PRACE KAZUISTYCZNE
Małgorzata BANASZKIEWICZ1 Marcin KRZANOWSKI1 Piotr KRAWIEC2
KatarzynaKRZANOWSKA1 Krzysztof OKOŃ3
Bogdan BATKO2
Leczenie amyloidozy z ciężkim zespołem nerczycowym w przebiegu zapalnych chorób stawów - opisy przypadków
’KlinikaNefrologii UJ CMwKrakowie Kierownik:
Prof, dr hab. med. Władysław Sułowicz 2Oddział Reumatologii Szpital Specjalistyczny im. Dietla w Krakowie Ordynator:
Dr med. Bogdan Batko
3Zakład Patomorfologii Klinicznej i Doświadczalnej UJCM w Krakowie Kierownik:
Drhab. med. Krzysztof Okoń, Prof. UJ
Dodatkowe słowa kluczowe:
amyloidoza etanercept tocilizumab
reumatoidalne zapalenie stawów Additional key words:
amyloidosis etanercept tocilizumab rheumatoid arthritis
Autorzynie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: 12.07.2017
Zaakceptowano: 16.08.2017
Adresdo korespondencji:
Dr med. Marcin Krzanowski Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM 31-501 Kraków, ul. Kopernika 15c tel. 12 42478 00, fax 12 424 71 49 e-mail: mkrzanowski@op.pl
Mianem amyloidozy określa się niejednorodną grupę chorób, których cechą wspólną jest gromadzenie się w przestrzeni pozakomórkowej białka o budowie włókienkowej. Amyloidoza AA jako powikłanie chorób zapalnych stawów, przyczynia się do pogorsze
nia jakości życia oraz zwiększenia śmiertelności w wyniku upośledzenia czynności narządów, w tym niewydol
ności nerek oraz zwiększonej podat
ności na infekcje. Tocilizumab - huma
nizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla interleukiny 6 oraz etanercept - rekombinowane białko receptorowe p75 Fc wiążące się z ludzkim czynni
kiem martwicy nowotworów (TNF) to leki biologiczne stosowane w lecze
niu chorób zapalnych stawów w przy
padku braku skuteczności syntetycz
nych leków modyfikujących przebieg choroby (sLMPCH). Poniższy artykuł ma na celu przedstawienie przypad
ków klinicznych pacjentów z wtórną amyloidozą AA z ciężkim zespołem nerczycowym w przebiegu reuma
toidalnego zapalenia stawów (RZS) i systemowej postaci młodzieńcze
go idiopatycznego zapalenia stawów (sMIZS), u których zastosowano sku
teczne leczenie biologiczne (tocilizu
mab lub etanercept) po niepowodze
niu leczenia konwencjonalnego.
Wstęp
Reumatoidalne zapalenia stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną stawów o podłożu autoimmunologicznym w przebiegu której może dochodzić do zmian pozastawowych i powikłań narzą
dowych nierzadkoprowadzącychdo cięż kiej niepełnosprawności i przedwczesnej umieralności. Jest jedną z najczęstszych zapalnych chorób reumatycznych przy
czyniających się do amyloidozy wtórnej AA [1,2]. W przebiegu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów(MIZS);
łuszczycowego zapalenie stawów oraz zesztywniającego zapalenie stawów krę gosłupa przewlekły stan zapalny może również przyczyniać się do odkładania patologicznego białka, jakimjest amyloid [3,4].
The disease entity termed amy
loidosis considers a heterogeneous group of diseases, for which the bind
ing feature is extracellular accumu
lation of fibrillary protein. A subtype predominant in chronic diseases, AA amyloidosis is a threatening com
plication of inflammatory arthritis.
Disease contribution to progressive decline in patient quality of life re
mains a major concern. Association with chronic disease may lead to an increased case fatality rate, under
stood through organ impairment, commonly renal, and increased sus
ceptibility to infection. Tocilizumab, a humanized monoclonal antibody targeting interleukin 6 receptors and etanercept, a recombinant p75 Fc pro
tein receptor of human tumor necro
sis factor (TNF), are an established approach for treatment of moderate to severe RA in patients with inad
equate response to conventional dis
ease-modifying antirheumatic drug therapy. We present two patients with AA amyloidosis and severe nephrotic syndrome in the course of inflamma
tory arthritis, managed with tocili
zumab and etanercept due to lack of improvement through conventional treatment.
