gość życia prowadzą do niespotykanych dotąd zmian w strukturze europejskiej populacji [3]. W 2016 roku osoby powyżej 65. roku życia stanowiły 19,2% wszystkich mieszkańców Europy. Opisywa- ne zmiany demograficzne mają istotny wpływ na funkcjonowanie systemów opieki zdrowotnej. W najbliższej przyszłości na oddzia- łach chirurgii koloproktologicznej należy spodziewać się znacznego wzrostu liczby pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznanym RJG.
Operacyjne leczenie starszych pacjentów z RJG jest związane za- równo z większym ryzykiem powikłań, jak i większym ryzykiem
Wstęp
Rak jelita grubego (RJG) jest drugim najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Europie. Corocznie jest diagnozowany u 470 000 nowych chorych, a ponad 200 000 pacjentów umiera z jego powodu [1]. Najgorsze wyniki leczenia obserwowane są w Eu- ropie Środkowo-Wschodniej. W Polsce wykrywanych jest 16 000 nowych przypadków RJG rocznie [2].
Mała liczba urodzeń oraz stale zwiększająca się przewidywana dłu-
Operacje jelita grubego u osób w podeszłym wieku
Colorectal surgery in the elderly population
Marek Zawadzki
1ABDCEF, Małgorzata Krzystek-Korpacka
2CDE, Marek Rząca
1BE, Roman Czarnecki
1BE, Zbigniew Obuszko
1BE, Wojciech Witkiewicz
1,3AE1Department of Surgical Oncology, Regional Specialist Hospital, Wroclaw, Poland
2Department of Medical Biochemistry, Wroclaw Medical University, Wroclaw, Poland
3Research and Development Centre at Regional Specialist Hospital, Wroclaw, Poland Historia artykułu: Otrzymano: 29.12.2017 Zaakceptowano: 09.04.2018 Opublikowano: 31.08.2018
streszczenie: Wstęp: Wobec starzenia się społeczeństwa i wzrostu zachorowalności na raka jelita grubego, leczenie operacyjne pacjentów w podeszłym wieku staje się jednym z głównych wyzwań chirurgii koloproktologicznej.
cel: Celem badania jest analiza parametrów okołooperacyjnych pacjentów w podeszłym wieku, poddanych operacjom resek- cyjnym jelita grubego.
Materiał i metody: Przeanalizowano przypadki 464 pacjentów, u których wykonano operacje jelita grubego z powodu guza okrężnicy lub odbytnicy w latach 2013–2017. Pacjentów podzielono na dwie grupy: 1) osoby w podeszłym wieku (≥75 lat) oraz 2) osoby młodsze (<75 lat). Parametry okołooperacyjne obu grup zostały poddane analizie retrospektywnej.
Wyniki: Osoby w wieku podeszłym stanowiły 30% badanych. U osób w podeszłym wieku częściej wykonywano operację metodą Hartmanna (p = 0,02) i prawą hemikolektomię (p = 0,029), a u pacjentów młodszych, częściej wykonywano przednią resekcję odbyt- nicy (p = 0,027). Operacje chirurgiczne u chorych w podeszłym wieku były krótsze, niż u pacjentów młodszych (p<0,01), lecz pozosta- wali oni w szpitalu średnio jeden dzień dłużej (p = 0,023). U pacjentów w podeszłym wieku zaobserwowano tendencję do częstszego występowania powikłań i zgonów w okresie pooperacyjnym (p = 0,088). W grupie pacjentów młodszych częściej występowały prze- rzuty odległe (p = 0,053). Starszych pacjentów kwalifikowano rzadziej do przedoperacyjnej radiochemioterapii (p = 0,014).
Wnioski: Pacjenci w podeszłym wieku stanowią 1/3 chorych operowanych planowo w oddziałach chirurgii koloproktologicz- nej. Starsi pacjenci pozostają w szpitalu dłużej i są narażeni na większe ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmiertelności niż osoby młodsze.
słoWa kluczoWe: operacje jelita grubego, rak jelita grubego, pacjent w podeszłym wieku
abstract: introduction: With the rising number of elderly patients and increasing incidence of colorectal cancer, management of geri- atric patients has become the forefront of colorectal surgery.
objectives: This study aimed to investigate the short-term surgical outcomes that follow colorectal resection in elderly patients.
