FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO EKOLOGICZNEGO KLUBU MALUCHA „KOZIOŁEK NIEMATOŁEK”
W BYDGOSZCZY
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny - są zebrane celem szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Powyższe dane mogą być udostępniane wyłącznie wychowawcom, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Kartę zgłoszenia wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Przy składaniu karty zgłoszenia Organ Prowadzący Klub Malucha, może prosić o przedłożenie książeczki zdrowia dziecka lub innego dokumentu stwierdzającego datę urodzenia dziecka.
Bydgoszcz, dn. ……….
I WYBÓR PLACÓWKI:
□ KARŁOWICZA 22
□ OKRZEI 2
II INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...
2. Data i miejsce urodzenia ...
3. Adres zamieszkania (z kodem) ...
4. Adres zameldowania ...
5. PESEL ……….
6. Tel. stacjonarny ………..
7. Tel. komórkowy ……….
8. Adres e-mail ………..
9. Data przyjęcia do Ekologicznego Klubu Malucha ………
III DANE DOTYCZĄCE RODZEŃSTWA (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):
...
...
...
...
IV INFORMACJE O RODZINIE
Dane dotyczące rodziców/opiekunów
Mama / Opiekun Tata / Opiekun
Imię i nazwisko
Miejsce pracy (wykonywany zawód) PESEL
Telefon do pracy (stacjonarny) Telefon komórkowy (prywatny) Godziny pracy
V INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA – choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie, stałe choroby, potrzeba snu w ciągu dnia, itp.
...
...
...
...
...
...
...
...
VI DANE DOTYCZACE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI:
Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania
Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego oraz PESEL
Nr telefonu komórkowego
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru z Ekologicznego Klubu Malucha „Koziołek Niematołek” przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
... ...
Podpis Matki Podpis Ojca
VII ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
* przestrzegania postanowień Statutu oraz Regulaminu;
* podawania do wiadomości Organowi Prowadzącemu Ekologiczny Klub Malucha wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach;
* regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie – płatne do 3. dnia danego miesiąca;
* w przypadku naliczenia dodatkowo płatnych nadgodzin w danym miesiącu – uiszczenia opłaty za nie w miesiącu kolejnym również do 3. dnia miesiąca;
* przyprowadzania i odbierania dziecka osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną;
* przyprowadzania zdrowego dziecka.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Formularzu Zgłoszenia Dziecka” wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych).
...
Podpis Rodzica lub Prawnego Opiekuna
ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZANIA OPŁAT ZA EKOLOGICZNY KLUB MALUCHA
Ja, niżej podpisany (-a) zobowiązuję się do regularnego i terminowego dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z usług Ekologicznego Klubu Malucha „Koziołek Niematołek”
……… ……….
Data, czytelny podpis Matki oraz Ojca lub Opiekunów Prawnych
DECYZJA O PRZYJĘCIU (wypełnia Organ Prowadzący)
Decyzją z dnia ... dziecko: ... - zostało przyjęte do Ekologicznego Klubu Malucha „Koziołek Niematołek”.
………..
Podpis Organu Prowadzącego