Skrobiawica AA jest najczęstszą posta cią amyloidozy uogólnionej [1]. W Polsce częstośćskrobiawicy AA w przebiegu RZS ocenia się na11-30%. Amyloidozastanowi niejednorodną grupę chorób charaktery zujących sięgromadzeniem w przestrzeni pozakomórkowej białka o wysoce uporząd
kowanej budowie włókienkowej. Prowadzi to do zaburzenia czynności wielu narzą
dówi szeregu powikłań, takich jak: zespół nerczycowy i postępująca niewydolność nerek, powiększenie wątroby i śledziony, zastoinowa niewydolność serca, zespół cieśni nadgarstka, powiększenie języka, biegunki, zaparcia, zespoły złego wchła niania [4]. Skrobiawica ma różne postacie zależne od składu włókien amyloidu, które mogą być zbudowane z różnych białek.
Każda z nich warunkuje odmienny obraz
i przebieg kliniczny choroby [5]. Najprost szy podział amyloidozystanowi podział na pierwotną (AL), wtórną (AA), dializacyjną i rodzinną. Głównym składnikiem amylo- idu AA jestsurowiczebiałkoprekursorowe amyloidu (serum amyloid A- SAA) produ
kowane w wątrobiejako białkoostrej fazy, we krwi krążące jako kompleks związany z cząsteczką HDL [3]. Działanie stymulu
jące na produkcję tego białka przez he- patocyty mają cytokiny prozapalne takie jak: IL-1, IL-6, TNF-a. Krążący SAA jest wychwytywany przez receptory zlokalizo wane na powierzchni komórek: nerki, śle
dziony,wątroby, czy naczyńw wyniku cze go dochodzi do odkładania się amyloidu.
Dodatkowo w skład tego białkawchodzą struktury niewłókienkowe takie jak:glikoza- minoglikany, kolagen t. IV, perlekan, entak- tyna, laminina [3].
Ze względu na zajęcie kluczowychdla życia narządów, takich jak: serce, nerki, przewód pokarmowy, amyloidoza AA cha rakteryzuje się obniżeniem jakości życia pacjentów oraz wzrostem śmiertelności w tej grupie. Amyloidozaz zajęciem nerek przebiega z białkomoczem nerczycowym sięgającym niejednokrotnie >10 g/d, hipo- albuminemią, przesiękamioraz obrzękami obwodowymi. Obniżone stężenie albumin i podwyższonestężeniekreatyniny w suro
wicy, białkomocz oraz utrzymujące sięstę
żenie amyloiduA w surowicy > 10mg/lsą istotnymiczynnikami predykcyjnymi rozwo ju niewydolności nerek [6,7].Złotym stan
dardem w rozpoznaniu amyloidozy jest wykazanie obecności amyloidu w badaniu histopatologicznym w materiale pobranym z łatwo dostępnych tkanek: tkanki tłusz
czowej brzucha, śluzówki dziąsła lub od
bytnicy. Należy podkreślić, że biopsjanerki jest obciążona możliwością krwawienia z powodu nacieczenianaczyń amyloidem.
Skrobiawica stanowi jedynie 2% wszystkich chorób wykrywanych za pomocą biopsji nerki. Może onazajmowaćkażdyelement budowy nerki, ale w >80% przypadków dominuje wykrycie zmian w kłębuszkach [8]. W biopsji nerki złogi amyloidu są ob
serwowane w mezangium, wzdłuż błony podstawnej pętli naczyniowych kłębuszka, wśródmiąższu, wzdłuż błonpodstawnych cewek i naczyń tętnic [9]. Ocenia się, że w Europie amyloid AA stanowi około 40%
przyczyn skrobiawicy nerek [10]. W chwili rozpoznania amyloidozy AA nerki są zajęte
w 97%przypadków. Charakterystycznymi objawamiklinicznymi dlatakiej manifestacji choroby są: białkomocz dobowy >500 mg lub stężenie kreatyninyw surowicy >132.6 pmol/l (1,5 mg/dl) [7].
