Projekt
z dnia 19 października 2021 r.
Zatwierdzony przez
UCHWAŁA NR
RADY GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI
z dnia 29 października 2021 r.
w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których
zamieszkują mieszkańcy, położonych na obszarze Gminy Pruszcz Gdański
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2021 r. poz. 1372 i 1834), art. 6n ustawy z dnia 13
września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 888 i 1648) uchwala się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują
mieszkańcy, położonych na obszarze Gminy Pruszcz Gdański w brzmieniu określonym załącznikiem Nr 1 do niniejszej uchwały oraz wzór załącznika do niniejszej deklaracji w brzmieniu określonym załącznikiem nr 2 do niniejszej uchwały.
§ 2. 1. Deklaracja, o której mowa w § 1, może być składana za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zachowaniem warunków i trybu jej składania określonych niżej w ust. 2-5.
2. Deklaracje składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej sporządza się w formacie XML. Układ informacji i powiązania między nimi określa się poprzez:
1) struktury pism tworzonych na podstawie formatu elektronicznego deklaracji - w formacie danych XSD;
2) ustalenie sposobu wizualizacji pism tworzonych na podstawie formatu elektronicznego deklaracji - w formacie danych XSL;
3) metadane opisujące format elektroniczny deklaracji - w formacie danych XML.
3. Dokumenty w formie elektronicznej należy przesyłać za pomocą Elektronicznej Skrzynki Podawczej Urzędu Gminy Pruszcz Gdański udostępnionej na elektronicznej Platformie Usług Administracji Publicznej ePUAP.
4. Deklaracja w postaci elektronicznej opatrywana jest bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1797) albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 670, 952, 1005 i 1641).
Projekt Strona 1
5. Deklaracje w formie elektronicznej udostępnia się jako odwołanie (hiperłącze) na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Gminy Pruszcz Gdański do wzoru umieszczonego w centralnym repozytorium, o którym mowa wart. 19b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne.
§ 3. Traci moc uchwała Nr XVI/4/2020 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 21 lutego 2020 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na obszarze Gminy Pruszcz Gdański i uchwała nrXXXI/77/2021 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 24 września 2021 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na obszarze Gminy Pruszcz Gdański.
§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Pruszcz Gdański.
§ 5. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2022 roku i podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego.
awdzono pod względem formalno - prawnym
iubsrt Dargieiuicz
RaotSrrawny!\'r rej. Gd. 1341
Projekt Strona 2
Uzasadnienie
Obowiązek podjęcia uchwały wynika z art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 888 i 1648).
W związku z wprowadzeniem zmian w uchwale w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki opłaty oraz zwolnienia z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym polegających na likwidacji dotychczas funkcjonującej metody od gospodarstwa domowego oraz w związku ze zmianami w ustawie o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021r. poz. 888 i 1648) polegających na wprowadzeniu definicji powierzchni użytkowej lokalu mieszkalnego, a także mając na uwadze rozstrzygnięcia nadzorcze organów w zakresie danych ujętych w deklaracji istnieje konieczność dostosowania istniejącego wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy położonych na obszarze Gminy Pruszcz Gdański do wprowadzonych zmian.
Obecnie obowiązujący wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:
- zawiera możliwość wyboru metody od powierzchni lokalu lub od gospodarstwa domowego,
- zawiera objaśnienie, że przez powierzchnię użytkową lokalu mieszkalnego należy rozumieć powierzchnię użytkową lokalu mieszkalnego w rozumieniu ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego, co jest niezgodne z definicją wprowadzoną nowelizacją ustawy. W nowelizacji ustawy wskazano, że za powierzchnię użytkową lokalu mieszkalnego, przyjętej do obliczenia stawki należy przyjąć powierzchnię użytkową lokalu mieszkalnego w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 z późn. zm.).
- zawiera pole "uzasadnienie konieczności złożenia nowej deklaracji,,.
W związku z powyższym uznano, że podjęcie niniejszej uchwały jest uzasadnione.
SPORZĄDZIŁ
WNlOi>rwD*WCA
KIEROWNIK
ZASTĘPCA WÓJTA
Projekt Strona 1
1. PESEL/NIP ZOBOWIĄZANEGO NR 1
12. PESEL/NIP ZOBOWIĄZANEGO NR 2
u/.aiączniK
nri
aoucnwaty
nrXXXII/ /2021
Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 29 października 2021 r.
