Pierwotne chłoniaki tarczycy występują rzadko, stanowiąc niejednorodną pod względem histologicznym i klinicznym grupę chorób, dlatego też stwarzają pro- blemy diagnostyczne i terapeutyczne.
Chłoniaki tarczycy najczęściej powstają na podłożu przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Głów- ne objawy związane są z obecnością w obrębie szyi patologicznej masy uci- skającej sąsiednie struktury. U większo- ści pacjentów możliwe jest ustalenie rozpoznania na podstawie biopsji cienko- igłowej i badań immunofenotypowych.
Najczęściej stwierdza się chłoniaki z du- żych komórek B (DLBCL – diffuse large β cell lymphoma) i chłoniaki związane z bło- ną śluzową (MALT – mucosa associated lymphoid tissue). Pacjenci z ograniczony- mi chłoniakami typu MALT mogą być le- czeni chirurgicznie z ewentualną następową chemioterapią i radioterapią.
W przypadku bardziej złośliwych chłonia- ków typu DLBCL konieczna jest chemio- terapia. W tej grupie paliatywne leczenie chirurgiczne stosuje się w celu zmniejsze- nia masy guza u pacjentów z objawami ucisku.
Rokowanie zależy od typu chłoniaka, jest dobre w przypadku chłoniaków typu MALT i zdecydowanie gorsze w grupie pa- cjentów z chłoniakami DLBCL, gdzie od- setek całkowitych 5-letnich przeżyć nie przekracza 50%.
U pacjentów z gwałtownie powiększają- cym się wolem, któremu towarzyszy (lub nie) powiększenie węzłów chłonnych na- leży pamiętać o możliwości wystąpienia chłoniaka tarczycy.
S
Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: chłoniak tarczycy, etio- logia, diagnostyka, leczenie.
Współczesna Onkologia (2007) vol. 11; 5 (272–275)
Pierwotne chłoniaki tarczycy
Primary thyroid lymphomas
Małgorzata Mazur-Roszak, Maria Litwiniuk, Katarzyna Łącka Klinika Onkologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Pierwotne chłoniaki tarczycy występują rzadko i dlatego stwarzają pro- blemy diagnostyczne i terapeutyczne. Pierwszy opis choroby pochodzi z 1983 r.;
chłoniaka tarczycy przedstawiono w nim jako odrębną jednostkę wśród chło- niaków typu non-Hodgkin [1].
Epidemiologia
Pierwotny chłoniak tarczycy stanowi wg różnych autorów 1–5% wszyst- kich nowotworów złośliwych tarczycy oraz 1–2,5% wszystkich chłoniaków [2, 3].
Najpowszechniej występuje w 6. dekadzie życia i 2–8 razy częściej u ko- biet niż u mężczyzn [4].
Etiopatogeneza
Prawidłowy gruczoł tarczowy nie zawiera tkanki limfoidalnej. Jej obecność może być następstwem przewlekłego zapalenia tarczycy lub procesu auto- immunologicznego, na którego podłożu dochodzi do histologicznej przemia- ny w chłoniaka [2, 5]. Rozwój chłoniaka poprzedzony jest najczęściej inną chorobą tarczycy i zwykle potrzebny jest długi czas immunizacji [5]. W jed- nej z prac opisywany jest rozwój chłoniaka po 9 latach leczenia przewlekłe- go limfocytarnego zapalenia tarczycy (Hashimoto) [1]. Inny autor wspomina nawet o 30-letnim procesie zapalnym tarczycy, poprzedzającym rozpoznanie chłoniaka [2]. Najczęściej opisywana jest łagodna ewolucja Hashimoto (0,5% przypadków), rzadziej ewolucja zespołu Sjögrena czy choroby Grave- sa-Basedowa. Choroby autoimmunologiczne, zwłaszcza choroba Sjögrena i przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy, zwiększają ryzyko rozwoju chło- niaków z komórek B [6].
Wykazano jednak, że wole Hashimoto może odgrywać istotną rolę rów- nież w kancerogenezie linii T-komórkowej [7]. Stosunkowo rzadko rozpozna- je się chłoniaka po chorobie Gravesa-Basedowa. Pewnym wyjaśnieniem tego zjawiska jest leczenie tyreostatykami i jodem promieniotwórczym, które zmniejszają naciek limfocytów [5].
Opisano także pierwotne chłoniaki tarczycy niepoprzedzone przewlekłym za- paleniem typu Hashimoto czy objawami wcześniejszej infekcji wirusowej [8, 9].
