Jarosław STOLIŃSKI Dariusz PLICNER Michał MĘDRZYCKI Bogusław KAPELAK
Powikłania płucne po małoinwazyjnej
operacji wymiany zastawki aortalnej - analiza propensity score matching
Klinika ChirurgiiSerca, Naczyń
i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków, Polska Kierownik:
Prof, drhab.med. Bogusław Kapelak
Dodatkowe słowa kluczowe:
małoinwazyjneoperacje zastawek serca powikłania płucne po operacjach
kardiochirurgicznych wymianazastawki aortalnej
Additional key words:
minimallyinvasive valvesurgery respiratory functionafter cardiac surgery aorticvalve replacement
Adres dokorespondencji:
Jarosław Stoliński
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń
i Transplantologii, UniwersytetJagielloński, Krakowski SzpitalSpecjalistyczny im. JanaPawła II,
ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków,Polska tel: +48 12 614 30 75, fax: +4812 4233900 e-mail: jstolinski@gmail.com
Cel badań: Czy małoinwazyjna operacja wymiany zastawki aortalnej zdostępu przez minitorakotomiępra
wostronna (RT-AVR) powoduje więk
szą ilość powikłań ze strony układu oddechowegow porównaniu do ope racji klasycznej wykonywanej przez stemotomię pośrodkową (AVR).
Materiał i metodyka:Była to retro spektywna analiza212 pacjentów za kwalifikowanych planowo do RT-AVR oraz 212 do AVR, operowanych od stycznia 2011 do grudnia 2014,dobra
nychna podstawie analizy propensity score matching.
Wyniki: Pooperacyjny drenaż krwi wynosił 3531249 ml oraz 5241325 ml w odpowiednio w grupie RT-AVR oraz AVR(p<0,001). Pobytwszpitalu wyno sił 5, 711, 6 oraz 8, 514,3 dni (p<0,001), pobyt w OIT 1,311,2 oraz 2, 612,8 dni (p<0,001) odpowiednio w grupach RT- -AVR oraz AVR. Powikłania płucne wystąpiły u 13, 7% pacjentów zgrupy RT-AVR oraz17, 0% pacjentów zgrupy AVR (p=0,364). Zapalenie płuc diagno zowano u 2, 4% oraz 0, 5% pacjentów, (p=0, 129), odmę opłucnową u 2, 0% oraz 1, 3% pacjentów(p=0,515), płyn w jamie opłucnej u 8, 5% oraz 7, 5% pacjentów (p=0,732), nakłucie jamy opłucnej wy konano u 7, 1 % oraz 7, 5% pacjentów od powiednio z grup RT-AVR oraz AVR. Za
palenieśródpiersiastwierdzano u 0, 0%
pacjentów w grupie RT-AVR oraz 2, 8%
w grupie AVR (p=0,020). Dysfunkcję nerwu przeponowego prawego zunie sieniem przepony stwierdzonou3, 8%
pacjentóww grupieRT-AVR oraz 0, 0%
pacjentów w grupie AVR (p=0, 006).
COPD (OR=5, 5; p<0,001) oraz pod
wyższony pooperacyjny drenaż krwi (OR=3, 5; p<0,001) były czynnikami ryzyka powikłań płucnych w modelu regresji wieloczynnikowej.
Wnioski: Małoinwazyjna operacja wymiany zastawki aortalnej wykona
na z dostępu przez minitorakotomię prawostronną nie powodowała wy stąpieniawiększej ilości powikłań ze strony układu oddechowego w po równaniu do operacji klasycznej przez stemotomię pośrodkową.
Objectives: To answer the ques tion if minimally invasive aortic valve replacement surgery through a right anterior minithoracotomy (RT-AVR) may result in increased incidence of postoperative pulmonary complica
tions compared to conventional aor tic valve replacement through a me
diansternotomy(AVR).
Material and Methods: It was ret rospective analysis of 212 patients scheduled for RT-AVR and 212 for AVR between January 2011 and De
cember 2014selectedwith propensity score matching. Respiratory system complicationsareanalysed.
