ó ń ó óó ł -- óóó

SAR-MED Sp. z o.o"

REJESTRACJA

ó1-315 Poznań, ul. Pokrzywno 2óLi NlP 7822878005 Regon 3853B2lB0 tel. ⁺⁴⁸ óó3 254 (,61. ^{ł ,a8} óóó ?54250

Dokumen1 podIisany Illcl

Marck Gł uch Data:2020,0?,02 20:46]2.1 ('FsT

DZIENNIK IJSTAW

RZECZYP O S P OLITtrJ POL ^S KIEJ

Warszawa, dnia 2ltpca2Oż 0 r.

Poz. l18ż

ROZPORZĄDZENl E

RADY MINlSTROW

z

dnia2 lipca 2020 r.

zmieniającc

rozporządzcnic w sprawie ustanoryienia okreś lonych ograniczcń, nakazów

i

zakazów rv

związku

z lvystąpieniem stanu

cpidemii

Napodstawie ań. 16a i

art.46bpkt

1-6

i8 l2

ustawy

zdnia5

grudrria2008 r. ozapobieganiuorazzwalczaniuzakaż eń ichorób zakaż nych u ludzi (Dz.

U.z2019 r.poz,

|239,zpóż n.n,n,l))zarządza się, co następujc:

§ ^{l .} W rozporządzeniv Rady Ministrów z dnia ^l 9 czerwca 20ż 0 r. w sprawie ustanowienia okreś lonych ograniczeń, na- kazówizakazów wzwiązkltzwystąpieniemstanuepidemii (Dz.IJ. poz.

l066ill6l)wprowadzasięnastępującezmiany:

l)

^w § 3:

a)

^{w ust,2:}

pkt 5 otrzynluje brztrriellie:

,,5)

przez obywateli pańsfw czł onkowskich

Unii

Europejskiej, państ,,v czł oŃor,i,skich Europejskiego Porozu- nrienia o Wolnyrn Handlu

(EFTA)

stron tlmowy o Europejskim ()bszarze Gospodarczyrn lub Konfede- racji Szwajcalskie.| oraz iclr mał ż onków i dzieci;",

pkt 9

i l0

otl,zymują brznrienie:

,,9) ^przez

studentów, uczestniktiw studióu, podyplomowych, kształ cenia specjalistycznego i innych fbnn kształ cenia, a takż c doktorantów kształ cących się w Rzeczypospolitej Polskiej;

10)

przez naukowców prowadzących badania naukowe lub prace rozwojowe u,Rzeczypospolitej Polskiej;", w pkt 1 1 w lit. fprzecinek zastępuje się ś redrrikiem i uchyla się lit, g,

dodaje się pkt l2 w brzmieniu:

,,1

2)

przez obywatcl i Rzeczypospol itej Polskiej.".

b)

^w ust. 3 pkt 2 otrzymuje brznlienie:

,,2)

^{pkt 9}

ⁱ l0-

są obowiązane udokutrrentować funkcjonariuszowi

StraĄ

Granicznej kształ cenie się lub plowa- dzenie badari naukowych lub prac ronvojowych w Rzeczypospolitej Polskiej.";

2)

w § l3 dodaje się ust. 9 w brzmieniu:

,,9.

Do

odrvoł arria oś wiadczenia

woli

ś wiadczeniobiorców o lł ryborze ś wiadczeniodawcy, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i poł oż nej podstawowej opieki zdrowotnej mogą byc skł adane zgodnie zwzoranli obowiązującyrni w dniu l3 rnarca 2020 r.".

§ 2. Rozporządzenie wchcldzi w ż ycie z dniem 3 lipca 2020 r,

Prezes Rady Ministrów: M. Mora,,tiecki

j)

_{Zrniany tekstu} jednolitcgo wynlienionej ustawy został y ogł oszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 1495 oraz z ż 020 r, poz.284, 3ż 2, 3]4, 567 i815.

SAR-MED Sr. { p.p.

REJESTRACJA

ó1-315 Pp{obñ, vn. Ppls{zxop 2óB NnP 7822878005 Rghpo 385382180

DLnlvondou rperjtboz rs{d{

Ks{zt{unn'Mbevk Dbnb: 202(¡ ()6.3(_

1.1:³ n:nn('EtT

RZusC ZYY OSPOLITusJ POL SKIEJ

2n

Wbst{bxb. essjb 30 d{gsj.wd b 2b20 u.