Materials and methods: A total of 464 patients who underwent surgical resection for colorectal tumor between 2013 and 2017 were included. The patients were divided into a group of the elderly (≥75 years) and the young (<75 years). Clinicopathological data of the patients were reviewed retrospectively.
results: The elderly group constituted 30% of the study population. A greater number of patients in the elderly group under- went Hartmann’s procedure (p = 0.02) and right hemicolectomy (p = 0.029), and younger patients more often received low an- terior resection (p = 0.027). The duration of the surgical procedure was shorter in the elderly group (p < 0.01) but they stayed in the hospital one day longer (p = 0.023). Postoperative complications and mortality tended to be higher in seniors (p = 0.088).
The younger patients showed a tendency towards a higher rate of distant metastases (p = 0.053). Seniors received fewer pre- operative chemoradiation in comparison to the young group (p = 0.014).
conclusion: Older persons constitute one-third of patients treated electively in colorectal departments. Colorectal surgery in geriatric patients is associated with a prolonged hospital stay and a higher potential for complications and mortality.
keyWords: elderly, colorectal surgery, colorectal cancer
Wkład autorów:
a – Projekt badań b – Zbieranie danych c – Analiza statystyczna d – Interpretacja danych e – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy
ni do badania. Do celów dalszej analizy statystycznej pacjentów podzielono na dwie grupy: 1) chorych w podeszłym wieku (PPW;
≥75. roku życia) oraz 2) chorych młodszych (PM; <75. roku życia).
Dane demograficzne pacjentów, informacje o chorobach towarzy- szących, parametry okołooperacyjne oraz wyniki histopatologicznie były odnotowywane w prospektywnie prowadzonej bazie danych.
Choroby towarzyszące klasyfikowano według Charlson Comor- bidity Index (CCI) [6]. Do celów analizy statystycznej użyto skali CCI, nieuwzględniającej wieku pacjenta (non-age adjusted; CCI).
Powikłania pooperacyjne klasyfikowano według skali Clavien-Din- do (CD) [7]. W przypadku wystąpienia dwóch lub więcej powi- kłań, w analizie uwzględniano najcięższe powikłanie wg skali CD.
Podczas diagnostyki przedoperacyjnej rutynowo wykonywano ko- lonoskopię i tomografię komputerową jamy brzusznej oraz mied- nicy. W przypadkach wystąpienia raka odbytnicy, diagnostykę poszerzano o badanie rezonansu magnetycznego miednicy i prze- odbytnicze USG. U wszystkich pacjentów powielano identyczny schemat opieki okołooperacyjnej. Każdy chory przed zabiegiem zgonów w okresie pooperacyjnym [4]. Wiek metrykalny nie jest
obecnie przeciwskazaniem do planowej operacji RJG, jednak le- czenie pacjentów w podeszłym wieku jest niejednokrotnie dużym wyzwaniem dla zespołu prowadzącego terapię. Jest to wynikiem częstego występowania licznych chorób towarzyszących i gorsze- go stanu ogólnego osób starszych [5].
W prezentowanym badaniu przeanalizowano parametry około- operacyjne pacjentów operowanych z powodu guzów nowotwo- rowych jelita grubego, aby określić wpływ wieku pacjenta na wcze- sne wyniki leczenia chirurgicznego.
Materiał i Metody
Do badania zakwalifikowano pacjentów z guzami nowotworowymi jelita grubego leczonych w Oddziale Chirurgii Onkologicznej Wo- jewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu od stycz- nia 2013 roku do sierpnia 2017 roku. Pacjenci poddani operacjom paliatywnym, bez resekcji guza pierwotnego, nie zostali włącze- tab. i. Dane demograficzne.