Results: Postoperative blood drainage was 3531249 and 5241325 ml in RT-AVR and AVRgroupsrespec tively (p<0. 001). Hospital stay was 5. 711. 6 and 8. 514. 3 days (p<0. 001), ICU stay was 1. 311. 2and 2.612.8days (p<0. 001) in RT-AVR and AVR patients respectively. Respiratory system complications occurred in 13. 7% of RT-AVR patients and 17.0% of AVR patients (p=0. 364).Pneumoniawas di agnosed in 2. 4% and 0.5% of patients (p=0. 129), pneumothorax in 2.0%and 1. 3% of patients (p=0. 515), pleural ef fusion in 8. 5% and 7.5% of patients (p =0.732) and thoracentesis was performed in 7.1% and 7. 5% of pa tients from RT-AVR and AVR groups respectively. Mediastinitis was diag nosed in 0. 0% of RT-AVRand2.8% of AVRpatients (p=0. 020).Phrenic nerve dysfunction was present in 3. 8% of RT-AVR and in 0. 0% of AVR patients (p=0. 006). COPD (OR=5.5; p<0. 001) and increased postoperative blood loss (OR=3.5; p<0. 001) were risk fac tors of postoperative pulmonary com
plications.
Conclusions: Minimally invasive RT-AVR surgery did not result in in
creased rate of postoperative pul
monary complications compared to conventional AVR surgery through a median sternotomy.
Przegląd Lekarski 2017 /74/4 163
Wstęp
Klasycznaoperacjawymianyzastawki aortalnej (AVR) wykonywana jest w krą
żeniu pozaustrojowym (CPB) z dostępu przez sternotomię pośrodkową. Małoin- wazyjne operacje wymiany zastawki aor talnej stosowane są coraz częściej i sta nowią alternatywę dla operacjiklasycznej.
Najczęściej spotykane są dwa dostępy operacyjne: częściowa górna sternotomia oraz minitorakotomia prawostronna. Mini- torakotomia prawostronna, która stanowi 5-6 cm dostęp operacyjny wykonywany w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyże
browej,tuż przymostku po stronie prawej, pozwala uniknąć sternotomii pośrodkowej, stanowiącej klasyczny dostęp operacyjny w kardiochirurgii. Wymiana zastawki aor talnej przez minitorakotomięprawostronną (RT-AVR) jest wykonywana przez liczne ośrodki kardiochirurgiczne z bardzo do
brymi wynikami [1, 2]. W naszym ośrodku stosujemy wszystkie wyżej wymienione techniki operacyjne celem wymiany za stawki aortalnej.Analizy opisujące funkcję układu oddechowegopomałoinwazyjnych operacjach wymiany zastawki aortalnej nie sąliczne [2-4]. Celem naszych badań była odpowiedź na pytanie, czywymiana zastawki aortalnej z dostępu przezminito rakotomię prawostronnąmoże skutkować większą ilościąpowikłań zestrony układu oddechowego w porównaniu do klasycznej operacji wymiany zastawkiaortalnej przez sternotomię pośrodkową.
Materiał iMetodyka
Badania zostały przeprowadzone zgodniez Deklaracja z Helsinekoraz wy tycznymi STROBĘ [5]. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiel
lońskiego oraz pisemną zgodę pacjentów kwalifikowanych dowymiany zastawki aor
talnej. Jest to retrospektywna analiza 221 pacjentów zakwalifikowanych do RT-AVR oraz316 zakwalifikowanych doAVR, ope
rowanych w trybie elektywnym pomiędzy styczniem 2011 orazgrudniem 2014wna
szym ośrodku.
Do badań włączono pacjentów, którzy wymagali izolowanej wymiany zastawki aortalnej. Z badań wyłączono pacjentów wymagających reoperacji, wymiany za
stawki aortalnej łączonej z innymi ope racjami kardiochirurgicznymi, pacjentów wymagających operacjiwtrybie pilnym np.
z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia oraz pacjentów z niską fakcją wyrzutowąlewej komory serca (EF<30%).Wnaszym ośrod
ku operacje wymiany zastawki aortalnej u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjne
go są wykonywane preferencyjnie w spo sób klasyczny przez sternotomię pośrod
kową. Przeciwwskazaniami do RT-AVR są zwapnienia zastawki aortalnej, zrosty w prawej jamie opłucnowej oraz spodzie wany na podstawie tomografii komputero wej klatki piersiowej, trudny dostęp ope racyjny do zastawki aortalnej, w sytuacji przesunięcia aorty wstępującej ku stronie lewej, gdy ponad połowa szerokości aorty położona jest na lewo od prawego brzegu mostka [6]. W doborze pacjentów do ba
dań zastosowano analizępropensity score
matching (PSM) celem otrzymania grup porównywalnych pod względem klinicz nych danych przedoperacyjnych.
Analizowano przedoperacyjne dane kliniczne, wyniki okołooperacyjne oraz po
wikłania ze strony układu oddechowego [2]. Badania spirometrycznewykonanoce
lem oceny stanu czynnościowego układu oddechowego jako dane przedoperacyjne (dane wyjściowe), po tygodniu, miesiącu oraz po trzech miesiącach po operacji.