Pp{. n _43

RpZPpnu{¡ n)ZENnE uun\nSTRA ZDROxIAn)

{ esnnb 2(n d{ds\.wdjn _()_(¡ j.

sw tnnsbswjd nw{psóv,

edlnbsbdkj

nwwInpsun ¶ nwjbed{gojsnebxd.w ve{jdnb.j±dghp ¶ swjbund{gñ { {blsgtv rpetub³ ,³ nnwdI prjglj {espnwpuod.j

n1sn{,

nn_

n /j}n,/J\n7b tjê. s:p snnstuu,rv.ks,:

§

n.

Lntubnb tjê x{ujn edlnbsbd:jj swawcpsv:

n) ¶ swjbed{gojpd_bs³ ,dw ve{jgnjn kjndghp ¶ s.wjusdnd{g ñ { {uslsdtun rundjtunsu,unnwg.k prjdlj {<jspswpuogk. p lu³ jszso nop\\,b x bsu, !) sutu. n vtubxw { eojuT _7 rb{e{jgssnjlb 201''_ u. p r³ ns-ntubn,wu-yn,dk prjddg {dnnp,"wpun-sg.k, {v,bnsdk ennd.j ,.vtubnw±"" psb{ ngnjbu,{b runetub, s³ ,pswd.k unrjdlj {unsunswunuogk. tubounswjjudw {uu³ und,{ojl sns

n

ep sun{nsdnu,{b<n{dusjb,

v5ubv/¡,, u,sb{ rjdn§dnnjbu,lj runsntnbswpnwdk unrjdLj ¿ es()\,\,()uod,j. tujjouns.s,j±dw {.bn±dnojl os ? unun sdn{rsns{±un{gojb;

vtub\\:¡,, psb{ rp³ p{ssdk rpuntubn³ ,ps³ ,dk prjglj {e1,p.,j,unuod.k. tunopv,jnnd,w {b³ ±d{nsjl ssn

k

_djv ndn{rps{±<n{gojb,

§

!.

Rp{rps{be{dsnjd swdipe{j sw {,wdjd { eunjdso

n

njrdb

n()J0

s.sn 3)

n\,njojtud,s Zespnn,jb: w,{. nN'. Ku,v,tn;v

{ djssjb ¹ S njtnu³ r³ dnb _() n !') s. sn, trsbnw jd t{d{dhun³ ps³ ,dhp {blsdtuu dn{jb³ b o jb _!| jssjtusns Zespsw jb ⁽ P7. I n. rp{, 22|j!n).

¿ bojdon su){xjjau{jsuj sw pit{bs{g d-{e1,ps.wjjs 1I){a \,_. rp/, _59(¡).

ug}. +4B ó63 254

W"'YZIusNc|IK IJS A ^\M

Dzicnnik t.,istarv Poz,. l

l43

lał ąr,-zniki rio rtl;pl,t,ządzeniir ]\1iliistta lł lttlrvin l, dllil 1(l czclu,ca ](]:(} r. rpo7, ] 1 43 )

Zalącznilt nl, l

|,|,,ZOR

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWlł nCZnŃ

Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPlEKl ZDROWOTNEJ

r

1. ^lmię 2. Nazwisko

3.

Data

urodzenia

^4.

Numer

PESEL, a

w

^przypadku

jego

_braku

seria

i

numer dokumentu potwierdzaiącego toż samoś ć

ali"l.i -

n"""a.

--ror.

5. Adres

miejsca

zamieszkania

5A. Ulica ^58, Numer domu

/

mieszkania

^{5C. Kod}

pocztowy

i miejscowoś ć

6.

Numer

telefonu

(pole

nieobowiqzkowe)

7. Adres

e-mai1 (pole

nieobowiqzkowe)

8.

^Dane

dotyczące przedstawiciela ustawowego

(w przyp

mał oletnia

lub

cał kowicie

ubezwł asnowolniona1})

ladku gdy

ś wiadczeniobiorcą

jest osoba

8A.lmię

88,

Nazwisko

^8C. Numer telefonu

(pole

nieobowiqzkowe)

Ad re s m iej sca za m ie szka nia

8D. Ulica ^8E.

