ANNALES
ACADEMIAE MEDICAE
I G E D A N E N S I S
TOM XXXV
2 0 0 5
A K A D E M I I MEDYCZNEJ W GDAŃSKU
A N N A L E S
A C A D E M I A E M E D I C A E
G E D A N E N S I S
PL ISSN 0303-4135
A k a d e m i a M e d y c z n a w G d a ń s k u
ANNALES
ACADEMIAE MEDICAE
G E D A N E N S I S
prof, dr Roman K a l i s z a n
K O M I T E T R E D A K C Y J N Y
prof. dr M a r e k G r z y b i a k (sekretarz r e d a k c j i ) ,
prof. dr A n d r z e j H e l l m a n n , dr hab. J ó z e f Jordan, prof. nzw. A M G , prof. dr Z b i g n i e w M a c h a l i ń s k i , prof. dr Stefan Raszeja
Adres redakcji Address o f E d i t o r i a l Office
R e d a k c j a A n n a l e s A c a d e m i a e M e d i c a e Gedanensis u l . M a r i i S k ł o d o w s k i e j - C u r i e 3a, 8 0 - 2 1 0 G d a ń s k
P o l s k a - P o l a n d ( e - m a i l : anna1es(Samg, gda.pl)
A r t i c l e s published in Annales are covered by the Exceqita M e d i c a database ( E M B A S E )
W y d a n i e p u b l i k a c j i dofinansowane przez K o m i t e t B a d a ń N a u k o w y c h
A K A D E M I A M E D Y C Z N A W G D A Ń S K U
SPIS T R E Ś C I
W . L a u c r : W y n i k i radykalnej c y s t e k t o m i i j a k o metody leczenia n a c i e k a j ą c e g o raka p ę c h e r z a
moczowego w materiale K l i n i k i U r o l o g i i A M w G d a ń s k u w latach 1990-1999 9 M . P e n k o w s k i , B . K o c h a ń s k a , K . L e w a n d o w s k a , J . W t o r e k , A . W ą s c k , B . T r u y -
c n . P. B o t t e n b e r g : Zastosowanie spektroskopii dielektrycznej do badania s z k l i w a z ę b ó w
ludzkich 23 W. K a m y s z , P. N a d o l s k i : Przcciwbaktcryjna a k t y w n o ś ć p e p t y d ó w ze skóry p ł a z ó w . 29
W . D e j a : Wczesne i o d l e g l e n a s t ę p s t w a o b r a ż e ń n a c z y ń o b w o d o w y c h u chorych po zabiegach
r e k o n s t r u k c y j n y c h 35 H . W i c h o w i c z , L . P o b ł o c k a , L . B i d z a n : W p ł y w o d d z i a ł y w a ń ś r o d o w i s k o w y c h na w y s t ę
powanie i nasilenie z a b u r z e ń o t ę p i e n n y c h u p a c j e n t ó w Samodzielnego Publicznego Z a k ł a d u
Opieki Zdrowotnej w Ł ę c z y c a c h 53 M . S k o r u p s k i , T . M a z u r e k : Z ł a m a n i a k ł y k c i a bocznego k o ś c i ramiennej u d z i e c i 65
J. K s i ą ż e k , B . K c n t z c r : K w e s t i o n a r i u s z oceny dokumentacji p i e l ę g n i a r s k i e j 73 M . B a r t o s i ń s k a , J. E j s m o n t , L . Z a b o r s k i , P. Z a g o ż d ż o n : A n a l i z a u m i e r a l n o ś c i z p o w o d u
n o w o t w o r ó w z ł o ś l i w y c h w w o j e w ó d z t w i e pomorskim 85 B . S o r o k a - L e t k i c w i c z, J. Z i e n k i e w i c z , M . D i j a k i c w i c z : W y k o r z y s t a n i e metody „ z a
m k n i ę t e g o w y r z y n a n i a " w c h i r u r g i c z n o - o r t o d o n t y c z n y m leczeniu n i e w y r z n i ę t y c h l u b zatrzy
manych z ę b ó w . 97 A . Z c d l c r , J. Z i e n k i e w i c z , M . D i j a k i c w i c z , V . S z y c i k , W . K i c w l i c z : Zjawiska
akustyczne s t a w ó w s k r o n i o w o - ż u c h w o w y c h u dzieci w y s t ę p u j ą c e w r ó ż n y c h wadach r o z w o
j o w y c h 109 K . D r e w c k , T . M a z u r e k , J. K o z d r y k , A , L o r c z y ń s k i , M . B i e n i c c k i : Choroba Osgood-
Schlattcra w ś r ó d u c z n i ó w s z k ó ł sportowych 119 A . L o r c z y ń s k i , T . M a z u r e k , P. Ł u c z k i c w i c z , L . S a m s o n , K . D r e w c k : W y n i k i leczenia
p a l c o z r o s t ó w z ł o ż o n y c h 125 K , D , L e w a n d o w s k a : Czy subdyfuzja warunkuje r o z w ó j p r ó c h n i c y szkliwa? 133
J. N o w a k , B . N c d o s z y t k o : Badania strukturalne b ł o n k o m ó r k o w y c h e r y t r o c y t ó w , l i m f o c y t ó w i g r a n u l o c y t ó w u c h o r y c h z ł u s z c z y c ą z w y k o r z y s t a n i e m m e t o d y z n a k o w a n i a
spinowego. 139 T . M e l k o w s k i , K . E m c r i c h , B . A d a m o w i c z - K 1 e p a 1 s k a : Stan u k ł a d u m i ę ś n i o w o - s t a -
w o w e g o n a r z ą d u ż u c i a u dzieci i m ł o d z i e ż y chorych na m ł o d z i e ń c z e p r z e w l e k ł e zapalenie
s t a w ó w 149 S. R a s z e j a : Refleksje na temat t a n a t o l o g i i - klasycznego d z i a ł u m e d y c y n y s ą d o w e j 165
skopowej rekonstrukcji w i ą z a d ł a k r z y ż o w e g o przedniego z u ż y c i e m 1/3 ś r o d k o w e j w i ę z a d l a
r z e p k i 173 J . W y s o c k a , E . K a p i ń s k a , K . R ę b a ł a , Z . S z c z c r k o w s k a , L . C y b u l s k a : Genetyka
populacyjna loeus D19S433 w regionie Polski p ó ł n o c n e j 181 J. S z y m c z a k : Poczucie koherencji u o s ó b p r z y j ę t y c h na studia medyczne w A k a d e m i i Medycznej
w G d a ń s k u przed r o z p o c z ę c i e m nauki i w latach p r z e d k l i n i c z n y c h . 187 A . S z a r s z e w s k i : Opieka nad osobami u p o ś l e d z o n y m i u m y s ł o w o i c h o r y m i psychicznie w g d a ń
skim szpitalu św. Ł a z a r z a (Lazarecie) od X V I w. do X V I I I w. 199 Z . B a n e c k a - M a j k u t e w i e z , M . D o b k o w s k a , H , W i c h o w i c z : A n a l i z a c z y n n i k ó w r y z y k a
udaru n i e d o k r w i e n n e g o m ó z g u 207 T . M a r j a ń s k i , W . R z y m a n , M . B i l i ń s k a , W . Ż u r e k , B . K w i e c i ń s k a , J. S k o k o w s k i :
Rozszerzona t y m e k l o m i a w leczeniu ocznej postaci miastenii 217 J. Z i e l i ń s k i . A . K o p a c z , W . Janusz K r u s z e w s k i , J. Z y g o ń : P o c z ą t k i g d a ń s k i e j c h i r u r g i i
akademickiej po I I w o j n i e ś w i a t o w e j 225 W . B r z o z n o w s k i , C. S t a n k i e w i c z : Dysplazja w ł a g o d n y c h zmianach c h o r o b o w y c h f a ł d ó w
g ł o s o w y c h 239 T. D ą b r o w s k i , B . K w i a t k o w s k i : W p ł y w cisplatyny i promieniowania j o n i z u j ą c e g o na ak
t y w n o ś ć l i t y c z n ą b a k t e r i o f a g ó w V i I I I 249 A . P a w ł o w s k a , T. Z d r o j e w s k i , J. W i e r z b o w s k i , H . J as i c 1 - W oj c u l c w i c z , P. B a n -
d o s z , K . A d r y c h , K . C h w o j n i c k i , M . S m o c z y ń s k i , Z . Z d r o j e w s k i , B . W y r z y k o w s k i : Zastosowanie t e s t ó w dla oceny w i e d z y z programu nauczania c h o r ó b w e w n ę t r z n y c h
na 3 i 4 r o k u W y d z i a ł u Lekarskiego A k a d e m i i Medycznej w G d a ń s k u 261
Z Ż Y C I A U C Z E L N I
Z . M a c h a l i ń s k i , Z . K a m i ń s k i , J. H a l a s z : K r o n i k a (2004) 271
Z Ż A Ł O B N E J K A R T Y O B I T U A R Y NOTES
K a z i m i e r z A d a m k i e w i c z (1928 - 2004) 343 Aleksander D u b r z y ń s k i ( 1 9 3 3 - 2 0 0 4 ) 351 Jerzy Mieszczerski ( 1 9 1 6 - 2 0 0 4 ) 353
Indeks n a z w i s k 3 6 1
W y k a z i n s t y t u c j i i redakcji czasopism, z k t ó r y m i prowadzona jest w y m i a n a Annales Academiae
M c d i c a c Gedanensis 369
R e g u l a m i n o g ł a s z a n i a prac w Annales Academiae Medicae Gedanensis 371
C O N T E N T S
W . L a u c r : The results o f radical cystectomy i n patients w i t h invasive bladder cancer treated i n
Department o f U r o l o g y , M e d i c a l U n i v e r s i t y o f G d a n s k between 1990-1999 9 M . P e n k o w s k i , B . K o c h a ń s k a , K . L e w a n d o w s k a , J . W t o r e k , A . W ą s c k , B . T r u y e n ,
P. B o t t c n b e r g : A p p l i c a t i o n o f d i e l e c t r i c spectroscopy for characterization o f human dental
enamel 23 W . K a m y s z , P. N a d o l s k i : A n t i b a c t e r i a l a c t i v i t y ofpeptides from amphibians s k i n 29
W . D e j a : Recent and remote sequelae o f major peripheral vascular injuries i n patients f o l l o w i n g
reconstructive procedures 35 H . W i c h o w i c z , L . P o b ł o c k a , L , B i d z a n : The impact o f t h e e n v i r o n m e n t a l factors o n the
prevalence and severity o f dementia i n patients h o s p i t a l i z e d at Ł ę c z y c a H o s p i t a l 53 M . S k o r u p s k i , T . M a z u r e k : L a t e r a l condyle fractures o f t h e humerus i n c h i l d r e n 65
J. K s i ą ż e k , B . K c n t z c r : Questionnaire o f n u r s i n g record e v a l u a t i o n 73 M . B a r t o s i ń s k a , J. E j s m o n l , L . Z a b o r s k i , P. Z a g o ż d ż o n : M o r t a l i t y A n a l y s i s Due t o
M a l i g n a n t C a r c i n o m a i n the Pomorze R e g i o n 85 B . S o r o k a - L c t k i c w i c z , J. Z i e n k i e w i c z , M . D i j a k i c w i c z : The use o f t h e „ c l o s c d e r u p t i o n "