Analizowano następujące testy spirome tryczne: nasilona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie (FEVJ, pojemność życiowa (VC), całkowita pojemność płuc (TLC). Dane przedoperacyjne (wyjścio we) przedstawiono jako procent wartości przewidywanych. Dane po operacji zo stały przedstawione jako procent wartości przedoperacyjnych [2].
Analizowanymi parametrami kliniczny
mi opisującymi funkcje oddechowe oraz powikłania płucne były: całkowita ilość pacjentów, u których wystąpiły powikła
nia ze strony układu oddechowego, czas mechanicznej wentylacji płuc po operacji w Oddziale IntensywnejTerapii(OIT), czę stość stosowania przedłużonej (ponad 24 godziny) mechanicznej wentylacji płuc po operacji, trachéostomie wykonywane w sy
tuacjiniewydolności oddechowej wymaga
jącej dłuższego stosowania mechanicznej wentylacji płuc, płyn w jamie opłucnowej, punkcję opłucnej, odmę opłucnej,dysfunk cję nerwu przeponowego(objawiającą się uniesieniem prawejkopuły przepon w RTG klatki piersiowej) oraz zapalenie płuc.
Badanie RTG klatki piersiowej wyko nywano przed operacją, wpierwszej dobie po operacji, przed wypisem pacjenta ze szpitala orazdodatkowo wrazie potrzeby.
Czas pobytu pacjenta w OIT oraz w szpi
taludeterminowany był stanem klinicznym pacjenta zgodnie z opisywanymi kryteria mi [7].
Śmiertelność szpitalną zdefiniowano jako zgon, który wystąpił w ciągu 30 dni od operacji lub w trakcie tego samego okre
su hospitalizacji jeśli był on krótszyniż 30 dni [8]. Zapalenie śródpiersia zdefiniowa
nojako powikłanie infekcyjne obejmujące tkanki śródpiersia, z rozejściem się brze gów mostka i niestabilnością mostka,udo
kumentowane badaniem tomografii kom puterowej.
Technika chirurgiczna
W celuzaplanowaniastrategii operacji wykonywano badanie tomografii kompu terowej klatki piersiowej przed operacją (Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) [6, 9]. Krążenie pozaustrojowe zastosowa no poprzez kaniulację tętnicy udowej ka
niulą 21 French (Bio-medicus; Medtronic, Minneapolis, MN) oraz żyły udowejkaniu
lą 25 French (Quick Draw, Edwards Life- sciences, Irvine, CA)techniką Seldingera pod kontrolą echokardiografii przezprze- łykowej (TEE). Kaniulacja centralna aorty wstępującej była stosowana w przypadku obecności zwapnieńw tętnicachudowych.
Dostęp operacyjny stanowiła mini
torakotomia (6 cm) w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej przy most
ku po stronie prawej. Wymiana zastawki aortalnej wykonywana była bezpośrednio pod kontroląwzroku lub przy pomocy to- rakoskopu w celu poprawy wizualizacji pola operacyjnego. Po wycięciu natywnej zastawki aortalnej oraz wszczepieniu pro tezy zastawki, odłączano krążenie poza ustrojowe, umieszczono dren w prawej jamie opłucnowej oraz zamknięto klatkę piersiową.
W przypadku klasycznej operacji wy miany zastawki aortalnej poprzez ster notomię pośrodkową, krążenie poza
ustrojowe podłączono centralnie przez kaniulację aorty wstępującej oraz prawe
go przedsionka. W celuochrony mięśnia serca na czas niedokrwienia w wyniku za kleszczenia aorty stosowano wobubada nych grupach kardioplegię krwistą, poda nącentralniedo opuszki aorty, następnie kolejne dawki podawanebyły bezpośred
nio doujśćwieńcowych.
Analiza statystyczna
Zmienne ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniej i odchyle
nia standardowego, zmienne jakościowe za pomocą wartości procentowych. Dla oceny zmiennych ilościowych dla grup niezależnych stosowano test Mann-Whit- ney, dla grup zależnych stosowano test Wilcoxona. Dla oceny zmiennych jako ściowych, dla grup zależnych stosowano test Fishera, dla grup niezależnych test McNemara. Dlaanalizy związku pomiędzy jedną zmienną zależną i kilku zmiennych niezależnych wykorzystano modele regre sji logistycznej i przedstawiona za pomocą ilorazu szans (OR) z przedziałem ufności (Cl) 95%. Zmienną zależną w modelu była obecność powikłań płucnych. Zmiennymi niezależnymi były: technika chirurgiczna, płeć, wiek, indeks masy ciała (BMI), prze wlekłaobturacyjnachoroba płuc (POCHP), zwiększony (>800 ml) drenaż poopera cyjny krwi z klatki piersiowej, przedłużony (>120 minut) czas trwania krążenia poza- ustrojowego.