Numer

domu/mieszkania

^{8F. Kod}

pocztowy imiejscowoś ć

8G.lmię

8H.

Nazwisko

^8l. Numer telefonu

(pole

nieobowiqzkowe)

Ad res mi ej sco zq m iesz ka nio

8J. Ulica ^8K.

Numer

domu/mieszkania

^{8L. Kod}

pocztowy

i miejscowoś ć

,J

D|jfoojl [,tubsw Pp|. m 1.4k

pBJA¶ NmENmA:

')

Dflmbsbdmf |³ p¿ pof rs|f| rs|fetubyjdjfmj vtubypyzdi y jnjfojv ptóc nb³ pmfuojdi rp v|ztlbojv rs|f| ojf rf³ opmfuop¦dj |bdipyvk± yb¿ op¶ æ

ep

d|btv

yzcpsv joofhp mflbs|b

rpetubypyfk

prjflj

|espypuofk, b y tzuvbdkj

hez

mflbs|fn rpetubypyfk

prjflj

|espypuofk

kftu _mflbs|

rptjbebk±dz trfdkbmj|bdkê

m

^mvc

mm tuprojb mvc

uzuv³

trfdkbmjtuz

y

e|jfe|jojf rfejbusjj, eflmbsbdkf |bdipyvk± yb¿ op¶ æ

y

|blsftjf yzcpsv

¶ yjbed|fojpebydz ep d|btv yzcpsv joofhp mflbs|b rpetubypyfk prjflj |espypuofk mvc yzcpsv opyfhp

¦yjbed|fojpebydz (bsu. 6 vtu. 3 psb| bsu. 10 vtu. 7 vtubyz

|

eojb 27 rb¼ e|jfsojlb 2017 s, p rpetubypyfk prjfdf |espypuofk),

')

¦*jbed|fojpcjpsdb

nb rsbyp

cf|r³ buofhp yzcpsv ¶ yjbed|fojpebydz

mvc

mflbs|b rpetubypyfk prjflj

|espypuofk ojf d|ê¶ djfk oj¿ eyb sb|z y splv lbmfoebs|pyzn, b y rs|zrbelv lb¿ efk lpmfkofk |njboz yoptj pr³ buê y yztplp¶ dj

80 |³ .

¦yjbed|fojpcjpsdb

ojf

rpoptj pr³ buz

y

rs|zrbelv |njboz typkfhp njf.ktdb

|bnjft|lbojb

mvc y

rs|zrbelv |brs|ftubojb ve|jfmbojb ¶ yjbed|fñ

prjflj

|espypuofk rs|f| yzcsbofhp

¦yjbed|fojpebydê, mflbs|b rpetubypyfk prjflj |espypuofk v yzcsbofhp ¶ yjbed|fojpebydz, mvc y tzuvbdkj

hez

¦yjbed|fojpcjpsdb,

luósfhp mflbs|fn

rpetubypyfk

prjflj |espypuofk kftu mflbs|

rptjbebk±dz trfdkbmj|bdkê m mvc mm tuprojb mvc uzuv³ trfdkbmjtuz y e|jfe|jojf rfejbusjj, ptj±ho±³ 18. spl ¿ zdjb, mvc | joozdi rs|zd|zo rpytub³ zdi rp tuspojf ¦yjbed|fojpebydz (bsu. 9 vtu. 4 j 5 vtubyz

|

eojb ¿ 1 rb¼ e|jfsojlb ¿ O17 s.

p rpetubypyfk prjfdf |espypuofk).

