Kardiologia Polska 2005; 63: 5 507
Komentarz redakcyjny
Ogl¹danie to nie wszystko – napisa³ R. Wilson w komentarzu redakcyjnym do badania DEFER [1]
w 2001 r. i proroczo zapowiedzia³,
¿e nadchodzi era FFR [2]. Minê³y 4 lata od tego prze³omowego ba- dania, w którym wykazano, ¿e ocena fizjologiczna istotnoœci gra- nicznego (40–70%) zwê¿enia zde- cydowanie przewy¿sza ocenê wi- zualn¹, nawet, jeœli ta ostatnia po- parta jest tak obiektywnymi meto- dami jak angiografia iloœciowa (QCA). Ocena fizjologiczna bo- wiem, w przeciwieñstwie do me- tod anatomicznych, w tym ultra- sonografii wewn¹trzwieñcowej, umo¿liwia wykonanie bezpoœred- niego pomiaru stopnia upoœledzenia przep³ywu. Ocena fizjologiczna, o której mowa, to pomiar cz¹stkowej re- zerwy przep³ywu, czyli FFR (fractional flow reserve).
Przez te 4 lata FFR zdoby³ mocn¹ pozycjê i wykonanie tego pomiaru jest obecnie zalecane zarówno przez amerykañskie [3], jak i europejskie [4] towarzystwa kardiologiczne jako standard postêpowania przy kwa- lifikacji zwê¿eñ granicznych do rewaskularyzacji.
Pomiar FFR jest bardzo ³atwy do wykonania nawet dla przeciêtnie doœwiadczonego kardiologa interwen- cyjnego, powtarzalny [5], bezpieczny, a wartoœæ nale¿- na wynosi zawsze 1, niezale¿nie od warunków hemo- dynamicznych [6]. I co bardzo wa¿ne, odroczenie rewa- skularyzacji w oparciu o pomiar FFR wytrzymuje próbê czasu. W czasie ostatniego kongresu Europejskiego To- warzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie zaprezen- towano 5-letni¹ ju¿ obserwacjê pacjentów z badania DEFER, która potwierdza s³usznoœæ odroczenia zabiegu (Bech – doniesienie ustne). Równie¿ 3,5-letnia obser- wacja naszych pacjentów z chorob¹ wielonaczyniow¹, której wyniki publikowaliœmy ostatnio [7], potwierdza wysok¹ wartoœæ kliniczn¹ tej metody.
Ocena zmian granicznych nie jest jedynym wskaza- niem do wykonania pomiaru FFR. Metoda ta ma war- toœæ potwierdzon¹ równie¿ w optymalizacji zabiegów PCI [6, 8, 9], a tak¿e stosowana jest do oceny istotnoœci restenozy w stencie [10] czy wskazañ do optymalizacji PCI w zakresie ga³êzi bocznej przy zabiegach dotycz¹- cych bifurkacji [11]. Ponadto angioplastyka zwê¿eñ wy-
branych w oparciu o FFR u pacjentów z chorob¹ wielo- naczyniow¹ wydaje siê byæ atrakcyjn¹ alternatyw¹ w porównaniu do rewaskularyzacji chirurgicznej [12].
J. Legutko i wsp. poruszaj¹ bardzo wa¿ne zagadnie- nie kwalifikacji do leczenia interwencyjnego pacjentów z izolowanym, granicznym zwê¿eniem w obrêbie g³ów- nego pnia lewej têtnicy wieñcowej. Temat ten jest nie- s³ychanie wa¿ny ze wzglêdu na bardzo powa¿ne konse- kwencje decyzji lekarza opisuj¹cego koronarografiê, a decyzja ta w zdecydowanej wiêkszoœci przypadków oznacza kwalifikacjê do chirurgicznej rewaskularyzacji miêœnia serca. Nale¿y z ca³¹ moc¹ podkreœliæ, ¿e w tej grupie chorych decyzja ta powinna byæ oparta na du¿o mocniejszych podstawach ni¿ w grupie chorych, którzy oprócz trudnego do oceny zwê¿enia pnia maj¹ inne zwê¿enia kwalifikuj¹ce do rewaskularyzacji chirurgicz- nej, czyli zajêty proksymalny segment ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej i ga³êzi okalaj¹cej, zw³aszcza z zajêciem prawej têtnicy wieñcowej. Tacy chorzy s¹ kandydatami do rewaskularyzacji chirurgicznej niezale¿nie od tego, czy zwê¿enie w obrêbie g³ównego pnia upoœledza prze- p³yw w sposób istotny, czy te¿ nie.