Dobór pacjentów do badanych grup wykonano za pomocą analizy propensity score matching (PSM), na podstawie mo deluregresji logistycznej. W modelu zasto
sowano następujące parametry kliniczne:
płeć, wiek, indeks masy ciała, dwupłatko- wa zastawka aortalna, stenoza zastawki aortalnej,powierzchnia zastawki aortalnej, stężenie hemoglobiny przed operacją, he
modializy, niewydolność nerek, cukrzyca, POCHP, EF, nadciśnienie tętnicze, choro
ba niedokrwienna serca, miażdżycatętnic obwodowych, miażdżyca tętnic dogłowo- wych, migotanie przedsionków, klasa nie
wydolności krążenia NYHA III oraz IV, za
wał serca, skala ryzyka operacyjnegoEuro SCORE II. Zmienne do modelu zdefinio
wano zanim uzyskano wyniki oszacowania modelu. Dla każdego pacjenta w grupie RT-AVR dobrano jednego pacjentaz gru py AVR. Kalliper był równy0, 25 odchylenia standardowego wPSM. Jakość doboru pa
cjentów do grup oceniana byłąza pomo
cą wskaźnika różnic standaryzowanych.
Wszystkie analizy statystyczne wykona za pomocą R3, 0 [10].
Wyniki
Przed zastosowaniemdoboru pacjentów za pomocą PSM, były istotne statycznieróżnice pomiędzy badanymi grupami pod względem danych demograficznych oraz klinicznych.
Pacjentóww wieku powyżej 80 latbyło 5,0%
w grupie RT-AVR oraz 10,1% w grupie AVR (p=0, 045), EF wynosiła 48, 8%±13,3 w gru pie RT-AVR oraz 42, 5±15, 0% w grupieAVR (p<0, 001), miażdżycatętnic kończyn dolnych występowała u 13, 6 %w grupie RT-AVRoraz 21, 8% wgrupie AVR (p=0,021).
Po zastosowaniu PSM, ostatecznie dobrano 212 pacjentów dogrupybadanej RT-AVRoraz 212 do grupy kontrolnej AVR. Nie było istot nych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem danych demograficznych oraz klinicznych (Tab. 1).
Pooperacyjna (w ciągu24 godzin)utra
takrwi zklatki piersiowej byłaistotnie sta tystycznie mniejsza w grupie RT-AVR niż w grupie AVR (p<0, 001). Zarówno pobyt w szpitalu, pobytwOIT jak i czas stosowa
niamechanicznejwentylacji płuc po opera
cji były krótsze w grupie RT-AVR (p<0,001 dla wszystkich porównań). Powikłania ze strony układu oddechowego wystąpiły u 13,7%pacjentów wgrupie RT-AVR oraz u 17, 0%w grupie AVR (p=0, 364). Nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem takichpowikłań jak częstość zapalenia płuc, odmy opłucnej, płynuw jamie opłucnej oraz nakłucia jamy opłucnej. Zapaleniepłucwystąpiło u 2, 4%
oraz 0, 5% pacjentów, (p=0,129), odma opłucnowa u 2, 0% oraz 1,3% pacjentów (p=0,515), płyn w jamie opłucnej u 8, 5%
oraz 7, 5% pacjentów (p=0,732), nakłu
cie jamyopłucnej wykonano u 7,1% oraz 7, 5% pacjentów odpowiednio z grup RT- -AVR orazAVR. Zapalenie śródpiersia nie wystąpiło u żadnego z pacjentów w grupie RT-AVR. W grupie AVR po operacji doszło do infekcji mostka i zapalenia śródpiersia u 2, 8% pacjentów (p=0, 020), co wyma
gało antybiotykoterapii celowanej, chirur
gicznego oczyszczenia rany operacyjnej, płukania śródpiersia, stosowania terapii podciśnieniowej oraz ponownego zeszycia mostka. Dysfunkcję nerwu przeponowego z uniesieniem kopuły przepony po stronie prawej stwierdzono u 8 pacjentów (3,8%) w grupie RT-AVR, tego powikłania nie obserwowano u pacjentów z grupy AVR (p=0,006), (Tab.II).
