Dyrektor Przedszkola nr. w Orzeszu

(1)

załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji

………

Imiona i Nazwiska wnioskodawców –rodziców/prawnych opiekunów kandydata

………...

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Dyrektor Przedszkola nr ……. w Orzeszu

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola I. Dane osobowe kandydata i rodziców/prawnych opiekunów

¹

(Tabelę należy wypełnić czytelnie, literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata

2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata

W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/prawnych opiekunów

Matki Ojca

5. Adres miejsce zamieszkania kandydata¹ Kod pocztowy Miejscowość Ulica

Numer domu/numer mieszkania 6. Adres miejsce zamieszkania

rodziców/prawnych opiekunów kandydata Kod pocztowy Miejscowość Ulica

Numer domu/numer mieszkania 7. Adres poczty elektronicznej i numery

telefonów rodziców /prawnych opiekunów kandydata – o ile je posiadają

Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu

Adres poczty elektronicznej

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne

²

Jeżeli wnioskodawca skorżystał ż prawa składania wniosku o prżyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicżnej jednostki , żobowiążany jest wpisac nażwy i adresy: prżedsżkola, oddżiału prżedsżkolnego prży sżkole w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych ²

1.Pierwsży wybor ...

nażwa prżedsżkola/ oddżiału prżedsżkolnego prży sżkole /adres placowki

2.Drugi wybor ………...………...

nażwa prżedsżkola/ oddżiału prżedsżkolnego prży sżkole adres placowki

3. Trżeci wybor ……….………...

nażwa prżedsżkola/ oddżiału prżedsżkolnego prży sżkole / adres placowki

1 Zgodnie z art.131 ustawy Prawo oświatowe, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na terenie danej gminy. Zgodnie z art.25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

2 Zgodnie z art.156 ust.2 ustawy Prawo oświatowe wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych .To znaczy, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

(2)

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo Oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnienie.³

*)we właściwej rubryce(Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X

L.p. Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium Tak* Nie*

1. Wielodzietność rodziny

kandydata. Oświadczenie³ o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność

kandydata.

Orzeczenie potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o

niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności

Oryginał , notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art.76a§1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata.

Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w zrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2020r. poz. 426)

4. Niepełnosprawność obojga

rodziców kandydata. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w zrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2020r. poz. 426)

5. Niepełnosprawność

rodzeństwa kandydata . Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w zrozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2020r. poz. 426)

6. Samotne wychowanie kandydata

w rodzinie 4

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie⁴ o samotnym wychowywaniu dziecka oraz

niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem .

Oryginał , notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis zgodnie z art.76a Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

7. Objęcie kandydata pieczą

zastępczą. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( Dz.U. z 2020 r. poz. 821)

Oryginał , notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony odpis zgodnie z art.76a Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

Do wniosku dołączam⁵ dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt...

3 Zgodnie z art.150 ust.6 ustawy Prawo oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

4 ⁹Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem , składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt.7).

Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.

5 Zgodnie z art. 150 ustawy Prawo oświatowe do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.

(3)

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący⁶.

*)we właściwej rubryce(Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X

L.p. Kryterium

Dokumenty potwierdzające

spełnianie kryterium Tak *) Nie

1. Dziecko uczęszcza do przedszkola/ oddziału

przedszkolnego przy szkole podstawowej w bieżącym roku szkolnym na terenie miasta Orzesze lub do dowolnego żłobka.

Oświadczenie rodzica/ prawnego opiekuna, zaświadczenie dyrektora żłobka.

2. Dziecko, którego oboje rodzice/ prawni opiekunowie pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą lub studiują w trybie dziennym. Kryterium dot. również rodzica/

prawnego opiekuna samotnie wychowującego dziecko.

Zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu, wykonywaniu pracy na podstawie umowy

cywilnoprawnej, aktualny wpis z prowadzenia działalności gospodarczej٭, zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego, zaświadczenie uczelni wyższej o dziennym trybie studiów.

3. Dziecko, którego rodzice/ prawni opiekunowie/

osoba samotnie wychowująca dziecko rozliczają podatek od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym zgodnie z miejscem swojego zamieszkania (Orzesze):

w przypadku, gdy tylko jeden z rodziców/ prawnych opiekunów spełnia kryterium, przysługuje połowa punktów.

