Niedosłuch przewodzeniowy po operacyjnym
leczeniu otosklerozy – wieloletnie obserwacje
Conductive hearing loss after surgical treatment
of otosclerosis – long-term observations
Witold Szyfter
1ABDEF, Wojciech Gawęcki
1BDE, Anna Bartochowska
1EF, Andrzej Balcerowiak
1EF,
Marta Pietraszek
1B, Małgorzata Wierzbicka
1,2AD1Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wierzbicka
2Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk, Poznań; Kierownik: prof. dr hab. Michał Witt
Article history: Received: 21.12.2020 Accepted: 28.12.2020 Published: 29.12.2020
STRESZCZENIE: Wstęp: Leczenie chirurgiczne otosklerozy od wielu lat stanowi powszechnie przyjęty sposób postępowania. Poprawa słuchu po operacji jest czasami wręcz spektakularna, a dobre wyniki uzyskuje się w wielu ośrodkach w ponad 90% całej operowanej populacji chorych. Jednakże w kolejnych latach po zabiegu u części pacjentów obserwowany jest stały lub postępujący niedo- słuch przewodzeniowy.
Cel: Celem pracy jest przedstawienie grupy chorych z niedosłuchem przewodzeniowym, który pojawił się po pierwszej operacji otosklerozy, oraz analiza przyczyn jego wystąpienia.
Materiał i Metody: Analizie retrospektywnej poddano pacjentów operowanych pierwszorazowo w latach 2000–2009. Prze- analizowano ich dokumentację medyczną do końca 2019 roku, co umożliwiło uzyskanie wyników co najmniej 10-letnich ob- serwacji pooperacyjnych. Była to grupa 1118 chorych w wieku 14–82 lat, w tym 802 kobiet i 316 mężczyzn.
Wyniki: Reoperacje z powodu niedosłuchu przewodzeniowego wykonano u 93 chorych, co stanowiło 8,3% pierwotnie opero- wanych. Zdecydowanie częściej wykonywano je u pacjentów po stapedektomiach (19,7%) niż po stapedotomii (5,5%). Śródo- peracyjnie najczęściej stwierdzano przemieszczenie się protezki (44,1%), często związane z erozją lub nekrozą odnogi długiej kowadełka (28%). Rzadziej występowały: zrosty wokół protezki (10,8%), za mały otwór w płytce strzemiączka (8,6%), za krót- ka protezka (8,6%), progresja otosklerozy (7,5%), za długa protezka (6,4%), obecność ziarniniaka wokół protezki (5,4%) oraz przemieszczone kowadełko (4,3%).
Wnioski: W przypadku otosklerozy leczenie operacyjne stanowi uznaną i dobrą metodę. Pozwala ono na uzyskanie poprawy słuchu u zdecydowanej większości leczonych w ten sposób chorych. Niestety na przestrzeni lat u części pacjentów ponownie rozwija się niedosłuch przewodzeniowy. Reoperacja daje szansę na ustalenie przyczyny i poprawę słuchu w większości takich przypadków.
SŁOWA KLUCZOWE: niedosłuch przewodzeniowy, otoskleroza, reoperacja, restepedotomia, stapedektomia, stapedotomia
ABSTRACT: Introduction: For many years, surgical treatment of otosclerosis has been a widely accepted approach. Hearing improvement following stapes surgery is sometimes spectacular, and good treatment results are obtained in many centers in over 90% of patients. However, in the subsequent years after the treatment, some patients develop permanent or progressive conductive hearing loss.
Aim: The aim of the study is to present a group of patients with conductive hearing loss after the first otosclerosis surgery and to analyze the causes of its occurrence.
Materials and Methods: The retrospective review covered patients who underwent the initial surgery in the years 2000–2009. We analyzed the patients’ medical records from before the end of 2019, which provided results of at least 10 years of postoperative follow-up. The group consisted of 1118 patients aged 14-82, including 802 women and 316 men.
