 dla statystyki ϕ pozwoliła na stwierdze- nie, że istnieje nieznacznie ujemna, lecz istotna statystycznie korelacja między obecnością chorób przewlekłych, a tenden- cją do nawrotowości krwawień z nosa. Wykresy rozrzutu dla powyższej korelacji zilustrowano na rys.3.
Sposoby leczenia:
U 27 pacjentów krwawienie ustąpiło samoistnie i w chwili przyjęcia nie wymagało interwencji medycznej. Jednak zde- cydowana większości pacjentów wymagała pomocy lekarza dyżurnego laryngologicznej izby przyjęć. 445 przypadkach krwawienia z nosa założono tamponadę .
Tab. I. Ilościowy i procentowy udział pacjentów przyjmujących na stałe leki o działaniu przeciwkrzepliwym lub przeciwpłytkowym.
LEK LICZBA PACJENTÓW UDZIAŁ PROCENTOWY
ASA (kwas acetylosalicylowy) 41 30,6
Klopidogrel 8 5,9
Acenokumarol 41 30,6
Heparyna 4 0,7
Rivaroxaban 4 5,19
Lek przeciwkrzepliwy* 22 16,4
Politerapia** 11 8,2
SUMA 134
* W dokumentacji nie podano nazwy substancji.
** Pacjent stosował więcej niż jeden lek przeciwkrzepliwy/przeciwpłytkowy.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
U 11 pacjentów, u których źródło krwawienia zidentyfikowa- no w ogonowej części przegrody nosa, zastosowano skutecz- ną chemiczną koagulację błony śluzowej miejsca krwawienia preparatem 30% AgNO3..
Ponieważ 79 pacjentów (13,8%) miało nieprawidłowo wysokie ciśnienie tętnicze , wymagali oni podania podjęzykowo leku hipotensyjnego (Captopril). Ordynowane dawki utrzymywały się w zakresie 12,5 mg–37,5 mg. Nieprawidłowe wyniki pomia- rów, oraz dodatkowe obciążenia w postaci chorób przewlekłych w wywiadach, spowodowały, że 90 osób zostało skierowanych na dalszą konsultację internistyczną.
Wśród pacjentów z krwawieniem z nosa tylko 9 (1,57%) wyma- gało hospitalizacji w Klinice Otolaryngologii. Skierowanie do dalszej opieki w poradni otolaryngologii wydano 16 pacjentom.
Pacjenci hospitalizowani
Przeanalizowano 9 historii chorób, wyłączając z nich jeden przypadek – pacjenta, u którego znaleziono rzeczywiste źró- dło krwawienia w niszy po tonsillektomii.
Średni czas hospitalizacji wyniósł 6,125 dni. Za kryterium kwalifikacji do przyjęcia na oddział szpitalny uznano krwawie- nia z nosa nieustępujące pomimo wielokrotnego zaopatrzenia zachowawczego w izbie przyjęć. U większości pacjentów wy- stępował dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia krwawienia:
choroba Rendu-Oslera-Webera (2 hospitalizacje tej samej oso- by); stan po ethomidectomii (3 osoby, średnio 7 dni po opera- cji), utrata przytomności w szpitalnej izbie przyjęć u pacjenta z NT. W jednym przypadku nie zauważono wyraźnych czyn- ników ryzyka.
W 5 przypadkach założono Rapid Rhino, a w 2 zastosowano tamponadę setonową i antybiotykoterapię. U pacjentki z cho- robą Rendu-Oslera-Webera wymagany był zabieg endosko- powy polegający na usunięciu krwawiącej zmiany, a w przy- padku jednego pacjenta po ethmoidectomii konieczna była obustronna koagulacja tętnic klinowo-podniebiennych. W tej grupie pacjentów nie zauważono istotnych odchyleń w bada- niach laboratoryjnych.
DYSKUSJA
Nadciśnienie tętnicze jest powszechnie uważane za jeden z ważniej- szych czynników ryzyka występowania krwawienia z nosa (tab. 3).
Fakt ten wyjaśnia, dlaczego prawie 60% pacjentów podczas wi- zyty na izbie przyjęć ma wykonywany pomiar ciśnienia. Na- Ryc. 2. Porównanie liczby osób z nawrotowym krwawieniem w zależności
od występowania choroby/chorób przewlekłych.