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI
3. Dzień-Miesiąc-Rok
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 3 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2021 r. poz. 888 i 1648) Składający: Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy2
Termin składania:
Pierwsza deklaracja:
do 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca Nowa deklaracja:
do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana
1. Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
2. Zobowiązany wypełnia pola jasne.
3. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.
A. MIEJSCE SKŁADANIA:
4. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację
Wójt Gminy Pruszcz Gdański ul. Zakątek 1, Juszkowo 83-000 Pruszcz Gdański B. OBOWIĄZEK ZŁOZENIA DEKLARACJI
5. Cel złożenia deklaracji(zaznaczyć właściwy kwadrat)
^Złożenie pierwszej deklaracji (data zamieszkania pierwszego mieszkańca na nieruchomości:
| |Złożenie nowej deklaracji (data zaistnienia zmian danych:
zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty
3ustania obowiązku uiszczania opłaty
4Korygująca deklaracja
5C. DANE NIERUCHOMOŚCI - na której zamieszku ą mieszkańcy
6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu
9. Miejscowość 10. Kod pocztowy 11. Poczta
12. Nr ewidencyjny działki oraz obręb geodezyjny 13. Ilość lokali mieszkalnych znajdujących się w nieruchomości
D. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOZENIA DEKLARACJI 14. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości | ] Współwłaściciel | | Użytkownik wieczysty
I Współwłasność ustawowa małżeńska Qlnny podmiot władający nieruchomością Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna
15. Nazwisko 16. Pierwsze imię, drugie imię
17. Nr telefonu kontaktowego (informacja dobrowolna) 18. Adres poczty elektronicznej (informacja dobrowolna)
DO-1 1 /4
D.1.2. Adres zamieszkania zobowiązanego nr 1
19. Kraj 20. Województwo 21. Powiat
22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu
26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta
D.2.1 .Dane identyfikacyjne zobowiązanego nr 2
729. Nazwisko 30. Pierwsze imię, drugie imię
31. Nr telefonu kontaktowego
(informacja dobrowolna)32. Adres poczty elektronicznej
(informacja dobrowolna)D.2.2. Adres zamieszkania zobowiązanego nr 2
33. Kraj 34. Województwo 35. Powiat
36. Gmina 37. Ulica 38. Nr domu 39. Nr lokalu
40. Miejscowość 41. Kod pocztowy 42. Poczta
D.3. Podmioty niebędące osobami fizycznymi 43. Nazwa petna, adres siedziby
44.
Nrtelefonu kontaktowego
(informacja dobrowolna)45. Osoby upoważnione do reprezentowania
46. Adres poczty elektronicznej
(informacja dobrowolna)Część E wypełnia wyłącznie właściciel nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi E. Oświadczenie (zaznaczyć właściwy kwadrat):
11Posiadam kompostownik przydomowy i kompostuję w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne
Nie posiadam kompostownika przydomowego i nie kompostuję w nim bioodpadów stanowiących odpady komunalne F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Pruszcz Gdański w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opjłaty oraz zwolnienia z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym
47.
zł/m2
Powierzchnia użytkowa lokalu/i w nieruchomości wskazanej w części C*. Należy wliczyć powierzchnię lokalu do 110 m2. Powierzchnia jednego lokalu powyżej tej wartości nie jest wliczana do opłaty.9
48.
m2
Miesięczna kwota opłaty (stawkę z poz. 47 należy pomnożyć przez powierzchnię lokalu wskazaną w poz. 48) 49.
zł
Opłata kwartalna (kwotę z poz. 49 należy pomnożyć przez 3 miesiące)16 50.
zł Zwolnienie w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi
jednorodzinnymi kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym11
Stawka zwolnienia określona w Uchwale Rady Gminy Pruszcz Gdański w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki opłaty oraz zwolnienia z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi
kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym
51.
zł/m2
Wysokość zwolnienia (stawkę z poz. 51 należy pomnożyć przez powierzchnię użytkową lokalu wskazaną w poz. 48) 52.
zł Miesięczna kwota opłaty po zastosowaniu zwolnienia (kwotę z poz. 49 należy pomniejszyć o kwotę z poz. 52) 53.
zł Opłata kwartalna po zastosowaniu zwolnienia (kwotę z poz. 53 należy pomnożyć przez 3 miesiące)10 54.