Results: Reoperations due to conductive hearing loss were performed on 93 patients, who accounted for 8.3% of the originally operated patients. They were much more common in patients after stapedectomies (19.7%) than in patients after stapedotomy (5.5%). Prosthesis dislocation was found to be the most frequent intraoperative observation (44.1%) and was often associated with erosion or necrosis of the long process of incus (28%). Less frequent reasons for hearing loss were:
Wkład autorów:
A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy
WSTĘP
Leczenie chirurgiczne otosklerozy od wielu lat stanowi powszech- nie przyjęty sposób postępowania i polega na częściowym bądź całkowitym usunięciu unieruchomionego strzemiączka i zastą- pieniu go protezką wykonaną z metalu lub tworzywa sztucznego.
Początkowo wykonywano zabiegi całkowitego usunięcia unieru- chomionego i zmienionego strzemiączka, czyli stapedektomie, a w kolejnych latach, w miarę postępu w technice medycznej, zaczęto stosować mniej inwazyjne sposoby operacji. I tak wpro- wadzono stapedektomię częściową, zwaną również platinekto- mią częściową tylną. Obecnie najczęściej stosowanym zabiegiem jest stapedotomia, czyli wykonanie otworu w płytce strzemiączka z usunięciem jedynie jego suprastruktury [1, 2]. Otwór ten moż- na wytworzyć z użyciem: mikronarzędzi, mikrowierteł lub pro- mienia laserowego. Laser CO2 daje szansę na wykonanie bardzo precyzyjnego otworu o średnicy 0,6–0,8 mm [3–7]. Podobnie do techniki chirurgicznej zmieniały się rodzaje używanych prote- zek, wykonywanych z różnego rodzaju materiałów bioobojętnych i w różnym kształcie [1, 2, 8, 9].
Poprawa słuchu po operacji otosklerozy jest czasami wręcz spek- takularna, a dobre wyniki uzyskuje się w wielu ośrodkach w po- nad 90% całej operowanej populacji chorych [1, 10–12]. Jednakże w kolejnych latach po zabiegu u części pacjentów obserwowany jest stały lub postępujący niedosłuch przewodzeniowy. Ocenia się, że nawet u 10–20% chorych można spodziewać się takiego scenariusza, który wymaga podjęcia decyzji o kolejnej interwen- cji mikrochirurgicznej. Doniesienia literaturowe pokazują też, że sukces terapeutyczny po reoperacji w otosklerozie obserwowa- ny jest rzadziej w porównaniu do pierwszej operacji i waha się między 24 a 80% [1, 13–18].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie grupy chorych z niedo- słuchem przewodzeniowym, który pojawił się po pierwszej opera- cji otosklerozy oraz analiza przyczyn jego wystąpienia.
MATERIAŁ I METODYKA
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu w latach 1984–2019 leczono operacyjnie z powodu otosklerozy 3171 chorych. Analizie retrospektywnej poddano pacjentów operowanych pierwszorazowo w latach 2000–2009.
Przeanalizowano ich dokumentację medyczną do końca 2019 r., co umożliwiło uzyskanie wyników co najmniej 10-letnich ob- serwacji pooperacyjnych. Była to grupa 1118 chorych w wie- ku 14–82 lat, w tym 802 kobiet (71,7%) i 316 mężczyzn (28,3%).
U tych chorych wykonano następujące typy operacji:
•
stapedotomia – 895 przypadków (80%),•
stapedektomia częściowa – 161 przypadków (14,4%),•
stapedektomia – 62 przypadki (5,6%).Podczas wykonywania stapedotomii otwór w płytce strzemiącz- ka wytwarzano przy użyciu: mikroigły (351 przypadków), mikro- wiertła (41 przypadków) oraz lasera CO2 lub Erbowo-Yagowego (503 przypadki). U 1070 chorych (95,7%) zabiegi były wykonane w znieczuleniu miejscowym i NLA, a u 48 (4,3%) w znieczuleniu ogólnym (dzieci i chorzy dorośli niewspółpracujący).