')

^W r,|zrbelv yzcpsv us|fdjfhp j lpmfkofhp obmf¿ z rpebæ jogpsnbdkê, d|z rpypefn eplpobojb yzcpsv kftu plpmjd|op¦Æ plsf¦mpob

y bsu. 9 vtu. 5

vtubyz |

eojb ¿ 7

rb¼ e|jfsojlb

¿ Ou7 s, p

rpetubypyfk prjfdf

|espypuofk, u|o. |njbob njfktdb |bnjft|lbojb ¶ yjbed|fojpcjpsdz mvc |brs|ftubojf ve|jfIbojb ¶ yjbed|fñ

prjflj |espypuofk rguf| yzcsbofhp

¦yjbed|fojpebydê,

mflbs|b rpetubypyfk prjflj

|espypuofk v yzcsbofhp ¶ yjbed|fojpebydz

mvc |njbob mflbs|b

rpetubypyfk

prjflj

|espypuofk, y tzuvbdkj ^hez

¦yjbed|fojpcjpsdb, luósfhp mflbs|fn rpetubypyfk prjflj |espypuofk kftu mflbs| rptjbebk±dz trfdkbmj|bdkê

mmvc mm

tuprojb mvc uzuv³ trfdkbIjtuz

y

e|jfe|jojf rfejbusjj, ptj±ho±³ a.8. spl ¿ zdjb, mvc

|

joozdi rs|zd|zo rpytub³ zdi rp tuspojf ¶ yjbed|fojpebydz.

p)

¦yjbed|fojpcjpsdb np¿ f yzcsbæ mflbs|b rpetubypyfk prjflj |espypuofk, rjfmêhojbslê rpetubypyfk prjflj

|espypuofk

mvc

rp³ p¿ o± rpetubypyfk prjflj |espypuofk

v

ufhp tbnfhp ¶ yjbed|fojpebydz,

v

só¿ ozdi

¦yjbed|fojpebydóy bmcp cêe±dzdi ¶ yjbed|fojpebydbnj (bsu.9 vtu.3 vtubyz

|eojb27

rb¼ e|jfsojlb 2017 s,

p rpetubypyfk prjfdf |espypuofk).

')

Wzrf³ ojb tjê y rs|zrbelv eflmbsbdkj tl³ bebofk y rptubdj rbrjfspyfk mvc rptubdj fmfluspojd|ofk, p luószdi npyb W

bsu,

a,0

vtu. 1 rlu

a.

bmcp 2

vtubyz

|

eojb

¿ 7

rb¬e|jfsojlb

¿ p17 s,

p rpetubypyfk prjfdf

|espypuof.¦,

4

SAR-MED Sp. z o.o"

.,

_{^,_}

_REJEsTRAcJA

o.t-J15 Poznań, _ul, Pokrzywno 2óB NlP 7B22B78005 _Regon sbsjł iz]ÓÓ

tel. +4g 663 2,54 6óL,,-as

aasziiŻ ŚÓ

Dzicnlli]< Ustarv Poz. ^{1 1.13}

Zalącznik nr 2

IlZOIł

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIł DCZBŃ

Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘ GNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I

l :

^N

i.Do.fr§ącĘ

^Św

nncz* Ńńn nncy,

ⁱⁱⁱⁱⁱⁱ :,,,,!,,,,,.ł^ili]llili;

rilfr'|#n;

1. lmię 2. Nazwisko

3.

^Data

urodzenia

^4.

Numer

PESEL, a

w

przypadku

jego

_braku

seria

i

numer dokumentu potwierdzającego toż samoś ć

aliu,i -

ńurę.

--ror.

5. Adres miejsca zamieszkania

5A. Ulica ^58. Numer domu

/

mieszkania

^{5C. Kod}

pocztowy

i miejscowoś ć

6. Numer telefonu

(pole

nieobowiqzkowe)

7. Adres e-mail

(pole

nieobowiqzkowe)

8.

^Dane

dotyczące przedstawiciela ustawowego

^(w przypadku gdy

ś wiadczeniobiorcą

jest osoba

mał oletnia

^{l u} b

cał kowicie

ubezwł asnowol niona1))

8A.lmię

88.

Nozwisko

^8C.

Numer

telefonu

(pole

nieobowiqzkowe)

Ad re s miej sca za m ieszka n ia

8D.

Ulica

^8E.

Numer

domu/mieszkania

^{8F. Kod}

pocztowy

i miejscowoś ć

8G.lmię

8H.

Nazwisko

^{8l. Numer}

telefonu

(pole

nieobowiqzkowe)

Ad res mi ejsca za mieszka n

ia

8J. Ulica ^8K.