zł
DO-1 2 /4
G. ZAŁĄCZNIKI (należy wymienić rodzaje załączników)
1. Liczba załączników
DO
-1A- 2
3 4 5 6 7
8.H. PODPIS OSOBY ZOBOWIĄZANEJ DO PODPISANIA DEKLARACJI
55. Imię i nazwisko zobowiązanego nr 1 56. Imię i nazwisko zobowiązanego nr 2
57. Data wypełniania deklaracji i czytelny podpis zobowiązanego nr 1 58. Data wypełniania deklaracji i czytelny podpis zobowiązanego nr 2
I. ADNOTACJE ORGANU
59. Data (dzień-miesiąc-rok) 60. Podpis przyjmującego formularz
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawiania tutułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U, z 2020 r., poz. 1427 ze zm.j.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz.U.UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) Wójt Gminy Pruszcz Gdański informuje, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Pruszcz Gdański, 83-000 Pruszcz Gdański, Juszkowo, ul. Zakątek 1, którego kierownikiem jest Wójt Gminy Pruszcz Gdański.
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem e-mail iod@pruszczgdanski.pl
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu włączenia Pani/Pana nieruchomości do systemu gospodarowania odpadami komunalnymi, który jest organizowany przez Gminę zgodnie z art. 6c ust. 1 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach i zgodnie z art. 6 ust. 1 lit.c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą przeszkoleni i upoważnieni pracownicy do przetwarzania tych danych w zakresie wynikającym z zakresu obowiązków.
5. Pani/Pana dane osobowe, których zakres zawiera: imię, nazwisko, adres, nr telefonu, będą przekazywane i udostępniane podmiotom realizującym na rzecz Gminy Pruszcz Gdański usługę w zakresie odbierania odpadów komunalnych.
6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w instrukcji kancelaryjnej, stanowiącej załącznik nr 1 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.
9. W przypadku gdy uzna Pan/Pani iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00- 193 Warszawa.
10. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie uniemożliwienie wykonania przez organ działań wymaganych ustawowo.
DO-1 3/4
Objaśnienia:
1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. W przypadku kiedy nieruchomość, której dotyczy deklaracja stanowi współwłasność więcej niż jednej osoby należy podać PESEL/NIP drugiego współwłaściciela w poz. 2. W przypadku kiedy deklarację składa wspólnota mieszkaniowa albo spółdzielnia mieszkaniowa należy podać NIP wspólnoty lub spółdzielni.
2 W zabudowie budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną właśność lokali deklarację składa wspólnota mieszkaniowa albo spółdzielnia mieszkaniowa.
3 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany powierzchnii użytkowej lokalu), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.
Dodatkowo zgodnie z art. 6m ust. 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach "właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za okres wsteczny, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 6m ust. 2.".
4 W przypadku zaprzestania zamieszkiwania mieszkańców na danej nieruchomości np. sprzedaży nieruchomości lub na skutek czasowego opuszczenia nieruchomości na okres dłuższy niż 1 pełen miesiąc kalendarzowy, właściciel nieruchomości ma prawo do złożnia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty. W przypadku sprzedaży nieruchomości, dotychczasowy właściciel nieruchomości w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zamiana właściciela składa nową deklarację, zgłaszając ustanie obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w poz. 5 przyczynę złożenia deklaracji, a nowy właściciel nieruchomości ma obowiązek złożyć pierwszą deklarację w terminie 14 dni od daty zamieszkania na nieruchomości.
5 Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwiska, adresu zamieszkania).
6 Dla każdego budynku mieszkalnego należy złożyć odrębną deklarację, jednakże dopuszcza się złożenie odrębnych deklaracji dla poszczególnych budynków lub ich części w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym lub budynkami wielolokalowymi, jeżeli poszczególne budynki lub ich części posiadają podporządkowane im oddzielne miejsca gromadzenia odpadów komunalnych.
7 Wypełnia kolejny zobowiązany, jeżeli nieruchomością faktycznie włada więcej niż jedna osoba fizyczna. Jeżeli zobowiązanych faktycznie władających nieruchomością jest więcej niż dwóch do deklaracji należy dołączyć również załącznik nr DO-1A, wypełniony i podpisany przez trzeciego i kolejnych zobowiązanych.