Klasyfikacja histopatologiczna
Chłoniaki tarczycy to różnorodna grupa chorób zawierająca wiele histolo- gicznych podtypów.
Klasyfikacja chłoniaków przez wiele lat ulegała różnym przeobrażeniom.
Najstarszy podział wg Rappaporta nie uwzględniał jeszcze chłoniaków z ko- mórek B i T. Dopiero zastosowanie technik immunologicznych w 1974 r. umoż- liwiło taki rozdział chłoniaków. W 1980 r. powstała klasyfikacja prognostyczna WF (Working Formulation), opierająca się wyłącznie na morfologicznej oce- nie histopatologicznej metodą H+E, wyróżniająca trzy stopnie zaawansowa- nia. W 1994 r. międzynarodowa grupa zaproponowała konsensus REAL (Revised European – American Lymphoma Classification). Ten podział stał się
Primary thyroid lymphoma (PTL) is a rare disease with heterogeneous histological and clinical characteristics.
As a result, diagnosis and subsequent management of the disease is difficult.
PTL occurs most commonly in the thyroid glands with a background of Hashimoto’s thyroiditis. The clinical presentation was usually an enlarging neck mass squeezing the surrounding structures. Most patients can be diagnosed by fine-needle aspiration (FNA) followed by immunophenotypic analysis, obviating the need for open surgical biopsy.
Main histopathologic subtypes are either diffuse large B cell lymphomas (DLBCL) or mucosa-associated lymphoid tissue (MALT).
Patients with localised, low-grade MALT lymphomas may be treated with surgery. Postoperative chemotherapy or radiotherapy is necessary in some patients. Systemic chemotherapy is the optimal treatment for DLBCL. In this group surgery may be used for palliative debulking to alleviate obstructive symptoms.
Prognosis for MALT lymphoma is good.
Diffuse large B cell lymphoma patients have poor prognosis (5-yrsurvival <50%).
What should be stressed here is that patients with rapidly growing nodular goitre with or without cervical adenopathy should always be examined for primary thyroid lymphoma.
K
Keeyy wwoorrddss:: thyroid lymphoma, aetiology, diagnostics, therapy.
Współczesna Onkologia (2007) vol. 11; 5 (272–275)
podstawą obowiązującej od 2001 r. obszernej klasyfikacji WHO (World He- alth Organization), w której wyróżniono 3 duże grupy:
• chłoniaki z komórek B,
• chłoniaki z komórek T i NK,
• chłoniaki Hodgkina.
Rozwój metod immunohistochemicznych i nowe klasyfikacje pozawęzło- wych chłoniaków stworzyły podstawy do lepszego zrozumienia biologiczne- go zachowania tych guzów.
Najczęstszymi wśród pierwotnych chłoniaków tarczycy są chłoniaki wy- wodzące się z komórek B. Najpowszechniejszym subtypem jest stanowiący ponad 70% przypadków chłoniak z dużych komórek B (DLBCL). Ten rodzaj chłoniaka charakteryzuje się bardziej agresywnym przebiegiem klinicznym z blisko 60% obecnością choroby rozsianej. Znacznie rzadziej występują chło- niaki z limfocytów T i typu Hodgkin [1, 3].
Większość łagodnych chłoniaków to podgrupa związana z błoną śluzową (MALT). Grupa ta stanowi tylko ok. 6–27% chłoniaków tarczycy, jednak po- nad 40% wszystkich DLBCL zdaje się wywodzić z transformacji MALT lymphoma [10].
Przebieg kliniczny
Klinicznie pierwotny chłoniak tarczycy charakteryzuje szybki i rozlany roz- rost gruczołu tarczowego, zwykle z objawami ucisku na sąsiednie narządy.
Szybki wzrost guza może prowadzić do kompresji zatoki szyjnej wywołu- jąc bradykardię. Następstwem ucisku struktur szyi są: dysfagia, dysfonia, dys- pnoe, a nawet przemieszczenie tchawicy w sposób podobny jak przy raku anaplastycznym tarczycy [3, 11]. Konieczne jest wówczas indywidualne roz- ważenie rodzaju postępowania.
Większość pacjentów ma prawidłową czynność tarczycy [4]. Jeśli chłoniak rozwija się na podłożu Hashimoto, współistnieje z niedoczynnością gruczo- łu tarczowego oraz wysokim poziomem przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-Tg, anty-TPO) [2].