Numer

domu/mieszkania

^{8L. Kod}

pocztowy

i

miejscowoś ć

5

Dzicnnik ustarv

7-

oBJAŚNlENlA:

')

Deklaracle zł oż one przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób mał oletnich po uzyskaniu przez nie peł noletnoś ci zachowują waż noś ć do czasu wyboru nowej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

')

Ś*iadc.eniobiorca ma prawo bezpł atnego wyboru ś wiadczeniodawcy lub pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej nie częś ciej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każ dej kolejnej zmiany wnosi optatę

w

wysokoś ci

80

zł . Świadczeniobiorca

nie

ponosi opł aty

w

przypadku zmiany swojego ^miejsca zamieszkania

lub w

przypadku zaprzestania udzielania ś wiadczeń

opieki

zdrowotnej przez wybranego ś wiadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej

opieki

zdrowotnej

u

wybranego ś wiadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstał ych po stronie ś wiadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 paź dziernika 2OI7 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

')

W pr.yp.dku wyboru trzeciego i kolejnego należ y podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okolicznoś ć okreś lona

w art. 9

ust.

5

ustawy z

dnia 27

paź dziernika ż O17

r. o

podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania ś wiadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania ś wiadczeń

opieki zdrowotnej przez

wybranego ś wiadczeniodawcę, pie|ęgniarkę podstawowej

opieki

^zdrowotnej

u wybranego ś wiadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstał ych po stronie ś wiadczeniodawcy.

a)

Świadczeniobiorca moż e wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgnIarkę podstawowej opieki zdrowotnej

lub

potoż ną podstawowej opieki zdrowotnej

u

tego samego ś wiadczeniodawcy,

u

róż nych ś wiadczeniodawców albo będących ś wiadczeniodawcami (art.9 ust.3 ustawy

zdniaż 7

paź dziernika 2Ot7 r.

o podstawowej opiece zdrowotnej).

5)

Wypeł nia się w przypadku deklaracji skł adanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa

w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2

ustawy

z

dnia

ż 7

paź dziernika

2OI7 r.

o podstawowej opiece

zd rowotnej.

Poz. t L-13

Dzicnnik ustarv Poz. l 1,13

9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 paź dziernika 20].7 r. o podstawowej

opiece

zdrowotnej

^(Dz. U.

z2020

r.

poz.I72)

dek|aruję wybór:

10,

W bież ącym

roku

kalendarzowym

dokonuję wyboru:

!

^{po raz}

^pierwszy

lub po raz drugi

D

po raz

trzeci

i ko

11. W przypadku dokonania wyboru po

raz

trzeci lub kolejny w bież ącym roku

kalendarzowym

dokonania

wyboru jest:

l okolicznoś ć okreś lona w art. 9

ust.

5 ustawy

z

dnia

27

paż dziernika 20L7

r.

o

podstawowej

opiece zdrowotnej:

o zmiana

miejsca zamieszkania

o zaprzestanie

udzielania

ś wiadczeń opieki zdrowotnej

^przez

wybranego

ś wiadczeniodawcę,

poł oż ną podstawowej opieki zdrowotnej

u wybranego

ś wiadczeniodawcy

o

z

innych

przyczyn

powstał ych

po stronie

ś wiadczeniodawcy

(podać jakich)

l

inna

okolicznoś ć

12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 paź dziernika 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej

dekla ruję wybór:a)

lmię i

nazwisko

poł oż nej

podstawowej

opieki

zdrowotnej

13. W

bież ącym

roku

kalendarzowym

dokonuję wyboru:

!

po raz

pierwszy

lub po raz drugi

D

po raz

trzeci

ⁱ

14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bież ącym roku kalendarzowym

n okolicznoś ć okreś lona w art, 9

ust.

5 ustawy

z

dnia 27 paź dziernika 2017

r.

o podstawowej opiece zdrowotnej:

o

zmiana miejsca zamieszkania

o

zaprzestanie

udzielania

ś wiadczeń

opieki zdrowotnej

przez

wybranego

Świadczeniodawcę,

poł oż ną podstawowej opieki zdrowotnej

u wybranego

ś wiadczeniodawcy

o

z innych przyczyn

powstał ych

po stronie

ś wiadczeniodawcy

(podać jakich)

l

inna

okolicznoś ć