Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 1 (15) 47 AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: lek. med. Robert Wróbel, Oddzia³ Kardiologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, ul. Terebelska 57/65,
21-500 Bia³a Podlaska, tel. +48 83 342 85 34, e-mail: robert.wrobel@wp.pl
Praca wp³ynê³a 13.01.2009, wersja poprawiona wp³ynê³a 24.02.2009, przyjêta do druku 24.02.2009.
Têtniak pnia lewej têtnicy wieñcowej – opis przypadku
The left main coronary artery aneurysm – a case report
Robert Wróbel, Marek Kurianowicz, Jakub Drozd, Tomasz Zapolski
Oddzia³ Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Bia³a Podlaska
Post Kardiol Interw 2009; 5, 1 (15): 56-58
S
S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: pieñ têtnicy wieñcowej, têtniak K
Keeyy wwoorrddss:: the left main coronary artery, aneurysm
Opis przypadku/Case report
W Wssttêêpp
Têtniakiem têtnicy wieñcowej nazywamy miejscowe poszerzenie naczynia, które ponad 1,5 raza przekracza jego najszersz¹ œrednicê [1–3]. Najczêœciej têtniaki wy- stêpuj¹ w prawej têtnicy wieñcowej, rzadziej w ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej lewej têtnicy wieñcowej [4]. Têtnia- ki pnia lewej têtnicy wieñcowej s¹ wyj¹tkowo rzadkie. Têt- niaki powstaj¹ najczêœciej na pod³o¿u mia¿d¿ycowym, mog¹ te¿ byæ skutkiem malformacji genetycznych, cho- roby Kawasaki, zespo³u Marfana, Ehlersa-Danlosa, cho- rób zapalnych naczyñ i tkanki ³¹cznej, chorób zakaŸnych (np. ki³a), infekcji bakteryjnych oraz urazów. Mog¹ mieæ tak¿e pochodzenie jatrogenne, najczêœciej s¹ skutkiem zabiegów przezskórnej angioplastyki [1, 4–6].
Wiêkszoœæ têtniaków nie powoduje objawów. W œwie- tle têtniaka mog¹ siê tworzyæ skrzepliny, które mog¹ do- prowadziæ do zwê¿enia lub zamkniêcia dystalnie po³o¿o- nego naczynia. Daje to podstawy do wyst¹pienia objawów choroby wieñcowej, od niewielkich dolegliwoœci d³awico- wych a¿ do zawa³u miêœnia sercowego [4]. Rzadko do- chodzi do pêkniêcia têtniaka oraz do wytworzenia prze- toki do jam serca, aorty lub têtnicy p³ucnej [5].
Sposób leczenia jest ci¹gle przedmiotem kontrower- sji. Pod uwagê bierze siê leczenie zachowawcze – leki przeciwp³ytkowe, przeciwkrzepliwe oraz przeciwzapalne przy etiologii zapalnej [2]. Inn¹ metod¹ jest zastosowa- nie stentgraftów lub pomostowanie aortalno-wieñcowe z podwi¹zaniem têtniaka.
OOppiiss pprrzzyyppaaddkkuu
Mê¿czyzna 81-letni zosta³ przyjêty na oddzia³ kardio- logii z powodu nasilenia od ok. 2 tygodni dolegliwoœci
stenokardialnych – pieczenia za mostkiem przy niewiel- kich wysi³kach fizycznych – w III klasie wg CCS. W wy- wiadzie stwierdzono wieloletni¹ chorobê nadciœnienio- w¹ leczon¹ skutecznie farmakologicznie (metoprolol 50 mg, cilazapryl 5 mg, furosemid 40 mg, spironolak- ton 25 mg, kwas acetylosalicylowy 75 mg). W badaniu przedmiotowym stwierdzono obrzêki koñczyn dolnych w okolicy kostek, cechy zastoju w dolnych partiach p³uc (II stopieñ wg klasyfikacji Killipa-Kimballa). W EKG i w badaniach laboratoryjnych (morfologia, OB, anali- za moczu, cholesterol, trójglicerydy, kreatynina, mocz- nik, elektrolity, uk³ad krzepniêcia, kwas moczowy, glike- mia) nie stwierdzono odstêpstw od normy. Na zdjêciu RTG klatki piersiowej stwierdzono lewokomorow¹ sylwet- kê serca, wyraŸnie wyd³u¿on¹ aortê w czêœci wstêpuj¹- cej i w ³uku, a wnêki p³ucne poszerzone, naczyniowe.