<75 lat (n = 325) ≥75 lat (n = 139) p value
Wiek, mediana (95%CI) [lat] 64 (63–65) 80 (79–82) <0,001M
płeć: K/M 152/173 54/85 0,127F
bMi, mediana (95%CI)† 26,5 (25,6–27,5) 26,1 (25–27,1) 0,073M
charlson index, mediana (95%CI) 2 (2–2) 2 (2–3) 0,437M
Wskazania do operacji, n (%) 1F
rak gruczołowy 312 133
inne 13 6
tryb operacji, n (%): 0,174F
planowe 316 (97,2) 131 (94,2)
nagłe 9 (2,8) 8 (5,8)
leczenie przedoperacyjne, n (%) 0,041x2
brak 281 (86,5) 130 (93,5)* (p = 0,030)
radioterapia 5 x 5 Gy 17 (5,2) 6 (4,3)
radiochemioterapia 27 (8,3) 3 (2,2)* (p = 0,014)
typ operacji, n (%) (p = 0,120x 2)
laparoskopowa 83 (25,6) 26 (18,7)
klasyczna 199 (61,2) 99 (71,2)
robotowa 43 (13,2) 14 (10,1)
lokalizacja guza, n (%) 0,067x2
esica 46 (14,2) 18 (13)
inne 5 (1,5) 2 (1,4)
kątnica 29 (8,9) 14 (10,1)
odbytnica 92 (28,3) 28 (20,1)
poprzecznica 10 (3,1) 9 (6,5)
okrężnica wstępująca 31 (9,6) 17 (12,2)
zgięcie wątrobowe 13 (4) 14 (10,1)* (p = 0,010)
zgięcie esiczo-odbytnicze 67 (20,6) 25 (18)
zgięcie śledzionowe 15 (4,6) 2 (1,4)
okrężnica zstępująca 17 (5,2) 10 (7,2)
F – Fisher exact test, M – Mann-Whitney U test, x2 – chi squared test
† – w analizie uwzględniono dane 308 z 325 (94,8%) młodszych pacjentów i 131 z 139 (94,2%) starszych pacjentów.
guzów zlokalizowanych w lewej połowie okrężnicy i w odbytnicy.
Od 2016 roku rutynowo przed zabiegiem operacyjnym stosowa- operacyjnym otrzymał profilaktyczną dawkę dożylnego antybio-
tyku. Mechaniczne przygotowanie jelita stosowano w przypadku tab. ii. Wyniki okołooperacyjne.
<75 lat (n=325) ≥75 lat (n=139) p value
Wykonana operacja, n (%) 0,004x2
APR 21 (6,5) 5 (3,6)
Resekcja en bloc 9 (2,8) 0 (0)
Operacja Hartmanna 16 (4,9) 15 (10,8)* (p=0,020)
LAR 121 (37,2) 37 (26,6)* (p=0,027)
Lewa hemikolektomia 39 (12) 15 (10,8)
Prawa hemikolektomia 80 (24,6) 48 (34,5)* (p=0,029)
Resekcja esicy 33 (10,2) 12 (8,6)
Inne 6 (1,8) 7 (5) (p=0,054)
typ zespolenia, n (%) 0,545x2
metoda dwustaplerowa 126 (38,8) 44 (31,7)
ręczne koniec do końca 105 (32,3) 49 (35,2)
bez zespolenia 43 (13,2) 18 (13)
inne 10 (3,1) 7 (5)
staplerowe bok do boku 41 (12,6) 21 (15,1)
stomia, n (%) 0,098x2
kolostomia 76 (23,4) 41 (29,5)
ileostomia 12 (3,7) 1 (0,7)
bez stomii 237 (72,9) 97 (69,8)
czas operacji, mediana (95%CI), [min] 180 (170-180) 150 (137-160) <0,001M
długość pobytu w szpitalu po operacji,
średnia (95%CI) [dni] 6,4 (6,1-6,7) 7,2 (6,6-7,9) 0,023W
powikłania, n (%) 0,088F
Brak/Lekkie [Clavien-Dindo 1-2] 286 (88) 112 (80,6) (p=0,037)
Ciężkie [Clavien-Dindo 3-4] 34 (10,5) 22 (15,8)
Zgony [Clavien-Dindo 5] 5 (1,5) 5 (3,6)
ponowne przyjęcia do szpitala, n (%) 0,829F
nie 305 (93,8) 132 (95)
tak 20 (6,2) 7 (5)
reoperacje, n (%) 0,087F
nie 292 (89,8) 117 (84,2)
tak 33 (10,2) 22 (15,8)
Wielkość guza pierwotnego, n (%)ë 0,702x2
Tis 13 (4,1) 4 (2,9)
T1 11 (3,5) 5 (3,7)
T2 33 (10,5) 7 (6,6)
T3 166 (52,9) 76 (55,9)
T4 91 (29) 42 (30,9)
całkowita liczba węzłów chłonnych, mediana
(95%ci)/zakres 16 (15-17)/0-52 15 (14-17)/5-63 0,142M
liczba zajętych węzłów chłonnych, mediana
(95%ci)/zakres 1 (0-1)/0-25 0 (0-1)/0-23 0,146M
przerzuty odległe, n (%) 0,053F
nie 266 (81,8) 124 (89,2)
tak 59 (18,2) 15 (10,8)
W – t-test for independent samples with Welch correction; F – Fisher exact test; M – Mann-Whitney U test; x2 – Chi squared test;
ë – analizie poddano 450 pacjentów (314 z 325 (96.6%) “młodszych” i 136 z 139 (97.8%) “starszych”).