Mediana okresu przeżycia chorych z amyloidozą AA wtórną do RZS wynosi 5-10 lat [7,11]. Infekcje oraz niewydolność nerek są głównymi przyczynami zgonu w tej grupie chorych [4]. Czynniki zwią zane z gorszym rokowaniem co do prze
życia to: wczesny wiek zachorowania na RZS i wczesne wystąpienie amyloidozy, płeć żeńska, obniżone stężenie albumin, obniżony klirens kreatyniny, a także wy stąpienie chorób współistniejących (schył
kowa niewydolność nerek, zajęcie serca) [12,13]. Przyspieszenie rozwoju objawów amyloidozy AA może być wynikiem nie- rozpoznania lub nieskutecznego leczenia chorób towarzyszących, głównie infekcji i cukrzycy. Wśród pacjentów leczonych dializoterapią 1 rok przeżywa jedynie 50
%, jednakże wśród pacjentów wprowadza
nych w sposób planowydo programu he
modializroczneprzeżycie wynosi 70% [3].
Złe rokowanieu tych pacjentów jest zwią zane przedewszystkim z nagłymi zgonami występującymi tuż porozpoczęciu dializo- terapii [1].
Opisy przypadków klinicznych Przypadek I
Pacjent lat 29 z zaostrzeniem postaci systemowej MIZS wwieku dorosłym oraz z amyloidozą AA wtórną do choroby pod
stawowej z zajęciem nerek pod postacią zespołu nerczycowego. Z chorób towa rzyszących stwierdzono: hipercholestero- lemię, przewlekłe zapalenia migdałków, zapalenie odbytnicy, wtórne zmiany zwy
rodnieniowe stawu biodrowego lewego.
Pierwsze objawy sMIZS pojawiły się w 2 roku życia. Choroba charakteryzowała się ciężkim przebiegiem, z wysoką gorączką, zajęciem wielu stawów a także charak terystyczną drobnoplamistą wysypką na tułowiu. Po zdiagnozowaniu wielokrot
nie hospitalizowany z powodu zaostrzeń choroby. W 1993 roku (9 r.ż.) z uwagi na utrzymujący się białkomocz, wykonano biopsję odbytnicy, gdzie w badaniu histo
patologicznym stwierdzono złogi amyloidu.
W leczeniu stosowano glikokortykosteroidy (GKS), azatioprynę (AZA), sulfasalazynę (SSZ). Od 15 roku życia wremisji klinicz
nej. W lipcu 2013 roku nawrót objawów sMIZS. Skrobawica nerek typu AA zosta
ła potwierdzona w biopsji nerkiw grudniu 2013 roku, którą wykonano z powodu pro gresji białkomoczu. Stwierdzono wysoką aktywność choroby DAS28 - 6,14; w ba
daniach biochemicznych: hiperferrytyne- mia - 1337 pg/l, białko całkowite - 56,6 g/l; CRP - 18,5 mg/l; stężenie kreatyniny wsurowicy krwi (Cr)102,8 - pmol/l; białko mocz dobowy (DZM)- 19,67 g/dobę (Tab.
I). Z uwagi na niepowodzenie konwencjo nalnej terapii AZA, metotreksatem (MTX) oraz brak skuteczności wysokich dawek glikokortykosteroidów w marcu 2014 roku chorego zakwalifikowano do leczenia toci- lizumabem (TCZ) w dawce 8 mg/kg masy ciała. W wyniku zastosowanego leczenia wciągu3miesięcy uzyskanoremisję cho roby - wskaźnik DAS28 - 1,53 i znaczną redukcję białkomoczu - DZM - 1,47 g/dobę (Tab. I).Po 18 miesiącach terapii zgodnie z wymogami programu lekowego w lu
tym 2016 roku wstrzymano terapię TCZ.
Powrót do leczenia TCZ po 3 miesiącach z powodu zaostrzenia objawów zapalenia stawów (DAS28 - 5.15). Przerwaw tera
pii biologicznej wiązała sięz dwukrotnym wzrostem białkomoczu.