POCHP (OR=5, 5; p<0, 001) oraz podwyższony pooperacyjny drenaż krwi (OR=3,5; p<0, 001)były czynnikami ryzyka powikłań płucnych w modelu regresji wie- loczynnikowej. Technika chirurgiczna, płeć, wiek, indeks masy ciała oraz przedłużony czas trwania krążenia pozaustrojowego podczas operacji nie miały istotnego sta tystycznie wpływu na obecność powikłań płucnychw modeluregresji wieloczynniko- wej (Tab. III).
Analiza wynikówtestów spirometrycz nych w grupach pokazuje, że po upływie jednego miesiąca po operacji wartości FEV,, VC oraz TLCwzrosływ stosunku do danych uzyskanych jeden tydzieńpo ope racji i wzrost ten był istny statystycznie dla każdego testu (p<0,001). Trzymiesiące po operacji dalszy istotny statystycznie wzrost
Tabela I
Danedemograficzne oraz przedoperacyjnedanekliniczne pacjentów poPSM.
Patient's demographics and preoperative clinicalcharacteristicsafter PSM.
Parametr
grupa RT-AVR n=212
grupa AVR n=212
Wartość P
Standaryzowane różnice
Mężczyźni,%(n) 57, 5 (122) 54,7(116) 0,565 0, 057
Wiek (lata) 68,1±10,3
69,5 [63,0;75,0]
68, 6±10, 5
71,0 [64, 2; 75, 0] 0,559 0, 050
Wiek>80lat, % (n) 4,7 (10) 6, 1 (13) 0, 458 0, 062
Indeks masy ciała,kg/m2 27,0±5, 4 26,8 [23, 6; 29, 6]
27,3±7, 1
26,3(22,1:29,8] 0,912 0,045 Indeks masy ciala>25, kg/m2 62, 7 (133) 60,8(129) 0, 707 0,039 Dwuplatkowa zastawka aortalna, % (n) 32,5 (69) 34,0 (72) 0, 757 0,030 Stenoza aortalna,%(n) 72, 2(153) 71, 2(151) 0, 821 0,021
Polepowierzchni zastawki aortalnej, cm2 0,7±0, 4 0,6 [0, 4;0, 9]
0,7±0, 3
0.6 [0, 5: 0,9] 0, 716 0,032
Hb (dzień przed operacją), g/dl 13,6±2, 7 13,1[11,4; 16,2]
13,4±2, 9
13, 1 [11,3: 16,2] 0, 430 0,064
Hemodializy, % (n) 0,5(1) 0,9 (2) 0,773 0, 056
Niewydolność nerek, % (n) 9,9 (21) 9,4 (20) 0,879 0, 016
Cukrzyca, % (n) 13,7 (29) 15,1 (32) 0,666 0, 040
POCHP,% (n) 7, 5(16) 7, 1 (15) 0,862 0, 018
EF(%) 48, 6±12,3
50,0 [40, 0;60,0]
47, 7±14,6
45, 0 [38, 8;60,0] 0,304 0, 065
EF > 40%, % (n) 76,4 (162) 75,0(159) 0,678 0,033
Nadciśnienie tętnicze,% (n) 46, 2 (98) 45,8 (97) 0,923 0,009 Choroba niedokrwiennaserca, % (n) 13,7 (29) 12,7 (27) 0, 773 0,028
Miażdżyca kończyn dolnych, % (n) 14,6 (31) 14,2 (30) 0,889 0,013
Miażdżyca tętnic doglowowych, % (n) 10,8 (23) 9,9 (21) 0, 763 0,031
Migotanie przedsionków, % (n) 12,3(26) 10,4 (22) 0,522 0,059
NYHA klasa III lub IV, % (n) 25,9 (55) 25,0 (53) 0,833 0, 022
Zawal serca, %(n) 11,8 (25) 10,8(23) 0,768 0, 030
Euro SCORE II,% 3, 2±1, 1 3, 1 [2, 7; 3,5]
3,1+1,6
2, 9 [2, 5;3,5] 0,298 0, 029 Dane ilościowe przedstawionejako wartości średnie±odchylenie standardowe (SD) orazjako mediana [pierwszy; trzeci kwartyl], danejakościowe przedstawione jako procent, n = ilość pacjentów. AVR = grupa kontrolna, klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową, POCHP
= przewlekła obturacyjna choroba płuc, PSM = propensity score matching, EF = frakcja wyrzutowa, EuroSCORE II = przewidywane ryzyko operacyjne, Europejska Skala Oceny Ryzyka Operacji Serca, Hb= stężenie hemoglobiny, NYHA = skala ocenyniewydolnościukładukrążenia wg. NewYork Heart Association, RT-AVR = grupa badana, wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną.
