• Nie Znaleziono Wyników

Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego "

Copied!
1
0
0

Pełen tekst

(1)

Data: ………

Miejscowość: ……….

Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego

Ja, ………..………. (imię i nazwisko),

posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia dziecka:

……….……….... (imię i nazwisko dziecka), ucznia / wychowanka* klasy …... szkoły / placówki* ……….………….………..

podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia zorganizowanej we wrześniu 2021 r. na terenie szkoły/placówki* albo w wyznaczonym punkcie szczepień.

Dodatkowo, zgłaszam ….. (liczba) członka/ów rodziny ……… (stopień pokrewieństwa) chętnego/ych do zaszczepienia podczas ww. akcji.

Podpis rodzica/opiekuna prawnego dziecka:

………..………..

* niepotrzebne skreślić

Cytaty

Powiązane dokumenty

Możesz też złożyć wniosek do ZUS na ten okres świadczeniowy na dziecko, nad którym zacząłeś sprawować pieczę zastępczą / stałeś się jego opiekunem prawnym/

Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że przysługuje mi prawo składania skarg i zastrzeżeń dotyczących usług świadczonych przez InterRisk, zwanych dalej

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w oświadczeniu na potrzeby wypłat stypendium za wyniki w nauce przyznanego na podstawie art.. 90g ustawy

posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. Administratorem przetwarzanych

……….nie będzie uczęszczał/uczęszczała do Szkoły Podstawowej Nr 3 w Środzie Wielkopolskiej.. podpis

jest zdrowy (oznacza to, że w dniu wyjazdu nie wykazuje objawów infekcji oraz objawów chorobowych sugerujących chorobę zakaźną),.. Oświadczenie potwierdza wyłącznie mój

Państwa dane przetwarzane będą na podstawie obowiązku prawnego przez okres niezbędny do osiągnięcia zamierzonego celu następnie zostaną poddane archiwizacji na zasadach