sze w grupie PPW (p = 0,087). Łącznie, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, zmarło 10 pacjentów (2,12%), po pięciu w każdej z badanych grup. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w zakresie miejscowego zaawansowania choroby nowotworowej. U pacjentów młodszych zaobserwowano tenden- cję do częstszego występowania przerzutów odległych (p = 0,053).
dyskusja
Wobec obserwowanego starzenia się społeczeństw w krajach roz- winiętych oraz wzrostu zachorowalności na RJG leczenie pacjen- tów w podeszłym wieku jest jednym z głównych wyzwań, z któ- rym stykają się chirurdzy koloproktologiczni. W USA w latach 2002–2006 średnia wieku pacjenta u którego wykrywano RJG wynosiła 71 lat, a blisko 40% pacjentów z RJG było w wieku 75 lat i powyżej [9]. W Niemczech, w latach 1998–2014, średni wiek pacjenta, u którego wykryto RJG wynosił 70 lat u mężczyzn i 74 lata u kobiet. Około 38% chorych, u których wykryto RJG było w wieku 75 lat i powyżej [10].
Zgodnie z wytycznymi International Society of Geriatric Oncolo- gy, pacjenci w wieku podeszłym powinni być leczeni według takich samych standardów, jak pacjenci młodsi. Celem leczenia jest wy- dłużenie przeżycia, a także, zmniejszenie częstości występowania objawów ubocznych [11].
Obecnie operacje jelita grubego są wykonywane rutynowo u osób w podeszłym wieku, co jest możliwe dzięki postępom, jakie do- konały się w technice operacyjnej, anestezjologii i opiece około- operacyjnej [9]. Niemniej jednak – w porównaniu z pacjentami młodszymi – wyniki leczenia chirurgicznego w tej grupie wieko- wej są gorsze [4, 12, 13].
Zmiany demograficzne i starzenie się społeczeństwa obserwowane dziś w Europe Środkowej przypominają trendy, które występowa- ły przed kilku laty w Europie Zachodniej. Polskie społeczeństwo należy do najmłodszych w Europie. Jednak według przewidywań w ciągu najbliższych 10 lat liczba osób w wieku 65 lat i powyżej zwiększy się z 15,8% do 21,7% [14].
Wyniki naszego badania potwierdzają, że PPW stanowią już 30%
pacjentów operowanych z powodu nowotworów jelita grubego i na- leży oczekiwać, że liczba ta będzie systematycznie wzrastać. PPW stanowią grupę charakteryzującą się pewnymi typowymi cechami [4, 12, 15]. Starsi pacjenci mają większą liczbę schorzeń towarzyszą- cych, osiągają wyższy stopień w skali American Society of Anesthe- siology (ASA), mają więcej guzów zlokalizowanych w prawej części okrężnicy oraz mniej przerzutów odległych. U pacjentów starszych wykonuje się więcej prawych hemikolektomii oraz mniej przednich resekcji odbytnicy i brzuszno-kroczowych resekcji odbytnicy. U starszych pacjentów rzadziej stosowana jest radio- i chemioterapia.
Większość z tych obserwacji została potwierdzona w naszym bada- niu. Dość nieoczekiwanie – liczba schorzeń dodatkowych w bada- nych przez nas grupach wyrażona w skali Charlson Comorbidity In- dex była porównywalna. Może to wskazywać na selekcję pacjentów kwalifikowanych do operacji w naszym ośrodku, może to również świadczyć o małej przydatności skali CCI do oceny przedoperacyj- nej pacjentów w podeszłym wieku. Również częstsze występowanie guzów w prawej części jelita grubego u PPW nie została przez nas potwierdzona. Prawa hemikoletomia była jednak najczęściej wyko- no regionalne znieczulanie (transversus abdominis plane block).