Przypadek II
Pacjentka lat 65 z zaawansowanym wieloletnim RZS (początek choroby od
1993 roku), z wtórną amyloidozą nerek, zespołem nerczycowym i przewlekłą cho roba nerek w stadium 3. Chorobytowarzy
szące: anemia wtórna znacznego stopnia, nadciśnienie tętnicze stopnia II WHO, za
burzenia lipidowe, nadżerkowe zapalenia błony śluzowej żołądka, wtórna choroba zwyrodnieniowa lewego stawu kolanowe go. W terapii RZS stosowano GKS, SSZ oraz MTX. Z powodu złej tolerancji MTX oraz współistniejących zmian narządo wych wymagających intensyfikacji lecze
nia w styczniu 2007 roku wstrzymano lek iwłączono cyklofosfamid wdawce 50 mg/
dobę (łącznadawka ok. 14300 mg) (Ryc.
1). Pierwszeobjawyzespołu nerczycowe
go zaobserwowano w styczniu 2006 roku.
W czerwcu 2007 roku stwierdzono wtórną amyloidozę nerek w badaniu biopsyjnym nerki, (obecne włókna amyloidu oraz ob
szary mezangialne poszerzone przez od
kładanie homogennej, eozynochłonnej, POS+ substancji, która w pojedynczych
Tabela I
Wyniki badań pacjenta 1.
Patient 1-test results.
data 20.01.2014 04.03.2014 23.06.2014 05.12.2014 25.05.2015 16.11.2015 09.05.2016 07.11.2016
DAS- 28 6,14 - 1,53 3,93 0,68 0,98 5,15 -
Hgb [g/dl] 13,1 14,4 14,8 17,4 18 17,7 16,1 17,3
CRP [mg/l] 18,5 59,9 0,5 0,4 0,2 0,3 6,9 0,2
OB[mm/h] 34 18 1 2 2 2 6 1
Kreatynina
[umol/l] 102,8 116,1 114,1 136,8 128,2 133,9 113,1 126,7
Białkomocz
dobowy [g/dobę] 19,67 3,36 1,47 0,5 0,22 0,34 0,62 0,7
Dawkaleku [mg] - 560 560 560 520 520 560 560
włączenie terapii
Rycina 1
Przebieg leczenia immunosupresyjnego i biologicznego u pacjentki 2 zwieloletnimRZS.
Course of immunosuppression andbiological therapy inpatient 2 with long-term rheumatoid arthritis.
Rycina 2
Masy eozynochłonne w obrębiekłębuszków.Barwienie hematoksyliną i eozyną.
Powiększenie 200x.
Eosinophilic masseswithin glomeruli. Hematoxylin & eosin, 200x.
Rycina 3
Pozytywne barwienie czerwieniąKongo.Powiększenie 200x.
Positive reaction with Kongored.200x.
Rycina 4
Pozytywna reakcja na złogi amyloidu AA wewnątrz kłębuszka.
Immunohistochemia. Powiększenie 200x.
Positive reaction for AA component within glomerulus. Immunohistochemistry, 200x.
Rycina 5
Pozytywna reakcja na złogi amyloidu AA wewnątrz kłębuszka i w ścianie naczynia pozakłębuszkowego. Immunohistochemia, Powiększenie 200x.
Positive reaction for AA componentwithin glomerulus and wall of an extraglomerular vessel.Immunohistochemistry,200x.
Tabela II
Wyniki badań pacjenta 2.
Patient 2- testresults.
31.07. 2008 14.01.2009 01.07.2009 11.08.2010 01.06.2011 07.12.2011 24.10.2012 04.09.2013 05.03.2014 11.03.2015 21.01.2016
DAS -28 6,02 4,56 3,29 4,21 2,49 2,84 3,22 - 4,4 2,65 2,72
Hgb [g/dl] 9 11,1 10 10,3 11,1 11,1 11,1 11,3 10,8 10,3 10,3
Białko calk. [g/l] 46,92 - 47 63,6 58,5 67,15 58,9 57,8 47 63,1 -
CRP [mg/l] 14,63 6 0 0,39 0,2 0,17 6,07 1,1 1,99 0,08 1,9
OB[mm/h] 118 80 60 50 26 47 74 64 82 36 44
Kreatynina[umol/l] 210,2 71 99,8 93,3 79,5 85,61 70,39 79,4 109 141,4 106,08
Białkomoczdobowy
[g/dobę] 8,6 4,4 3,1 2,1 brak
oznaczeń 0 2,4 1,12 1,24 0,14 0
ktębuszkach tworzyła kuliste guzki) (Ryc.