Z odchyleñ w badaniu echokardiograficznym stwierdzo- no przerost koncentryczny miêœnia lewej komory (prze- groda – 15 mm, tylna œciana – 12 mm), powiêkszony lewy przedsionek (44 mm) z umiarkowan¹ niedomykal- noœci¹ zastawki mitralnej (++), zw³óknienia na zastaw- ce aortalnej z ma³¹ niedomykalnoœci¹, niewielki ubytek w przegrodzie miêdzykomorowej, w czêœci b³oniastej, hi- pokinezê œciany dolnej i tylnej, frakcja wyrzutowa (EF) 50%. Wykonano badanie koronarograficzne, które wykaza³o obecnoœæ du¿ego têtniaka (o œrednicy 13 × 13 mm) dystalnego odcinka pnia lewej têtnicy wieñcowej oraz ujœcia du¿ej ga³êzi poœredniej (ryc. 1.
i 2.). Nie stwierdzono innych istotnych zmian w naczy- niach wieñcowych. Zastosowano leczenie farmakologicz- ne: metoprolol 50 mg, monoazotan izosorbidu 60 mg, molsydomina 4 mg, kwas acetylosalicylowy 75 mg, cilazapryl 5 mg, amlodypina 10 mg, furosemid 40 mg,
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 1 (15)
48
chlorek potasu – 2 tabletki dziennie, po którym dolegli- woœci ust¹pi³y. Mimo prawid³owego zabezpieczenia miej- sca wk³ucia opatrunkiem uciskowym, u chorego powsta³ têtniak rzekomy prawej têtnicy udowej, który uleg³ wy- krzepieniu po kilku dniach obserwacji, co potwierdzi³y kontrolne badania ultrasonograficzne. Dokumentacjê chorego przes³ano do II Kliniki Kardiochirurgii w Aninie w celu konsultacji kardiochirurgicznej, której efektem by-
³o zalecenie kontynuowania leczenia zachowawczego.
OOm móówwiieenniiee
Pierwsze doniesienia dotycz¹ce têtniaków têtnic wieñ- cowych z badañ sekcyjnych pochodz¹ z roku 1761 i zo- sta³y opublikowane przez Morgagniego. Rozwój diagno- styki inwazyjnej, a szczególnie koronarografii, w drugiej po³owie XX wieku zaowocowa³ dok³adniejszym przy¿ycio- wym poznaniem ich wielkoœci, kszta³tu, liczby i lokaliza- cji. W badaniu CASS (Coronary Artery Surgery Study) prze- prowadzonym miêdzy 1975 a 1979 r. wykazano obecnoœæ têtniaka u 978 chorych na 20 087 koronaro- grafii, co stanowi³o 4,9% wszystkich przypadków. Z kolei Hartnell i wsp. znaleŸli têtniaki u 70 chorych spo- œród 5000 badanych, co stanowi³o 1,4%. Powstanie po- szerzenia têtnicy wieñcowej spowodowane jest os³abie- niem b³ony œrodkowej naczynia. Sprzyja temu jego stopniowa hialinizacja, odk³adanie lipidów, zwapnienia, w³óknienia. Dlatego uwa¿a siê, ¿e wiêkszoœæ têtniaków têtnic wieñcowych u ludzi starszych, powy¿ej 56. roku ¿y- cia, ma etiologiê mia¿d¿ycow¹, a têtniaki u osób m³o- dych, przed 33. rokiem ¿ycia, s¹ najczêœciej skutkiem ano-
malii wrodzonych [7, 8]. Najczêœciej têtniaki têtnic wieñ- cowych nie wywo³uj¹ objawów, a je¿eli siê one pojawia- j¹, to w postaci bólu o charakterze d³awicowym lub za- burzeñ rytmu serca [6] spowodowanym b¹dŸ zwê¿eniem lub zamkniêciem dystalnie po³o¿onych odcinków naczy- nia przez materia³ zatorowy uwalniaj¹cy siê z jego œwia- t³a, b¹dŸ przez kurcz naczynia.
W diagnostyce zasadnicz¹ rolê odgrywa badanie ko- ronarograficzne. Bardzo pomocn¹ metod¹ jest równie¿
tomografia komputerowa, szczególnie wielorzêdowa [9, 10].
Nie ma jednoznacznych zaleceñ dotycz¹cych lecze- nia têtniaków. Zale¿y ono nie tylko od stwierdzonej obec- noœci têtniaka, ale równie¿ od jego wielkoœci, umiejsco- wienia, budowy anatomicznej oraz objawów, które wywo³uje. Celem leczenia zachowawczego lekami przeciwp³ytkowymi i przeciwkrzepliwymi jest unikniêcie po- wstania skrzepliny w têtniaku. Stosuje siê równie¿ zabie- gi przezskórnej angioplastyki i wszczepianie stentgraftów z dobrym rezultatem angiograficznym krótko po zabiegu, lecz obarczone ryzykiem restenozy w odleg³ej obserwacji [2, 4, 11, 12]. Ostatecznym rozwi¹zaniem jest operacja kardiochirurgiczna pomostowania aortalno-wieñcowego z podwi¹zaniem têtniaka.