Diagnostyka obrazowa
W podstawowej diagnostyce wykorzystuje się badanie ultrasonograficz- ne (USG), w którym chłoniaki tarczycy są zwykle widoczne jako pola hypo- echogenne. Obraz sonograficzny nie jest specyficzny, USG jest jednak niezbędne przy wykonywaniu biopsji cienkoigłowej (BAC). Uzupełnieniem USG może być scyntygrafia tarczycy (chłoniaki mogą zawierać 1 lub więcej zimnych guzków) [4]. Kilka doniesień literaturowych wskazuje na przydat- ność scyntygrafii w diagnostyce chłoniaka tarczycy typu MALT [1].
Innymi opisywanymi metodami obrazowymi są rezonans magnetyczny (MRI), tomografia komputerowa (KT) oraz pozytronowa tomografia emisyjna (PET). Wszystkie te metody mają pewne wady. W przypadku MRI wskazywany jest wysoki koszt badania. KT ze względu na zastosowanie kontrastu jodowego blokuje przez pewien czas możliwość dalszych badań tarczycy lub terapię jodem [12]. PET okazał się zawodny w przypadku chłoniaków typu MALT. Ocena nawrotów chłoniaków typu MALT tarczycy przy użyciu PET nie wykazała różnicy w metabolizmie guza i przyległej tkanki tarczycy. W związku z tym metoda ta nie jest zalecana w diagnostyce chłoniaków tarczycy typu MALT [13].
Diagnostyka histologiczna
Rola BAC w diagnostyce brodawkowego, pęcherzykowego, anaplastycz- nego raka tarczycy jest ugruntowana jako wysoce efektywna i czuła [4]. Z ko- lei za standard w rozpoznaniu chłoniaka uznaje się ocenę histopatologiczną podejrzanej tkanki (czyli całego węzła chłonnego, a w przypadku pozawęzło- wej prezentacji choroby, wycinka odpowiedniej tkanki lub narządu) [14]. W za- leżności od potrzeb pobrany materiał poddaje się immunofenotypowaniu
(metodą immunohistochemiczną, immunofluorescencji, cy- tometrii przepływowej), ocenie cytogenetycznej lub anali- zie molekularnej.
Wprowadzenie BAC do diagnostyki chłoniaków tarczy- cy rozpoczęło dyskusję, czy ta technika może zastąpić in- terwencję chirurgiczną. Korzyści rozpoznawania chłoniaka tarczycy za pomocą BAC wydają się jasne: łatwość, bezpie- czeństwo, szybkość, minimalny koszt, ominięcie zwłoki w rozpoczęciu terapii. Zdaniem niektórych autorów biopsja umożliwia prawidłowe rozpoznanie u 60–80% pacjentów z chłoniakiem tarczycy.
Wykonanie badania cytologicznego często jednak nie wystarcza do postawienia ostatecznej diagnozy. Koniecz- na staje się biopsja otwarta lub lobektomia [3]. Wykazano, że zastosowanie BAC sugerowało chłoniaki u 78%
badanych, ale nie mogło być potwierdzone bez otwartej biopsji [15]. Inny autor opisuje, że wynik BAC wskazywał na chłoniaka, ale nie pozwalał na pewne rozpoznanie u 56%
badanej grupy [16]. Kilka innych badań przyniosło podobne wyniki, ale trzeba podkreślić, że żadne z nich nie opisuje dodatkowych badań immunofenotypowych, takich jak cytometria przepływowa czy ocena immunohistochemiczna próbek z BAC. Użycie samej analizy cytomorfologicznej po- zwoliło na rozpoznanie chłoniaka w 18% przypadków, ale immunofenotypowanie tych wyników umożliwiło rozpo- znanie u 88% [17]. Diagnoza była potwierdzona barwieniem immunohistochemicznym CD20, ekspresją łańcuchów lek- kich lambda lub kappa, aneuploidią DNA i wzrostem aktyw- ności proliferacji. W tej ocenie BAC w powiązaniu z immunofenotypowaniem dało rozpoznanie chłoniaka tar- czycy bez potrzeby dalszych metod inwazyjnych [3]. Bada- nie immunohistochemiczne pozwala rozróżnić linię B i T-komórkową. Główny problem z cytologiczną diagnozą chłoniaka o niskim stopniu złośliwości stanowi różnicowa- nie z przewlekłym limfocytarnym zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. Zastosowanie oceny immunohistoche- micznej może się okazać bardzo pomocne [4].