2, 3, 4, 5). Immmunologicznie: met. IF pośredniej wykryto obecność p/ciał p/ją- drowych o typie świecenia homogennym i jąderkowym w mianie: 160, p/cytopla- zmatycznych w mianie: 320. Ze względu na utrzymującą się wysoką aktywność chorobypomimo zastosowanego leczenia:
DAS28 - 6,02; CRP - 14,63 mg/l; białko mocz dobowy- 8,6 g (Tab. II) pacjentkę zakwalifikowano do terapii inhibitoremTNF (TNFi) w sierpniu 2008 roku. Do leczenia włączono etanercept w dawce 50 mg/ty- godniowo podskórnie. Po 6 miesiącach le czenia uzyskano małą aktywnośćchoroby (DAS28-4.56). Białkomoczdobowy po 12, 24,40 miesiącachterapii odpowiednio wy nosił 3.1;2.1; 0g/dobę. (Tab.II). W ciągu 8 letniej obserwacji terapięTCZprzerywa
no trzykrotnie z powodu zaleceń programu lekowego,jednorazowowewrześniu2009 roku z powodu wystąpienia infekcji wiru sem Varicella zoster- półpasiec. Aktualnie chora w stanie stabilnymwremisji choroby.
Dyskusja
Przedstawiono przypadek 29-letnie- go mężczyzny z amyloidozą AA wtórną do sMIZS z zajęciem nerek leczonego TCZ. Nawrót choroby z szybką progresją białkomoczu wystąpił u pacjenta w wie
ku dorosłym po kilkuletnim okresie bez- objawowym. Po zastosowanym leczeniu uzyskano remisję zapalenia stawów oraz znacząca redukcjębiałkomoczu. W drugim przypadkuwieloletniego RZS, w przebiegu którego rozwinęła się amyloidoza nerek, zastosowano leczenie TNFi - etanercep- tem uzyskując również istotną poprawę stanu klinicznego.Wobu prezentowanych przypadkachwdrożone leczenie biologicz
ne umożliwiłoosiągnięcie długoterminowej remisji klinicznej lub małej aktywnościcho roby. Głównym celem terapii amyloidozy AA jest skuteczne leczenie przewlekłych choróbzapalnych,co wiąże się z utrzyma niem remisji klinicznej choroby; prawidło
wych stężeńwskaźników zapalnych, CRP;
SAA (<10 mg/l)w surowicy. W przypadku amyloidozy w przebiegu RZS stosowa ne do osiągnięcia tych celów leki to: gli- kokortykosteroidy, leki immunospresyjne (metotreksat, cyklofosfamid, chlorambucil, azatiopryna) oraz immunoglobuliny w uza sadnionych przypadkach [3,13]. W ostat nich latach lekami wykorzystywanymi w terapii amyloidozy są również leki bio logiczne takie jak przeciwciałaanty-TNF-a (infliksimab, adalimumab, etanercept), hu
manizowane przeciwciało monoklonalne wiążące receptor dla IL-6 (tocilizumab) [1,3] orazantagonista IL-1 (anakinra) sto sowany głównie w przypadku amyloidozy u pacjentów z rodzinną gorączką śród ziemnomorską [13]. Leki te skuteczniej niż postępowaniekonwencjonalnehamują proces zapalny wywołany chorobą pod
stawową, jednakże ich stosowanie może wiązać się ze wzrostem ryzyka wystąpie nia ciężkichzakażeń, które dodatkowo na
sila hipoalbuminemia[13]. Leki biologiczne można stosować u pacjentówz niewydol
nością sercajedynie gdy jest onadobrze kontrolowana, natomiast przeciwwskazane jest ich stosowanieu pacjentów z ciężkimi zakażeniami, chorobami demielinizacyjny- mi. Ichzastosowanie poprawia rokowanie i długość życia pacjentów, równieżwśród osób dializowanych [1].