WYNIKI
W analizowanej grupie 1118 pacjentów operowanych w latach 2000–2009, w okresie obserwacji do końca 2019 r. reoperacje z powodu niedosłuchu przewodzeniowego wykonano u 93 chorych (8.3%), w tym u 69 kobiet i 24 mężczyzn. Wiek pacjentów wynosił 24–64 lat, ze średnią 41 lat. Reoperacje po stapedotomii wykonano w 49 przypadkach, a po stapedektomiach w 44 (38 po częściowej i 6 po całkowitej). Czas od pierwszego zabiegu do reoperacji był bardzo różny. W grupie chorych, którzy zgłaszali brak poprawy słuchu w czasie pierwszej wizyty (7–8 tygodni), reoperację wyko- nywano po upływie 6 miesięcy (24 pacjentów), a u pozostałych 69 chorych czas ten wahał się od 1 roku do 8 lat, ze średnią 4,5 roku.
Wszystkie reoperacje wykonywane były z dojścia wewnątrzprze- wodowego z nacięciem skóry i tkanek miękkich przewodu słu- chowego zewnętrznego na na godz. 12. i 6. Po otwarciu jamy bębenkowej uwidaczniano okolicę operowaną i skrupulatnie ją kontrolowano w celu ustalenia przyczyny niedosłuchu. W każdym przypadku usuwano protezkę strzemiączka i niemal zawsze jed- noczasowo zakładano nową (wyjątek stanowiła tu obecność ziar- niniaka, gdzie założenie protezki odraczano na kilka miesięcy).
Posługiwano się mikronarzędziami i promieniem laserowym CO2. Trzeba zaznaczyć, że te wszystkie manipulacje były trudniejsze niż przy pierwszej operacji ze względu na blizny i zrosty w jamie bębenkowej. Ustalenia śródoperacyjne przedstawiono w Tab. I.
W prawie połowie przypadków (41/93) ustalono, że przyczyną niedosłuchu było przemieszczenie się protezki, w tym jej koń- ca, który nie znajdował się w otworze w płytce strzemiączka lub w okienku owalnym, a często opierał się o brzeg kostny niszy okienka owalnego. W tej grupie najczęściej (17/41) obserwowano również częściowe zniszczenie (erozję) odnogi długiej kowadełka, a rzadziej (9/41) fragment odnogi długiej uległ całkowitej martwicy adhesions around the prosthesis (10.8%), too small hole in the stapes footplate (8.6%), too short prosthesis (8.6%), progression of otosclerosis (7.5%), too long prosthesis (6.4%), presence of a granuloma around the prosthesis (5.4 %), and displacement of incus (4.3%).
Conclusions: Surgical treatment in otosclerosis is a widely accepted and good method. It allows to achieve an improvement in hearing in the vast majority of patients treated in this way. Unfortunately, over the years some patients develop recurrent conductive hearing loss. Reoperation creates an opportunity for finding the cause and improving hearing in the majority of cases.
KEYWORDS: conductive hearing loss, otosclerosis, reoperation, restapedotomy, stapedectomy, stapedotomy
pierwszego zabiegu. Po ich zlikwidowaniu delikatną igłą i mi- kronożyczkami lub z wykorzystaniem lasera CO2 usuwano starą protezkę i zakładano nową.
Z kolei w 8 przypadkach (8,6%) oceniono, że przyczyną niedo- słuchu mógł być zbyt mały otwór w płytce. U 6 z nich w czasie pierwszej operacji stwierdzono przodowanie nerwu twarzowe- go, który przesłaniał ponad połowę płytki, co utrudniało wyko- nanie odpowiedniego otworu. W czasie reoperacji, po usunięciu protezki, stopniowo i powoli, pod kontrolą czujnika nerwu twa- rzowego, poszerzono otwór i założono nową cieńszą protezkę.
W pozostałych 2 przypadkach poszerzono otwór, uzyskując do- brą ruchomość protezki.
U kolejnych 8 chorych (8,6%) stwierdzono zbyt krótką protezkę, co w 3 przypadkach doprowadziło do zarośnięcia płytki, a w po- zostałych (po stapedektomii częściowej) do zaburzeń przewo- dzenia dźwięku (Ryc. 3.). Ponowne dopasowanie nowej protezki rozwiązało ten problem.