W naszym kraju funkcjonuje obecnie ponad 60 pracowni hemodynamicznych. W wielu z nich zabiegi koronarografii wykonywane s¹ przez kolegów o nie- wielkim jeszcze doœwiadczeniu, a system nadzoru nie- stety nie wszêdzie funkcjonuje w³aœciwie. Ka¿dy do- œwiadczony kardiolog inwazyjny, po uwidocznieniu zwê¿enia pnia w pierwszym czy drugim wstrzykniêciu kontrastu, koncentruje siê przede wszystkim na tym, ile wstrzykniêæ mo¿e jeszcze bezpiecznie wykonaæ, ale z drugiej strony musi w sposób wystarczaj¹cy udo- kumentowaæ istotnoœæ tego zwê¿enia. Mniej do- œwiadczony operator ma tendencjê do koñczenia za- biegu jak najszybciej, aby unikn¹æ powik³ania, które go niew¹tpliwie obci¹¿y, gdy¿ zgon pacjenta ze zwê-
¿eniem g³ównego pnia w czasie koronarografii – zgodnie ze statystykami dziesiêciokrotnie czêstszy ni¿
u pacjenta bez zwê¿enia pnia – wynika z b³êdu opera- tora. Najczêœciej taka niekompletna koronarografia zupe³nie nie nadaje siê do oceny.
O tym, ¿e w ocenie stopnia zwê¿enia pnia zdarzaj¹ siê pomy³ki, œwiadcz¹ koronarografie wykonywane u pacjentów poddanych wczeœniej operacjom przês³o- wania, w których widujemy prawid³owy obraz angio- graficzny g³ównego pnia, którego rzekome zwê¿enie by³o przyczyn¹ operacji. Czêsto przyczyn¹ takiego sta-
Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej
– niezbędny parametr dla prawidłowej kwalifikacji chorych
do zabiegów na naczyniach wieńcowych
Kardiologia Polska 2005; 63: 5
Komentarz redakcyjny
508
nu rzeczy s¹ skurcze w obrêbie pnia lub przeszacowa- nie stopnia zwê¿enia wynikaj¹ce z niedoœwiadczenia i wykonania zbyt ma³ej iloœci projekcji dobrze uwidacz- niaj¹cych zwê¿enie. Jednak w wielu przypadkach, po- mimo najstaranniejszego przeprowadzenia badania z wystarczaj¹c¹ iloœci¹ projekcji i wykluczeniem spa- zmu, angiografia nie rozstrzyga jednoznacznie i ponad wszelk¹ w¹tpliwoœæ – jak to powinno byæ w ka¿dym przypadku kwalifikacji do rewaskularyzacji – czy zwê-
¿enie w sposób istotny upoœledza przep³yw krwi. I to jest w³aœnie populacja badana przez J. Legutko i wsp.
Nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e wykonanie pomiaru FFR u pacjenta z granicznym zwê¿eniem g³ównego pnia i wykazanie istotnego upoœledzenia przep³ywu jest tym tak czêsto brakuj¹cym dowodem na to, ¿e pacjent rze- czywiœcie wymaga rewaskularyzacji. Oczywiœcie wa- runkiem wiarygodnoœci pomiaru jest odpowiednie do- œwiadczenie: kluczowe w pomiarze FFR ujœcia g³ówne- go pnia jest podawanie adenozyny we wlewie do¿yl- nym, jak to zrobili autorzy, a nie, pomimo ¿e taniej i wy- godniej, we wstrzykniêciach dowieñcowych.
Z drugiej strony, pomimo wielokrotnego wykaza- nia bezpieczeñstwa odroczenia rewaskularyzacji w oparciu o FFR w têtnicach innych ni¿ g³ówny pieñ, w tej ostatniej populacji odroczeni pacjenci musz¹ byæ poddani szczególnie starannej obserwacji, gdy¿ ist- nieje kilka niewiadomych. Po pierwsze nie wiadomo, czy wartoœæ 0,75 nie powinna byæ zast¹piona nieco bezpieczniejsz¹ wartoœci¹ 0,80. Po drugie, wykazanie bezpieczeñstwa w okresie 2 lat nie jest wystarczaj¹ce.