Istotne znaczenie ma również lecze nieobjawoweamyloidozy AA. Wprzypad
ku zajęcia serca należy unikać digoksyny i blokerów kanału wapniowego z powodu ich działania wiążącego amyloid i w kon sekwencji nasilania się jego odkładania w miokardium [3]. Inhibitory konwertazy angiotensyny mają ograniczone zastoso wanie wynikające z tendencji do ciężkiej hipotensji,która może spowodować pogor szenie czynności nerek u pacjentów zza jętymi przez skrobawicę tymi narządami [13], jednakże ich zastosowanie wiąże się zezmniejszeniem białkomoczu dobowego wtejgrupiechorych [1]. Planowe wprowa
dzenie pacjentóww terapię nerkozastęp- czą może poprawić i rokowanie i wydłużyć przeżycie [3]. Zastosowanie transplantacji nerek ma sens w przypadkach amyloido zy AA, jeśli skutecznie zahamujemy stan zapalny związany z chorobą podstawową [1,13]. W wyniku leczenia amyloidozy ne
rek poprawa czynności tego narządu jest bardzo powolnym procesem zajmującym nawet do kilku lat, natomiastnawrót choro
by zapalnej wiąże się z szybkim pogorsze
niem czynności nerki, co może prowadzić do rozwoju jej schyłkowej niewydolności [14] . Szczególne znaczenie w zapobie ganiu rozwojowi lub progresji amyloidozy może mieć szybkie opanowanie nasilo nego stanu zapalnego jaki obserwujemy u pacjentów z zaostrzeniem sMIZS lub choroby Stilla o początku w wieku doro
słym. Należy podkreślić, że niekorzystne może być wstrzymanie terapii biologicznej.
Zazwyczaj zaprzestanie terapii wiąże się ze wzrostem aktywności choroby zapal nej i zwiększeniem białkomoczu co po
twierdzają nasze obserwacje. W związku z tym należy unikać przerww stosowaniu skutecznej terapii modyfikującej przebieg zapalnej choroby reumatycznej i z dużą ostrożnością modyfikowaćdawkowaniele
ków biologicznych.
Wbadaniach obserwacyjnych zarówno TCZ jakietanercept byłstosowany w celu zmniejszeniabiałkomoczu,ustabilizowania lub poprawy czynnościnerek, ograniczenia objawów zespołu złego wchłaniania oraz zmniejszenia depozytów amyloidu[15,16].
Skuteczność tocilizumabuw leczenia amy loidozy w przebiegu RZS zależy od stopnia zaawansowania chorobyw momenciewłą czenia leczenia [17]. Matsui i wsp. przed
stawili przypadek pacjentkiz10-cio letnim wywiadem RZS z towarzyszącą amyloido
ząAA z zajęciem serca, przewodu pokar mowego i nerek [18]. Depozyty amyloidu potwierdzono w badaniubiopsyjnym żołąd
ka, oraz nerki (40% kłębuszków w stanie całkowitej sklerotyzacji), za zajęcie serca uznano koncentryczny przerost mięśnia sercowego w badaniu echokardiograficz nym. Do leczeniawłączono TCZ w dawce 8 mg/kg mc. Po roku pacjentka wymagała rozpoczęcia leczenia HD. Po 3 latach sto
sowania TCZ wykonano kontrolną biopsję żołądka, w której stwierdzono regresję złogów amyloidu, w badaniu echo popra
węfrakcji wyrzutowej lewej komory, nato
miast w biopsji nerki utrzymywały się na
dal złogi amyloidu, 70% kłębuszków była w stanie całkowitej sklerotyzacji. Uważa się, że efekt terapeutyczny TCZ codo usu wania złogówamyloidu, różni się znacząco w poszczególnych narządach, być może w leczeniu amyloidozy nerek konieczna jest długotrwała terapia, ponieważ „tis
sueturnover" jest znacznie wolniejszy niż w śluzówce żołądka [18]. Wyniki 5 letnie
gobadania obserwacyjnegowskazują, że pacjenci leczeni tocilizumabem prezentują lepszą kontrolę stężenia białka SAA wsu
rowicy, wzrost GFR oraz lepsząodpowiedź kliniczną w stosunku do chorych, którym podawano leki z grupy anty-TNF-a [19].