U 7 chorych (7,5%) w czasie reoperacji stwierdzono progresję otosklerozy z unieruchomieniem protezki. Jej usunięcie oraz poszerzenie zarastającego otworu w płytce dało dobry efekt. Trzeba (nekrozie), co doprowadziło do znacznego przemieszczenia pro-
tezki. W 15/41 przypadków znaleziono protezkę luźno leżącą w jamie bębenkowej przy całkowicie zachowanej odnodze długiej kowadełka (Ryc. 1.). W 9 przypadkach udało się wyjaśnić mecha- nizm jej przemieszczenia, a mianowicie w 3 przypadkach chore podawały związek pogorszenia słuchu z wypadkiem komunika- cyjnym i uderzeniem głową o szybę samochodową lub deskę roz- dzielczą. W 2 przypadkach słuch pogorszył się po upadku z konia, a w 1 – po jeździe rowerem i zderzeniu z drzewem. W 3 przy- padkach odnoga długa kowadełka była cieńsza niż normalnie i główka protezki nie ściskała jej odpowiednio. Przy częścio- wym zniszczeniu (erozji) lub całkowitej martwicy (nekrozie) od- nogi długiej kowadełka wzmacniano lub odtwarzano ją bioce- mentem, a następnie odświeżano otwór w płytce strzemiączka i zakładano nową protezkę, zazwyczaj w nieco innym miejscu (bliżej trzonu kowadełka) (Ryc. 2.). W pozostałych przypad- kach po odświeżeniu otworu w płytce zakładano nową protezkę w sposób typowy.
Drugą co do częstości przyczyną niedosłuchu po operacji oto- sklerozy były liczne zrosty w okolicy protezki i okienka owalne- go, które stwierdzono u 10 reoperowanych pacjentów (10,8%).
Były one najprawdopodobniej następstwem krwawienia w czasie Tab. I. Zestawienie przyczyn niedosłuchu, ustalonych śródoperacyjnie.
1. Przemieszczenie się protezki
• częściowe zniszczenie (erozja) odnogi długiej kowadełka,
• całkowita martwica (nekroza) odnogi długiej kowadełka,
• przewrócona protezka, kowadełko prawidłowe.
41 (44,1%) 17 9 15
2. Zrosty wokół protezki 10 (10,8%)
3. Za mały otwór w płytce 8 (8,6%)
4. Za krótka protezka 8 (8,6%)
5. Progresja otosklerozy 7 (7,5%)
6. Za długa protezka 6 (6,4%)
7. Ziarniniak wokół protezki 5 (5,4%)
8. Przemieszczone kowadełko 4 (4,3%)
9. Inne, niejasne 4 (4,3%)
a b c
Ryc. 1. Reoperacja ucha lewego – stwierdzono zsunięcie się protezki strzemiączka z od- nogi długiej kowadełka.
Ryc. 2. Reoperacja ucha lewego – po otwarciu jamy bębenkowej i usunięciu luźno leżącej protezki stwierdzono erozję odnogi długiej kowadełka (A), wykonano rekonstrukcję ście- ńczałego odcinka odnogi długiej kowadełka biocementem (B) i założono nową protezkę strzemiączka (C).
A B C
Na uwagę zasługuje też fakt, że niedosłuch przewodzeniowy po zabiegu zdecydowanie częściej dotyczył pacjentów po stapedek- tomiach (44/223, tj. 19,7%) niż tych po stapedotomii (49/895, tj. 5,5%). Szczegółowe zestawienie przyczyn niedosłuchu przewo- dzeniowego w zależności od rodzaju wykonanej operacji przed- stawiono w Tab. II.
W Tab. III. zestawiono przyczyny niedosłuchu w zależności od upływu czasu po pierwszej operacji. Przemieszczenie się protezki następowało u zdecydowanej większości chorych po upływie 3–4 lat od zabiegu. Podobnie progresję otosklerozy i obecność zrostów obserwowano zazwyczaj po wielu latach od operacji.
DYSKUSJA
Niedosłuch przewodzeniowy po leczeniu operacyjnym oto- sklerozy wystąpił w naszym ośrodku u 8,3% pacjentów w po- nad 10-letniej obserwacji. Takie dane przedstawiają również inni autorzy [1, 13–15, 18–20]. Wyniki naszej analizy wskazują, że u większości takich chorych istnieje możliwość operacyjnej po- prawy słuchu. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa, restapedotomia daje szansę na uzyskanie poprawy słuchu u 24–80% pacjentów.