Zabiegi operacyjne były wykonywane przez jednego z czterech chirurgów pracujących na oddziale chirurgii onkologicznej, po- siadających specjalizację z chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicz- nej. Preferowana przez nich technika operacyjna została opisana w poprzednich publikacjach [8]. Picie płynów było dozwolone od 1. doby pooperacyjnej ze stopniowym rozszerzeniem do diety płynnej lub lekkiej w 2. dobie pooperacyjnej. W okresie poopera- cyjnym nie stosowano rutynowo zgłębników żołądkowych. Dren z jamy otrzewnej oraz cewnik Foleya u pacjentów bez powikłań usuwano w 1. dobie pooperacyjnej. Chorych wypisywano do domu, kiedy tolerowali dietę lekką i nie zgłaszali istotnych dolegliwości.
Badanie uzyskało zgodę komisji bioetycznej Wojewódzkiego Szpi- tala Specjalistycznego we Wrocławiu.
Metoda statystyczna
Rozkład danych oceniono testem normalności Kolmogorowa-Smir- nowa z poprawką Lillieforsa. Homogenność wariancji oceniono testem Levene’a. Dane ciągłe zaprezentowano w postaci średnich arytmetycznych lub median z 95-proc. przedziałem ufności i prze- analizowano za pomocą testu t-Studenta, dla prób niezależnych z poprawką Welsha lub testu Manna-Whitneya. Analizę zmien- nych dychotomicznych przeprowadzono przy pomocy testu Fi- shera (dla tabel 2 x 2) lub testu chi-kwadrat. Wszystkie testy były niekierunkowe. Wartości prawdopodobieństwa <0,05 uznano za znamienne statystycznie. Analizę statystyczną przeprowadzono wykorzystując oprogramowanie MedCalc, wersja 17.9.6 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2017).
Wyniki
W badaniu wzięło udział 464 pacjentów – 325 pacjentów w gru- pie pacjentów młodszych (PM) i 139 pacjentów w grupie chorych w podeszłym wieku (PPW). Grupa PPW stanowiła 29,96% leczo- nych. U 445 pacjentów wskazaniem do operacji był rak gruczołowy jelita grubego. W pozostałych 19 przypadkach wskazaniem były inne nowotwory jelita grubego w tym gruczolaki, guzy stromalne GIST, raki neuroendokrynne oraz nowotwory płaskonabłonkowe.
Nie zaobserwowano statystycznie znamiennych różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie płci, BMI i Charlson Comorbidity Index (tab. I). Większość operacji (94–97%) była wykonanych w trybie planowym.
Pacjentów w podeszłym wieku rzadziej kwalifikowano do przed- operacyjnej radiochemioterapii (p=0,014). Do operacji małoinwa- zyjnych (operacje laparoskopowe lub robotowe) kwalifikowano po- dobny odsetek pacjentów w obu grupach. U pacjentów starszych częściej wykonano operację sposobem Hartmanna oraz prawą hemikolektomię, podczas gdy u PM częściej wykonano przednią resekcję odbytnicy (p = 0,027) (tab. II).
Operację u PPW trwały krócej (p <0,01), jednak starsi pacjenci pozostawali w szpitalu niemal jeden dzień dłużej (p = 0,023). Po- wikłania pooperacyjne oraz zgony wystąpiły częściej u pacjentów w podeszłym wieku, lecz nie była to różnica istotna statystycznie (p = 0,088). Również ponowne, nieplanowane operacje były częst-
kłania pooperacyjne, a 3,6% zmarło w okresie pooperacyjnym.
Wyniki te jednoznacznie wskazują, że jako chirurdzy mamy nadal problem z obiektywną oceną ryzyka okołooperacyjnego u osób w podeszłym wieku.
W praktyce klinicznej ocena ryzyka okołooperacyjnego dokonywa- na jest w oparciu o skale ASA i CCI oraz w oparciu o doświadczenie i preferencje chirurga [20]. Są to metody, które nie dają możliwości oceny ryzyka operacji, szczególnie w przypadku starszych pacjentów z licznymi chorobami towarzyszącymi. W odniesieniu do przed- operacyjnej oceny stanu ogólnego u PPW, zastosowanie skali zapo- życzonych z geriatrii może wzmocnić ocenę ryzyka. Jedną z nich jest skala Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) [21]. CGA pozwala kompleksowo ocenić stan ogólny pacjenta w podeszłym wieku, uwzględniając między innymi: choroby towarzyszące, ilość przyjmowanych leków, stan odżywienia, zdolności poznawcze i stan emocjonalny. Przydatność skali CGA do przedoperacyjnej oceny ry- zyka u starszych pacjentów z RJG została udokumentowana klinicz- nie [22, 23]. Niektóre z elementów skali CGA zostały zastosowane w formularzu przedoperacyjnej oceny pacjenta w podeszłym wieku rekomendowanym przez American College of Surgeons [24]. Nadal jednak niewielu chirurgów w codziennej praktyce używa CGA do oceny pacjentów w podeszłym wieku [20].