8 Przez powierzchnię użytkową lokalu mieszkalnego rozumie się powierzchnię wszystkich pomieszczeń pomniejszoną o powierzchnię: przekroju poziomego wszystkich wewnętrznych przegród budowlanych, przejść i otworów w tych przegrodach, przejść w przegrodach zewnętrznych, balkonów, tarasów, loggii, schodów wewnętrznych i podestów w lokalach mieszkalnych wielopoziomowych, nieużytkowych poddaszy, a powiększoną o powierzchnię: antresol, ogrodów zimowych oraz wbudowanych, ściennych szaf, schowków i garderób.
Przy określaniu powierzchni użytkowej powierzchnię pomieszczeń lub ich części o wysokości w świetle równej lub większej od 2,20 m zalicza się do obliczeń w 100%, o wysokości równej lub większej od 1,40 m, lecz mniejszej od 2,20 m - w 50%, natomiast o wysokości mniejszej od 1,40 m pomija się całkowicie.
9 W przypadku składania deklaracji przez wspólnotę mieszkaniową, spółdzielnię mieszkaniową lub właściciela nieruchomości w skład, której wchodzi więcej niż jeden lokal mieszkalny, należy wpisać sumę powierzchni wszystkich lokali mieszkalnych znajdujących się w budynku, przy czym w przypadku kiedy lokal mieszkalny będzie miał powierzchnię większą niż 110 m2 należy przyjąć do wliczenia powierzchnię 110 m2 za ten lokal. Powierzchnia jednego lokalu powyżej tej wartości nie jest wliczana do opłaty.
10 Opłatę z poz.50 lub 54 należy wpłacać w odstępach kwartalnych: do 15 marca za I kwartał, do 15 czerwca za II kwartał, do 15 września za III kwartał, do 15 grudnia za IV kwartał na rachunek bankowy Gminy Pruszcz Gdański lub w kasie Urzędu Gminy Pruszcz Gdański.
11 Właściciel nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi kompostujący bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym ma możliwość skorzystania z częściowego zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, pod warunkiem że spełni wymagania dotyczące kompostowania bioodpadów stanowiących odpady komunalne w kompostownikach przydomowych na terenie nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi określone w Regulaminie utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Pruszcz Gdański.
DO-1 4 /4
Załącznik nr 2 do uchwały nr XXXII/ /2021 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 29 października 2021
DO-1A
Załącznik do deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie Gminy Pruszcz Gdański, składany w przypadku wielości zobowiązanych* do złożenia deklaracji DO-1
Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
Zobowiązany* wypełnia pola jasne.
W przypadku gdy wszyscy zobowiązani* nie mogą umieścić swoich danych w niniejszym załączniku należy wypełnić i dołączyć kolejny druk załącznika.
OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA
Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu
A. DANE OSOBOWE ZOBOWIĄZANEGO*
A.1. DANE ZOBOWIĄZANEGO*
1. PESEL/NIP
2. Nazwisko 3. Pierwsze imię, drugie imię
4.Nr telefonu kontaktowego
(informacja dobrowolna)5. Adres poczty elektronicznej
(informacja dobrowolna)A.2. ADRES ZAMIESZKANIA ZOBOWIĄZANEGO
6. Kraj 7. Województwo 8. Powiat
9. Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
13. Miejscowość 14. Kod pocztowy 15. Poczta
A.3. PODPIS ZOBOWIĄZANEGO* DO PODPISANIA DEKLARACJI
16. Imię i nazwisko zobowiązanego* 17. Data i czytelny podpis zobowiązanego*
B. DANE OSOBOWE ZOBOWIĄZANEGO*
B.1. DANE ZOBOWIĄZANEGO*
18. PESEL/NIP
19. Nazwisko 20. Pierwsze imię, drugie imię
21 .Nr telefonu kontaktowego
(informacja dobrowolna)22. Adres poczty elektronicznej
(informacja dobrowolna)B.2. ADRES ZAMIESZKANIA ZOBOWIĄZANEGO
23. Kraj 24. Województwo 25. Powiat
26. Gmina 27. Ulica 28. Nr domu 29. Nr lokalu
30. Miejscowość 31. Kod pocztowy 32. Poczta
B.3. PODPIS ZOBOWIĄZANEGO* DO PODPISANIA DEKLARACJI
33. Imię i nazwisko zobowiązanego* 34. Data i czytelny podpis zobowiązanego*
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawiania tututu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r., poz. 1427 ze zm.).