Tab. II. Rodzaj zastosowanej tamponady przedniej.
TAMPONADA PRZEDNIA 445 100%
Spongostan® 129 28,9%
Rhino-rapid® 248 55,7%
Merocel® 15 3,3%
Nie określono 39 8,7%
≥2 14 3,1%
Ryc. 3. Korelacja między nawrotowym krwawieniem a występowaniem chorób przewlekłych.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
tacji medycznej. W 70% przypadków pozostawał on w grani- cach normy. Możemy jedynie wspomnieć o wynikach badań, które mówią o tym, że wzrost ryzyka krwawienia związany ze stosowaniem warfaryny był niezależny od INR8,9, jak rów- nież o takich, które stwierdzają, że 75 % badanych pacjentów z krwawieniem z nosa i przyjmujących terapię antykoagulan- tami miało ten wskaźnik powyżej normy10. Lekiem najczęściej wywierającym wpływ na układ krzepnięcia, a przyjmowanym przewlekle u pacjentów z krwotokami z nosa, był kwas acety- losalicylowy. Odzwierciedla to dużą liczebność pacjentów ze wskazaniami do jego stosowania.
WNIOSKI
Głównymi czynnikami uznanymi za przyczynę krwawień z nosa w badanej grupie pacjentów są nadciśnienie tętnicze oraz prze- wlekła terapia kwasem acetylosalicylowym i acenokumarolem.
Najczęstszą interwencją było postępowanie objawowe polega- jące na umieszczeniu w jamie nosowej tamponady przedniej typu Rinorapid lub Spongostan. Ponadto stosowano leczenie przyczynowe (kaptopril). Przypadki te stosunkowo rzadko wymagały kontynuacji leczenia w warunkach lecznictwa za- mkniętego.
wet w przypadku, gdy jego poziom w chwili badania wynosi poniżej 160/95 mmHg, u badanej grupy nadciśnienie tętni- cze jest najczęstszą chorobą przewlekłą podawaną w wywia- dzie. Powstało wiele analiz potwierdzających taką tendencję, bazujących zarówno na badaniach retrospektywnich3,12, jak i prospektywnych4,5. W jednym z nichpodwyższone ciśnienie tętnicze zanotowano u 30% osób, a 79% z nich było z tego po- wodu przewlekle leczonych4. Inne opracowanie mówi o nie- prawidłowym pomiarze u 23,6% pacjentów12, a w badaniu analizującym pacjentów przyjmowanych do szpitala z powo- du krwawienia z nosa nadciśnienie występuje u 36% z nich5. Inni autorzy udowadniają, że grupa osób z krwotokami z nosa ma znacząco podwyższone zarówno ciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe w porównaniu z grupą kontrolną3.
Część autorów pokazuje brak znaczącej różnicy w występo- waniu krwawień z nosa u ankietowanych grup zarówno osób z nadciśnieniem tętniczym, jak i bez nadciśnienia tętniczego6. Wyniki te potwierdza prospektywna próba, która porównu- je pacjentów przyjmowanych do izby przyjęć z krwawieniami z nosa i z grupą kontrolną zgłaszającą się z innych przyczyn7. Uzyskane przez nas wyniki upoważniają do stwierdzenia, że przypadki podwyższonego ciśnienia tętniczego wśród pacjen- tów z krwawieniami z nosa występują często na laryngologicz- nej izbie przyjęć. Nie musi to jednak oznaczać, że podobna za- leżność występuje w populacji ogólnej.
Związek pomiędzy NT, niewydolnością serca i cukrzycą a zmia- nami sklerotycznymi w tętniczkach nosa jest dobrze udowod- nionym zjawiskiem klinicznym, które uzasadnia nawrotowość epizodów krwotocznych w tych grupach chorych8. Na pod- stawie analizy przeprowadzonej przez autorów tej pracy sta- tystycznej wykazano, że u chorych przewlekle krwawienia na- wrotowe występują porównywalnie często, jak w populacji bez tego obciążenia. Możliwą przyczyną tego zjawiska jest dobra kontrola nad tymi schorzeniami dzięki stałej opiece specjalisty.