Tabela II
Wyniki okołooperacyjne oraz powikłania zestronyukładu oddechowego.
Perioperativeresultsand postoperative pulmonary complications.
Dane ilościowe przedstawione jako wartości średnie±odchyleniestandardowe (SD), dane jakościowe przedstawione jako procent oraz ilość pacjentów (n). AVR = grupa kontrolna, klasycznaoperacja wymiany zastawki aortalnej przezsternotomię pośrodkową, OIT =oddział intensywnej terapii, RT-AVR = grupa badana, wymiana zastawki aortalnej przezminitorakotomię prawostronną
Parametr grupa RT-AVR
n=212
grupa AVR
n=212 wartość p Czaskrążeniapozaustrojowego (minuty) 110,8±25,0 97,3±19, 1 <0,001
Czas zakleszczenia aorty (minuty) 78,3+13, 5 62, 9±13, 5 <0,001 Czasoperacji(minuty) 197, 2±27, 6 183, 4±53, 7 <0,001 Drenaż pooperacyjny krwi, 24 godziny(ml) 352,7±249, 1 523,8±325, 3 <0,001
Draż pooperacyjny>800 ml,%(n) 8, 0 (17) 19,3(41) <0,001
Pobytw szpitalu (dni) 5, 7±1, 6 8,5±4, 3 <0,001
Pobyt w OIT (dni) 1, 3±1, 2 2,6±2, 8 <0,001
Śmiertelnośćszpitalna,% (n) 1. 4(3) 1, 9(4) 0, 777
Powikłania płucnerazem,%(n) 13, 7 (29) 17,0 (36) 0,364
Czas mechanicznej wentylacji płuc (godziny) 7,3+3,9 9,6±5, 5 <0,001 Przedłużony(>24 godzin) czas mechanicznej
wentylacji, % (n) 2, 8 (6) 7,5 (16) 0, 035
Tracheostomia, % (n) 1,4(3) 1, 4(3) 1,000
Zapalenieśródpiersia, % (n) 0,0 (0) 2,8 (6) 0,020
Zapalenie płuc, % (n) 2, 4(5) 0,5(1) 0, 129
Odma opłucnej, % (n) 2,0(4) 1,3(4) 0,515
Uszkodzenie nerwuprzeponowego,% (n) 3,8 (8) 0,0 (0) 0,006
Płyn w jamie opłucnej,%(n) 8,5(18) 7,5(16) 0, 732
Nakłucie jamyopłucnej, % (n) 7, 1(15) 7,5(16) 0, 862
Przegląd Lekarski 2017 /74/4 165
Tabela III
Model logistycznej regresji wieloczynnikowej dla analizy czynników ryzyka powikłań ze stronyukładu oddechowego po operacji wymiany zastawki aortalnej.
Logistic regression analysisofrisk factorsof respiratory system complications.
OR = iloraz szans, Cl = 95% przedział ufności, AVR =wymiana zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową, BMI= indeks masy ciała, CPB =krążenie pozaustrojowe, POCHP=przewlekła obturacyjna choroba płuc.
Czynniki ryzyka powikłań OR Cl wartość p
Grupa AVR(technikaoperacyjna) 0,8 0, 4;1,4 0,432
Plećżeńska 1,4 0,8;2,5 0, 260
Wiek 1, 2 0,9; 1, 6 0, 217
BMI>25 kg/m2 1, 0 0,9; 1, 0 0, 425
POCHP 5,5 2, 4; 12,5 <0, 001
Drenażpooperacyjnykrwi>800 ml 3,5 1,8;6,9 <0, 001 Przedłużony czas CPB(>120 minut) 1,8 0,9;3, 6 0, 108
RT-AVR AVR
Rycina 1
Wyniki testówspirometrycznych (FEV1,VC, TLC) w grupie RT-AVRoraz AVRpo tygodniu, miesiącu oraz trzech miesiącach od operacji.
Spirometry tests (FEV,,VC, TLC) in RT-AVR and AVR groups, oneweek, one month and three months after surgery.