Wyniki zależne są od typu uprzednio wykonywanej procedury, modelu zastosowanej protezki oraz przyczyny, która doprowa- dziła do ponownego niedosłuchu [1, 16, 18]. Poprawę wyników na przestrzeni lat wiąże się ponadto z możliwością zastosowania technik laserowych przy rewizji [2, 14]. W naszym materiale słu- chu nie udało się przywrócić jedynie w 4 spośród 93 przypadków – w żadnym z nich nie ustalono przyczyny niepowodzenia.
Ostateczne wyniki słuchowe po chirurgicznym leczeniu oto- sklerozy powinno oceniać się nie wcześniej niż po 3–6 miesią- cach, a część autorów zachęca, by ten okres wydłużyć nawet do 12 miesięcy [19]. Wydaje się zatem, że podejmowanie decyzji o restapedotomii, poza przypadkami pilnymi, powinno być od- roczone do tego czasu. Wcześniej zaleca się próbę leczenia za- chowawczego lub obserwację kliniczną (wait and see policy) [1].
U większości analizowanych przez nas chorych reoperację wykonywano po co najmniej roku od pierwszej interwencji.
W 24 przypadkach podjęto się takiej procedury nieco szybciej, ale nie wcześniej niż po 6 miesiącach od pierwszego zabiegu.
Byli to chorzy, u których:
•
nie obserwowano jakiejkolwiek poprawy słuchu już przy usunięciu opatrunku wewnątrzusznego,•
słuch pogorszył się we wczesnym okresie pooperacyjnym,•
towarzyszące objawy (zawroty głowy) lub okoliczności (uraz głowy) sugerowały przyczynę nawrotu niedosłuchu (za długa protezka, przemieszczenie się protezki).W piśmiennictwie światowym wśród przyczyn niedosłuchu przewodzeniowego po leczeniu operacyjnym otosklerozy naj- częściej opisywane jest przemieszczenie się protezki [13, 14, 21–23]. Podobnie jest w naszym materiale (44,1% pacjentów).
Dyslokacja protezki bardzo często wiąże się z erozją lub ne- krozą odnogi długiej kowadełka. Dochodzi do nich najczęściej zaznaczyć, że w tej grupie 2 kobiety przez okres 6–8 lat po pierw-
szej operacji stosowały terapię hormonalną.
U kolejnych 6 chorych (6,4%) stwierdzono za długą protezkę, co prowadziło do zawrotów głowy. Ta dolegliwość pojawiła się nie- długo po operacji. Wymiana protezki na nieco krótszą dała ustą- pienie dolegliwości.
U 5 chorych (5,4%) stwierdzono obecność ziarniniaka wokół protezki. Był on prawdopodobnie reakcją na ciało obce, jakie stanowiła protezka. Za każdym razem usuwano protezkę i – jeśli to było możliwe – również ziarniniaka. W 4 przypadkach po 6–8 miesiącach otworzono ponownie jamę bębenkową, stwierdzając ustąpienie ziarniniaka, co umożliwiło założenie nowej protezki.
W 4 przypadkach (4,3%) stwierdzono luksację kowadełka, do któ- rej doszło prawdopodobnie w trakcie zakładania protezki lub zdej- mowania nawisu przy pierwszej operacji. Jest to trudna sytuacja operacyjna i wymagała ona całkowitego lub częściowego usunię- cia kowadełka i wykonania malleostapedotomii.
Ostatnią grupę 4 chorych (4,3%) stanowią przypadki niejasne, w których nie udało się ustalić przyczyny niedosłuchu i wymiana protezki nie poprawiła znacząco słuchu.
Tab. II. Zestawienie przyczyn niedosłuchu w zależności od typów operacji.
RODZAJ OPERACJI
Stapedotomia (49) Stapedektomie (44)
Przemieszczenie się protezki 17 24
Zrosty wokół protezki 6 4
Za mały otwór w płytce 8 0
Za krótka protezka 4 4
Progresja otosklerozy 5 2
Za długa protezka 3 3
Ziarniniak wokół protezki 3 2
Przemieszczone kowadełko 2 2
Inne, niejasne 1 3
Tab. III. Zestawienie przyczyn w zależności od czasu, jaki upłynął od pierwszej operacji.
