...
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) (data wpływu wniosku)
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI )
... syn/córka ...
(imię i nazwisko) (imię ojca)
seria ... nr ... wydany przez ...
(dowód osobisty)
nr PESEL... nr NIP (w przypadku jego nadania )...
...
(dokładny adres zamieszkania)
nr telefonu: domowy ...komórkowy ...
PROSZĘ O DOFINANSOWANIE...
(należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego)
...
CAŁKOWITY KOSZT ZADANIA WYNOSI ...
(słownie zł ... ) WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA ...
(słownie zł ... )
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO ZAPŁACENIA Z WŁASNYCH ŚRODKÓW CO NAJMNIEJ 40% CAŁKOWITEGO KOSZTU ZADANIA.
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku: ...
...
I. Stopień niepełnosprawności ¹
1. znaczny
inwalidzi I grupy
osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby całkowicie niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym,
którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed 31.12.1997r osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
2. umiarkowany inwalidzi II grupy
osoby całkowicie niezdolne do pracy
3. lekki
inwalidzi III grupy
osoby częściowo niezdolne do pracy,
osoby stale albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym – orzeczenie wydane przed 31.12.1997r.
II. Rodzaj niepełnosprawności ¹
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się wózku inwalidzkim;
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
III. Sytuacja zawodowa¹
1. zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą
2. osoba w wieku do lat 24 ucząca się w systemie dziennym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy
4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. osoby niepełnosprawne do 16 roku życia
IV. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
CEL,ROK I WYSOKOŚĆ PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA
1. na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się, technicznych
i transportowych a) nie korzystałem
b) korzystałem
* przedmiot dofinansowania
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3 korzystałem na inne cele ustawowe i jestem
w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
V. Oświadczam, że nie posiadam (posiadam)² zaległości wobec Funduszu ani nie byłem/am (byłem/am)² w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
VI. Numer rachunku bankowego do rozliczeń finansowych:
…...
…...
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3.
...
(podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,opiekuna prawnego lub pełnomocnika)
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON
D
ANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO,
OPIEKUNA PRAWNEGO LUBPEŁNOMOCNIKA
(wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika)
... syn/córka ...
( imię i nazwisko ) ( imię ojca )
nr PESEL... nrNIP ( w przypadku jego nadania)...
...
(dokładny adres zamieszkania)
dowód osobisty seria ... nr ...wydany przez ...
nr telefonu: domowy ... komórkowy ………
ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem ² na mocy:
1) postanowienia Sądu ………... w ………
z dnia ………. sygn. Akt………
2)pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza ………
z dnia ………. repet. Nr ………
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1)Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu).
2)Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności.
3)Dwie faktury proforma lub oferty cenowe określające cenę zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego.
4)Kserokopia dowodu osobistego(oryginał do wglądu).
5)Zaświadczenie o kontynuowaniu nauki (w przypadku dzieci i młodzieży uczącej się).
6)Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy.
7)Dokumenty potwierdzające dochód* (w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych) Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne z Wnioskodawcą
gospodarstwo domowe, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
8)Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu).
Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON
... Chełm, dnia ...2011 r.
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego
ZAŚWIADCZENIE
LEKARSKIE
O STANIE ZDROWIA
(WYDANE DLA POTRZEB MOPR-PROSIMYWYPEŁNIĆCZYTELNIE W JĘZYKUPOLSKIM)
Imię i nazwisko pacjenta ...
Data urodzenia ... PESEL ...
Miejsce zamieszkania ...
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ...
………...
2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub
orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ...
...
...
3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz chorób współistniejących
...
...
4. Występujące utrudnienia w wykonywaniu podstawowych codziennych czynności
...
...
5. Czy zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu ( uzasadnienie)
...
...
………...
...
Pieczęć i podpis lekarza
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW
PRFON OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH
Ja niżej podpisany (a) ………...
( imię i nazwisko)
zamieszkały (a)………...
( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania )
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
LP. IMIĘ I NAZWISKO
ROK URODZENIA
I STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ
DOCHÓD*
za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: 1.
Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM :
Przeciętny miesięczny dochód, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym
wynosi: ……… słownie: ………...
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, przewidującego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3.**
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.,o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź..zm.)
Chełm, dnia …...
…...
(podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego,opiekuna prawnego lub pełnomocnika)
.
…...
( podpis pracownika – MOPR / PFRON )
* Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności:
renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu.
** Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.