technique i n the s u r g i c a l - o r t h o d o n t i c treatment o f uncrupted or impacted teeth 97 A . Z c d l e r , J. Z i e n k i e w i c z , M . D i j a k i e w i c z , V . S z y c i k , W . K i e w 1 i c z : The t e m p o r o
m a n d i b u l a r j o i n t s accoustic signal o f c h i l d r e n w i t h the developmental defect 109 K . D r c w e k , T . M a z u r e k , J. K o z d r y k , A . L o r c z y ń s k i , M . B i e n i e c k i : Osgood-Schlatter
disease i n y o u n g athletes. 119 A. L o r c z y ń s k i , T , M a z u r e k , P. Ł u c z k i e w i c z , L , S a m s o n , K , D r e w e k : Results o f
Surgical Treatment o f C o m p l e x S y n d a c t y l y 125 K . D . L e w a n d o w s k a : Docs subdiffusion occur i n progress o f carious lesion i n enamel? . . . . 133
J. N o w a k , B . N e d o s z y t k o : Structural analysis o f t h e c e l l membranes o f red b l o o d cells,
l y m p h o c y t e s and granulocytes i n psoriatic patients - a spin label study 139 T . M c l k o w s k i , K . E m c r i c h , B . A d a m o w i c z - K l c p a l s k a : The e v a l u a t i o n o f t h e
muscle and T M J status among c h i l d r e n and adolescents suffering f r o m Juvenile C h r o n i c A r t
h r i t i s 149 S. R a s z e j a : Some remarks on thanatology - classical branch o f forensic m e d i c i n e 165
M . B i e n i e c k i , P. I w u l s k i , M . K a r a ś , A . L o r c z y ń s k i : E v a l u a t i o n o f l o n g - t e r m results o f arthroscopic reconstruction o f the anterior cruciate ligament using bone patellar tendon bone
autograft 173
J. W y s o c k a , E . K a p i ń s k a , K . R ę b a l a . Z . S z c z e p k o w s k a . L . C y b u l s k a : P o p u l a t i o n
genetics o f the D19S433 locus i n the northern Poland 181 J, S z y m c z a k : Sense o f coherence i n subjects a d m i t t e d for undergraduate p r o g r a m at
M e d i c a l U n i v e r s i t y o f G d a ń s k p r i o r to the b e g i n n i n g o f the first year and d u r i n g p r c - c l i n i c a l
years 187 A . S z a r s z e w s k i : The care o f m e n t a l l y handicapped and m e n t a l l y i l l people i n Gdansk St.
Lazarus' hospital ( „ L a z a r e t " ) f r o m the 16th to the 18th century 199 Z . B a n e c k a - M a j k u t c w i c z , M . D o b k o w s k a , 11. W i c h o w i c z : R i s k factors i n ischemic
stroke 207 T . M a r j a ń s k i , W . R z y m a n , M . B i l i ń s k a . W . Ż u r e k , B . K w i e c i ń s k a , J. S k o k o w s k i :
Extended t h y m e c t o m y in the treatment o f ocular myasthenia gravis 217 J. Z i e l i ń s k i , A . K o p a c z , W . Janusz K r u s z e w s k i , J. Z y g o ń : The beginnigs o f Gdansk's
academic surgery after the second w o r l d war. 225 W . B r z o z n o w s k i , C. S t a n k i e w i c z : Dysplasia i n benign lesions o f the v o c a l cords 239
T . D ą b r o w s k i , B . K w i a t k o w s k i : Influence o f c i splat in and i o n i z i n g r a d i a t i o n o n the l y t i c
a c t i v i t y o f V i bacteriophage I I I 249 A . P a w ł o w s k a , T . Z d r o j e w s k i , J. W i e r z b o w s k i , H . J a s i e l - W o j c u l e w i c z , P. B a n d o -
sz, K . A d r y c h , K . C h w o j n i c k i , M . S m o c z y ń s k i , Z . Z d r o j e w s k i , B . W y r z y k o w s k i : A p p l y i n g tests for the v a l u a t i o n o f the students' k n o w l e d g e o f Internal M e d i c i n e acquired
i n 3rd and 4th year o f s t u d y i n g at M e d i c a l D i v i s i o n o f M e d i c a l u n i v e r s i t y i n G d a ń s k 261
F R O M T H E L I F E OF OUR A L M A M A T E R
Z . M a c h a l i ń s k i , Z . K a m i ń s k i , J. H a l a s z : The c h r o n i c l e (2004) 2 7 1
O B I T U A R Y N O T E S
K a z i m i e r z A d a m k i e w i c z ( 1 9 2 8 - 2 0 0 4 ) 343 Aleksander D u b r z y ń s k i ( 1 9 3 3 - 2 0 0 4 ) 351 Jerzy M i e s z c z e r s k i ( 1 9 1 6 - 2 0 0 4 ) 353
Index o f names 361
L i s t o f i n s t i t u t i o n s and e d i t o r i a l offices w i t h w h i c h are exchanged Annalcs A c a d c m i a c M c d i c a c
Gcdancnsis 369
Ann. Acad. Med. Gedan., 2005, 35, 9-21
WOJCIECH LAUER
WYNIKI R A D Y K A L N E J C Y S T E K T O M I I J A K O METODY L E C Z E N I A NACIEKAJĄCEGO RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO W M A T E R I A L E
K L I N I K I U R O L O G I I AM W GDAŃSKU W LATACH 1990-1999
THE RESULTS OF RADICAL CYSTECTOMY IN PATIENTS WITH INVASIVE BLADDER CANCER TREATED I N DEPARTMENT OF UROLOGY, MEDICAL
UNIVERSITY OF GDAŃSK BETWEEN 1990-1999
Katedra i Klinika Urologii A M w Gdańsku kierownik: prof, dr Kazimierz Krajka
Celem pracy jest ocena cystektomii radykalnej i jej wyników wczesnych oraz odległych u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego, z uwzględnieniem zmian, jakie zachodziły w stosowaniu różnych odprowadzeń moczu, technice operacyjnej i postępowa
niu okołooperacyjnym w latach 1990-1999. W ocenie odległej zwrócono uwagę na dalsze losy chorych z oceną ich jakości życia. W badaniu histopatologicznym u 87,7% operowa
nych stwierdzono raka przejściowokomórkowego. Przedoperacyjna ocena zaawansowania nowotworu oparta na podziale według TNM była mylna w 49,7% przypadków. U 24,8%
chorych stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych przez nowotwór, a przerzuty odległe miało 1,8% chorych. Chorzy, u których stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych, żyli średnio 6,6 miesiąca po cystektomii. Pięcioletnie przeżycie osiągnęło 36% chorych. Stosowanie leczenia uzupełniającego nie miało wpływu na wydłużenie czasu przeżycia. 9,3% chorych wymagało ponownej operacji z powodu powstania zwężenia połączenia moczowodowo- jelitowego. Aż 70% ankietowanych w odległym czasie po operacji uznało jakość swego
życia za dobrą, bardzo dobrą lub doskonałą.
Rak pęcherza moczowego jest drugim co do częstości występowania nowotworem układu m o c z o w o p ł c i o w e g o . W 2000 roku w Polsce zarejestrowano 4543 nowych z a c h o r o w a ń na nowotwory pęcherza moczowego. Obserwuje się stopniowy wzrost zachorowalności na ten nowotwór, w 1996 roku w Polsce zarejestrowano 3818 nowych zachorowań [11]. Około 90%
n o w o t w o r ó w pęcherza moczowego to rak wychodzący z nabłonka przejściowego. W momen
cie pierwszego rozpoznania n o w o t w ó r ograniczony do b ł o n y śluzowej lub podśluzowęj (rak powierzchowny) stwierdzamy u około 75 do 85% chorych, natomiast u 15 do 25%> mamy do czynienia z naciekaniem błony mięśniowej (rak naciekający) lub przerzutami do w ę z ł ó w
chłonnych. Rak płaskonabłonkowy stanowi około 8% raków pęcherza moczowego, z wyjątkiem Egiptu, gdzie stanowi aż 75% [1] tego nowotworu i w 80% jest kojarzony z przewlekłym za
każeniem S. haematobium (Bilharcjoza). Kolejnym co do częstości występowania rakiem pier
wotnym pęcherza moczowego jest rak gruczołowy, który występuje u mniej niż 2% chorych.
Nowotwory pęcherza występujące sporadycznie to: rak niezróżnicowany, mięśniakomięsak prążkowany, rak mięsakowaty, rak d r o b n o k o m ó r k o w y i nabłoniak limfatyczny.
Leczenie chorych z nowotworem pęcherza moczowego jest uzależnione od jego zaawanso
wania klinicznego. Raki powierzchowne, czyli określane jako T l , leczymy z zamysłem oszczę
dzenia pęcherza. Wyjątek stanowią guzy T ł o stopniu złośliwości G3 i raki śródnabłonkowe, w których trzeba rozważyć konieczność radykalnego wycięcia pęcherza.
Leczenie guzów powierzchownych oprócz elektroresekcji, obejmuje również chemioterapię miejscową w postaci wlewek do pęcherza moczowego. Leki stosowane w leczeniu dopęcherzo- w y m to chemioterapeutyki, takie jak mitomycyna C i epirubicyna oraz zawiesina szczepionki Bacillus Calmette-Guerin (BCG). W przypadku niepowodzenia po radykalnej elektroresekcji i wlewkach dopęcherzowych należy rozważyć poddanie chorego cystektomii. Taktyka leczenia choroby ulega zmianie z c h w i l ą gdy dojdzie do naciekania mięśniówki pęcherza. Ryzyko po
wstania odległych przerzutów gwałtownie w ó w c z a s wzrasta, a ich wystąpienie jest ostateczną przyczyną zgonów większości chorych na inwazyjnego raka pęcherza moczowego. Leczeniem z wyboru raka inwazyjnego pęcherza jest radykalna cystektomia z p o n a d p ę c h e r z o w y m odpro
wadzeniem moczu. W chwili obecnej po wycięciu pęcherza moczowego stosuje się następujące sposoby ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu:
1. wytworzenie przetoki nerkowej - najprostsze i jednocześnie najmniej obciążające od
prowadzenie moczu,
2. przez wydzielony odcinek jelita, 3. szczelny zbiornik moczowy, 4. zastępczy pęcherz jelitowy, 5. pęcherze odbytnicze.
