1
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG
ADNOTACJE URZĘDOWE:
Data wpływu
Numer wniosku
W N I O S E K
O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG STYPENDIUM
SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
A. WNIOSEK SKŁADA: (zakreślić)
1.
RODZIC / OPIEKUN PRAWNY
2.
PEŁNOLETNI UCZEŃ
3.
DYREKTOR SZKOŁY
B. DANE O WNIOSKODAWCY.
4. Nazwisko 5.Imię
6. Ulica 7. Nr domu 8. Nr lokalu
9. Miejscowość 10. Numer telefonu
C. JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA / SZKOŁA (wypełnić jeżeli wniosek składa dyrektor szkoły)
11. Nazwa szkoły 12. Imię i nazwisko dyrektora szkoły
13.Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu
16. Miejscowość 17. Numer telefonu
Wnioskodawca oświadcza, że znane mu są zasady w sprawie ubiegania się o przyznanie stypendium szkolnego określone w ustawie o systemie oświaty i regulaminie przyznawania pomocy materialnej dla uczniów na terenie miasta Nowego Targu
D. DANE UPRAWNIONEGO UCZNIA / SŁUCHACZA
18. Nazwisko 19. Imię
20. Imię ojca 21. Imię matki
22. Data urodzenia (dzień miesiąc rok)
____ ____ ________
23. PESEL
______________________
E. DANE O MIEJSCU ZAMELDOWANIA UPRAWNIONEGO UCZNIA / SŁUCHACZA
24.Ulica 25. Nr domu 26. Nr lokalu
27. Miejscowość 28. Kod pocztowy
F. DANE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA UPRAWNIONEGO UCZNIA / SŁUCHACZA (wypełnić jeżeli miejsce zamieszkania jest inne niż zameldowania)
29.Ulica 30. Nr domu 31. Nr lokalu
32. Miejscowość 33. Kod pocztowy
STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
2
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG
G. INFORMACJE O SZKOLE / UCZELNI DO KTÓREJ UPRAWNIONY UCZEŃ / SŁUCHACZ UCZĘSZCZA
34. Nazwa szkoły
35.Ulica 36. Nr domu 37. Nr lokalu
38. Miejscowość 39. Kod pocztowy
40. Typ szkoły (szkoła podstawowa, gimnazjum średnia, wyższa) 41. Oznaczenie klasy / rocznika
H. SKŁADAJĄCY WNIOSEK OŚWIADCZA, ŻE UPRAWNIONY UCZEŃ / SŁUCHACZ SPEŁNIA NASTEPUJĄCE KRYTERIA: (zaznaczyć znakiem X)
42.
Dochód na osobę w rodzinie wspólnie zamieszkującej i prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe nie przekracza kwoty określonej w art. 3 ust. 3 – 13 ustawy o pomocy społecznej
43.
44.
RODZINA JEST PEŁNA
45. 46.
RODZINA JEST NIEPEŁNA
47.
W RODZINIE WYSTĘPUJE: (zaznaczyć znakiem X)
48.
BEZROBOCIE
49. 50.
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 51.
52.
CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA
53. 54.
WIELODZIETNOŚĆ
55.
56.
ALKOHOLIZM
57. 58.
NARKOMANIA
59.
60.
BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYPELNIANIA FUNKCJI OPIEKUNCZO – WYCHOWAWCZYCH
61.
62.
WYSTĄPIŁY ZDARZENIA LOSOWE 63. Jeżeli zaznaczono poz. 63 opisać jakie
I. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ POWINNA POLEGAC NA:
(zaznaczyć znakiem X)
64.
Całkowitym lub częściowym pokryciu kosztów udziału uprawnionego w zajęciach edukacyjnych
(w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania) oraz udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą.
65. Jeżeli zaznaczono poz. 64 wpisać rodzaj zajęć i prowadzącego zajęcia nauczyciela
66.
Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym polegającej na przekazaniu lub refundacji zakupu
:67.