PRZYCZYNY NIEDOSŁUCHU NIEDOSŁUCH ZGŁOSZONY PO USUNIĘCIU OPATRUNKU (10. DOBA) I W PIERWSZYCH 3 MIESIĄCACH – 24
NIEDOSŁUCH PÓŹNIEJSZY – 69
Przemieszczenie się protezki 6 35
Zrosty wokół protezki 1 9
Za mały otwór w płytce 5 3
Za krótka protezka 5 3
Progresja otosklerozy 0 7
Za długa protezka 4 2
Ziarniniak wokół protezki 1 4
Przemieszczone kowadełko 2 2
Inne, niejasne 0 4
zmie uwzględnia się nasilony miejscowy proces zapalny, związany z odpowiedzią na ciało obce, które stanowi protezka lub ziarnino- wanie uwarunkowane nasilonym krwawieniem w czasie zabiegu czy też jatrogennym uszkodzeniem błony śluzowej jamy bęben- kowej [1, 14]. Zrosty formują się najczęściej w okolicy protezki i okienka owalnego. W naszym materiale stanowiły one przyczy- nę niedosłuchu u 10,8% reoperowanych chorych. W większości przypadków dotyczyły pacjentów, u których przy pierwszym za- biegu opisano obfite krwawienie śródoperacyjne.
Do jednej z trudniejszych sytuacji chirurgicznych, z któ- rą można spotkać się podczas rewizji po stapedotomii/stape- dektomii, jest przypadek zluksowanego kowadełka. Autorzy niemal jednogłośnie podkreślają w takiej sytuacji wyższość malleostapedotomii wobec innych ossikuloplastyk, w tym z zastosowaniem protezki typu TORP [24]. Wyniki słucho- we po zastosowaniu pierwszej z wymienionych procedur są istotnie lepsze. W naszym materiale zluksowane kowadeł- ko stwierdzono u 4 reoperowanych pacjentów. U wszystkich z powodzeniem zastosowano właśnie malleostapedotomię.
Przy podejmowaniu decyzji o reoperacji po stapedotomii/stape- dektomii należy też pamiętać, że jest ona zwykle zabiegiem trud- niejszym niż zabieg pierwotny. Wynika to zwykle z konieczno- ści preparowania zrostów w jamie bębenkowej oraz problemów z atraumatycznym usunięciem wcześniej zastosowanej protezki i wiąże się z wyższym niż przy pierwszym zabiegu ryzykiem po- wikłań, w tym głuchoty i uszkodzenia nerwu twarzowego.
Przy reoperacjach zaleca się wykorzystanie technik laserowych, a wyższość ich zastosowania udokumentowano zwłaszcza w przypadkach nasilonych zrostów w okolicy okienka owalnego, uniemożliwiających dokładną jego lokalizację [13]. U pacjentów reoperowanych w naszym ośrodku również wielokrotnie wyko- rzystywano laser CO2 w takich sytuacjach.
w mechanizmie niedokrwienia z powodu ucisku przez protezkę na tętnicę kowadełkową. Wśród naszych reoperowanych pacjentów uszkodzenie odnogi długiej kowadełka stwierdzono u 28% cho- rych. We wszystkich przypadkach erozji lub nekrozy wzmacniano lub odtworzono ją z wykorzystaniem biocementu, a nową pro- tezkę umieszczano zazwyczaj w nieco innym miejscu. W przy- padku niedosłuchu przewodzeniowego związanego z dyslokacją protezki zaleca się zastosowanie nowej, a nie przemieszczenie tej, której użyto podczas uprzedniego zabiegu. Tak postępowa- no u wszystkich naszych chorych.