W zależności od tego, jakiego odcinka jelita użyto do rekonstrukcji dróg moczowych, mamy do czynienia z różnymi zaburzeniami metabolicznymi. I tak konsekwencją wycięcia k o ń c o w e g o odcinka jelita krętego są: wieloletni niedobór witaminy B12 (ponad 5 lat), pro
wadzący do niedokrwistości i obwodowej nieodwracalnej neuropatii, zaburzenia metabolizmu żółci i tłuszczów z tworzeniem się kamieni w drogach żółciowych, przewlekłe biegunki, dwa razy częstsze, gdy u ż y w a m y do rekonstrukcji dróg moczowych odcinka krętniczokątniczego.
Zakażenia dróg moczowych to kolejny problem, który stwarza szczególne niebezpieczeństwo u chorych po cystektomii z odpływem wstecznym do m o c z o w o d ó w . Tworzenie się kamieni w szczelnych zbiornikach jelitowych zdarza się po pięciu latach od operacji u co trzeciego cho
rego. Powikłania metaboliczne są związane z wchłanianiem zwrotnym moczu z jelita użytego do rekonstrukcji dróg moczowych. Prowadzą one między innymi do kwasicy hiperchloremicznej.
Pięcioletnie przeżycie po cystektomii z powodu raka waha się między 40% a 60%. Przerzuty raka m o g ą wystąpić u 50% chorych na ogół w pierwszych dwóch latach po operacji.
Poza chirurgicznym wycięciem pęcherza moczowego należy również pamiętać o innych metodach leczenia, stosowanych jako monoterapia lub w skojarzeniu, takich jak: radioterapia lecznicza, radioterapia neoadjuwantowa (inicjująca), radioterapia adjuwantowa (uzupełniająca), brachyterapia, chemioterapia neoadjuwantowa, chemioterapia neoadjuwantowa z zachowaniem pęcherza moczowego, chemioterapia adjuwantowa, chemioterapia systemowa.
Cystektomia w raku pęcherza moczowego 11
CEL P R A C Y
Celem pracy jest ocena w y n i k ó w radykalnej cystektomii jako metody leczenia naciekają
cego raka pęcherza moczowego u chorych K l i n i k i Urologii Akademii Medycznej w G d a ń s k u w latach 1990-1999. Cel pracy realizowano analizując:
1. Przebieg choroby przed operacją i wskazania do jej wykonania.
2. Technikę operacyjną z powikłaniami śródoperacyjnymi i wyborem ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu.
3. Zgodność oceny stopnia zaawansowania raka przed i po operacji.
4. Okres pooperacyjny z wczesnymi powikłaniami.
5. Dalsze losy chorych z o c e n ą j a k o ś c i ich życia.
M A T E R I A Ł I M E T O D Y
Badaniami objęto wszystkich chorych K l i n i k i U r o l o g i i A M w G d a ń s k u poddanych ra
dykalnej cystektomii w latach 1990-1999. Źródłem informacji, dotyczących wcześniejszego leczenia, rozpoznania, stopnia zaawansowania procesu, przebiegu leczenia szpitalnego były historie choroby leczonych. Okres poszpitalny oceniano analizując dokumentację Przyklinicznej Poradni Urologicznej PSK nr 3, dane uzyskane z odpowiednich Urzędów Stanu Cywilnego oraz ankiet rozesłanych do wszystkich leczonych. W opracowanej przez autora ankiecie operowani oceniali jakość swego życia po zabiegu. Odpowiadali na pytania dotyczące pracy zawodowej, życia rodzinnego i towarzyskiego, aktywności seksualnej, dolegliwości związanych z przebytą operacją oraz funkcjonowania zastosowanego u nich odprowadzenia moczu. A b y śledzić, j a k zmieniały się w czasie wskazania, w y b ó r odprowadzenia moczu i w y n i k i leczenia, chorych podzielono na dwie grupy ( I i I I ) operowanych w pięcioletnich okresach 1990-1994 i 1995¬
1999. Trafność oceny stopnia zaawansowania procesu nowotworowego przed i po operacji dokonywano, analizując dane kliniczne oraz w y n i k i b a d a ń obrazowych przed operacją wraz z obserwacjami śródoperacyjnymi i wynikami badań histopatologicznych wyciętych narządów i tkanek. Po wyodrębnieniu pięciu grup odprowadzeń moczu przeanalizowano:
1. j a k zmieniała się w czasie ich częstość stosowania
2. w p ł y w wieku i płci chorego oraz zaawansowania choroby na w y b ó r rodzaju p o n a d p ę cherzowego odprowadzenia moczu
3. porównanie obu grup chorych pod w z g l ę d e m wyżej wymienionych parametrów.
W analizowanym okresie proponowano radykalne leczenie operacyjne wszystkim chorym z powierzchownym rakiem pęcherza, wykazującym progresję, mimo zastosowanego leczenia.
Chorych z naciekającym rakiem niezależnie od stopnia zaawansowania operowano, licząc na ich wyleczenie, uzupełniające (adjuwantowe) leczenie onkologiczne bądź uniknięcie miej
scowych skutków postępu choroby nowotworowej w postaci bólów, k r w a w i e ń i zamknięcia o d p ł y w u z g ó r n y c h dróg moczowych. Z przedstawionych we wstępie odprowadzenia mo
czu wykonywano w e d ł u g ogólnie przyjętych zasad, preferując w ś r ó d szczelnych zbiorni
k ó w moczowych Indiana-Pouch, a w ś r ó d pęcherzy jelitowych pęcherze typu Studera, Pagano i Alciniego. W drugim pięcioleciu wykonywano częściej opracowane w ł a s n e rozwiązania, jak: pęcherz esiczy z teniomyotomią, vesica intestinale gedanensis ( V I G ) , pęcherz odbytniczy z w s t a w k ą z jelita cienkiego [7, 8, 9].
Wykonując jelitowe zbiorniki moczowe, zawsze ograniczano się do jednowarstwowego szwu ciągłego ( M A X O N - 3 . 0 ) i nie wykonywano cystostomii, ograniczając drenaż pęcherza czy zbiornika do cewnika Foleya z dodatkowym otworem, tuż poniżej balonika stabilizującego cewnik. Zespolenia moczowodowojelitowe zawsze szynowano zaadaptowanymi do tego celu cewnikami do karmienia niemowląt. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano ze wzglę
d ó w ekonomicznych bez użycia sztaplerów, szyjąc dwuwarstwowo szwami pojedynczymi.
W przebiegu pooperacyjnym przywiązywano niezwykłą w a g ę do systematycznego, wyko
nywanego co 4 godziny płukania zbiorników jelitowych. Zgłębniki moczowodowe usuwano na ogół na 8-12 dobę, a cewnik na 16-18. Przed opuszczeniem szpitala chory przechodził szkolenie w sposobie oddawania moczu, opróżniania zbiornika czy obsługi zaopatrzenia uro- stomijnego.
W Y N I K I
Materiał oceniany przez nas obejmował 254 chorych, w t y m 199 mężczyzn, co stanowiło 78,3% całej grupy oraz 55 kobiet, co stanowiło 21,7% badanych. Wiek chorych w a h a ł się m i ę d z y 17 a 83 r.ż. (średnio 61,2). Średnia wieku operowanych m ę ż c z y z n wynosiła 62 lata (min. 17, maks. 83), a średnia wieku operowanych kobiet wynosiła 61,3 (min. 39, maks. 83).
Największą grupę p o d d a n ą cystektomii stanowili chorzy poniżej 65 roku życia, których było 156 (61,4%), w t y m 40 kobiet (15,7%) i 116 m ę ż c z y z n (45,7%).
W latach 1990-1999 wycięto radykalnie 254 pęcherzy moczowych, 75 (30%>) w grupie I i 179 (70%) w grupie I I . W zależności od stanu ogólnego chorego i stopnia zaawansowania klinicznego stosowano różne odprowadzenia moczu. Wykonano łącznie 58 (22,8%) operacji sposobem Brickera, 90 (35,4%) pęcherzy zastępczych z jelita cienkiego, 49 (19,3%) pęcherzy zastępczych z u ż y c i e m jelita grubego, 36 (14,2%) szczelnych zbiorników moczowych i 21 (8,3%) odprowadzeń innymi sposobami niż wyżej wymienione. W pierwszych pięciu latach wykonano 8 (10,7%) operacji sposobem Brickera, 31 (41,3%) pęcherzy zastępczych z jelita cienkiego, 4 (5,3%) p ę c h e r z e zastępcze z u ż y c i e m jelita grubego, 22 (29,3%) szczelnych zbiorników moczowych i 10 (13,3%) innych sposobów odprowadzenia moczu.W ostatnich pięciu latach wykonano 50 (27,9%) operacji sposobem Brickera, 59 (33%) pęcherzy zastęp
czych z jelita cienkiego, 45 (25,1%) pęcherzy zastępczych z użyciem jelita grubego, 14 (7,8%) szczelnych zbiorników moczowych i 11 (6,1%) innych o d p r o w a d z e ń moczu.
Czas trwania zabiegu operacyjnego jest zależny od sposobu wykonania odprowadzenia moczu po cystektomii. W latach 1990-1994 czas operacji wynosił średnio 328,7 minut (min.
190, maks. 515) przy odchyleniu standardowym 65,3, a w latach 1995-1999 odpowiednio 280,9 minut (min. 150, maks. 420), a odchylenie standardowe 51,8. Analiza testem t-Studenta na istnienie statystycznie istotnej różnicy wartości średniej wykazała, iż istnieje taka różnica na poziomie istotności 0,001. Oznacza to, że jest statystycznie uzasadniony wniosek, m ó w i ą c y o skróceniu czasu trwania zabiegu w okresie 1995-1999 w z g l ę d e m okresu 1990-1994.