PODRĘCZNIKÓW 68.
PRZYBORÓW SZKOLNYCH
69.
ZESZYTÓW SZKOLNYCH
70.
INNYCH POMOCY O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM POLEGAJĄCYCH NA:
71. Jeżeli zaznaczono poz. 70 wpisać pożądaną inną formę pomocy.
72.
Całkowitym lub częściowym pokryciu kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w formach
określonych w regulaminie (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych)
73.
FORMA PIENIĘŻNA
STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
3
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG
J. UZASADNIENIE O NIEMOŻLIWOŚCI PRZYJĘCIA POMOCY MATERIALNEJ W FORMIE OKREŚLONEJ W CZĘŚCI I ORAZ WSKAZANIE PROJEKTOWANEGO SPOSOBU WYKORZYSTANIA STYPENDIUM SZKOLNEGO W FORMIE PIENIĘŻNEJ.
74.
K. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ / MATERIALNEJ UPRAWNIONEGO UCZNIA / SŁUCHACZA:
75.
Oświadczam, że do wspólnego gospodarstwa domowego wchodzą niżej wymienione osoby:
IMIĘ I NAZWISKO DATA
URODZENIA
STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA MIEJSCE ZATRUDNIENIA LUB NAUKI
76.
Oświadczam, ze źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie uprawnionego z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku stanowiły:
1. Wynagrodzenia za pracę
... zł
2. Zasiłek rodzinny dodatki stałe
... zł 3. Świadczenia pielęgnacyjne
... zł 4. Stale zasiłki z pomocy społecznej
... zł 6.Emerytury, renty inwalidzkie,
rodzinne, socjalne ... zł
7. Alimenty
... zł 8. Zasiłek dla bezrobotnych
... zł
9. Dodatki mieszkaniowe
... zł 10. Dochód z najmu, dzierżaw itp.
... zł
11. Dochód z gospodarstwa rolnego
... zł 12. Dochód z prowadzenia
działalności gospodarczej ... zł
13. Inne dochody
... zł Łącznie dochód wszystkich członków
rodziny wspólnie zamieszkujących i prowadząc. wspólne gospodarstwo domowe w w/w miesiącu wyniósł:
(wpisać sumę dochodów z pkt 1 – 13)
... zł
Co w przeliczeniu na osoby stanowi dochód netto w rodzinie na osobę:
(Łączny dochód podzielony przez liczbę
członków rodziny)
... zł
STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
77.
Oświadczam, że dochód na osobę w rodzinie obliczono zgodnie z dyspozycją art. 8 ust. 3 – 13 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.)
78.
Wskazany stan osobowy rodziny i ustalony dochód dotyczy również wniosków przedłożonych dla innych uprawnionych do stypendium szkolnego z rodziny.
L. DOKUMENTY ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
79.
Na okoliczność ustalenia dochodów rodziny dołączam następujące dokumenty: Liczba sztuk:
Zaświadczenia zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia za pracę netto (wynagrodzenie z potraceniem podatku dochodowego od osób fizycznych, składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób)
Odcinki emerytur rent, oraz decyzje o ZUS o przeliczeniu tych świadczeń
Decyzje w sprawie przyznania i wysokości dodatków; mieszkaniowego, rodzinnego, pielęgnacyjnego i innych, oraz zasiłków
Decyzje w sprawie przyznania i wysokości zasiłku dla bezrobotnych
Zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni, albo nakaz płatniczy za dany rok
Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu, nie podlegającego opodatkowaniu
Kopię odpisu wyroku sadowego zasądzającego na rzecz osób w rodzinie lub kopie odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sadowej
Przekazy lub przelewy pieniężne, dokumentujące faktyczna wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sadowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów
Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny Zaświadczenia o wysokości opłaty ponoszonej na członka rodziny przebywającego w danym roku w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie
Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodów przez członka rodziny
W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą:
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny, jeżeli dochody te podlegały opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego określające sposób opodatkowania, oraz wysokość należnego zryczałtowanego podatku dochodowego, albo decyzję ustalającą wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej
- dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,
Oświadczenie członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z świadczeń pieniężnych pomocy społecznej i wysokości ustalonego dochodu na członka rodziny, ustalonego dla miesiąca właściwego przy ustaleniu uprawnienia do stypendium
Inne dokumenty poświadczające źródła i wysokość uzyskanych dochodów,
Razem załączników:.
STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
4
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG
80.
Na okoliczność sytuacji rodzinnej uprawnionego określonej w Części H dołączam następujące dokumenty:
Liczba sztuk:
Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu na bezrobociu, bez prawa do zasiłku (zaświadczenie ważne 1 miesiąc od daty wystawienia),
Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przeze właściwy organ
zaświadczenie lekarskie potwierdzające długotrwałą chorobę
Razem załączników:.
Ł. OŚWIADCZENIA: (niepotrzebne skreślić)
81.
Wnioskodawca oświadcza, że uprawniony nie otrzymuje innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (np. ze środków Unijnych).
82.
Wnioskodawca oświadcza, że uprawniony otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
83. Wpisać roczna kwotę stypendium (wysokość miesię- cznego stypendium x ilość miesięcy otrzymywania)
...
zł
84.
Wnioskodawca oświadcza, że rodzina uprawnionego nie korzysta ze świadczeń pieniężnych pomocy społecznej.
85.
Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznań, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że
- zobowiązuję się powiadomić organ, który przyznał stypendium o ustaniu przyczyny stanowiącej podstawę do przyznania stypendium szkolnego,
- jestem świadomy(a) iż należności z tytułu nienależnego pobrania stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz udostępnianie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb realizacji programu stypendialnego
89. Data wypełnienia (dzień miesiąc rok)
____ ____ ________
90. Czytelny podpis wnioskodawcy
86.
art. 233 § 1 kodeksu karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu, prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub utaja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
Potwierdzam, że zapoznałem się z treścią cyt. przepisu i potwierdzam własnoręcznym podpisem, prawdziwość danych zawartych we wniosku stypendialnym.
87. Data (dzień miesiąc rok)
____ ____ ________
88. Czytelny podpis wnioskodawcy
UWAGA! W ROKU SZKOLNYM 2006/2007 NIE PRZEWIDUJE SIĘ POMOCY EDUKACYJNEJ POPRZEZ REFUNDACJĘ KOSZTÓW ZAKUPU STROJU GIMNASTYCZNEGO.
STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
5
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG
6
WNIOSEK O PRZYZNANIE PRZEZ BURMISTRZA MIASTA NOWY TARG I. Formy udzielenia stypendium szkolnego.
1. Stypendium szkolne może być udzielone w formie:
1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału uprawnionego w zajęciach edukacyjnych, tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu lub refundacji kosztów zakupu podręczników,
3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania(dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych),
4) pieniężnej, jeżeli organ przyznający stypendium szkolne uzna że udzielenie stypendium w formach wymienionych wyżej nie jest możliwe lub niecelowe(dotyczy uczniów kolegiów).
V. Zasady ustalenia dochodu na członka rodziny.
1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
2. Do dochodu ustalonego j. w nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze.
3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że:
a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,
b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
SKRÓCONA INFORMACJA W SPRAWIE WNIOSKÓW O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 3 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w pkt 4;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
7. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 194 zł.
8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
9 W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.
10 W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
11 Dowody wskazujące na wysokość miesięcznych dochodów członków rodziny w formach określonych prawem (zaświadczenia, decyzje, oświadczenia) dołącza się do wniosku.
12 Dokumenty o których mowa wyżej w przypadku większej liczby wniosków o przyznanie stypendium szkolnego dla kilku uprawnionych w rodzinie, dołącza się do jednego (pierwszego) wniosku.
STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007