Dane prezentowane jako słupki(pierwszy i trzeci kwartył), mediana (punkt) orazwartości maksymalne i minimalne(wąsy). AVR = grupakontrolna,klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przezsternotomię pośrodkową RT-AVR= grupa badana,wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną FEV, = nasilonaobjętość wydechowa w pierwszejsekundzie, VC =pojemność życiowa,TLC= całkowita pojemność płuc.
wyników testów spirometrycznych wystąpił wgrupie RT-AVRoraz AVR w porównaniu do wartości otrzymanych pojednym mie siącu od operacji (p<0, 001 dla VC oraz TLC). Wyjątkiem były wyniki FEV, w gru pach RT-AVR orazAVR gdzie wzrost nie
był istotny statystycznie (p=0,242 oraz p=0, 378). Po tygodniu oraz miesiącu od operacji wartości FEV,, VC, orazTLC były istotnie statystycznie wyższe w grupie RT- -AVR niż AVR (p<0,001 dla wszystkich porównań). Po upływie trzech miesięcyod
operacjinie było już różnic pomiędzy gru pami pod względem wyników testów spiro metrycznych (p=0, 203 dla FEV,, p=0, 110 dla VC, p=0, 869 dla TLC), (Ryc. 1).
Dyskusja
Można przypuszczać, iż operacje kar diochirurgiczne wykonywane przez mi
nitorakotomię mogą powodować ryzyko występowania powikłań ze strony płuc, jamy opłucnej czy też ściany klatki pier
siowej [3, 4,11]. Wyniki naszych badań nie potwierdziły tychobaw.Główną informacją wynikającą z badań jest to, iż pooperacji RT-AVR nie obserwowano większej ilości powikłań ze strony układu oddechowego.
Zarówno częstość występowania zapa
lenia płuc, odmyopłucnej, płynu w jamie opłucnej, punkcji jamy opłucnej, trache- ostomii jak i całkowita ilość pacjentów, u których wystąpiły powikłania ze strony układu oddechowego nie były istotnie sta tystycznie różne w grupie badanej oraz grupie kontrolnej. Po małoinwazyjnej ope racji RT-AVR krótszy byłczas stosowania mechanicznej wentylacji płuc w OIT oraz rzadziej występowała niewydolnośćodde
chowa, co było odzwierciedlone rzadziej występującą koniecznością stosowania przedłużonej mechanicznejwentylacji płuc po operacji. Jednakże po RT-AVR obser
wowano cechy uszkodzenia nerwu prze
ponowego, powodujące uniesienie kopuły przeponypo stronie prawej. Powikłanieto wystąpiło u kliku pacjentów w początko wym okresie stosowania tej metody. Wraz ze wzrostem doświadczenia i doskonale niem techniki operacyjnej nauczyliśmy się unikaćtegopowikłania.
W grupiepacjentów AVR operowanych w sposób klasyczny przez sternotomię pośrodkową powikłanie w postaci zapale nia śródpiersia z rozejściem się brzegów mostka,wymagające ponownej interwencji chirurgicznej i zeszycia mostka wystąpiło u 2, 8% pacjentów.
Unikniecie sternotomii pośrodkowej i zastosowanie małoinwazyjnego dostę pu operacyjnego przez minitorakotomię prawostronną pozwoliło całkowicie wyeli
minować to bardzo poważne infekcyjne powikłanie obserwowane po operacjach kardiochirurgicznych wykonywanych w sposób klasyczny [11]. Dotychczas pu
blikowane obserwacje dowodziły, iż mało- inwazyjne operacje w kardiochirurgii niosą ze sobą korzyści w stosunku do operacji wykonywanych wsposób klasyczny w po
staci korzystnego wpływu mniejszego urazu operacyjnego na częstość powikłań infekcyjnychoraz szybkość rehabilitacji po operacji [2,11, 12]. Wyniki naszych badań potwierdzajątewcześniejsze doniesienia.
Pacjenci poAVR przebywali dłużej w OIT oraz w konsekwencji dłuższy był też czas pobytu w szpitalu. Podobne obserwacje były wcześniej publikowane [11, 12].
Wymiana zastawki aortalnej przez mi
nitorakotomię prawostronną jest operacją technicznie trudniejszą, co powoduje, że zarówno czas zakleszczenia aorty, czas trwania krążenia pozaustrojowego jak i całkowity czas operacji są dłuższe w po
równaniu dooperacji klasycznej. Również
w tym zakresie nasze wyniki stanowiąpo
twierdzenie wcześniejszych badań doty czących operacji małoinwazyjnych w kar diochirurgii [11-13].