Ponieważ immunofenotypowanie komórek limfoidalnych metodą cytometrii przepływowej nie może być użyte do tka- nek zamrożonych, oceniano przydatność surwiwin – białek należących do rodziny białek blokujących apoptozę i hTERT (human telomerase reverse transcriptase) – enzymu końco- wego odcinka chromosomalnego DNA – w różnicowaniu Hashimoto od chłoniaka tarczycy. Ekspresję surwiwiny oce- niano immunohistochemicznie z użyciem przeciwciał poli- klonalnych. Wykazano, ze poziom mRNA dla surwiwiny był wyższy w chłoniakach tarczycy niż w przewlekłym limfocy- tarnym zapaleniu tarczycy, natomiast nie stwierdzono róż- nicy w poziomie hTERT mRNA w obu tych sytuacjach [18].
Przydatne w rozróżnieniu pomiędzy pierwotnym chło- niakiem tarczycy i przewlekłym zapaleniem typu Hashimo- to może być zastosowanie reakcji PCR (polymerase chain reaction). Wykazano, że może ona pomóc w wykryciu wcze- snej transformacji limfatycznej w wolu Hashimoto [5, 19].
Z wykorzystaniem metody PCR oceniano ekspresję i zna- czenie API2-MALT1 genu fuzji mRNA w Hashimoto, chłonia- kach MALT i DLBCL tarczycy. Stwierdzono rzadkie występowanie transkryptu API2-MALT1 w chłoniakach tar- czycy oraz jego brak w przewlekłym limfocytarnym zapale-
niu tarczycy. Zwrócono jednak uwagę na możliwość kore- lacji pomiędzy badanym genem fuzji a przemianą wola Ha- shimoto w chłoniaka. Chłoniaki tarczycy z genem fuzji wydawały się mieć łagodniejszy przebieg kliniczny [20].
Badacze chińscy oceniali ekspresję greliny – nowego endogennego liganda występującego w tarczycy. Wykaza- no jej obecność w złośliwych nabłonkowych nowotworach tarczycy przy jednoczesnym braku w chorobach autoimmu- nologicznych, zapalnych, chłoniakach i łagodnych guzkach tarczycy [21].
W różnicowaniu nowotworów tarczycy nie można zapo- minać o występującym w tej lokalizacji chłoniaku Hodgki- na. Przegląd literatury z lat 1962–2005 wykazał 16 przypadków ziarnicy złośliwej tarczycy. Ten typ chłonia- ka może naśladować histopatologicznie pierwotny guz na- błonkowy a klinicznie zapalenie tarczycy [22].
Leczenie
Jeszcze 25 lat temu standardem leczenia chłoniaka tar- czycy była radykalna resekcja, ponieważ choroba ta była określana jako forma anaplastycznego raka tarczycy [3].
Obecnie stosuje się chemioterapię, radioterapię i zabieg operacyjny.
Chociaż rola chirurgii zmienia się stale, nadal odgrywa ważną role, zwłaszcza w postawieniu ostatecznej diagno- zy przy zastosowaniu biopsji otwartej, w potencjalnym utrzymaniu miejscowej kontroli, zwłaszcza w powolnych podtypach i w paliatywnym leczeniu objawów uciskowych chłoniaka. Według Willdera chłoniaki typu MALT zlokalizo- wane tylko w tarczycy (stopień IE wg Ann Arbor) mogą być wyleczone totalną tyreidektomią w ponad 90%, natomiast chłoniaki typu DLBCL powinny być leczone wyłącznie che- mioterapią i radioterapią. W sytuacji bardziej agresywnego podtypu chłoniaka postępowanie chirurgiczne daje rzadkie korzyści, ponieważ choroba jest zwykle uogólniona. Może jednak odgrywać rolę paliatywną w redukcji objawów uci- skowych, podczas gdy pacjent otrzymuje standardową che- mioterapię lub radioterapię [10].