Leczenie amyloidozy nerek TZC powinno być jednak włączone nawczesnym etapie choroby z umiarkowaną niewydolnością nerek. Etanercept (ETN) jest uznawany zabezpieczny lek w terapii amyloidozy AA nerek wtórnej doRZS,nawet w przypadku schyłkowej niewydolności tego narządu.
W badaniu Perry’ego i wsp. [20] terapia ETN skuteczniezmniejszała stężenie SAA w surowicy,w 50% przypadków osiągane wartości to <11 mg/l, natomiast nie miała
wpływu na stężenie kreatyniny w surowicy oraz białkomocz dobowy. Odwrotne wyniki otrzymałSimsek i wsp. [21], którzyzaob
serwowali remisję zespołu nerczycowego w wyniku terapii lekami anty-TNF-a mimo zwiększenia ilości odkładania amyloidu obserwowanych w kontrolnej biopsji nerki.
W porównaniu do leczenia cyklofosfami- dem, ETN jest skuteczniejszy w poprawie stężeń CRP i albumin w surowicy, a tak że eGFR oraz białkomoczu dobowego, natomiast nazmiany stężenia białka SAA wsurowicy oba leki działają podobnie [22].
Ponadto ETN możebyć stosowany u pa
cjentówhemodializowanych, ponieważHD niewpływa najego stężenie w surowicy, nie zmienia również farmakokinetyki tego leku [23]. Zastosowanie leków biologicz nych może być leczeniem z wyboru u pa
cjentów planującychprokreacje.
Podsumowując, nasze obserwacje wskazują, że zarówno ETN jak i TZCmogą być skutecznew leczeniu amyloidozyAA zciężkim zespołem nerczycowym w prze
biegu zapalnych chorób stawów. Dostęp
ne dane oceniające zastosowanie terapii biologicznej w tej subpopulacji pacjentów ograniczone sąjednak do badań obserwa
cyjnych obejmujących małe grupypacjen
tów. Należy pamiętać, że leki te mają różny wpływ na poszczególne narządy, dlatego powinniśmy zastanowić sięnad oczekiwa nymcelem leczenia przedwłączeniemte
rapiitymi preparatamioraz systematycznie oceniać efektyich działania na zajęte orga
ny. Skuteczne leczenie zapalnych chorób stawów i poprzez to szybkie opanowanie stanu zapalnego jest najlepszym sposo bem zapobiegania rozwojowi amyloidozy i związanychz nią powikłaniach[24].
Piśmiennictwo
1. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ,Funovits J, Fel- son DT.et al: Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College ofRheumatology/Eu- ropean League AgainstRheumatismcollaborative initiative.Arthritis & Rheumatism. 2010; 62: 2569- 2581.
2. Kochi M, Kohagura K, Shiohira Y, Iseki K, Ohya Y: Inflammationasa risk of developing chronic kidneydisease in rheumatoidarthritis. PLoS One.
2016;11. e0160225
3. ZdrojewskiZ: Amyloidoza w chorobach reuma- tycznych. Annales Academiae Medicae Steti- nensis Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2010; 56:7-15.
4. Kuroda T,Wada Y, Nakano M: Diagnosis and treatmentof AA amyloidosis with rheumatoid ar
thritis: State ofthe art.InTechOpen: Amyloidosis 2013.
5. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, Ikeda S, Merlini G. etal:Amyloid fibril proteinnomencla
ture: 2010recommendations fromthe nomencla
ture committee of theInternationalSocietyof Amy
loidosis. Amyloid 2010;17:101-104.
6. Macias Fernández I, FernándezRodríguez AM, GarcíaPérez S:Use ofetanercept inamyloidosis secondaryto rheumatoid arthritis: A reportof two cases. ReumatolClin.2011; 7:397-400.
