1
Załącznik nr 2 do Ogłoszenia
Dane dotyczące Wykonawcy składającego ofertę:
w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika/Lidera, nazwy i adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie
Nazwa lub imię i nazwisko ……… Adres ……….
Nr telefonu ……… Adres e-mail………..
NIP/PESEL( w zależności od podmiotu)………
Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. ul. Gabrieli Zapolskiej 3
41-218 Sosnowiec
FORMULARZ OFERTOWY Nazwa zamówienia:
Wyłonienie kadry kierowniczej specjalizacyjnej w ramach projektu pn. Inwestycja w kompetencje i kwalifikacje
gwarancją zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży
Kierownik specjalizacji – Psychoterapia dzieci i młodzieży (2268h)
1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymaganiami określonymi w dokumentacji postępowania za:
Cena brutto za jedną godzinę świadczenia
usługi
Ilość godzin przypadająca na kierowanie 1
specjalizacją
Ilość specjalizacji jaką oferuje nadzorować
Wykonawca**
Łączna cena oferty
(1) (2) (3) (4)=(1)*(2)*(3)
94,5* *Nie modyfikować
**Wykonawca może nadzorować maksymalnie 4 specjalizacje. wybór naszej oferty1:
nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących
towarów/usług:
będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego następujących towarów/usług:
_________________________________________ - ______________________ zł netto
Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT
1 zgodnie z art. 91 ust. 3a Ustawy Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego czy wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u
2 _________________________________________ - ______________________ zł netto
Nazwa towaru/usługi wartość bez kwoty podatku VAT 2. Oświadczam, że zamówienia realizowane będzie przez niżej wymienioną osobę*:
Imię i nazwisko……….., która:
Wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe (wymagane w ramach kryteriów oceny ofert)
Proszę wpisać TAK lub NIE posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w przeprowadzaniu kursów, szkoleń lub
zajęć dydaktycznych w zakresie diagnozy klinicznej i/lub psychoterapii i/lub psychopatologii
posiada co najmniej 5 lat doświadczenia zawodowego w pracy klinicznej i/ lub terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą
posiada co najmniej 2 lata doświadczenia w pracy dydaktycznej lub/i szkoleniowej w obszarze pomocy terapeutycznej dzieciom lub/i młodzieży
jeżeli osoba skierowana do realizacji zamówienia pozostaje w superwizji (udokumentowanej)
*Jeżeli przedmiot zamówienia będzie realizowany przez więcej niż jedną osobę, powyższą tabelę należy uzupełnić dla każdej z tych osób.
3. Oświadczamy, iż przedmiot zamówienia wykonamy siłami własnymi/przy udziale Podwykonawców, którym zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia i podajemy firmy/nazwy Podwykonawców:
Cześć zamówienia którą zamierzamy powierzyć Podwykonawcom Nazwa Podwykonawcy
4. Zobowiązujemy się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego, na warunkach określonych w dokumentacji postępowania i w ofercie.
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją postępowania i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
6. Oświadczamy, iż uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
7. Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach …….., niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcemy zastrzec przed ogólnym dostępem.
Powyższe informacje zostały zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa z uwagi na (proszę wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa):
3
8. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO2
wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.3
...
miejscowość i data
... Podpis Wykonawcy
2 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
3W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania
