Załącznik do regulaminu
Warszawa, dnia ...
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 84 w Warszawie
WNIOSEK
Proszę o przyznanie mi ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych ( podkreślić tylko jeden rodzaj świadczenia):
- zapomogi z tytułu trudnej sytuacji życiowej,
- zapomogi z tytułu indywidualnych zdarzeń losowych, długotrwałej choroby i śmierci, - dofinansowania działalności kulturalno – oświatowej,
- dofinansowania wypoczynku własnego, - dofinansowania wypoczynku dzieci,
- ekwiwalentu pieniężnego w ramach świadczenia rzeczowego.
Oświadczenie pracownika lub emeryta/rencisty o dochodach w rodzinie
Wnioskodawca Dochód netto*
wnioskodawcy
Wykaz członków rodziny
Pokrewieństwo Data urodzenia Nazwa szkoły, do której uczęszcza dziecko
Dochód netto*
*Dochód netto - dochód pomniejszony o podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne.
Za dochód uważa się wszystkie dochody/ w tym: alimenty, rentę rodzinną, dochód z dzierżawy
i najmu / osób zamieszkujących razem i utrzymujących się wspólnie.
Dochody: ………... zł netto
Razem wysokość netto na jednego członka rodziny ………
Ja , niżej podpisana/y ……….
informuję , że nie mam dochodów z innych źródeł niż wyżej wymienione.
Uzasadnienie wniosku ...
...
...
...
Świadoma/y odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane informacje są prawdziwe.
………
(podpis pracownika lub emeryta)
Opinia Komisji Socjalnej
Komisja Socjalna w n/w składzie pozytywnie / negatywnie zaopiniowała złożony wniosek
Zaproponowano świadczenie w wysokości ……….. zł
(słownie: ……….
…)
Podpisy członków Komisji:
1. ………... 4. ………...
2. ………... 5. ………...
3. ………... 6. ………...
DECYZJA DYREKTORA
Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr 84 w Warszawie, uwzględniając opinię Komisji Socjalnej, przyznaje / nie przyznaje zapomogę/gi z ZFŚS w wysokości ……… zł.
……….
(data, pieczątka i podpis dyrektora)