Kolejnym czynnikiem ryzyka, który autorzy wzięli pod uwa- gę, jest terapia lekami przeciwpłytkowymi i antykoagulantami.
Niestety wskaźnik INR nie zawsze był odnotowany w dokumen-
Tab. III. Rozkład procentowy przyczyn krwawień z nosa.
PRZYCZYNY KRWAWIEŃ Z NOSA CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA (%)
Uraz 50,79
Nadciśnienie tętnicze 22,36
Nieprawidłowości w składzie krwi 3,51 Infekcje górnych dróg oddechowych 1,59 Przyczyny mające związek z chorobami wątroby 1,27 Przyczyny mające związek z chorobami nerek 1,27 Stan po operacjach jamy nosowej 1,27 Zastoinowa niewydolność serca 0,95
Cukrzyca 0,95
Naczyniakowłókniak nosogardła 0,95
Piśmiennictwo
1. Xue T., Qiu J., Qiao L. et al.: Retrospective analysis of 1062 cases consulted by an otolaryngology chief resident. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2007; 21(17): 786–789.
2. Balcerzak J., Palac-Siczek M., Kornatowska K. et al.: The analysis of the admissions to the laryngological emergency service in Otolaryngology Department of Warsaw Medical University. Otolaryngol Pol. 2008; 62(2): 134–137.
3. Terakura M., Fujisaki R., Suda T., Sagawa T., Sakamoto T.: Relationship between blood pressure and persistent epistaxis at the emergency department: a ret- rospective study. J Am Soc Hypertens. 2012; 6(4): 291–295.
4. Herkner H., Laggner A.N., Müllner M. et al.: Hypertension in patients presenting with epistaxis. Ann Emerg Med. 2000; 35(2): 126–130.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Word count: 2100 Tables: 3 Figures: 3 References: 12
Access the article online: DOI: 10.5604/20845308.1175559 Full-text PDF: www.otorhinolaryngologypl.com/fulltxt.php?ICID=1175559 Corresponding author: Jarosław Balcerzak, Department of Otolaryngology, MUW, Warsaw, Poland; e-mail: jaroslaw.balcerzak@wum.edu.pl Copyright © 2015 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
Cite this article as: Syniec M., Prygiel J., Dubielska A., Taradaj K., Deja M., Balcerzak J: Analysis of etiology and treatment methods of epistaxis in adult patients visiting.
Pol Otorhino Rev 2015; 4(4): 21-26
5. Hussain G., Iqbal M., Shah S.A. et al.: Evaluation of aetiology and efficacy of management protocol of epistaxis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006; 18(4): 63–66.
6. Fuchs F.D., Moreira L.B., Pires C.P. et al.: Absence of association between hypertension and epistaxis: a population-based study. Blood Press. 2003; 12(3): 145–148.
7. Theodosis P., Mouktaroudi M., Papadogiannis D., Ladas S., Papaspyrou S.: Epistaxis of patients admitted in the emergency department is not indicative of underlying arterial hypertension. Rhinology. 2009; 47(3): 260–263.
8. Abrich V., Brozek A., Boyle T.R., Chyou P.H., Yale S.H.: Risk factors for recurrent spontaneous epistaxis. Mayo Clin Proc. 2014; 89(12): 1636–1643.
9. García Callejo F.J., Velert Vila M.M., Orts Alborch M.H. et al.: A study of the incidence and hospital follow-up of epistaxis in patients treated with anticoagu- lant acenocoumarol. Acta Otorrinolaringol Esp. 1997; 48(5): 358–362.
10. Smith J., Siddiq S., Dyer C., Rainsbury J., Kim D.: Epistaxis in patients taking oral anticoagulant and antiplatelet medication: prospective cohort study. J Lar- yngol Otol. 2011; 125(1): 38–42.
11. Douglas R., Wormald P.J.: Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 15(3):180–183.
12. Dal Secchi M., Pozzobon Indolfo M.L. et al.: Epistaxis: Prevailing Factors and Treatment. Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo – Brazil, v.13, n.4, 381–
385, Oct/Nov/December – 2009.