Pooperacyjna utrata krwi w postaci drenażu klatki piersiowej była mniejsza u pacjentów z grupy RT-AVR, co może być skutkiem mniejszego urazu operacyjnego w stosunkudo pacjentów grupy AVRope
rowanych przez sternotomię pośrodkową [13]. Dalsze badania nad wpływem wiel
kości urazuoperacyjnegoprzy operacjach kardiochirurgicznych na pooperacyjną funkcję układu oddechowego powinny być prowadzone.
Ograniczeniabadań
Były to badania nierandomizowane, jednoośrodkowe, obserwacyjne, zatem ich wyniki powinny być potwierdzone.
Z badań wyłączeni byli pacjenci o pod wyższonym ryzyku operacyjnym, gdyż w naszymośrodkutacypacjenci są ope
rowani preferencyjnie w sposób klasycz ny. Wyniki tych badańdotycząspecyficz
nie operacji wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną i nie powinny być uogólnianiena inne techniki małoinwazyjne.
Wnioski
Podsumowując należy stwierdzić, że operacja winianyzastawki aortalnej wyko nana przezminitorakotomięprawostronną nie powodowała większej ilości powikłań
ze strony układu oddechowego w stosun
ku do operacjiwymiany zastawkiaortalnej wykonywanych wsposób klasyczny przez sternotomię pośrodkową. Po małoinwazyj- nej operacja wymiany zastawki aortalnej przezminitorakotomię prawostronną pobyt pacjentów zarówno w OITjak i w szpitalu był krótszy w stosunku do pacjentówope
rowanych klasycznie przez sternotomię pośrodkową.
Piśmiennictwo
1. LamelasJ,Sarria A, Santana 0, Pineda AM, Lamas GA: Outcomes of minimally invasive va lve surgery versus median sternotomy in patients aged 75 yearsor greater.AnnThorac Surg. 2011;
91:79-84.
2. Stoliński J, PllcnerD,GawędaB, Musiał R, Fi- jorek K. et al: Function ofthe Respiratory System in Elderly Patients After AorticValve Replacement.
J Cardiothorac Vase Anesth. 2016; 30:1244-1253.
3. Bonacchi M, PriftiE, Giunti G,Salica A,Frati G, Sani G: Respiratory dysfunction after coronary artery bypass graftingemploying bilateral internal mammary arteries: the influence of intactpleura.
Eur J Cardiothorac Surg.2001; 19:827-833.
4. SilvaAM, SaadR, StirbulovR,Rivetti LA: Off- pump versus on-pump coronary artery revascu larization:effects on pulmonary function. Interact CardiovascThorac Surg. 2010; 11:42-45.
5. Von Elm E, Altman DG,EggerM, Pocock SJ, Gotzsche PC, VandenbrouckeJP: The strength ening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observationalstudies. PLoS Med 4:
e296,2007.
6. StoliriskiJ,Pllcner D, Grudzieri G, KruszecP, Fijorek K. et al:Computed Tomography Helps to Plan Minimally Invasive Aortic Valve Replacement Operations. Ann Thorac Surg.2016; 101: 1745- 1752.
7. Gajic O,Malinchoc M, Comfere ТВ, Harris MR, AchouitiA.et al: The Stability and WorkloadIndex forTransfer score predicts unplanned intensive careunit patient readmission: initialdevelopment and validation. Crit CareMed. 2008; 36: 676-682.
8. Glauber M,Ferrarini M, Miceli A: Minimally inva
siveaortic valve surgery: state of theart and future directions. AnnCardiothorac Surg. 2015; 4:26-32.
9. Plass A, Scheffel H,Alkadhi H, Kaufmann P, Genoni M. et al: Aorticvalve replacement through a minimally invasive approach:preoperative plan ning, surgical technique, andoutcome. Ann Thorac Surg. 2009; 88: 1851-1856.
10. RDevelopment Core Team(2010).R: A language and environment forstatistical computing. R Foun
dation for Statistical Computing,Vienna,Austria.
ISBN 3-900051-07-0, URL http: //www. R-project. org.
11. Gilmanov D, Bevilacqua S, MurziM,Cerillo AG, Gasbarri T. et al: Minimally Invasive and Con
ventionalAortic ValveReplacement: A Propensity Score Analysis. Ann Thorac Surg. 2013; 96: 837- 843.
12. LamelasJ, Nguyen TC: Minimally Invasive Valve Surgery: When Less IsMore. Semin ThoracCar
diovasc Surg. 2015; 27: 49-56.
13. BowdishME, Hui DS,Cleveland JD,Mack WJ, Sinha R. etal: A comparison of aorticvalve repla
cement via an anterior right minilhoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur J CardiothoracSurg. 2016;49:
456-463.
Przegląd Lekarski 2017 /74/4 167