7. Lachmann HJ, Goodman HJ, Gilbertson JA, Gallimore JR, Sabin CA. etal: Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N Engl J Med. 2007; 356:2361-2371.
8. HopferH, Wiech T, MihatschM: Renal amyloi dosisrevisited: amyloid distribution, dynamics and biochemicaltype. Nephrol Dial Transplant. 2010;
26:2877-2884.
9. Wqgrowska-DanilewiczM: Klpbuszkowechoroby nerekwdysproteinemiach i ze zorganizowanymi zlogami. Pol J Pathol. 2011; 1:90-100.
10. vonHutten H, MihatschM,Lobeck H,Rudolph B, Eriksson M.etal: Prevalence and originof am
yloid inkidneybiopsies. Am J Surg Pathol. 2009;
33:1198-1205.
11. van Gameren II, Hazenberg BP, Bijzet J, Haags- ma EB, VellengaE. et al:Amyloid loadin fattis sue reflects disease severityand predicts survival in amyloidosis. Artritis Care Res (Hoboken). 2010;
62:296-301.
12. Joss N, McLaughlin K, Simpson K, Boulton- Jones JM:Presentation, survival and prognostic markers in AA amyloidosis. QJM.2000; 93: 535- 542.
13. Koscielska M, Shebani Z, Matuszkiewicz-Ro- winska J: Amyloidoza nerek. Przegl Lek. 2013;
70:205-210.
14. Simons JP, Al-Shawi R, Ellmerich S, Speck I,Aslam S. etal: Pathogenetic mechanisms of
amyloid A amyloidosis. PNatl Acad SciUSA. 2013;
110:16115-16120.
15. Nakamura T,Higashi SI,Tomoda K, Tsuakano M, BabaS:Efficacy of etanercept in patients with AA amyloidosis secondaryto rheumatoid arthritis.
Clin Exp Rheumatol. 2007;25:518-522.
16. Nakamura T,Higashi SI,Tomoda K, Tsuakano M, Shono M: Etanerceptcan induce resolution of renaldeterioration in patients with amyloid A amy loidosis secondary to rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2010; 5:469-474.
17. CourtiesA, Grateau G, Philippe P, Flipo RM, Astudillo L. et al: Club RhumatismesInflamma tionand theREGATE Registry, AA amyloidosis treated withtocilizumab: case series and updated literaturereview. Amyloid 2015; 22:84-92.
18. Matsui M, Okayama S, Tsushima H,Samejima K, Kanki T.et al: Therapeutic benefits of tocili zumab vary in different organs of a patient with AA amyloidosis. Case Rep Nephrol. 2014. doi:
10.1155/2014/823093
19. Okuda Y, Ohnishi M, Matoba K, Jouyama K, Ya mada AK. et al:Comparison ofthe clinicalutility of tocilizumaband anti-TNF therapy in AA amyloi
dosis complicatingrheumatic diseases. Mod Rheu
matol. 2014; 24:137-143.
20. PerryME, StirlingA, Hunter JA: Effect of etan ercept on serumamyloid A protein(SAA)levels in patient with AA amyloidosis complicating inflamma
tory arthritis.Clin Rheumatol. 2008; 2:923-925.
21. Simsek I, KayaA, Erdem H,Pay S, Yenicesu M.
et al: No regression ofrenal amyloid mass despite remission of nephroticsyndrome in a patientwith TRAPSfollowing etanercept therapy.J Nephrol.
2010; 23:119-123.
22. NakamuraT, Higashi S, Tomoda K, Tsukano M, Shono M: Effectivenessof etanercept vs cy clophosphamide as treatment for patients with amyloid Aamyloidosis secondary to rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2012; 51: 2064- 2069.
23. Don Br,SpinG, Nestorov I, Hutmacher M, Rose A. et al:Thepharmacokineticsof etanerceptin patients with end-stagerenal disease on haemodi
alysis. J Pharm Pharmacol. 2005; 57:1407-1413.
24. Gilowski W, Stryjewski P, Gilowska M, Liszniariski P, Nowak J: The rapid progres of heartfailure due to systemic amyloidosiswith car
diac involvement -casereport. Przegl Lek. 2015;
72: 697-700.