Oświadczenie rodzica / opiekuna prawnego o składaniu rocznego rozliczenia podatkowego PIT

4. Dziecko, którego rodzeństwo w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, kontynuuje lub będzie rozpoczynało edukację

w przedszkolu/ oddziale przedszkolnym przy szkole podstawowej w tym samym przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej.

Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów

5. Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje lub rozpoczynało edukację w szkole podstawowej, w której mieszczą się oddziały przedszkolne, do których kandyduje.

Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów

6. Przedszkole jest placówką pierwszego wyboru na

wniosku lub jedyne wybrane. Oświadczenie rodzica/ prawnego opiekuna

* wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i informacji o Działalności Gospodarczej albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego.

Do wniosku dołączam oświadczenia , dokumenty o spełnianiu kryteriów wymienionych w pkt...

Pouczenie

1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie

dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U.

2021 poz .1082.)

2.Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola/szkoły.

Oświadczenia wnioskodawcy

3.Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do

wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. 2019 poz. 1781)

5.Oświadczam że zapoznałam się z kryteriami rekrutacji do przedszkola i oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych obowiązujących na terenie gminy Orzesze .

V. Informacje dodatkowe:

1. Wstępna deklaracja o ilości posiłków spożywanych przez dziecko w przedszkolu/szkole: śniadanie, obiad, podwieczorek ( właściwe podkreślić)

2. Czas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w godzinach od …... do …...…

……… ………...

Data Czytelny podpis osoby składającej wniosek

6 Uchwała Nr XXXVIII/486/21 Rady Miejskiej Orzesze z dnia 9 grudnia 2021r. w sprawie określenia kryteriów obowiązujących na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli publicznych oraz oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych (…)

(4)

………

Imię i nazwisko składającego oświadczenie

………

Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:……….. wychowuje się w rodzinie

(imię i nazwisko kandydata)

wielodzietnej, w której wychowuje się ……….. dzieci.

(podać liczbę dzieci i rok urodzenia)

………

……….

data czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

(5)

………

Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

………

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:

……… wychowuję samotnie jako

panna/kawaler/wdowa/wdowiec/ osoba pozostająca w separacji/ rozwiedziona na podstawie orzeczenia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego٭ i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

………

_____________________

٭ niepotrzebne skreślić

(6)

……….

………..

Oświadczenie o uczęszczaniu do przedszkola/oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej lub żłobka

Świadom/a odpowiedzialności karnej z złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:

……….. uczęszcza w roku szkolnym

2021/2022 do Przedszkola nr………/oddziału przedszkolnego przy SP nr …….. w Orzeszu lub do żłobka ……….. w ………

(nazwa żłobka) (miejscowość)

……….

………..

(7)

………

Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

………..

Oświadczenie o miejscu rozliczenia podatku dochodowego

(każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie)

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:

jako miejsce rozliczenia podatku dochodowego PIT w ostatnio złożonej przeze mnie deklaracji, którą była deklaracja za rok 2020, wskazałem/am Urząd Skarbowy w Mikołowie i miejsce zamieszkania w Orzeszu.

………

……….

(8)

……….

………..

Oświadczenie o rodzeństwie kandydata kontynuującym lub rozpoczynającym

edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu/ oddziale przedszkolnym w SP

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:

rodzeństwo ………, ………

(imię i nazwisko rodzeństwa kandydata)

kandydata ………..

uczęszcza do Przedszkola nr ……/oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr …….

w Orzeszu٭/ kandyduje do przyjęcia

do Przedszkola nr……/oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr…… w Orzeszu.٭

……….

_________________

٭ niepotrzebne skreślić

(9)

załącznik nr 7 do regulaminu rekrutacji NIE DOTYCZY ZAPISÓW DO PRZEDSZKOLA !!!! TYLKO DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH

………

………..

Oświadczenie o kontynuacji lub rozpoczęciu edukacji w Szkole Podstawowej,

w której mieszczą się oddziały przedszkolne, do których kandyduje

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:

rodzeństwo ………, ……….……….