Wnioski p³yn¹ce z badania CASS, które nie wykaza³o istotnej ró¿nicy w prze¿yciu chorych bez têtniaków i z têtnia- kami têtnic wieñcowych w 5-letniej obserwacji, oraz wnio- ski, do jakich doszli Demopoulus i wsp., sugeruj¹ce brak dodatkowego ryzyka incydentów wieñcowych u chorych z têt- niakami têtnic wieñcowych oraz istotnymi zmianami mia¿- d¿ycowymi zawê¿aj¹cymi œwiat³o naczynia w porównaniu RRyycc.. 11.. Têtniak dystalnego odcinka pnia lewej têtnicy wieñcowej 25° RAO,
28° CAU
FFiigg.. 11.. The distal left main coronary artery aneurysm 25° RAO, 28° CAU
RRyycc.. 22.. Têtniak dystalnego odcinka pnia lewej têtnicy wieñcowej 90° LAO, 1° CAU FFiigg.. 22.. The distal left main coronary artery aneurysm 90° LAO, 1° CAU Wróbel R. i wsp. Têtniak pnia LTW
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 1 (15) 49
Wróbel R. i wsp. Têtniak pnia LTW
z chorymi, u których wykryto istotne zmiany bez obecnoœci poszerzeñ wy¿ej wymienionych têtnic [13], sk³oni³y nas do rozwa¿enia zastosowania leczenia zachowawczego.
Ust¹pienie objawów d³awicowych po lekach przeciw- p³ytkowych, zaawansowany wiek chorego, po³o¿enie têt- niaka w pniu lewej têtnicy wieñcowej, statystycznie ma³e prawdopodobieñstwo pêkniêcia, wspomniane wy¿ej wy- niki badania CASS [1], du¿e ryzyko restenozy po zabiegu angioplastyki, niewiele opisanych w literaturze doskona-
³ych wyników leczenia operacyjnego [14] oraz sugestia kardiochirurgiczna sk³oni³y nas do kontynuowania terapii farmakologicznej poszerzonej o leki przeciwkrzepliwe, bez podejmowania leczenia inwazyjnego. Skutecznoœæ takie- go postêpowania przyjdzie nam oceniæ w przysz³oœci.
PPooddzziiêêkkoow waanniiaa
Dziêkujemy panu dr. Mariuszowi Kuœmierczykowi z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Aninie za opiniê kardiochirurgiczn¹ i pomoc w ustaleniu dalsze- go postêpowania z chorym.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Swaye PS, Fisher LD, Litwin P i wsp. Aneurysmal coronary artery disease. Circulation 1983; 67:134-138.
2. Kelley MP, Carver JR. Coronary artery aneurysms. J Invasive Cardiol 2002; 14: 461-462.
3. Kidawa M, Peruga JZ, Kasprzak J i wsp. Têtniak ga³êzi przedniej zstêpuj¹cej lewej têtnicy wieñcowej u chorego z dwunaczyniow¹ chorob¹ niedokrwienn¹ serca – opis przypadku. Pol Przegl Kardiol 2002; 1: 81-84.
4. Wójcik J, Drozd J, Pijanowski Z i wsp. Têtniaki têtnic wieñcowych – przegl¹d piœmiennictwa na tle obserwacji w³asnych. Folia Cardiol 2004; 11: 247-253.
5. Everett JE, Burkhart HM. Coronary artery aneurysm: case report. J Cardiothorac Surg 2008; 3: 1.
6. Lederlin M, Gerbaud E, Laurent F. Left main coronary artery aneurysm revealed by syncopal ventricular tachycardia in a 28-year-old woman. Eur Heart J 2007; 28: 3058.
7. Pyszel A, Skoczyñska A, Derkacz A i wsp. Znacznych rozmiarów têtniak naczynia wieñcowego skutecznie leczony kardiochirurgicznie. Opis przypadku wraz z omówieniem etiologii, diagnostyki i leczenia. Kardiol Pol 2007; 65: 54-57.
8. Lenihan DJ, Zeman HS, Collins GJ. Left main coronary artery aneurysm in association with severe atherosclerosis: a case report and review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23: 28-31.
9. Murthy PA, Mohammed TL, Read K i wsp. MDCT of coronary artery aneurysms. AJR Am J Roentgenol 2005; 184 (3 Suppl.): S19-20.
10. Hartnell GG, Parnell BM, Pridie RB. Coronary ectasia: its prevalence and clinical significance in 4993 patients. Br Heart J 1985; 54: 392-395.
11. Indolfi C, Achille F, Tagliamonte G i wsp. Polytetrafluoroethylene stent deployment for a left anterior descending coronary aneurysm complicated by late acute anterior myocardial infarction.
Circulation 2005; 112: e70-e71.
12. Schussler JM, Jones WH, Vallabhan RC. Management of a single coronary artery aneurysm by use of a stent. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2002; 15: 255-256.
13. Demopoulus VP, Olympios CD, Fakiolas CN i wsp. The natural history of aneurysmal coronary artery disease. Heart 1997; 78: 136-141.
14. Mensah OW, Hayward PAR, Koeppe M, Huth C. Successful surgical treatment of a giant coronary artery aneurysm presenting with recurrent profuse haemoptysis. J Cardiothorac Surg 2008; 3: 36.