O c e n ę utraty k r w i u operowanego wykonywano mierząc ilość jednostek (jedna jednostka - 300 m l ) , jakie otrzymał podczas i po operacji. Podczas operacji w grupie I podano średnio 1,74 jednostek k r w i (min. 0, maks. 4) z odchyleniem standardowym 1,04, a po operacji podano średnio 1,84 jednostek (min. 0, maks. 7) z odchyleniem standardowym 1,42, łącznie w grupie I podano 3,58 jednostek k r w i . W grupie I I podczas operacji podano średnio 1,07 jednostek (min.
Cystektomia w raku pęcherza moczowego 13
0, maks. 7) z odchyleniem standardowym 1,15, po operacji podano średnio 0,56 jednostek (min. 0, maks. 5) z odchyleniem standardowym 1,0, łącznie 1,63 jednostek. Analiza testem t-Studenta na istnienie statystycznie istotnej różnicy wartości średniej wykazała, iż istnieje taka różnica w wartościach średnich ilości k r w i podanej podczas i po operacji na poziomie istotności 0,001. Oznacza to, że jest statystycznie uzasadniony wniosek, mówiący o zmniejszeniu ilości podawanej k r w i podczas i po zabiegu w grupie I I względem grupy I . Powikłania śródoperacyjne oprócz krwawienia trudnego do opanowania, które wystąpiło u 3,7% pacjentów to: przedziura
wienie odbytnicy u 2,7% operowanych i odcinkowa resekcja jelita cienkiego u 0,9%, wymuszona jatrogennym upośledzeniem jego ukrwienia. Powikłania pooperacyjne, które wystąpiły podczas pobytu w szpitalu po operacji to: u 5 chorych (2,9%) wymagająca operacji niedrożność jelit, u 4 chorych (2,3%) przetoka moczowa, u 4 chorych (2,3%) przetoka jelitowa, u 4 chorych (2,3%) rozejście się rany operacyjnej, u 1 chorego (0,6%) krwawienie do jamy otrzewnowej, u 1 chorego (0,6%) krwawienie z przewodu pokarmowego, u 1 chorego (0,6%) zator tętnicy płucnej, u 1 chorego (0,6%) obrzęk mózgu, u jednego chorego (0,6%) zapalenie żył głębokich kończyny dolnej, u 1 chorego (0,6%) ropień miednicy małej, u 14 chorych (8,1%) powikłania internistyczne i u 1 chorego (0,6%) zgon. Czas pobytu w szpitalu po zabiegu operacyjnym grupy I wynosił średnio 22,9 dni (min. 13, maks. 54) z odchyleniem standardowym 9,59, a grupy I I wynosił średnio 21,8 dni (min. 8, maks. 109) z odchyleniem standardowym 13,75.
W badaniu histopatologicznym w y c i ę t y c h p ę c h e r z y moczowych w 223 przypadkach (87,7%) stwierdzono raka pochodzącego z nabłonka przejściowego dróg moczowych, u 24 chorych (9,4%) raka płaskonabłonkowego, u 6 chorych (2,3%) raka gruczołowego i u jednej osoby (0,6%) m i ę s a k a g ł a d k o k o m ó r k o w e g o . Przed operacją stopień zaawansowania nowo
tworu oceniano na: Tx w jednym przypadku (0,5%), T l w 12 (4,8%), T2 w 45 (17,6%), T3 w 179 (70,3%) i T4 w 17 przypadkach (6,8%). Natomiast po operacji uwzględniając obraz śródoperacyjny i wyniki badań histopatologicznych w wielu wypadkach stopień zaawansowania uległ zmianie i przedstawiał się następująco: Tx nie stwierdzono (0%), Tis w 3 przypadkach (1,2%), T l w 28 (10,9%), T2 w 18 (7,3%), T3 w 122 (47,9%), T4 w 83 przypadkach (32,7%).
Jedynie 50,3% ocen zaawansowania klinicznego było poprawnych. Niedoszacowano guzy T l w 2 przypadkach (1,9%), T2 w 2 (1,9%), T3a w 6 przypadkach (7,5%), T3b w 2 przypadkach (1,9%), T4a w 61 (75,5%) i T4b w 9 przypadkach (11,3%). Natomiast przeszacowano guzy Tis w 3 przypadkach (6,9%), T l w 17 przypadkach (37,9%), T2 w 4 przypadkach (10,3%), T3a w 13 przypadkach (27,6%), T3b w 4 (10,3%) i T4a w 2 (3,4%).
U 86 chorych stwierdzono przerzuty raka do w ę z ł ó w chłonnych, co stanowiło 34% opero
wanych, a przerzuty odległe u 5 (1,8%). W guzach o zaawansowaniu ocenianym przedopera- cjnie jako T l stwierdzono przerzuty do w ę z ł ó w chłonnych u 4 chorych (4,7%), w guzach T2 u 3 (3,1%), w guzach T3 u 38 (44,4%) i w guzach T4 u 41 chorych (47,8%) . W p ł y w na zajęcie w ę z ł ó w chłonnych przez n o w o t w ó r miał również stopień anaplazji k o m ó r e k raka, określany jako cecha G. Stopień anaplazji komórkowej przed cystektomia określany był na podstawie materiału przesyłanego do badania histopatologicznego z elektroresekcji przezcewkowej guza z zamiarem leczenia radykalnego lub biopsji diagnostycznej. Dane dotyczące tej cechy znale
ziono w dokumentacji jedynie części chorych. U 24 chorych (16%) stopień anaplazji k o m ó r e k raka przed cystektomia oceniono na G l , u 65 chorych (43,3%) na G2 i u 61 chorych (40,7%) na G3. Natomiast w ocenie histopatologicznej materiału z cystektomii stwierdzono anaplazję
k o m ó r e k raka na poziomie G1 u 1 3 chorych (8,7%), u 64 (42,7%) G2 i u 73 chorych (48,7%) G3. U 33,3% chorych stopień anaplazji k o m ó r k o w e j raka p ę c h e r z a moczowego różnił się w ocenie przed i pooperacyjnej.
Od momentu rozpoznania nowotworu pęcherza moczowego do cystektomii średnio wyko
nywano u chorych 1,76 elektroresekcji przezcewkowych guza (odchylenie standardowe 1,98).
W latach 1990-1994 średnio wykonano 1,43 tych zabiegów, a w latach 1995-1999 średnio 1,93. W guzach T l średnio wykonano 3,41 elektroresekcji (min. 0, maks. 1 3) z odchyleniem standardowym 3,57, w guzach Tis - 3,5 (min. 3, maks. 4) z odchyleniem standardowym 0,71, w guzach T2 - 2,83 (min. 0, maks. 8) z odchyleniem standardowym 2,41, w guzach T3a - 1,63 (min. 0, maks. 9) z odchyleniem standardowym 1,81, w guzach T3b - 1,09 (min. 0, maks. 8) z odchyleniem standardowym 1,51, w guzach T4a - 1,41 (min. 0, maks. 5) z odchyleniem stan
dardowym 1,24 i w guzach T4b - 2,6 (min. 1, maks. 1) z odchyleniem standardowym 2,07.
W badaniach obrazowych przed cystektomią stwierdzono u 108 chorych (42,7%) posze
rzenie u k ł a d u kielichowo-miedniczkowego. Jedynie u 12 z nich (4,7%) założono przetokę nerkową, poprzedzającą operację (wykres 5). Poziom kreatyniny przed zabiegiem wynosił średnio 1,85 mg/dl (min. 0,7, maks. 5,4), norma 0,7 - 1,4 mg/dl, a poziom mocznika 58,8 mg/dl (min. 22, maks. 195), norma 15,0 - 50,0 mg/dl.
W w y n i k u przeprowadzonych b a d a ń ustalono, że na 254 operowanych w obu grupach dalsze losy chorych udało się prześledzić w 171 przypadkach (67%), w t y m 40 kobiet (23%) i 1 31 m ę ż c z y z n (77%). Z chorych tych pięcioletni okres przeżycia po zabiegu operacyjnym osiągnęły 62 osoby (36%), 15 kobiet (24%) i 47 m ę ż c z y z n (76%). Chorzy z przerzutami do w ę z ł ó w chłonnych, 58 osób (34%), żyli średnio 6,6 miesiąca. Postęp choroby zasadniczej był przyczyną zgonu w 71 przypadkach (42%).
Cystektomia w raku pęcherza moczowego 15
Ryc. 2. Skumulowana proporcja przeżycia osób w zależności od obecności przerzutów do węzłów chłon
nych
Fig. 2. Cumulated rate ofthe survival time of patients in relation of presence of metastases to the lymph nodule
Na rycinie 1 przedstawiono przeżywalność chorych w zależności od czasu, j a k i upłynął od momentu rozpoznania choroby nowotworowej do wycięcia pęcherza moczowego. Chorych podzielono na trzy grupy (co 6 miesięcy), w zależności od czasu, j a k i upłynął od pierwszego rozpoznania choroby do cystektomii. Nie ujęto w analizie grup powyżej 18 miesięcy ze względu na ich niereprezentatywną liczebność. Wyraźnie widoczna jest różnica m i ę d z y t y m i trzema grupami - i m więcej czasu upłynęło od pierwszego rozpoznania do radykalnego zabiegu, t y m przeżywalność chorych jest mniejsza.
N a rycinie 2 przedstawiono zależność p o m i ę d z y czasem przeżycia po cystektomii a obec
nością przerzutów w węzłach chłonnych.
Wyraźnie widoczny jest wysoki i szybki spadek przeżywających w grupie chorych z prze
rzutami do w ę z ł ó w chłonnych.
DYSKUSJA
Rak pęcherza moczowego stanowi poważny, o coraz w i ę k s z y m znaczeniu problem lecz
niczy współczesnej urologii. Jest drugim co do częstości występowania nowotworem układu m o c z o p ł c i o w e g o , po raku stercza u m ę ż c z y z n i coraz częściej rozpoznawanym u kobiet. Po
dobnie j a k inni badacze, stwierdziliśmy, że występuje dużo częściej u m ę ż c z y z n niż u kobiet.
Według Greenlego i wsp. [3] 2,5 razu częściej.
W analizowanym przez nas materiale, dotyczącym wprawdzie jedynie chorych poddanych leczeniu radykalnemu stosunek ten wynosi 1:4 (78,3% m ę ż c z y z n i 21,7% kobiet).