(imię i nazwisko rodzeństwa)

kandydata

……….

uczęszcza/rozpoczyna edukację٭ w Szkole Podstawowej nr …….. w Orzeszu, w której mieszczą się oddziały przedszkolne, do których kandyduje.

……….

………

____________________

(10)

……….

………..

Oświadczenie o placówce pierwszego wyboru

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że:

Przedszkole nr ………… / Szkoła Podstawowa z oddziałami przedszkolnymi nr …………٭

w Orzeszu jest placówką pierwszego wyboru na liście preferencji lub jest jedyną wskazaną we wniosku dla kandydata ……….

………

……….

__________________

(11)

Klauzula informacyjna zgodna z RODO

Sżanowni Panstwo,

sżanując Panstwa prywatnosc oraż dbając o to, aby wiedżieli Panstwo kto i w jaki sposob prżetwarża Panstwa dane osobowe, poniżej prżedstawiamy informacje, ktore pomogą

to ustalic.

1.

Administratorem Państwa danych osobowych jest Dyrektor Przedszkola nr 6 Zdrowe Jagódki ż siedżibą w Orżesżu ul. Mlikołowska 128 e-mail: p6@orżesże.pl

2.

W Urżędżie Miejskim Orżesże żostał powołany Inspektor Ochrony Danych, ż ktorym można się skontaktowac telefonując pod numer: 784-690-446 w godżinach pracy UM Orżesże, bądż pisżąc na adres mailowy: iod@orżesże.pl.

Chętnie odpowie na wsżystkie Panstwa pytania i wątpliwosci żwiążane ż prżetwarżaniem prżeż UM Orżesże danych osobowych.

3.

Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu dopełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa.

4.

Podstawą prawną prżetwarżania Panstwa danych jest art. 6 ust. 1 lit. c Rożporżądżenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 ż 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osob fiżycżnych w żwiążku ż prżetwarżaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego prżepływu takich danych oraż uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogolne rożporżądżenie o ochronie danych) (Dż. U. UE. L. ż 2016 r. Nr 119, str. 1).

5.

Odbiorcami Państwa danych osobowych będą te podmioty, którym mamy obowiązek przekazywania danych na gruncie obowiązujących przepisów prawa bądż wynikający ż żawartych umow.

6.Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowych.

7.Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez Przedszkole nr 6 Zdrowe Jagódki w Orzeszu przez okres określony w przepisach dot. obowiązku archiwizowania dokumentacji.

8.Mają Panstwo prawo do dostępu do swoich danych osobowych, do ich poprawiania, żądania ich usunięcia lub wniesienia sprżeciwu ż powodu sżcżegolnej sytuacji, prawo do żądania od Prżedsżkola nr 7 ogranicżenia prżetwarżania danych, a także do ich prżenosżenia.

9.Jeżeli użnają Panstwo, że dane osobowe będą prżetwarżane nieżgodnie ż wymogami prawa, mają Panstwo prawo wniesc skargę do organu nadżorcżego, ktorym jest Preżes Urżędu Ochrony Danych Osobowych.

10.Podanie przez Państwa danych wynika z obowiązku narzuconego w przepisach prawa i jest niezbędne do jego realizacji.

11.Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

11.Wniosek rekrutacyjny jest opatrżony klaużulą o wyrażeniu żgody na udostępnianie i prżetwarżanie danych osobowych dla potrżeb postępowania rekrutacyjnego.

12.Dane osobowe dżieci żgromadżone w celach postępowania rekrutacyjnego oraż dokumentacja postępowania są prżechowywane nie dłużej niż do konca okresu ucżęsżcżania dżiecka do prżedsżkola.

13.Dokumenty kandydatow nieprżyjętych żgromadżone w celach postępowania rekrutacyjnego prżechowuje się w prżedsżkolu prżeż okres roku pod warunkiem, że nie tocży się postępowanie w sądżie administracyjnym w żwiążku że skargą.

14.W prżypadku tocżącego się postępowania w sądżie administracyjnym, dokumentacja danego kandydata jest prżechowywana do żakoncżenia sprawy prawomocnym wyrokiem.

Zapożnałam/em się ż trescią: ………

Podpis rodżica/ prawnego opiekuna