McGee w 43 reoperowanych przypadkach rozpoznał obec- ność tzw. „zespołu luźnej protezki”, opisanego wcześniej przez Schuknechta i wpisującego się w grupę przyczyn niedosłuchu po stapedotomii związanych z dyslokacją protezki [21]. Ob- serwował on okresową poprawę słuchu przy zmianie ciśnie- nia w uchu środkowym u zoperowanych pacjentów, a śród- operacyjnie stwierdził częściowe zniszczenie odnogi długiej kowadełka na skutek jej demineralizacji. Lesiński w 2002 r.
podał, że w zespole tym obserwuje się uniesienie protezki oraz częściowe zniszczenie kowadełka. W swojej grupie pa- cjentów stwierdził on, że do tych objawów dochodzi, gdy pro- tezka swym końcem dotyka kostnego obramowania otworu w płytce lub okienka owalnego, co ją unieruchamia. Drżąca cały czas odnoga długa kowadełka uderza wtedy o główkę protezki, co prowadzi do częściowej martwicy tkanki kostnej kowadełka [22]. Lagleyere i wsp. w 2009 r., opisując to zjawisko, nazwali je
„zespołem przesuniętej protezki” [23]. Wydaje się, że mecha- nizm ten może odpowiadać za niektóre przypadki nekrozy ko- wadełka stwierdzane w naszym materiale w czasie reoperacji.
Kolejną pod względem częstości przyczyną niedosłuchu przewo- dzeniowego po leczeniu operacyjnym otosklerozy jest formowanie się zrostów w jamie bębenkowej. Zgodnie z danymi literaturo- wymi, dotyczy ono od 2 do 37,5% przypadków. W patomechani-
Ryc. 3. Reoperacja ucha prawego – po otwarciu jamy bębenkowej stwierdzono prawidłowo położoną protezkę strzemiączka oraz przodujący nerw twarzowy (A), po usunięciu protezki strzemiączka uwidoczniono całkowicie zarośniętą płytkę strzemiączka (B).
a b
A B
PIŚMIENNICTWO
1. Blijleven E.E., Wegner I., Tange R.A., Thomeer H.G.X.M.: Revision Stapes Sur- gery in a Tertiary Referral Center: Surgical and Audiometric Outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol., 2019; 128: 997–1005.
2. McElveen J.T. Jr, Kutz J.W. Jr.: Controversies in the Evaluation and Management of Otosclerosis. Otolaryngol Clin North Am., 2018; 51: 487–499.
3. Szyfter W., Mielcarek-Kuchta D., Miętkiewska-Leszniewska D., Młodkowska A., Lączkowska-Przybylska J.: Comparison between 2 laser systems, Er-Yag and CO2, in stapes surgery. Otol Neurotol., 2013; 34: 29–35.
4. Szyfter W., Mielcarek-Kuchta D., Miętkiewska-Leszniewska D., Łączkowska- -Przybylska J., Młodkowska A.: Long-term results of the Er-Yag laser used in stapes surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2015; 272: 61–75.
5. Bartel R., Huguet G., Cruellas F. et al.: Laser vs drill for footplate fenestration during stapedotomy: a systematic review and meta-analysis of hearing results.
Eur Arch Otorhinolaryngol., 2020 Jun 13.
6. Kaul V.F., Chow K., Estrera S.L., Schwam Z.G., Wanna G.B.: Microdrill in endo- scopic stapes surgery: Is it safe? Am J Otolaryngol., 2020; 41: 102666.
7. Palacios-Garcia J., Ropero-Romero F., Aguilar-Vera F., Sanchez-Gomez S.: Short- -term audiological outcomes of stapedotomy: microdrill at low revolutions ver- sus manual perforator to perform a small footplate fenestra. A prospective ob- servational study. Otolaryngol Pol., 2020; 74: 1–5.
8. Sevy A., Arriaga M.: The Stapes Prosthesis: Past, Present, and Future. Otolaryn- gol Clin North Am., 2018; 51: 393–404.
9. Faramarzi M., Roosta S., Daneshian N.: Comparison between Fluoroplastic and Platinum/Titanium Piston in Stapedotomy: A Prospective, Randomized Clinical Study. J Int Adv Otol., 2020; 16: 234–240.
10. Dhooge I., Desmedt S., Maly T., Loose D., Van Hoecke H.: Long-term hearing results of stapedotomy: analysis of factors affecting outcome. Eur Arch Otorhi- nolaryngol., 2018; 275: 1111–1119.
11. Bianconi L., Gazzini L., Laura E. et al.: Endoscopic stapedotomy: safety and au- diological results in 150 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2020; 277: 85–92.