Analizowane przez nas dziesięciolecie jest okresem wyraźnego wzrostu zainteresowania polskich u r o l o g ó w radykalnym leczeniem naciekającego i zaawansowanego raka p ę c h e r z a moczowego. Spowodowane to zostało osiągnięciami c z o ł o w y c h o ś r o d k ó w zagranicznych, wyrażających się zdecydowanym obniżeniem śmiertelności śród- i wczesnej pooperacyjnej oraz opracowaniem nowych metod ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu, zabezpiecza
j ą c y c h większy komfort życia w okresie pooperacyjnym. Znalazło to swoje odbicie w naszym materiale w ilości wykonywanych w obu pięcioleciach cystektomii (75 do 179).
Rak pęcherza moczowego dotyczy głównie ludzi w wieku średnim i starszym. Według Lyncha i Cohena [10] średnia wieku w chwili wykrycia raka przęjściowokomórkowego wynosi u m ę ż c z y z n 69 lat i 71 lat u kobiet. W naszym materiale większość chorych to ludzie w wieku średnim, średnia wieku dla m ę ż c z y z n to 60,4, dla kobiet 60,8 lat.
W Stanach Zjednoczonych śmiertelność z powodu raka pęcherza jest w y ż s z a u osób star
szych, i tak zgony z jego powodu wystąpiły m i ę d z y 65 a 69 rokiem życia u 14% m ę ż c z y z n i 18% kobiet oraz m i ę d z y 80 a 84 rokiem życia u 30% m ę ż c z y z n i 37% kobiet. W y n i k i te znalazły potwierdzenie w naszym badaniu, gdzie 47,2% chorych poniżej 65 roku życia osiąg
nęła pięcioletnie przeżycie, a w grupie osób powyżej 70 roku życia jedynie 14,4%. Wczesna śmiertelność po cystektomii u starszych chorych (po 70 roku życia) waha się od 0 do 4,5%.
W porównaniu z danymi z piśmiennictwa niezwykle korzystnie prezentują się nasze w y n i k i , gdzie na 254 operowanych chorych o średniej wieku 61,2 lata nie odnotowano zgonu śródope- racyjnego, a w okresie pooperacyjnym zmarł jedynie jeden chory. Tak dobre w y n i k i uzyskano między innymi dzięki starannemu doborowi chorych do tak rozległego zabiegu. Świadczy o t y m fakt, że w analizowanej grupie 65 roku życia nie przekroczyło 2/3 operowanych, u których na ogół istnieje mniejsze ryzyko z powodu chorób współistniejących. Grupa badaczy, odnotowując w swych materiałach ogólną w c z e s n ą śmiertelność pooperacyjną od 1,6 do 3%, nie znalazła pod t y m w z g l ę d e m różnicy m i ę d z y m ł o d s z y m i i starszymi operowanymi chorymi [4, 15].
Analizowany w rozprawie materiał jest interesujący z kilku powodów. Wszystkie operacje przeprowadził ten sam zespół-operator i pierwsza asysta oraz obrazuje zmiany, jakie zachodziły w ciągu dziesięciolecia w kwalifikacji chorych, doskonaleniu techniki operacyjnej i wyborze od
prowadzenia ponadpęcherzowego moczu. A b y bardziej uwidocznić te zmiany, część parametrów analizowano osobno dla obu pięcioletnich okresów (grupa I i I I ) . Okresy te różnią się znacznie pod względem rodzaju wybieranego odprowadzenia moczu po wycięciu pęcherza moczowego.
W pierwszym pięcioleciu fascynowano się pojawiającymi się w piśmiennictwie nowymi meto
dami, wskutek czego wśród operacji dominują różnego typu pęcherze zastępcze z jelita cienkie
go (41,3%), szczelne zbiorniki moczowe (29,3%) oraz inne rozwiązania o eksperymentalnym charakterze (13,3%). W miarę nabywania własnych doświadczeń coraz częściej wykonywano, doceniając jej zalety, operację sposobem Brickera (27,9%), rzadziej wybierano szczelne zbiorniki moczowe (7,8%) na korzyść pęcherzy zastępczych (58,1%). Wśród nich prawie połowę stanowiły pęcherze esicze wykonywane według własnej, oryginalnej metody [8, 9].
Analizując dwa różne pięciolecia odnotowano również statystycznie znamienne skrócenie czasu operacji i ilości utraconej k r w i . Ilość powikłań śród- i pooperacyjnych w całym materiale było stosunkowo bardzo mało, co uniemożliwiło wyciągnięcie uzasadnionych wniosków z po
równania pod t y m w z g l ę d e m obu okresów. Zmiany te były niewątpliwie wynikiem nabywania doświadczenia zespołu oraz wprowadzenia własnych usprawnień w technice operacyjnej. Na
leży do nich: jednowarstwowy szew ciągły nicią monofilamentową wchłaniania typu M A X O N 3.0 lub B I O S Y N 3.0, niewykonywanie cystostomii w pęcherzach jelitowych i odbytniczych,
Cystektomia w raku pęcherza moczowego 17
stosowanie cewników Foleya z dodatkowym otworem drenującym tuż poniżej balonu stabilizu
jącego, rezygnacja z oryginalnych cewników moczowodowych na korzyść przystosowanych do tego celu i umożliwiających ewentualne płukanie, c e w n i k ó w do karmienia niemowląt itd.
Istotny w p ł y w na wybór odprowadzenia moczu, jak i odległe w y n i k i ma czas, j a k i upłynął od pierwszego rozpoznania choroby do radykalnego wycięcia pęcherza moczowego.
Wiąże się to z większym ryzykiem progresji miejscowej i rozsiewu choroby nowotworowej u chorych leczonych zbyt długo elektroresekcjami, mającymi na celu oszczędzenie pęcherza moczowego. Wrażenie, że cystektomia powinna zostać wykonana znacznie wcześniej, odnosi się w czasie operacji w przeważającej ilości przypadków. W naszej pracy obliczyliśmy, że średni czas, j a k i upłynął od pierwszego rozpoznania guza pęcherza moczowego do cystektomii, wynosił 15,5 miesiący, maksymalnie czas ten wynosił 185 miesięcy. Dla porównania, w latach 1990-1994 czas ten wynosił średnio 14,7 miesięcy, a w latach 1995-1999 czas ten wynosił średnio 15,9 miesięcy. Do różnych przyczyn, które opóźniają zabieg radykalny, należą m i ę d z y innymi brak świadomości chorych co do powagi choroby, strach przed kalectwem, na które m o g ą b y ć narażeni w w y n i k u usunięcia pęcherza i przeoczenie przez prowadzącego lekarza najodpowiedniejszego momentu, w k t ó r y m powinno się choremu z a p r o p o n o w a ć operację radykalną. Chorzy z nowotworami pęcherza moczowego należą do grupy pacjentów przyj
mowanych na oddział urologiczny w trybie przyspieszonym, czas ich oczekiwania na zabieg powinno się skrócić do minimum.
Wczesne usuwanie pęcherza moczowego w celu poprawienia przeżycia zalecają Hautmann i Pass [5] opierając się na materiale 135 pacjentów, u których po wykonaniu średnio 2,1 elek
troresekcji przezcewkowych guza pęcherza z następową cystektomia wytworzono zastępcze pęcherze jelitowe. Natomiast u 78 chorych, po średnio 4,1 elektroresekcjach i cystektomii, mogli jedynie zastosować proste odprowadzenie moczu. W pierwszej grupie chorych pięcio
letnie przeżycie wynosiło 78%, a w drugiej jedynie 28%>.
Ocena klinicznego zaawansowania nowotworu to jeden z najważniejszych c z y n n i k ó w branych pod u w a g ę przy wyborze leczenia tej choroby. Błędy w ocenie sięgają nawet do 62%>
[15], w naszym materiale stwierdziliśmy m y l n ą ocenę w 49,7%> przypadków.
Porównując trudność oceny zaawansowania nowotworu przed operacją w e r y f i k o w a n ą badaniem śródoperacyjnym i histopatologicznym, nie stwierdzono istotnych różnic w obu analizowanych pięcioleciach. Zwraca u w a g ę stosunkowo duże przeszacowanie g u z ó w o stop
n i u zaawansowania T l , sięgające odpowiednio 42,9% i 33,3% w obu grupach oraz w T3 (42,8%> i 33,3%). Zdecydowanie zawodziła ocena stopnia zaawansowania w guzach bardziej zaawansowanych. W stopniach T4 niedoszacowanie wystąpiło w 95%> i 89%> przypadkach w odpowiednich grupach. Chorzy z z a n i ż o n y m stopniem zaawansowania klinicznego mają gorsze rokowania. Freeman i wsp. [ 2 ] , stwierdzili, że pacjenci z powierzchownym rakiem p ę c h e r z a (Ta, T l , Tis), którzy zostali poddani cystektomii, w badaniu histopatologicznym w 38%> m i e l i objętą naciekiem n o w o t w o r o w y m w a r s t w ę mięśniową. Różnica w p r z e ż y c i u m i ę d z y chorymi z nowotworem ograniczonym do narządu a nowotworem w y c h o d z ą c y m poza narząd jest znacząca. W ocenianym przez nas materiale przeżycie pięcioletnie wynosiło odpo
wiednio 52,2%> dla pacjentów z nowotworem ograniczonym do narządu i 19,6% dla chorych z chorobą szerzącą się poza ścianę pęcherza. Prawidłowość tę stwierdza się u innych badaczy, którzy mieli podobne w y n i k i [12, 15].
Stein i wsp. [15] mieli u chorych bez przerzutów nowotworowych do w ę z ł ó w chłonnych a z nacieczoną m i ę ś n i ó w k ą przez raka pięcioletnie przeżycie bez nawrotu choroby w 89%> dla
pT2 i 87% dla pT3a, a przeżycie dziesięcioletnie odpowiednio 78% i 76%. Natomiast pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie bez nawrotu choroby dla pacjentów z pT3b wynosiło 62% i 6 1 % , a dla pT4 wynosiło 50% i 45%.
Najważniejszymi parametrami decydującymi o przeżyciu chorych po cystektomii są stan miejscowego zaawansowania nowotworu i zajęcie w ę z ł ó w chłonnych w ocenie histopatolo
gicznej. Przerzuty w węzłach chłonnych stwierdza się u 14% do 27% chorych, a częstość ich zajęcia przez n o w o t w ó r zależna jest od stanu zaawansowania procesu. W naszym przypadku węzły chłonne zajęte były o g ó ł e m w 24,8%, w guzach T l - 4,7%, T2 - 3,1%, T3 - 44,4% i T4 - 47,8%. Inni badacze w swoich materiałach stwierdzili przerzuty raka do w ę z ł ó w chłonnych w 6% w p T l , 9% do 30% w pT2, 23% do 3 1 % w pT3a, 43% do 60% w pT3b i 47% w pT4 (141,174). Nawet do 7% chorych z nieznacznie zaawansowanym nowotworem (pTa, pTis, pTO i p T l ) ma zajęte w ę z ł y chłonne przez nowotwór.