Aktualnym standardem u pacjentów z DLBCL tarczycy jest kombinacja chemioterapii CHOP (cyklofosfamid, adria- mycyna, winkrystyna, prednison) z radioterapią lokalną. Wy- kazano, że sama radioterapia może być zastosowana w niektórych przypadkach choroby ograniczonej do tarczy- cy i to niezależnie od zajętych węzłów chłonnych [11]. W jed- nym z badań, u pacjentów z DLBCL tarczycy leczonych radioterapią, odsetek całkowitych 5- i 10-letnich przeżyć wy- nosił odpowiednio: 53 i 46%. Przeżycia wzrastały do 80%, gdy nie stwierdzano zmian w węzłach chłonnych [23]. Wia- domo, że dodanie chemioterapii do radioterapii znacząco obniża odsetek nawrotów w porównaniu do samej radio- terapii. Ponieważ większość chłoniaków jest wrażliwa za- równo na radioterapię, jak i chemioterapię, kombinacja tych dwóch metod podnosi efekt leczniczy [24]. Inni autorzy rów- nież wspominają o przewadze chemioterapii i radioterapii nad leczeniem chirurgicznym, chociaż procedury inwazyj- ne nadal bywają konieczne do określenia rozpoznania [3].
Opisywano przypadek częściowej samoistnej regresji chło- niaka tarczycy z komórek T u 86-letniej pacjentki [25]. W le- czeniu bardzo rzadko występującej ziarnicy opisywano
2 27 74 4
współczesna onkologia
2 27 75 5
Pierwotne chłoniaki tarczycy
postępowanie polegające na leczeniu chirurgicznym i che- mioterapii z radioterapią lub bez niej [22].
Rokowanie
Rokowanie zależy od typu chłoniaka, jest dobre w przy- padku chłoniaków typu MALT i znacznie gorsze u chorych z chłoniakami typu DLBCL – odsetek całkowitych 5-letnich przeżyć w tej grupie pacjentów nie przekracza 50% [10].
W rzadko występującej ziarnicy złośliwej tarczycy obser- wowano średnie przeżycia od 2 mies. do 7 lat [22].
Podsumowanie
Gruczoł tarczowy stanowi rzadką pozawęzłową lokaliza- cję chłoniaka.
Proponowana hipoteza, że przewlekła stymulacja limfo- cytów przez proces zapalny tarczycy prowadzi do rozwoju klonów złośliwych, nie jest jeszcze przejrzyście zdefiniowa- na. Jednak prowadzone obserwacje w tej grupie chorych zainicjowały zmianę w podejściu diagnostycznym i terapeu- tycznym chłoniaków tarczycy.
Określenie immunofenotypu metodą cytometrii przepły- wowej i immunohistochemii polepszyło trafność BAC w dia- gnostyce i w niektórych przypadkach umożliwiło rezygnację z zabiegu chirurgicznego. Postępowanie terapeutyczne w ostatnich dwudziestu latach ewoluowało od totalnej stru- mektomii do terapii nieinwazyjnej. Obecnie główną rolę w le- czeniu odgrywają chemioterapia i radioterapia. Chirurgia znajduje zastosowanie, gdy zachodzi konieczność interwen- cji paliatywnej. Zmiana podejścia do chłoniaka tarczycy przy- czyniła się do poprawy wyników leczenia tej choroby.
Rezultaty terapii wydają się nawet wyraźniejsze niż w przy- padku innych pierwotnych nowotworów gruczołu tarczowe- go.
Ważne jest, by w przypadku gwałtownie powiększające- go się wola, któremu towarzyszy lub nie powiększenie wę- złów chłonnych, pamiętać o możliwości wystąpienia chłoniaka tarczycy.
Piśmiennictwo
1. Honda N, Machida K, Inoue Y, et al. Scintigraphic findings of MALT lymphoma of the thyroid. Ann Nucl Med 2002; 4: 289-92.
2. Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, et al. Primary thyroid lym- phoma is a heterogeneous disease. J Clin Endocrinol Me- tab 2002; 87: 105-11.
3. Cha Ch, Chen H, Westra W, Udelsman R. Primary thyroid lympho- ma: can the diagnosis be made solely by fine-needle aspiration.
Ann Surg Oncol 2002; 9: 298-302.
4. Sangalli G, Serio G, Zampatti C, et al. Fine needle aspiration cyto- logy of primary lymphoma of the thyroid: a report of 17 cases. Cy- topathology 2001; 12: 257-63.
5. Doi Y, Goto A, Murakami T, Yamashita H, Yamashita H, Noguchi S.
Primary thyroid lymphoma associated with graves’ disease. Thyro- id 2004; 9: 772-6.
6. Kraemer DM, Weissinger P, Reimer P, Kunzmann V, Rüdiger T, Wil- helm M. Female patient with a history of Hashimoto’s thyroiditis, diagnosed with MALT lymphoma of both breasts. Onkolo- gie 2003; 26: 277-80.