Po trzecie nie wiemy, czy np. silny stres lub wysi³ek nie s¹ wiêkszym czynnikiem sprawczym niedokrwie- nia i tym samym np. groŸnych arytmii komorowych, ni¿ sztuczne warunki hyperemii. Nie wiemy te¿, czy przypadkowe lub œwiadome z powodu sytuacji finan- sowej odstawienie leków przeciwp³ytkowych czy β- blokerów lub statyn, zw³aszcza u pacjentów z warto- œci¹ FFR w tzw. szarej strefie, nie wp³ynie na ich bez- pieczeñstwo. Nie wiemy wreszcie, czy powtarzaæ tym chorym koronarografiê, a jeœli tak, to jak czêsto.
Autorzy wykazali, ¿e ocena istotnoœci zwê¿enia me- tod¹ FFR pozwala bezpiecznie uchroniæ od operacji lub PCI ponad po³owê pacjentów. £atwo sobie wyobraziæ, jaka by³aby kwalifikacja jeœli nie wszystkich, to du¿ej czêœci chorych leczonych tutaj zachowawczo, gdyby diagnozowani byli w oœrodkach nie wykonuj¹cych ba- dania FFR. W tym miejscu warto zwróciæ uwagê na zna- czenie faktu, ¿e 9 spoœród 14 chorych z ostialnym zwê-
¿eniem mia³o wartoœæ FFR >0,75.
Praca J. Legutko i wsp. jest kolejnym przyk³adem na to, ¿e FFR to nie zabawka w rêkach naukowców, lecz narzêdzie wartoœciowe dla klinicysty, pozwalaj¹ce uchroniæ wielu pacjentów przed niepotrzebnymi zabie-
gami rewaskularyzacji, a tym samym przed niepotrzeb- nym cierpieniem i ryzykiem.
d
drr nn.. mmeedd.. KKrrzzyysszzttooff RReecczzuucchh p
prrooff.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. WWaallddeemmaarr BBaannaassiiaakk O
Oœœrrooddeekk CChhoorróóbb SSeerrccaa W
Woojjsskkoowwyy SSzzppiittaall KKlliinniicczznnyy,, WWrroocc³³aaww P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Bech GJ, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation 2001; 103:
2928-34.
2. Wilson RF. Looks aren't everything. FFR B4 U PTCA. Circulation 2001; 103: 2873-5.
3. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines) --executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty). J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2215-39.
4. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804-47.
5. Reczuch K, Ponikowski P, Porada A, et al. Zastosowanie metody pomiaru cz¹stkowej rezerwy przep³ywu (FFR) do oceny istotnoœci poœrednich zwê¿eñ w têtnicach wieñcowych.
Doniesienie wstêpne. Kardiol Pol 2002; 57: 37.
6. Pijls NH, De Bruyne B. Coronary pressure. Kluwer Academic Publishers, London 2000.
7. Reczuch K, Jankowska E, Szajn G, et al. Pomiar cz¹stkowej rezerwy przep³ywu u pacjentów z chorob¹ wielonaczyniow¹ i zwê¿eniami granicznymi chroni przed niepotrzebnymi zabiegami rewaskularyzacji – wyniki 3.5-letniej obserwacji.
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2005, 1: 44-50.
8. Pijls NH, Klauss V, Siebert U, et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow- up: a multicenter registry. Circulation 2002; 105: 2950-4.
9. Klauss V, Erdin P, Rieber J, et al. Fractional flow reserve for the prediction of cardiac events after coronary stent implantation:
results of a multivariate analysis. Heart 2005; 91: 203-6.
10. Lopez-Palop R, Pinar E, Lozano I, et al. Utility of the fractional flow reserve in the evaluation of angiographically moderate in-stent restenosis. Eur Heart J 2004; 25: 2040-7.
11. Koo BK, Kang HJ, Youn TJ, et al. Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 633-7.
12. Botman KJ, Pijls NH, Bech JW, et al. Percutaneous coronary intervention or bypass surgery in multivessel disease?
A tailored approach based on coronary pressure measurement.
Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 184-91.