Pięcioletnie przeżycie po radykalnej cystektomii u chorych z węzłami chłonnymi objęty
m i procesem nowotworowym ( N + ) waha się od 4% do 3 1 % [12, 15]. W naszym materiale stwierdziliśmy, że cystektomią z limfadenektomiąmiedniczną zapewnia pięcioletnie przeżycie jedynie 2,8% chorym z przerzutami do w ę z ł ó w chłonnych. Dla p o r ó w n a n i a u chorych bez przerzutów do w ę z ł ó w miało ono miejsce u 50% operowanych. Średnie przeżycie chorych ze stwierdzonymi przerzutami do w ę z ł ó w po operacji wynosiło 6,6 miesięcy. W y n i k i te znacznie odbiegają od doniesień z piśmiennictwa, które odnotowują w takich przypadkach od 20 do 30% długoletnich przeżyć, co pozwala traktować limfadenektomię jako postępowanie lecz
nicze [12].
W ciągu badanego okresu cystektomię kończono bardzo zróżnicowanymi rodzajami odpro
w a d z e ń moczu. Przed operacją informowano chorego o rozwiązaniach możliwych do zastoso
wania w jego konkretnym przypadku, ich wadach i zaletach, pytano o ewentualne preferencje.
Informowano, że ostateczną decyzję o wyborze podejmie operator, uwzględniając stopień zaawansowania choroby i warunki anatomiczne.
W drugiej grupie badanych wyraźnie wzrosła ilość odprowadzeń moczu metodą Bricke- ra. Spowodował to z jednej strony wzrost ilości chorych o wyższym stopniu zaawansowania, starszych i o obniżonej sprawności fizycznej, jak również wbrew oczekiwaniom mniejsza ilość problemów, jakie powodowały one w codziennym życiu. Do wad tej operacji należą powikłania w rodzaju zwężeń lub przepuklin okołostomijnych, szczelność zaopatrzenia stomijnego oraz zwężenia połączeń moczowodowojelitowych. W naszym materiale umiejscowienie przetoki moczowej jako złe i bardzo złe określiło jedynie 4% respondentów, a problemy z noszeniem i wymianą woreczków urostomijnych między innymi z tego powodu, 8%. Wyniki te sana ogół podobne do większości doniesień, ale wyraźnie lepsze od uzyskanych przez Neala, który w dłu
goletnich obserwacjach powikłania związane ze stomią obserwował u 20% operowanych [14], W grupie I znacznie częściej niż w I I wykonywano szczelne zbiorniki na mocz (najczęś
ciej Indiana-Pouch). Czasochłonność zabiegu operacyjnego, pojawiająca się z czasem utrata wydolności mechanizmu wentylowego przetoki, trudności w samocewnikowaniu i tworzenie kamieni moczowych s p o w o d o w a ł y rzadsze wybieranie tego rozwiązania u chorych grupy I I . Z a s t ę p c z e p ę c h e r z e jelitowe wykonywano od początku lat dziewięćdziesiątych. W ś r ó d nich przeważały metody zaproponowane przez Studera, Pagano i Alciniego. W grupie drugiej w y r a ź n i e częściej wykonywano p ę c h e r z e esicze z teniomyotomią. D e c y d o w a ł o t y m krót
szy czas operacji, szybszy powrót pasażu treści jelitowej i mniejsze zaburzenia metaboliczne w późniejszym okresie. Dzięki teniomyotomii i uformowaniu niskociśnieniowego zbiornika
Cystektomia w raku pęcherza moczowego 19
uzyskiwano bardzo dobre trzymanie moczu [8]. Z zebranych danych wynika, że na ogół cho
rzy z zastępczymi pęcherzami j e l i t o w y m i zgłaszali dobre dzienne trzymanie moczu. 86,6%
chorych twierdziło, że w pełni trzyma mocz bądź „popuszcza czasami", co nie stanowiło dla nich większego problemu. Jedynie 3,7% chorych miało pełne nietrzymanie. W p o r ó w n a n i u z danymi z piśmiennictwa w y n i k i te należy uznać za nie odbiegające od na ogół podawanych [4]. Gorsze niż przytaczane w piśmiennictwie było nocne trzymanie moczu. Wobec poda
wanych przez licznych autorów około 30% aż 66,6% naszych chorych zgłaszało moczenie nocne. Charakterystyczne jest jednak, że 51,9% nie stosowało żadnego zabezpieczenia w nocy, pozostali stosowali pieluchomajtki, okresowe budzenie lub d o p ę c h e r z o w y cewnik. Jednym z p o w a ż n y c h powikłań ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu z u ż y c i e m jelita jest zwę
żenie połączenia moczowodowo-jelitowego. Zagrożenie jego wystąpienia stwarza konieczność okresowych b a d a ń ultrasonograficznych górnych dróg moczowych, aby możliwie wcześnie u c h w y c i ć mechaniczne utrudnienie w odpływie moczu. W naszym materiale 9,3% chorych w y m a g a ł o ponownej operacji z powodu z w ę ż e n i a p o ł ą c z e n i a moczowodowojelitowego.
W piśmiennictwie częstość tego p o w i k ł a n i a waha się w granicach 10-15% [14]. Cytowa
ny j u ż Neal o d n o t o w a ł poszerzenie u k ł a d u kielichowo-miedniczkowego znacznego stopnia u 30% operowanych.
90% operowanych, którzy odpowiedzieli na ankietę, nie było hospitalizowanych z przy
czyn związanych z operacją. Poza wspomnianym wyżej zwężeniem połączenia moczowodo
wojelitowego 2% chorych miało kruszone kamienie w pęcherzach jelitowych, u 2% usunięto nieczynną nerkę i u 2% zmieniono pierwotnie wykonane odprowadzenie na operację Bickera.
Interesująca jest również informacja, że aż 74% ankietowanych pozostaje pod kontrolą Przy- klinicznej Poradni Urologicznej. Jedynie 4% prowadzonych jest przez onkologa, 15% - przez lekarza rodzinnego, a 7% nie kontroluje się wcale.
Jednym z głównych celów rozesłanej do operowanych ankiety była ocena jakości życia po operacji. Optymistycznie wygląda zestawienie, że jedynie 8% określiło j ą jako złą lub bardzo złą w porównaniu z 45% takich ocen przed operacją. A ż 70% chorych w odległym czasie po operacji uznało j a k o ś ć swego życia za d o b r ą bardzo dobrą a nawet doskonałą (8%). Potrzeba oceny jakości życia po zabiegu jest tematem prac wielu innych autorów, którzy twierdzą że powinna b y ć ona nierozłączną częścią procesu leczniczego tych chorych. Mansson [13] w y kazał, że niezależnie od rodzaju odprowadzenia moczu, większość chorych oceniała dobrze swoją j a k o ś ć życia, nie zgłaszając zaburzeń sfery emocjonalnej czy towarzyskiej. Natomiast najczęściej były poruszane przez chorych problemy związane z odprowadzeniem moczu i życiem seksualnym.
W naszym materiale podobnie j a k u Manssona, życie rodzinne było zakłócone jedynie u 7,4% chorych, a kontakty towarzyskie u 14,8% badanych. Natomiast 8 6 , 1 % m ę ż c z y z n po operacji zaprzestało uprawiać stosunki płciowe, z czego u 69,4% wystąpiły zaburzenia wzwodu.
Kobiety aktywne seksualnie przed zabiegiem, po leczeniu w większości p r z y p a d k ó w zaprze
stały uprawiać seks. Henningsohn [6] w y k a z a ł w swoich ostatnich badaniach, że oceniana subiektywnie j a k o ś ć życia chorych, u których wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy, jest podobna do grupy kontrolnej. M o ż e tego rodzaju stwierdzenia spowodują, że chorzy z rakiem pęcherza moczowego poddawani b ę d ą wcześniej cystektomii, a niższy stopień zaawansowania choroby stworzy szansę wydłużenia przeżycia czy całkowitego wyleczenia.
W N I O S K I
1. Podjęcie decyzji o radykalnym leczeniu chirurgicznym raka pęcherza moczowego po
dejmowane jest zbyt późno. Wielokrotnie ponawiane w szpitalach terenowych p r ó b y zachowania narządu poprzez ograniczanie się do przezcewkowej elektroresekcji zmian nowotworowych doprowadzają często do powstania odległych przerzutów.
2. Niezadowalające w y n i k i leczenia (przeżycia pięcioletnie w granicach 40%) s ą j e s z c z e jednym dowodem, przemawiającym za rozwinięciem ścisłej, instytucjonalnej współpracy u r o l o g ó w z onkologami w ustalaniu taktyki leczenia i prowadzenia pooperacyjnego chorych z rakiem pęcherza moczowego.
3. Wykonywanie cystektomii oraz odpowiednio dobranego do konkretnego przypadku ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu przez wyspecjalizowany zespół k l i n i k i po
zwoliło uzyskać w y n i k i , wyrażające się niezwykle niską ilością powikłań śród- i poope
racyjnych oraz śmiertelnością około operacyjną nie przekraczającą 0,6%>.
4. Porównanie w y n i k ó w badań patomorfologicznych uzyskanych śródoperacyjnie prepa
ratów z oceną przedoperacyjną zaawansowania procesu nowotworowego wykazało na ogół jej niedoszacowanie.
5. Najniekorzystniejszymi czynnikami rokowniczymi są: miejscowe zaawansowanie nowo
tworu (> T3a), przerzuty do w ę z ł ó w chłonnych oraz niski stopień zróżnicowania guza.
Chorzy z p o d w y ż s z o n y m stężeniem kreatyniny w surowicy k r w i i zastojem w układzie kielichowomiedniczkowym mają gorszą przeżywalność.
6. Najczęściej stosowanym odprowadzeniem moczu po wycięciu pęcherza były jelitowe pęcherze zastępcze, powodujące najmniejsze kalectwo i najmniejszy stopień ograniczenia w życiu codziennym, aktywności zawodowej i towarzyskiej.
7. Wskutek zwiększenia się ilości chorych ze znacznym zaawansowaniem procesu no
wotworowego i zwiększonymi czynnikami ryzyka, takimi j a k podeszły wiek, otyłość, współistniejące choroby obserwuje się częstsze wykonywanie o d p r o w a d z e ń w rodzaju operacji Brickera niż szczelne zbiorniki moczowe.