12. Pauli N., Strömbäck K., Lundman L., Dahlin-Redfors Y.: Surgical technique in sta- pedotomy hearing outcome and complications. Laryngoscope, 2020; 130: 790–796.
13. Vincent R., Rovers M., Zingade N. et al.: Revision stapedotomy: operative fin- dings and hearing results. A prospective study of 652 cases from the Otology- -Neurotology Database. Otol Neurotol., 2010; 31: 875–882.
14. Ramaswamy A.T., Lustig L.R.: Revision Surgery for Otosclerosis. Otolaryngol Clin North Am., 2018; 51: 463–474.
15. Fernandez I.J., Villari D., Botti C., Presutti L.: Endoscopic revision stapes surgery:
surgical findings and outcomes. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2019; 276: 703–710.
16. Amadei E.M., Cola C.: Revision stapes surgery after stapedotomy: A retrospec- tive evaluation of 75 cases. Ear Nose Throat J., 2018; 97: E1–E4.
17. Lucidi D., Paludetti G., Settimi S. et al.: How Long Is Otosclerosis Surgery Effective?
Hearing Results after a 22-Year Follow-Up. Audiol Neurootol., 2020 Sep 3: 1–6.
18. Wegner I., Vincent R., Derks L.S.M. et al.: An internally validated prognostic model for success in revision stapes surgery for otosclerosis. Laryngoscope, 2018; 128: 2390–2396.
19. Nash R., Patel B., Lavy J.: Changes to Hearing Levels Over the First Year After Stapes Surgery: An Analysis of 139 Patients. Otol Neurotol., 2018; 39: 829–833.
20. Szymański M., Gołąbek W., Morshed K., Siwiec H.: The influence of the sequ- ence of surgical steps on complications rate in stapedotomy. Otol Neurotol., 2007; 28: 152–156.
21. McGee T.M.: The loose wire syndrome. Laryngoscope., 1981; 91: 1478–1483.
22. Lesinski S.G.: Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stape- dotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions. Otol Neu- rotol., 2002; 23: 281–288.
23. Lagleyre S., Calmels M.N., Escude B., Deguine O., Fraysse B.: Revision stapes surgery: the „lateralized piston syndrome”. Otol Neurotol., 2009; 30: 1138–1144.
24. Benedict P.A., Zhou L., Peng R., Kohan D.: The malleus to oval window revi- sion stapedotomy: Efficacy and longitudinal study outcome. Laryngoscope., 2018; 128: 461–467.
PODSUMOWANIE
W przypadku otosklerozy leczenie operacyjne stanowi uznaną i dobrą metodę. Pozwala ono na uzyskanie poprawy słuchu u zdecydo- wanej większości leczonych w ten sposób chorych. Niestety na prze- strzeni lat u części pacjentów ponownie rozwija się niedosłuch prze- wodzeniowy. W naszym materiale w ponad 10-letniej obserwacji
stwierdzono go u 8,3% chorych, zdecydowanie częściej po stapedek- tomiach (19,7%) niż po stapedotomii (5,5%). Najczęściej wynikał on z przemieszczenia się protezki (44,1%). Reoperacja daje szansę na poprawę słuchu w większości takich przypadków. Decyzję o rewizji, poza przypadkami pilnymi, warto podejmować po co najmniej 6-mie- sięcznym okresie obserwacji po pierwszym zabiegu. W reoperacjach zaleca się wykorzystanie technik laserowych.
DOI:
Copyright:
Competing interests:
Corresponding author:
Cite this article as:
Word count: 2727 Tables: 3 Figures: 3 References: 24 10.5604/01.3001.0014.6216 Table of content: https://otolaryngologypl.com/issue/13600
Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.
The authors declare that they have no competing interests.
The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.
This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).
The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode
dr hab. n. med. Wojciech Gawęcki; Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, Polska; tel.: +48 61869187; e-mail: wojgaw@interia.pl Szyfter W., Gawecki W., Bartochowska A., Balcerowiak A., Pietraszek M., Wierzbicka M.: Conductive hearing loss after surgical treatment of otosclerosis – long-term observations; Otolaryngol Pol, 2021: 75 (1): 1-6