7. Motoi N, Ozawa Y. Malignant T-cell Lymphoma of the thyroid gland associated with Hashimoto’ thyroiditis. Pathol Int 2005; 55: 425-30.
8. Castronovo G, Ciulla A, Tomasello G, Urso G, Damiani S, Franco V, Trippodo C. Thyroid maltoma: report of a case without coexistent Hashimoto’s thyroiditis. Minerva Chir 2005; 60: 285-90.
9. Ruggiero FP, Frauenhoffer E, Stack BCJr. Thyroid lymphoma: a sin- gle institution’s experience. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 888-96.
10. Widder S, Pasieka JL. Primary thyroid lymphomas. Curr Treat Options Oncol 2004; 5: 307-13.
11. Kundranda MN, Daw HA. Stroke as a consequence of delayed tre- atment of a primary B-cell thyroid lymphoma. Leuk-Lympho- ma 2006; 47: 1413-4.
12. Kim Hch, Han MH, Kim KH, et al. Primary thyroid lymphoma: CT fin- dings. Eur J Radiol 2002; 46: 233-9.
13. Mikosch P, Wurtz FG, Gallowitsch HJ, Kresnik E, Lind P. F-18-FDG-PET in a patient with Hashimoto’s thyroiditis and MALT lymphoma re- currence of the thyroid. Wien Med Wochenschr 2003; 153: 89-92.
14. Krzakowski M. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycz- nego w nowotworach złośliwych u dorosłych. W: Chłoniaki złośli- we. Walewski J (red). PUO, Warszawa 2003; 399.
15. Matsuda M, Sone H, Koyama H, Ishiguro S. Fine-needle aspiration cytology of malignant lymphoma of the thyroid. Diagn Cytopa- thol 1987; 3: 244-9.
16. Skarsgard ED, Connors JM, Robins RE. A current analysis of prima- ry lymphoma of the thyroid. Arch Surg 1991; 126: 1199-203.
17. Kaleem A, Davila RM, Ryan MR, Zutter MM, Wick MR. Diagnostic ro- le of flow cytometry in fine needle aspiration biopsy of lymph no- des performed for suspected lymphoma. Mod Pathol 1999; 12: 46A.
18. Sugawara M, Matsuzuka F, Fukata S, Kuma K, Moatamed F, Hau- gen BR. Excessive survivin expression in thyroid lymphomas. Hum Pathol 2002; 33: 524-7.
19. Huo Z, Li Y, Zhong DR, Cui QC. Gene rearrangement studies in Ha- shimoto’s thyroiditis and primary lymphoma of thyroid. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2006; 35: 344-7.
20. Yang WX, Li GD, Zhou Q, Liu WP, Li L, Chen N. Detecting the API2- MALT1 fusion gene and its significance in Hashimoto’s thyroiditis and thyroid lymphomas. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2005; 36: 484-7.
21. Zhang YF, Wang HN, Hong TP. Ghrelin expression in the tissue of different thyroid diseases. Beijing Da Xue Xue Bao 2006; 38: 193-6.
22. Wang SA, Rahemtullah A, Faquin WC, et al. Hodgkin’s lymphoma of the thyroid: a clinicopathologic study of five cases and review of the literature. Mod Pathol 2005; 18: 1577-84.
23. Pyke CM, Grant CS, Habermann TM, Kurtin PJ, van Heerden JA, Berg- stralh EJ, Kunselman A, Hay ID. Non-Hodgkin’s lymphoma of the thy- roid: is more than biopsy necessary? World J Surg 1992; 16: 604-9.
24. Doria R, Jekel JF, Cooper DL. Thyroid lymphoma. The case for com- bined modality therapy. Cancer 1994; 73: 200-6.
25. Okamoto A, Namura K, Uchiyama H, Kajita Y, Inaba T, Nakamura S, Shimazaki C. Cytotoxix T-cell non-Hodgkin’s lymphoma of the thy- roid gland. Am J Hematol 2005; 80: 77-8.
Adres do korespondencji lek. med. MMaałłggoorrzzaattaa MMaazzuurr--RRoosszzaakk Oddział Chemioterapii Kliniki Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K Marcinkowskiego ul. Łąkowa 1/2
61-878 Poznań, tel. +48 61 854 90 19 faks +48 61 854 90 72
e-mail: malgorzata.roszak@oncology.am.poznan.pl