P I Ś M I E N N I C T W O
1. El-Bolkainy M . N., Mokhtar N. M . , Ghoneim M . A. Hussein M . H.: The impact of schistosomiasis on the pathology of bladder carcinoma. Cancer 1981, 48,12, 2643. - 2. Freeman J. A., Esrig D., Stein J.
P., Simoneau A. R., Skinner E. C.,Chen S. C , Groshen S., Lieskovsky G., Boyd S. D., Skinner D. G.:
Radical cystectomy for high risk patients with superficial bladder cancer in the era of orthotopic urinary reconstruction. Cancer 1995, 76, 5, 833. - 3. Greenlee R. T , Murray T, Bolden S., Wingo P. A.: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J. Clin. 2000, 50, 7. - 4. Hautmann R. E., de Petriconi R., Gottfried H. W., Kleinschmidt K., Mattes R., Paiss T.: The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J. Urol. 1999, 161, 2, 422. - 5. Hautmann R. E., Paiss T.: Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision towards earlier cystectomy? J.
Urol. 1998, 159, 6, 1845. - 6. Henningsohn L., Steven K., Kallestrup E.B., Steineck G.: Distressful symptoms and well-being after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution compared with a matched control population. J. Urol. 2002, 168, 1, 168. - 7. Krajka K. Mikszewicz A., Stachurski L., Perkowski D.: Pęcherz odbytniczy typu ileum-sigma rectum pouch. Ann. Acad. Med. Gedan.1994, 24, 149. - 8. Krajka K., Mikszewicz A., Markuszewski M . , Matuszewski M . : Pozaotrzewnowe wycięcie pęcherza moczowego z wytworzeniem pęcherza esiczego z teniomyotomią. Uroi. Pol. 1998, 51, 1A, 196.
Cystektomia w raku pęcherza moczowego 21
- 9. Krajka K., Mikszewicz A., Markuszewski M., Draczynski M., Matuszewski M.: V.I.G. neo-bladder with rotundo-colposuspension. BJU Int. 2002, 90, suppl. 2, 117. - 10. Lynch C. K, Cohen M . B.: Urinary system. Cancer 1995, 75, suppl. 1, 316.
11. Madej G.: Nowotwory układu moczowego. W Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów.
Warszawa: PFESO 1997, s. 71-88. - 12. Madersbacher S., Hochreiter W., Burkhard R, Thalmann G. N., Danuser H., Markwalder R., Studer U. E.: Radical cystectomy for bladder cancer today - a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J. Clin. Oncol. 2003, 21, 4, 690. - 13. ManssonA., ManssonW.: When the bladder is gone: quality of life following different types of urinary diversion. World J. Urol. 1999, 1 7 , 4 , 2 1 1 . - 14. Neal D. E.: Complications of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for at least five years. Br. Med. J. 1985, 290, 1695. - 15. Stein J. P., Lieskowsky G., Cote R., Groshen S., Feng A. C , Boyd S., Skinner E., Bochner B., Thangathurai D., Mikhail M., Raghavan D., Skinner D.
G.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long - term results in 1054 patients.
J. Clin. Oncol. 2001, 19, 3, 666.
W. Lauer
THE RESULTS OF RADICAL CYSTECTOMY IN PATIENTS WITH PNVASIVE BLADDER CANCER TREATED I N DEPARTMENT OF UROLOGY MEDICAL UNIVERSITY OF GDANSK
BETWEEN 1990-1999 Summary
The aim of the paper is to present the evaluation of the radical cystectomy and its early and long-term results in patients with infiltrating urinary bladder carcinoma, considering changes in application of dif
ferent urinary diversions, surgical techniques and postoperative procedures between 1990 and 1999. In the evaluation of the follow-up attention was turned to patients' quality of life after treatment. On histo- pathological examination urothelial carcinoma was found in 87,7% of patients. Preoperative evaluation of progression of carcinoma based on TNM was erroneous in 49,7% of cases. Infiltration of lymphatic nodes was found in 24,8% of patients and distant metastases in 1,8%. Patients with metastases to lymphatic nodes survived on average 6,6 months after cystectomy. 5 year long period of survival was noted in 36 % of patients. Application of additional complementary treatment did not affect the length of survival period.
9,3 % of patients required the following operation due to strictures of ureterointestinal anastomosis. The decision of the radical surgical treatment of the bladder cancer is made too late. Unsatisfactory results of the treatment suggest a very close collaboration between the oncologists and urologists in making the strategy of treatment in the postoperative period in patients with bladder carcinoma. 70 % of surveyed patients found their quality of life after the operation good, very good or excellent.
Adres: dr Wojciech Lauer
Katedra i Klinika Urologii A M G ul. Kliniczna 1 A, 80-402 Gdańsk
tel. (58) 349 38 23, e-mail: wlauer@amg.gda.pl
Ann. Acad. Med. Gedan., 2005, 35, 23-28
MICHAŁ PENKOWSKI \ B A R B A R A K O C H A Ń S K A2, KATARZYNA LEWANDOWSKA1, JERZY W T O R E K3, A D A M W Ą S E K2, BART T R U Y E N5, PETER BOTTENBERG4
ZASTOSOWANIE SPEKTROSKOPII D I E L E K T R Y C Z N E J DO BADANIA SZKLIWA ZĘBÓW L U D Z K I C H
APPLICATION OF DIELECTRIC SPECTROSCOPY FOR CHARACTERIZATION OF HUMAN DENTAL ENAMEL
1 Katedra i Zakład Fizyki i Biofizyki A M w Gdańsku kierownik: prof, dr Bartłomiej Kwiatkowski
2 Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej A M w Gdańsku kierownik: dr hab. Barbara Kochańska
3 Katedra Inżynierii Biomedycznej Wydziału Elektroniki PG kierownik: prof, dr Antoni Nowakowski
4 Department of Electronics and Information Processing, Faculty of Applied Sciences, Vrije Universiteit Brüssel
kierownik: prof. Ian Cornells
5 Department of Restorative Dentistry. Vrije Universiteit Brüssel kierownik: prof, dr Peter Bottenberg
W pracy przedstawiono zastosowanie spektroskopii dielektrycznej do oceny integralności szkliwa zębów ludzkich. Metoda ta pozwala na szybkie i nieinwazyjne badanie stanu inte
gralności szkliwa oraz detekcję zmian w strukturze szkliwa spowodowanych pęknięciami, demineralizacją i próchnicą w sytuacjach, gdy wizualna ocena zmiany jest mocno utrud
niona lub niemożliwa. Wyniki pomiarów przeprowadzonych na ekstrahowanych zębach ludzkich wykazują wysoką specyficzność metody i pozwalają na rozróżnienie pomiędzy szkliwem nieuszkodzonym a zmienionym chorobowo.
Pomimo istotnego postępu w stomatologii, j a k i dokonał się w ostatnich latach, wykrywanie zmian szkliwa m o g ą c y c h być prekursorami próchnicy jest jednym z najistotniejszych zadań stomatologii. Szczególnie trudne do wykrycia są pęknięcia szkliwa. W związku z ich m a ł y m i rozmiarami często nie poddają się one detekcji metodami barwnikowymi czy ocenie wizual
nej. Podobna sytuacja jest w przypadku zmian powstających na powierzchniach stycznych w miejscu kontaktu d w ó c h sąsiadujących zębów. Trudna dostępność tych powierzchni do oceny wizualnej stwarza duże niebezpieczeństwo rozwoju próchnicy aż do stadiów zaawansowanych, zanim zostanie podjęta interwencja terapeutyczna.
Szkliwo z ę b ó w jest najtwardszą substancją występującą w organizmie ludzkim. Zwią
zane jest to z jego budową. Pryzmaty krystaliczne hydroksyapatytu tworzące podstawowy zrąb struktury szkliwa mają cechy doskonałego izolatora. Przestrzenie międzykrystaliczne wypełnione materią organiczną są jedynymi szlakami m o g ą c y m i brać udział w przewodzeniu prądu w w y n i k u ruchu jonów. W przypadku demineralizacji dochodzi do zmniejszenia zawar
tości substancji mineralnych. Powoduje to ułatwienie przenikania wody przez przestrzenie międzykrystaliczne wraz z jonami. Następuje zmiana własności elektrycznych szkliwa prze
jawiająca się w obniżeniu oporności. Fakt ten przyciągał u w a g ę od dość dawna i pierwsze próby wykorzystania pomiarów elektrycznych sięgająroku 1956 [1]. Pomiary przeprowadzano zazwyczaj za p o m o c ą prądu stałego. Wartości oporności uzyskanych tą metodą były niestabilne i charakteryzowały się niską powtarzalnością. Jest to spowodowane w y s t ę p o w a n i e m zjawiska polaryzacji elektrycznej, szczególnie silnie występującego przy pomiarach p r ą d e m stałym.
Stosowanie elektrod niepolaryzujących się (kalomelowych, chlorkowo-srebrowych) nie daje dobrych rezultatów, p o n i e w a ż elektrody te mają odtwarzalny potencjał jedynie przy niskich natężeniach prądu. W przypadku oceny struktur szkliwa o małej wartości oporności takich j a k próchnica, potencjał elektrody zmienia się powodując zafałszowanie pomiaru. Polary
zacja elektrodowa zostaje wyeliminowana podczas p o m i a r ó w za p o m o c ą prądu zmiennego o odpowiednio wysokiej częstotliwości [2, 3]. Niedostatkiem metody jest fakt, że impedancja szkliwa zdrowego i uszkodzonego zależy w r ó ż n y sposób od częstotliwości i pomiar przy arbitralnie wybranej wartości częstotliwości m o ż e nie dawać jednoznacznej odpowiedzi co do stanu szkliwa. Kwestia doboru optymalnej częstotliwości pomiarowej m o ż e zostać w y e l i m i nowana przez dokonanie p o m i a r ó w w szerokim p a ś m i e częstotliwości. W w y n i k u otrzymuje się zależność składowych impedancji od częstotliwości czyli widmo impedancji. Charakter widma impedancji zależy od p r o c e s ó w biorących udział w przewodzeniu prądu zmiennego przez szkliwo. Jak wiadomo z b a d a ń wstępnych szkliwo nieuszkodzone, zdemineralizowane oraz pęknięcia czy próchnica mają wartości przewodności różniące się nawet o kilka rzędów wielkości [ 4 ] . Pomiary impedancji były wykonane dla jednej wartości częstotliwości i nie dają jednoznacznej odpowiedzi, czy stosowana częstotliwość pozwala na najlepsze m o ż l i w e rozróżnienie szkliwa nieuszkodzonego od uszkodzonego.