Prezentowane badanie ma swoje ograniczenia. Po pierwsze – jest to badanie retrospektywne. Autorzy użyli jednak prospektywnie prowadzonej bazy danych i wedle ich wiedzy wszyscy pacjenci le- czeni we wspomnianym oddziale, w założonych ramach czasowych i kwalifikujący się do badania, zostali uwzględnieni w analizie. Istot- nym ograniczeniem badania był brak pacjentów leczonych w try- bie ostrego dyżuru. Jak nadmieniono wcześniej, oddział z którego pochodzą dane nie pełni ostrego dyżuru chirurgicznego. Dlatego prezentowanych wyników nie można traktować jako reprezenta- tywnych dla całej polskiej populacji. Kolejnym ograniczeniem ba- dania jest punkt odcięcia wieku pacjenta użyty do rozgraniczenia dwóch badanych grup. W piśmiennictwie pacjent w podeszłym wieku jest definiowany jako ten powyżej 70., 75. lub 80. roku ży- cia. W naszym badaniu wiek 75 lat i powyżej został arbitralnie wybrany przez autorów do definicji pacjenta w podeszłym wieku.
Wnioski
Podsumowując – wyniki powyższego badania obrazują wyzwania, jakie niosą ze sobą zmiany demograficzne w naszym społeczeństwie.
Pacjenci w podeszłym wieku stanową już niemal 1/3 pacjentów ope- rowanych w oddziałach koloproktologicznych, a odsetek ten będzie się stale zwiększać. Najczęstszą operacją wykonywaną w tej grupie wiekowej jest prawa hemikolektomia. W porównaniu do pacjentów młodszych, starsi chorzy są rzadziej kwalifikowani do przedniej re- sekcji odbytnicy, a częściej do operacji sposobem Hartmanna. Pla- nowe operacje resekcyjne jelita grubego u pacjentów w podeszłym wieku są związane z dłuższym pobytem w szpitalu oraz wykazują tendencję do częstszego występowania powikłań pooperacyjnych i zwiększonej śmiertelności. Są to istotne informacje zarówno dla lekarzy, jak i dla osób biorących udział w procesie planowania le- czenia, a szczególnie dla menadżerów ochrony zdrowia. Chirurdzy operujący pacjentów w podeszłym wieku muszą być przygotowani na większe ryzyko powikłań i ewentualnych zgonów.
nywaną operacją w tej grupie pacjentów. W badanych grupach nie wykazano istotnych różnic w całkowitej liczbie węzłów chłonnych w preparacie pooperacyjnym oraz w częstości stosowania technik małoinwazyjnych, co dowodzi, że dołożono wszelkich starań, aby pacjenci starsi byli leczeni wedle tych samych standardów, co pa- cjenci młodsi. W naszym materiale operacje u PPW trwały krócej niż operacje u osób młodszych, co jest zgodne z obserwacjami in- nych autorów [12]. Najpewniej, do kompleksowych, rozległych i czasochłonnych operacji, częściej kwalifikowani są młodsi pacjenci.
Nasze wyniki wskazują, że w przypadku operacji raka odbytnicy w grupie PPW rzadziej decydowano się na wykonanie zespolenia. U starszych chorych z rakiem odbytnicy 1 na 10 pacjentów miał wyko- naną operację sposobem Hartmanna. W bieżącym piśmiennictwie operacja Hartmanna jest często niedoceniana. Wynika to z faktu, że do prospektywnych badań rzadko kwalifikowani są pacjenci w ciężkim stanie ogólnym, z zaawansowaną lub rozsianą chorobą no- wotworową. W oparciu o wyniki takich badań operacja Hartman- na jest zalecana jedynie w wybranych przypadkach – u pacjentów operowanych ze wskazań nagłych, w resekcjach paliatywnych i u chorych w bardzo ciężkim stanie ogólnym [16]. Zupełnie inne wnio- ski płyną z badań obserwacyjnych na dużych grupach pacjentów.
Według danych z Dutch Colorectal Audit – który analizuje wyniki leczenia raka odbytnicy – w 2011 roku w Holandii operację Hart- manna wykonano u 402 z 2102 pacjentów operowanych z powodu raka odbytnicy (19,2%) [17]. Byli to głównie chorzy w podeszłym wieku, z licznymi chorobami towarzyszącymi, często z zaawanso- waną miejscowo lub rozsianą chorobą nowotworową. Wyniki tego badania, prace innych autorów i nasze obserwacje wskazują, że w praktyce klinicznej operacja sposobem Hartmanna nadal jest do- brą opcją dla pacjentów, u których stan ogólny lub miejscowy nie pozwala na bezpieczne wykonanie zespolenia [18].
Pacjenci w wieku podeszłym to grupa zróżnicowana. Znajdują się w niej chorzy w dobrym stanie ogólnym, ale także osoby z ograni- czoną przewidywaną długością życia. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w USA na dużej grupie pacjentów odnotowa- no istotne różnice w okresie pooperacyjnym pomiędzy grupami PPW i PM. U starszych chorych po operacjach RJG zaobserwo- wano większą liczbę powikłań pooperacyjnych (do 23%), dłuższy pobyt w szpitalu i większą liczbę zgonów (6%) [4]. Dodatkowo od- notowano, że od 27% do 29% pacjentów w wieku powyżej 80 lat, wymagało ponownej hospitalizacji w okresie do 90 dni od pier- wotnej operacji [15]. W naszym badaniu różnice pomiędzy gru- pami PPW i PM nie były tak bardzo widoczne. Niemniej jednak u PPW – w porównaniu do młodszych chorych – zaobserwowano tendencję do częstszego występowania powikłań pooperacyjnych i zwiększonej śmiertelności okołooperacyjnej. Względnie niski odsetek powikłań pooperacyjnych i śmiertelności może wynikać z faktu, że nasze dane pochodzą z oddziału, który nie miał ostre- go dyżuru chirurgicznego, a 95% pacjentów w tym badaniu było operowanych w warunkach planowych.
Jak wynika z piśmiennictwa, operacje RJG w trybie pilnym są wy- konywane częściej u osób w podeszłym wieku. Od 18% do 27%
starszych pacjentów z RJG bywa operowana w warunkach ostre- go dyżuru [13, 19].
Warto jednak podkreślić, że w tym badaniu w grupie PPW pod- danych planowej operacji u 16% chorych wystąpiły ciężkie powi-
PIŚMIENNICTWO
1. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx (28.11.2017).
2. Kubiak A., Kycler W., Trojanowski M.: Epidemiology and prevention of colorectal cancer in Poland. Probl. Hig. Epidemiol. 2014, 95 (3): 636–642.
3. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Europe_in_
figures_-_Eurostat_yearbook (28.11.2017).
4. Al-Refaie W.B., Parsons H.M., Habermann E.B. et al.: Operative outcomes beyond 30-day mortality: colorectal cancer surgery in oldest old. Ann. Surg.
2011 May; 253 (5): 947–952.
5. Serra-Rexach J.A., Jimenez A.B., García-Alhambra M.A. et al.: Differences in the therapeutic approach to colorectal cancer in young and elderly patients.
Oncologist. 2012; 17 (10): 1277–1285.
6. Ouellette J.R., Small D.G., Termuhlen P.M.: Evaluation of Charlson-Age Comorbidity Index as predictor of morbidity and mortality in patients with colorectal carcinoma. J. Gastrointest. Surg. 2004 Dec; 8 (8): 1061–1067.
7. Clavien P.A., Barkun J., de Oliveira M.L. et al.: The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann. Surg. 2009 Aug; 250 (2):
187–196.
8. Zawadzki M., Krzystek-Korpacka M., Rząca M., Czarnecki R., Obuszko Z., Witkiewicz W.: Introduction of Robotic Surgery into a Community Hospital Setting: A Prospective Comparison of Robotic and Open Colorectal Resection for Cancer. Dig. Surg. 2017; 34 (6): 489–494.
9. Cheema F.N., Abraham N.S., Berger D.H., Albo D., Taffet G.E., Naik A.D.: Novel approaches to perioperative assessment and intervention may improve long- term outcomes after colorectal cancer resection in older adults. Ann. Surg.
2011 May; 253 (5): 867–874.
10. Schlesinger-Raab A., Werner J., Friess H., Hölzel D., Engel J.: Age and Outcome in Gastrointestinal Cancers: A Population-Based Evaluation of Oesophageal, Gastric and Colorectal Cancer. Visc. Med. 2017 Aug; 33 (4): 245–253.
11. Papamichael D., Audisio R.A., Glimelius B. et al.: Treatment of colorectal cancer in older patients: International Society of Geriatric Oncology (SIOG) consensus recommendations 2013. Ann. Oncol. 2015 Mar; 26 (3): 463–476.
12. Nitsche U., Späth C., Müller T.C., Maak M., Janssen K.P., Wilhelm D., Kleeff J., Bader F.G.: Colorectal cancer surgery remains effective with rising patient age. Int. J. Colorectal. Dis. 2014 Aug; 29 (8): 971–979.
13. Colorectal Cancer Collaborative Group: Surgery for colorectal cancer in elderly
patients: a systematic review. Lancet. 2000 Sep. 16; 356 (9234): 968–974.
14. www.stat.gov.pl (28.11.2017).
15. Kunitake H., Zingmond D.S., Ryoo J., Ko C.Y.: Caring for octogenarian and nonagenarian patients with colorectal cancer: what should our standards and expectations be? Dis. Colon Rectum. 2010 May; 53 (5): 735–743.
16. Barbieux J., Plumereau F., Hamy A.: Current indications for the Hartmann procedure. J. Visc. Surg. 2016 Feb; 153 (1): 31–38.
17. Dutch Snapshot Research Group. Benchmarking recent national practice in rectal cancer treatment with landmark randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2017 Jun; 19 (6): O219–O231.
18. Sverrisson I., Nikberg M., Chabok A., Smedh K.: Hartmann’s procedure in rectal cancer: a population-based study of postoperative complications. Int.
J. Colorectal. Dis. 2015 Feb; 30 (2): 181–186.
19. Ihedioha U., Gravante G., Lloyd G., Sangal S., Sorge R., Singh B., Chaudhri S.: Curative colorectal resections in patients aged 80 years and older: clinical characteristics, morbidity, mortality and risk factors. Int. J. Colorectal Dis.
2013 Jul; 28 (7): 941–947. Doi: 10.1007/s00384-012-1626-0. Epub 2012 Dec 15.
20. International Society of Geriatric Oncology (SIOG) Surgical Task Force. The assessment and management of older cancer patients: A SIOG surgical task force survey on surgeons’ attitudes. Eur. J. Surg. Oncol. 2016 Feb; 42 (2): 297–302.
21. Caillet P., Laurent M., Bastuji-Garin S. et al.: Optimal management of elderly cancer patients: usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment. Clin.
Interv. Aging. 2014 Sep. 29; 9: 1645–1660.
22. Kristjansson S.R., Nesbakken A., Jordhøy M.S. et al.: Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study. Crit. Rev. Oncol.
Hematol. 2010 Dec; 76 (3): 208–217.
23. Feng M.A., McMillan D.T., Crowell K., Muss H., Nielsen M.E., Smith A.B.:
Geriatric assessment in surgical oncology: a systematic review. J. Surg. Res.
2015 Jan; 193 (1): 265–272.
24. Chow W.B., Rosenthal R.A., Merkow R.P., Ko C.Y., Esnaola N.F.: Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatrics Society. J. Am. Coll. Surg.
2012 Oct; 215 (4): 453–466.
DOI:
Prawa autorskie:
Konflikt interesów:
Autor do korespondencji:
Cytowanie pracy:
Liczba słów: 3220 Liczba stron: 6 Tabele: 2 Ryciny: – Piśmiennictwo: 24 10.5604/01.3001.0011.8179 Spis treści: https://ppch.pl/issue/11208
Copyright © 2018 Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o. All rights reserved.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Marek Zawadzki, Dept. of Surgical Oncology, Regional Specialist Hospital, ul. Kaminskiego 73a, 51-124 Wroclaw, Poland, fax: +48 71 32 54 101, tel.: 507 046 930, e-mail: zawadzkimd@gmail.com
Zawadzki M., Krzystek-Korpacka M., Rząca M., Czarnecki R., Obuszko Z., Witkiewicz W.: Colorectal surgery in the elderly population; Pol Przegl Chir 2018: 90 (4): 30-35