CEL P R A C Y
Celem pracy było stwierdzenie, czy za p o m o c ą pomiarów widma impedancji szkliwa zębów ludzkich m o ż n a znaleźć takie cechy widma, które m o g ą służyć za jednoznaczny w s k a ź n i k zmian szkliwa zwiastujących stadia wstępne próchnicy.
M A T E R I A Ł Y I M E T O D Y
Do b a d a ń wykorzystano z ę b y ludzkie pozyskane w w y n i k u ekstrakcji. Z ę b y od c h w i l i ekstrakcji przechowywane były w roztworze soli fizjologicznej. Przygotowanie z ę b ó w do p o m i a r ó w obejmowało umieszczenie w 0,1 m o l o w y m roztworze wodnym KC1. Po ustaleniu równowagi (kontrola konduktometryczna) zęby przygotowano do pomiarów. Po osuszeniu ząb umieszczano w specjalnym uchwycie i zalewano żywicą akrylową tworząc pierścień izolacyjny oddzielający k o r o n ę od korzenia. Pierścień ten służył jako uchwyt do mocowania zęba w ko-
Spektroskopia dielektrycznej w badaniu szkliwa zębów 25
morze pomiarowej oraz miała za zadanie wyeliminowanie prądów płynących po powierzchni szkliwa. Następnie odcinano korzeń i po rozwierceniu kanału wprowadzano do jego wnętrza drut A g , pozostawiając wystający koniec na długość około 1 cm. Ząb mocowano w komorze pomiarowej w y p e ł n i o n e j 0,1 m o l o w y m KC1 tak, aby k o r z e ń b y ł zanurzony w roztworze.
Pierścień izolacyjny zakrywał całe wnętrze komory uniemożliwiając parowanie wody. Jako elektrodę p o m i a r o w ą stosowano elektrodę i g ł o w ą A g C l . Siła nacisku elektrody b y ł a stała i r ó w n a 1 N . Jako drugą elektrodę stosowano blaszkę srebrną elektrolitycznie pokrytą A g C l i umieszczoną w roztworze mającym kontakt z korzeniem [4]. Pomiary impedancji wykonywa
no w zakresie częstotliwości od 1 Hz do 100 k H z za p o m o c ą analizatora impedancji Solartron 1260A, w y p o s a ż o n e g o w przystawkę do pomiaru impedancji typ 1294A. Amplituda sygnału pomiarowego była r ó w n a 1 V. Wszystkie pomiary były wykonane w temperaturze pokojowej.
Do p o m i a r ó w wykorzystano 8 zębów: 3 przedtrzonowe oraz 5 trzonowych. Liczba punktów pomiarowych dla pojedynczego zęba była r ó w n a od trzech do dziewięciu. Punkty pomiarowe obejmowały zarówno szkliwo bez widocznych zmian jak i miejsca z widocznymi zmianami (demineralizacja, pęknięcia, próchnica). Weryfikację stanu szkliwa przeprowadzono po wy
konaniu p o m i a r ó w elektrycznych. Wybrane z ę b y poddano cięciu na pile diamentowej wraz z rejestracją stanu szkliwa metoda fotograficzną.
W Y N I K I
Jako w y n i k pojedynczego cyklu pomiarowego uzyskiwano widmo impedancji. Widmo to jest prezentowane jako wykres Cole'a-Cole'a [5] czyli funkcja w kartezjańskim układzie współrzędnych, gdzie na osi odciętych przedstawiona jest składowa rzeczywista impedancji
r Z " ( f i )
0,0E+00
0.0E+00 5,0E+08 1,0E+09 1.5E+09 2,0E+09 2,5E+09 3,0E+09 Rye. 1. Wykres Cole'a-Cole'a dla szkliwa nieuszkodzonego. Nieregularny kształt wykresu spowodowany jest zakłóceniami w zakresie niskich częstotliwości oraz składową o częstotliwości sieci
Fig. 1. Cole-Cole plot for sound enamel. Irregular shape of arc is caused by low frequency noise and spurious of the main frequency
-160000 r Z"(Q) -140000 [•
0 50000 100000 150000 200000 250000
Ryc. 2. Wykres C'olc'a-Cole'a dla szkliwa / próchnica (kwadraty) ora/ dla pęknięcia szkliwa (romby) Fig. 2. Cole-Cole plot for enamel with eavities (squares) and for eraek of enamel (diamonds)
a na osi rzędnych składowa urojona. Częstotliwość jest tu parametrem (ryc. 1). Wyznaczone widma m o ż n a podzielić na dwie kategorie.
Pierwsza to wykresy mające charakter regularnego łuku lub jego odcinka (ryc. 1). We wszystkich przypadkach obie składowe impedancji osiągają duże wartości rzędu setek me- gaomów.
Druga kategoria to widma pozostałe o charakterze nieregularnym, składające się z wycin
k ó w d w ó c h łuków lub odcinka prostoliniowego (patrz ryc. 2).
Wszystkie widma drugiego typu mają j e d n ą w s p ó l n ą cechę: wartości obu s k ł a d o w y c h impedancji są o kilka rzędów wielkości mniejsze niż w pierwszej kategorii. W y n i k i wykazują dużą powtarzalność i kilkakrotna rejestracja widma dla tego samego punktu w różnych odstę
pach czasu nie zmienia charakteru widma. Widma pierwszej kategorii związane są z punktami szkliwa, w których nie zaobserwowano na przekroju zęba odstępstw od stanu prawidłowego.
W przypadku w i d m drugiej kategorii w k a ż d y m przypadku stwierdzono zmiany w szkliwie w mierzonym punkcie. Zmiany te to: demineralizacja sięgająca zębiny, pęknięcia szkliwa, początkowe stadia próchnicy (głównie w rejonie bruzd na powierzchni zgryzu) oraz przypadki złożone, zawierające więcej niż jedno wymienione zjawisko.
DYSKUSJA
W ł a s n o ś c i elektryczne szkliwa i z ę b i n y w y k a z u j ą istotne różnice. O p o r n o ś ć w ł a ś c i w a nieuszkodzonego szkliwa jest o około trzy r z ę d y wielkości większa od oporności właściwej
Spektroskopia dielektrycznej w badaniu szkliwa zębów 27
zębiny [6]. G ł ó w n ą przyczyną tego faktu jest znaczna różnica p o m i ę d z y spoistością struktury obu tkanek zęba. W przypadku zębiny duża zawartość materii organicznej tworzy szlaki dla dyfuzji wody wraz z jonami, natomiast szkliwo nieuszkodzone o małej zawartości materii organicznej i wody posiada cechy dobrego izolatora. Dlatego pomiar impedancji za p o m o c ą d w ó c h elektrod, z których jedna umieszczona jest w kanale zęba, a druga pozostaje w kontak
cie z zewnętrzną powierzchnią szkliwa, wyznacza głównie impedancję szkliwa. W przypadku zmian w szkliwie, zwiększających jego przepuszczalność wody, przejawia się to w zmianach impedancji układu. Widmo impedancji, posiadające kształt regularnego łuku o środku na osi odciętych, m o ż n a scharakteryzować za p o m o c ą układu zastępczego, w którym podstawowymi elementami są równolegle połączone rezystancja i pojemność (układ RC). K a ż d y układ RC charakteryzuje częstotliwość charakterystyczna, zwana częstotliwością relaksacyjną. Jest to częstotliwość, przy której składowa rzeczywista i urojona impedancji są sobie r ó w n e . Gdy wykres Cole'a-Cole'a wykazuje odstępstwa od opisanego kształtu, świadczy to o istnieniu w schemacie zastępczym więcej niż jednego czasu relaksacji i nie jest m o ż l i w e użycie przedsta
wionego prostego modelu. W sytuacji, gdy istnieje ciągłe widmo rozkładu czasów relaksacji układu, m o ż n a zastosować w schemacie zastępczym element o stałej fazie (tzw. constantphase element - CPE). Taka sytuacja ma miejsce w przypadku w i d m dla nieuszkodzonego szkliwa.
W w y n i k u procedury modelowania uzyskuje się cztery parametry:
1. oporność równoległą Rp 2. pojemność równoległą Cp
3. parametr a charakteryzujący CPE 4. parametr T charakteryzujący CPE.
Jako parametr służący do oceny stanu szkliwa wykorzystuje się Rp. Duża wartość Rp świad
czy o m a ł y m sumarycznym przekroju dróg dyfuzji wody w szkliwie, natomiast zmniejszenie Rp wskazuje na ubytek substancji mineralnej, powodujący zwiększenie procentowego udziału w szkliwie materii organicznej odpowiedzialnej za transport wody. Dla szkliwa uszkodzonego kształt wykresu jest bardziej skomplikowany i nie poddaje się aproksymacji za p o m o c ą tak prostego modelu j a k dla szkliwa zdrowego. Charakter modelu dla szkliwa uszkodzonego jest zależny od kształtu widma i nie istnieje możliwość utworzenia jednego wspólnego typu modelu dla różnych kształtów widma. Istotną cechą odróżniającą widmo szkliwa patologicznego od widma szkliwa zdrowego jest niska wartość obu składowych impedancji. Widma składające się z fragmentów d w ó c h lub więcej łuków świadczą o występowaniu więcej niż jednego czasu relaksacji w układzie. Komplikacja tego typu spowodowana jest pojawieniem się dodatkowych zjawisk. W relatywnie szerokich przestrzeniach międzykrystalicznych dyfuzja molekuł wody wraz z zawieszonymi w niej jonami przestaje być procesem jednowymiarowym. Sprawia to, że pojawiają się dodatkowe czasy relaksacji, które nie są obserwowane podczas transportu elektrolitów przez wąskie szczeliny. Ciągły rozkład rozmiarów struktur odpowiedzialnych za przewodzenie elektrolitów przez szkliwo sprawia, że mamy do czynienia z ciągłym rozkła
dem czasów relaksacji układu ograniczonym do pewnych przedziałów wartości. Stwarza to konieczność wprowadzenia większej liczby swobodnych parametrów modelu, które wymagają dopasowania. Analizując sytuację należy mieć na uwadze fakt, że niniejsze badania mają na celu weryfikację spektroskopii impedancyjnej jako metody stosowanej w praktyce klinicznej.
W t y m przypadku przestaje być istotna dokładna wartość elementów modelu, natomiast pod
stawowym problemem jest niezawodność różnicowania szkliwa zdrowego od uszkodzonego, bez wnikania w charakter uszkodzenia. Biorąc pod u w a g ę dwa parametry:
